Читать книгу "Интерпретация результатов лабораторных исследований"

Ревматоидный фактор IgA типа в повышении специфичности тестирования ревматоидного артрита у пациентов Гомельской области (Гусакова Н.В., Петренко Т.С.)

Учреждение «Гомельская областная клиническая больница», г. Гомель, Республика Беларусь

Husakova N. V., Petrenko T. S.

RHEUMATOID FACTOR IGA TYPE IN ENHANCED SPECIFICITY OF TESTING RHEUMATOID ARTHRITIS IN THE GOMEL REGION PATIENTS

Ревматоидный фактор (РФ) рассматривают как гетерогенную группу антител (аутоантитела IgM, IgA и IgG классов), реагирующих с Fc-фрагментом IgG. Определение классического РФ, выявляющее преимущественно аутоантитела IgM типа, представляет собой один из диагностических критериев ревматоидного артрита (РА) (классификационные критерии РА ACR/EULAR, 2010 г.). В то же время положительный тест на РФ демонстрирует низкую диагностическую специфичность, т. к. может обнаруживаться у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями, злокачественными новообразованиями, хроническими инфекционно-воспалительными процессами, в пожилом возрасте.

Цель: оценка специфичности серологического тестирования РА у пациентов Гомельской области при одновременном определении РФ изотипа IgA в дополнение к РФ IgM.

Определение РФ изотипа IgA и IgM было проведено у 73 пациентов (53 женщины, 20 мужчин, средний возраст 44 ± 15,5 года) с ранее установленным диагнозом РА (средняя длительность заболевания 28 ± 9 мес.), проходивших лечение в ревматологическом отделении Учреждения «Гомельская областная клиническая больница». Диагноз РА верифицирован в соответствии с критериями ACR/EULAR (2010 г.). РФ изотипа IgA определяли иммуноферментным методом, РФ изотипа IgM – методом латекс-агглютинации.

У лиц с РА серопозитивных по РФ изотипа IgM (n = 49), частота обнаружения РФ изотипа IgA составила 77% (n = 38), при этом обращало на себя внимание, что у около половины РФ-негативных по изотипу IgM пациентов с РА в 54% (n = 13) случаев обнаруживался РФ класса IgA.

Заключение. Определение ревматоидных факторов разных классов, в частности РФ изотипа IgA, может не только повысить специфичность тестирования, но и при правильной интерпретации, уточнить вариант течения и прогноз заболевания. Следует отметить, что истинная ценность обнаружения повышенного уровня РФ изотипа IgA требует уточнения, что возможно при целенаправленном изучении больших когорт пациентов с РА.

Значимость применения маркеров опухолевого роста СА19-9, СЕА и СА 72-4 в диагностике злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (Гуськова Н.К., Фоменко Ю.А., Целищева И.В., Ноздричева А.С., Коновальчик М.А., Селютина О.Н., Гуськова Е.А., Бараненкова М.А.)

Гуськова Н. К.¹, Фоменко Ю. А.¹, Целищева И. В.¹, Ноздричева А. С.¹, Коновальчик М. А.¹, Селютина О. Н.¹, Гуськова Е. А.², Бараненкова М. А.³

¹ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Минздрава Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону

² Клинико-диагностический центр «ДАВИНЧИ», г. Ростов-на-Дону

³ ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону

Guskova N. K., Fomenko Yu.A., Tselishcheva I. V., Nozdricheva A. S., Konovalchik M. A., Selyutina O. N., Guskova E. A., Baranenkova M. A.

THE SIGNIFICANCE OF THE USE OF TUMOR GROWTH MARKERS CA19-9, CEA AND СА 72-4 IN THE DIAGNOSIS OF MALIGNANT NEOPLASMS OF THE GASTROINTESTINAL TRACT

Цель: анализ значимости применения опухолевых маркеров СА19-9, СЕА, СА 72-4 в диагностике злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта.

В исследование включены 335 пациентов с установленным диагнозом злокачественное новообразование (ЗНО) поджелудочной железы (РПЖ) – 37 чел., желудка (РЖ) – 40 чел., прямой кишки (РПК) – 126 чел., толстой кишки (РТК) – 132 чел. На этапе обследования до начала лечения в крови всех пациентов проведены исследования содержания СА19-9, СЕА и у больных РЖ – СА 72-4 методом электрохемилюминесценции. Данные оценивались в программе IBM SPSS Statistics 23.0.

Повышенный уровень СА19-9 имели 70% (n = 26) больных РПЖ, у 30% (n = 11) значения не выходили за пределы порогового уровня, то есть были меньше 39 Е/мл. При этом у 50% (n = 13) из 26 уровень СА19-9 превышал 1000,0 Е/мл, у остальных 13 находился в пределах от 51 до 924 Е/мл. Повышение уровня СЕА отмечено у 46% (n = 12) больных РПЖ, а у 53% (n = 25) уровень СЕА был ниже 5,2 нг/мл. Обращало внимание, что из 13 пациентов с уровнем СА19-9 больше 1000 Е/мл 69,2% (n = 9) пациентов имели повышенный СЕА: 3 с уровнем СЕА > 1000 нг/мл, 6 – от 23 до 1000,0 нг/мл, а у 4 – меньше 5 нг/мл. При РЖ, РПК и РТК повышение уровня СА19-9 отмечено у 22% (n = 9), 13% (n = 17) и 14% (n = 19) больных, соответственно. Повышение содержания СЕА установлено, соответственно при РЖ у 20% (n = 8) пациентов, при РПК – у 26% (n = 33) и РТК – у 30% (n = 40). При указанных локализациях уровень СА19-9 выше 1000 Е/мл установлен только в 1 случае при РЖ, в 1 – при РПК, в 4 – при РТК, уровень СЕА более 1000 нг/мл только у 1 больного РЖ и у 3 – РТК. Показательны результаты исследования уровня СА 72-4 у больных РЖ, повышенные уровни которого выявлены в 52% (n = 21) случаев.

Заключение. Использование опухолевого маркера СА19-9 совместно с СЕА может быть применимо в диагностике РПЖ и РЖ, а при РПК и РТК они могут быть отнесены к вспомогательным методам диагностики, поскольку у значительного числа больных с подтвержденным диагнозом повышение концентрации исследуемых маркеров не отмечено.

Исследование уровня интерлейкина 17А при COVID-19 (Давыдова Н.В., Путков С.Б., Казаков С.П.)

Давыдова Н.В.¹, Путков С.Б.¹, Казаков С.П.^1,2

¹ ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко» Министерства обороны РФ, г. Москва

² ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА», г. Москва

Davydova N.V., Putkov S.B., Kazakov S.P.

THE STUDY OF INTERLEUKIN 17A LEVELS IN COVID-19

Цель: сравнительное исследование уровня интерлейкина 17А (ИЛ-17A) у пациентов с разной степенью тяжести COVID-19, корреляции с уровнем интерлейкина 6 (ИЛ-6).

Биоматериал (сыворотка крови) 83 пациентов 29–88 лет собран в период с мая 2020 г. по июль 2021 г. (уханьский, альфа– и дельта-штаммы). Выполнялось количественное определение уровня ИЛ-6 и ИЛ-17A, использовались наборы реагентов зарубежных производителей для определения ИЛ-17A методом ИФА («Human», Thermofisher, США) и для автоматического определения ИЛ-6 на анализаторе («Cobas e411», Roche, Швейцария).

Пациенты делились на группы в зависимости от уровня ИЛ-6: < 7 пг/мл – 1 группа (n = 25 человек), > 7 – < 100 пг/мл – 2 группа (n = 11 человек), > 100 пг/мл – 3 группа (n = 47). Средний уровень ИЛ-6 (M ± m) в 1 группе – 2,3 ± 0,222 пг/мл, во 2 группе – 29,4 ± 6,3 пг/мл, в 3 группе – 3549 ± 1836 пг/мл. Выявлены достоверные отличия по критерию U Манна–Уитни (р < 0,0001) между всеми группами по уровню ИЛ-6.

Средний уровень ИЛ-17А (M ± m) в 1 группе – 3,8 ± 2,3 нг/мл, во 2 группе – 2,7 ± 0,93 нг/мл, в 3 группе – 7,2 ± 2,7 нг/мл. Достоверных отличий между 1 и 2 группой не обнаружено (p = 0,435). Между 2 группой пациентов при ИЛ-6 менее 100 пг/мл и 3 группой при ИЛ-6 более 100 пг/мл средний уровень ИЛ-17А составил соответственно 2,7 нг/мл и 7,2 нг/мл, отличия недостоверны (р = 0,936). Тем не менее обнаруживается тенденция к повышению уровня ИЛ-17A у пациентов 3 группы на фоне развития «цитокинового шторма».

Значимые корреляции по Спирмену между уровнем ИЛ-6 и ИЛ-17А выявлены в 3 группе при уровне ИЛ-6 более 100 пг/мл (r_s = 0,484, p = 0,001). Внутри групп 1 и 2 корреляции по уровням этих цитокинов обнаружены не были.

Пациенты из групп 1 и 2 выжили в 100%, в 3 группе наблюдался летальный исход в 36% случаев (21,7% от всех пациентов). Средний уровень ИЛ-17А (M ± m) у выживших – 5,85 ± 2,1 нг/мл, ИЛ-6 (M ± m) – 679 ± 169 пг/мл, у умерших – ИЛ-17А – 4,65 ± 1,7 нг/мл, ИЛ-6–6835 ± 4745 пг/мл. Отличия по уровню ИЛ-6 достоверны (р < 0,0001).

Заключение. Выявлено сочетанное повышение уровней ИЛ-6 и ИЛ-17А в 3 группе, ассоциированное с плохим исходом заболевания COVID-19. Отмечается характерная тенденция повышения уровня ИЛ-17А у пациентов с COVID-19 (при норме менее 0,1 нг/мл) в группе с низкими концентрациями ИЛ-6, незначительное его снижение в группе со средним уровнем ИЛ-6 и значительный рост ИЛ-17А в группе пациентов с развившимся «цитокиновым штормом». Повышение ИЛ-6 в группе с пациентов с «цитокиновым штормом» коррелирует с повышением ИЛ-17А и является фактором плохого прогноза.

Интерпретация результатов иммуногематологического исследования. Разбор клинического случая (Демкова О.В., Галыго Н.В.)

ГБУЗ «Иркутская Областная ордена «Знак Почета» клиническая больница», г. Иркутск

Demkova O. V., Galygo N. V.

INTERPRETATION OF RESULTS OF IMMUNOHEMATOLOGICAL STUDIES. CLINICAL CASE ANALYSIS

Иммуногематологические исследования, включая скрининг и идентификацию антиэритроцитарных антител, являются необходимым исследованием перед проведением трансфузий эритроцит-содержащих компонентов крови. Детальное обследование и разбор каждого сложного случая способствуют наиболее точному подбору совместимых для реципиента донорских компонентов крови, что снижает риск развития посттрансфузионных реакций и осложнений.

Цель: определение антигенов систем АВО, антигенов системы Резус и антигена К1 системы Kell, скрининг и идентификация антиэритроцитарных антител, интерпретация полученного результата.

Клинический случай: ребенок, возраст 2 дня, отделение кардиохирургии № 2, диагноз «Другие врожденные аномалии аорты». Предварительное определение группы крови пациента: А(II). Гемотрансфузии не получал. При подтверждающем определении перекрестным методом с моноклональными антителами определяется A(II), с цоликлоном анти-А1 (лектином) агглютинация отсутствует (A2(II) подгруппа). Дальнейшее обследование проводим в диагностических картах фирмы GRIFOLS:

1. Определение антигенов систем АВО, антигенов системы Резус и антигена К1 системы Kell. Интерпретация результата: А(II) Rh + положительный ccDEeK-.

2. Скрининг антиэритроцитарных антител в картах DG Gel Anti-IgG с использованием стандартных эритроцитов (4-клеточная панель Serascan Diana 4). Интерпретация результата: антиэритроцитарные антитела не выявлены.

3. Определение прямой пробы Кумбса в картах DG Gel Coombs. Интерпретация результата: прямая проба Кумбса отрицательная.

4. Типирование в картах DG Gel Neutral: с моноклоном анти-Н агглютинация отсутствует. Интерпретация результата: у ребенка антиген А (не подгруппа).

5. Определение иммунных анти-А1 антител в картах DG Gel Coombs. Интерпретация результата: иммунные анти-А1 антитела выявлены. Известно, что у матери ребенка группа крови О(I) (возможности обследовать мать ребенка не было). Предположительно, иммунные анти-А1 антитела, обнаруженные у ребенка, являются материнскими.

6. Проведение пробы на индивидуальную совместимость компонентов крови в картах DG Gel Coombs с донорскими эритроцитами группы А(II) и O(I). Интерпретация результата: кровь реципиента не совместима с донорскими эритроцитами группы А(II) и совместима с донорскими эритроцитами группы О(I).

Заключение. Для предотвращения посттрансфузионных осложнений у детей необходимо полное иммуногематологическое обследование.

Клинический случай дифференцированного подхода к диагностике гемолитической болезни новорожденного по системе АВО (Дикая Т.В., Козлякова О.В., Климович О.В., Артюшевская М.В., Сухарева А.П.)

Дикая Т. В.¹, Козлякова О. В.¹, Климович О. В.¹, Артюшевская М. В.², Сухарева А. П.³

¹ Городской центр трансфузиологии учреждения здравоохранения «6-я городская клиническая больница», г. Минск, Республика Беларусь

² Институт повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения Учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск, Республика Беларусь

³ Учреждение здравоохранения «Клинический родильный дом Минской области», г. Минск, Республика Беларусь

Dikaya T. V., Kozliakova O. V., Klimovich O. V., Artjushevskaya M. V., Sukhareva A. P.

CLINICAL CASE OF A DIFFERENTIATED APPROACH TO THE DIAGNOSIS OF ABO NEWBORN’S HEMOLYTIC DISEASE

Цель: представить результаты диагностики гемолитической болезни новорожденного (ГБН) неуточненного генеза.

Иммуногематологические исследования (ИГИ) позволяют, наряду с прямым антиглобулиновым тестом (АГТ), использовать непрямой АГТ, как более чувствительный к материнским аллоантителам в крови новорожденного ребенка. Метод тепловой элюции антител с поверхности эритроцитов с последующим проведением реакции агглютинации предлагается в качестве дополнительного исследования.

Женщина Ш., 1986 года рождения, наблюдалась по беременности. В анамнезе вторичное бесплодие и 3 выкидыша. При ИГИ было установлена О(I) группа крови, RhD-отрицательная принадлежность, Rh-фенотип: Ccddee K-отрицательная. В 28 недель беременности был введен иммуноглобулин человека анти-D. Повторно иммуноглобулин человека анти-D был введен после родов в первые сутки после рождения ребенка. Доношенный мальчик родился от 1-х родов путем операции кесарева сечения в сроке 267 дней с массой тела 3680 грамм, ростом 52,0 сантиметра в удовлетворительном состоянии. Общий билирубин в биохимическом анализе крови сразу после рождения в пределах возрастной нормы. К концу 1-х суток у ребенка отмечается развитие гипербилирубинемии, анемии. Прямой АГТ тест у ребенка показал положительный результат.

Для уточнения диагноза и определения рисков гемолиза проведено параллельное ИГИ исследование образца матери и новорожденного ребенка. ИГИ образца матери и новорожденного проводили на автоматическом анализаторе IH-500. ИГИ матери включали: определение группы крови по системе АВО; определение Rh-фенотипа, включая типирование эритроцитов системы Kell (K); скрининг и идентификация аллоиммунных антиэритроцитарных антител. Выполнялось автоматическое определение титров антител по системе АВО (анти-А и анти-В): нормальных (естественных) полных антител класса IgM методом агглютинации в геле (ID-карты NaCl, Enzyme Test and Cold Agglutinins) и иммунных неполных антител класса IgG (с использованием ID-карт Coombs Anti–IgG). ИГИ образца новорожденного включали определение антигенов по системам ABO/Rh и Kell (K); проведение прямого АГТ теста полиспецифического и моноспецифического (для выявления классов иммуноглобулинов IgM, IgG). Определение рисков гемолиза проводилось в ID-картах DAT IgG–Dilution, а в ID-картах DAT IgG1/IgG3 – определение субклассов иммуноглобулинов IgG1 и IgG3. Сыворотку новорожденного дополнительно исследовали на наличие группоспецифических аллоантител анти-В в непрямом АГТ. Диагноз ГБН, обусловленная АВО несовместимостью, был установлен на основании ИГИ образца матери, которые продемонстрировали наличие в сыворотке АВО антител, направленных против антигенов новорожденного (мать О(I) – новорожденный В(III)). Сыворотка матери содержала дополнительно анти-D антитела (которые присутствовали после введения иммуноглобулина человека анти-D) и группоспецифические антитела анти-А и анти-В (иммуноглобулины IgM анти-А 1:64, анти-В 1:256 и иммунные антитела IgG анти-В в титре 1:16). Элюат с эритроцитов плода содержал анти-В антитела (группоспецифические антитела, иммуноглобулины IgG). При лабораторном исследовании рисков гемолиза не выявлено. Это может быть связано с тем, что уровень IgG3 слишком низок для детекции в иммуногематологических тестах, однако он может быть достаточным для развития гемолиза. В педиатрическом отделении ребенку проводилось введение внутривенного иммуноглобулина (однократно), фототерапия (6 часов), назначены фолиевая кислота и витамин D₃. Выписан в удовлетворительном состоянии на 19-е сутки жизни.

Заключение. Анализ элюатов обладает более высокой чувствительностью в определении анти-А и анти-В антител по сравнению с прямым антиглобулиновым тестом, что позволяет его использовать дополнительно при определении типа ГБН. Совокупные результаты как прямого, так и непрямого антиглобулинового теста, исследование эллюата у новорожденного в сочетании с другими клинико-лабораторными показателями гемолиза (повышение концентрации билирубина, снижение гемоглобина и др.) существенно помогают в ранней диагностике и прогнозировании течения ABO-ГБН.

Нормативно-правовые аспекты лабораторного обеспечения медицинской помощи (Долгих Т.И., Левашова О.А., Дружинина Т.А., Сысоева А.С., Глотова Е.В.)

Пензенский институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Пенза

Dolgikh T. I., Levashova O. A., Druzhinina T. A., Sysoeva A. S., Glotova E. V.

REGULATORY AND LEGAL ASPECTS OF LABORATORY SUPPORT OF MEDICAL CARE

Повышенное внимание специалистов в области лабораторной медицины к вопросам нормативно-правового регулирования обусловлена прежде всего быстрым изменением требований в данной сфере. Своевременная интеграция нормативных правовых актов в работу лабораторий является неотъемлемой частью управления деятельностью медицинских учреждений независимо от их формы собственности. Систематические изменения и дополнения вносятся как в Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в 2020 г. – 12, в 2021 г. – 8, в 2022 г. – 10, в 2023 г. – 6 изменений), так и в другие сопряженные с ним законы и подзаконные акты. В формате цифровизации здравоохранения базы данных постоянно пополняются сведениями о медицинских и фармацевтических организациях, о лицах, которые участвуют в осуществлении медицинской деятельности и/или обучаются по образовательным программам среднего профессионального и высшего медицинского образования, а также сведения статистического наблюдения в сфере здравоохранения.

Цель: рекомендации по программам профессиональной переподготовки и повышения квалификации для лиц с высшим медицинским и немедицинским образованием.

Особенностью лабораторной службы нашей страны является кадровая составляющая, которая представлена на 38,6% специалистами с высшим немедицинским (чаще биологическим) образованием. Это влечет за собой дополнительное регулирование в отношении данной категории специалистов высшего звена и напрямую связано с их допуском к работе в рамках лицензионных требований (постановление Правительства РФ от 01.06.2021 № 852 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности…»). Для получения лицензии и мониторинга выполнения требований в виде электронного документа организации необходимо прилагать документы, подтверждающие наличие у лиц соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста (или сертификатов специалиста), либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности.

Процедура аккредитации проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 28.10.2022 № 709н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов» с учетом требований приказа Минздрава России от 02.05.2023 № 206н «Об утверждении Квалификационных требований…» (для специалистов высшего звена). Аккредитация и аттестация специалистов с немедицинским образованием проводится по должностям, предусмотренных номенклатурой должностей (приказ Минздрава от 02.05.2023 № 205н).

Переход к процедуре аккредитации специалистов осуществляется поэтапно по 31.12.2025 включительно (сертификаты специалистов прекратят свое действие). В соответствии с постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 № 852 для выполнения работ по: клинической лабораторной диагностике, лабораторной генетике, медицинской микробиологии, лабораторной диагностике требуются сотрудники, прошедшие аккредитацию. Возникает вопрос: врачам (биологам) работающим к клинико-диагностических лабораториях, нужна ли подготовка по медицинской микробиологии? Обратим внимание на требование постановления № 852 о выполнении «Правил проведения лабораторных исследований» (утверждены приказом Минздрава России от 18.05.2021 № 464н, согласно которым предметом клинико-диагностических и микробиологических исследований является биологический материал человека и используются одинаковые технологии: микроскопические, иммунологические (включая серологические), молекулярно-биологических (молекулярно-генетические). Это обосновывает подготовку врачей клинической лабораторной диагностики и биологов, использующих эти технологии, по медицинской микробиологии (получение новой специальности возможно только через профессиональную переподготовку или ординатуру с процедурой первичной специализированной аккредитации).

Заключение. Для приведения деятельности клинико-диагностических и микробиологических лабораторий в соответствие с современными требованиями необходимо увеличение учебных баз для профессиональной переподготовки по медицинской микробиологии и аккредитационных центров. Требуются утвержденные в установленном порядке отдельные программы профессиональной переподготовки и повышения квалификации для лиц с высшим медицинским и немедицинским образованием. Такой подход реализуется в Пензенском институте усовершенствования врачей – филиале ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России при подготовке врачей клинической лабораторной диагностики, биологов (врачей-лаборантов), медицинских микробиологов с использованием баз ведущих учреждений здравоохранения Пензенской области.