Читать книгу "Интерпретация результатов лабораторных исследований"

Биомаркеры острого клеточного отторжения трансплантированного сердца и их сочетание (Великий Д.А., Гичкун О.Е., Шарапченко С.О., Можейко Н.П., Шевченко О.П.)

Великий Д. А.¹, Гичкун О. Е. ^{1, 2}, Шарапченко С. О.¹, Можейко Н. П.¹, Шевченко О. П.^{1, 2}

¹ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» Минздрава РФ, г. Москва

² ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)», г. Москва

Velikiy D. A., Gichkun O. E., Sharapchenko S. O., Mozheiko N. P., Shevchenko O. P.

BIOMARKERS OF ACUTE CELLULAR REJECTION OF A TRANSPLANTED HEART AND THEIR COMBINATION

Основным барьером на пути к успешной реабилитации пациентов после трансплантации сердца (ТС) выступает реакция отторжения, риск развития которой существует на протяжении всей последующей жизни реципиента с момента трансплантации. Объективным методом верификации степени и характера отторжения является эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ).

Цель: выявить малоинвазивные лабораторные биомаркеры острого клеточного отторжения сердечного трансплантата и оценить диагностическую значимость тестов на их основе.

В исследование вошли 83 реципиента сердца в возрасте от 16 до 64 (48,4 ± 13,1) лет. Уровень экспрессии miR-101 измеряли в плазме венозной крови методом количественной ПЦР; концентрацию ST2 определяли иммуноферментным методом. Диагностическая значимость биомаркеров определялась с использованием ROC-анализа.

У 44 реципиентов по данным ЭМБ верифицировано острое клеточное отторжение (ОКО) трансплантата. Установлены значимые диагностические показатели развития ОКО трансплантированного сердца. В группе реципиентов с ОКО трансплантата (R1G–R3G степени по классификации ISHLT-2004), верифицированного по результатам ЭМБ, уровень экспрессии miR-101 был значимо ниже (р = 0,004), чем у реципиентов без признаков отторжения в трансплантате. Относительный риск выявления ОКО трансплантированного сердца с экспрессией miR-101 ниже рассчитанного порогового уровня (–8,36 отн. ед.) достоверно составил RR = 1,92 [95% ДИ 1,394–2,634], p = 0,0001. Концентрация ST2 в крови реципиентов с острым клеточным отторжением трансплантата достоверно выше, чем у реципиентов без отторжения 38,90 [20,92; 87,93] нг/мл и 21,72 [15,17; 29,37] нг/мл соответственно, p = 0,017. Диагностически значимая пороговая концентрация ST2 в отношении выявления острого отторжения установлена на уровне 36,84 нг/мл, при концентрации ST2 выше порогового уровня достоверно составил RR = 2,27 ± 0,226 [95% ДИ 1,460–3,537] (р = 0,0003). Риск развития острого отторжения при сочетании тестов на miR-101 и ST2 составляет RR = 4,00 [95% ДИ 1,712–9,347], p = 0,0014 при чувствительности и специфичности теста 66,7% и 100%, соответственно.

Заключение. Дуплексное определение уровней miR-101 и ST2 в плазме крови реципиентов сердца повышает диагностические характеристики теста в отношении выявления пациентов с ОКО.

Взаимосвязь уровня антинуклеарных антител с клинико-иммунологическими субтипами системной красной волчанки (Верижникова Ж.Г., Авдеева А.С., Попкова Т.В.)

ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой

Verizhnikova Zh.G., Avdeeva A. S., Popkova T. V.

THE RELATIONSHIP OF THE LEVEL OF ANTINUCLEAR ANTIBODIES WITH CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL SUBTYPES OF SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

Цель: оценить уровни антинуклеарных антител (АНА) в зависимости от клинико-иммунологических субтипов системной красной волчанки (СКВ).

Исследованы сыворотки 94 пациентов с диагнозом СКВ (критерии SLICC, 2012), из них 80 женщин и 14 мужчин, возраст (Медиана, [25-й;75-й перцентили] 31 [27;47] лет, длительность заболевания 84,0 [24,0;168,0] месяцев. Были исследованы следующие клинические проявления: поражение кожи/слизистых оболочек, почек, ЦНС, конституциональные проявления, серозиты, гематологические нарушения. АНА определялись в два этапа: методом непрямой реакции иммунофлюоресценции на клетках типа HEp-2 (НРИФ-Hep-2) при помощи автоматизированной платформы Aklides (Medipan GmbH, Германия) и методом мультиплексного иммунного анализа (МИА) на основе магнитных микросфер при помощи тест-системы BioPlex^® 2200 ANA Screen (Laboratories Inc. Hercules, CA, США). Позитивные результаты измерения АНА соответствовали следующим значениям: НРИФ-Hep-2 ≥ 1/160; метод МИА – для антител к двуспиральной (дс) ДНК ≥ 10,0 МЕ/мл; для других АНА (aSm, aSS-A/Ro, aSS-B/La, антител к нуклеосомам, рибосомальному белку P (RibP), рибонуклеопротеину (РНП-70)) ≥ 1,0 AI (Antibody Index).

У пациентов с СКВ с поражением почек, серозитами, гематологическими нарушениями, поражением кожи/слизистых оболочек были выявлены повышенные уровни антител к дсДНК, нуклеосомам и RibP: антитела к дсДНК в группе пациентов с поражением почек (14,5 [7,0–68,0]), серозитами (45,0 [9,0–70,0]) и гематологическими нарушениями (22,0 [9,0–70,0]); антитела к нуклеосомам в группе пациентов с поражением почек (3,7 [0,5–8,0]), серозитами (5,7 [0,7–8,0]) и гематологическими нарушениями (8,0 [0,7–8,0]); антитела к RibP в группе пациентов с поражением кожи/слизистых оболочек (0,3 [0,2–0,8]) и гематологическими нарушениями (0,3 [0,2–0,6]). У пациентов без данных клинических проявлений уровни антител были ниже (см. таблицу).

Взаимосвязь уровня АНА с активностью заболевания и наличием или отсутствием клинических проявлений

Выводы. Развитие патологического процесса при СКВ сопровождается образованием широкого спектра аутоантител. Определенных АНА ассоциируется с разными клинико-иммунологическими субтипами СКВ и может быть полезно для персонификации терапии.

Метод ImmunoCAP^® – золотой стандарт аллергодиагностики при правильной интерпретации результатов (Воронцова И.М., Баранов А.А.)

ФГБОУ Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Ярославль

Vorontsova I. M., Baranov A. A.

THE IMMUNOCAP^® METHOD IS THE GOLD STANDARD FOR ALLERGY DIAGNOSTICS WITH THE CORRECT INTERPRETATION OF THE RESULTS

Цель лабораторных исследований при подозрении на аллергическое заболевание состоит в выявлении причинно-значимых аллергенов, ответственных за развитие патологии у пациента. При аллергообследовании необходимо выявить специфические IgE в сыворотке крови и определить их количество.

В арсенале клинических лабораторий имеется широкий спектр методов аллергологических исследований. Метод ImmunoCAP^® в настоящее время рассматривается в качестве референсного стандарта лабораторной аллергодиагностики. При выполнении методики используются как экстракты аллергенов, так и рекомбинантные молекулы аллергенов. В технологии ImmunoCAP твердой фазой служит трехмерная активированная целлюлозная губка, на которую нанесены аллергены в количестве 1–2 мкг, что создает условия избытка аллергена. Данный факт исключает влияние специфических IgG на конечный результат измерения.

Использование целлюлозы в ImmunoCAP необходимо иметь в виду, поскольку содержащиеся в ней перекрестно-реагирующие углеводные детерминанты (CCD) могут быть причиной перекрестных реакций. IgE против CCD обнаруживаются в 20–25% сывороток пациентов-атопиков, показывая положительные, но нерелевантные в клиническом отношении результаты тестов с экстрактами из пыльцы, растительной пищи, латекса и ядов насекомых. Целлюлоза, используемая в качестве твердофазного носителя аллергена, содержит различное количество CCD, достаточное для того, чтобы вызвать ложноположительные результаты теста до 2 kUA/L при тестировании как с экстрактами аллергенов, так и с негликозилированными рекомбинантными аллергенами у пациентов с высоким уровнем анти-CCD IgE антител. Клиницисты должны знать, что слабоположительные результаты ImmunoCAP до 2 kUA/L могут быть ложноположительными и, следовательно, должны интерпретироваться с осторожностью.

В больших когортных исследованиях от 20% до 25% сывороток пациентов оказались CCD-положительными, достигая 35% у подростков и превышая 50% в группах пациентов с аллергией к пыльцевым, пищевым аллергенам и ядам насекомых. В большинстве случаев уровень IgE к CCD невысок – от 0,35 до 3,5 kUA/L, но в 10% – 15% случаев может показывать высокий результат – от 7 до 10 kUA/L, что может приводить к риску ложноположительной оценки результатов.

Использование в исследованиях аллергенов как природного происхождения, так и рекомбинантных может приводить к разночтению результатов по ряду причин. Самыми частыми могут быть следующие ситуации:

1. Аллергенный экстракт положительный, молекулярные компоненты отрицательны. Причинами являются меньшая чувствительность молекулярных компонентов по сравнению с экстрактами, а также связывание специфических IgE с молекулами экстракта, отсутствующими в настоящее время в компонентной диагностике.

2. Аллергенный экстракт отрицательный, молекулярные компоненты положительны. Такое разночтение может быть при меньшей чувствительности метода с использованием натуральных экстрактов, чем при использовании молекул. При этом сывороточный IgE может связываться с молекулярными компонентами, отсутствующими или присутствующими в малых количествах в используемом экстракте, поскольку одним из недостатков натуральных экстрактов является неоднородность состава разных лотов аллергенов.

Заключение. Метод ImmunoCAP предлагает большой спектр тестируемых аллергенов для лабораторной диагностики. При этом необходимо знать особенности метода и факторы дополнительного влияния на конечный результат исследования, что поможет врачу правильно интерпретировать результаты. Это особенно важно при выявлении причинно-значимых аллергенов из группы пищевых аллергенов и ядов перепончатокрылых, поскольку они могут быть причиной тяжелых системных реакций вплоть до анафилактического шока. Наличие высокого уровня анти-CCD IgE антител у пациента может оказать влияние на конечный результат определения сенсибилизации к тому или иному аллергену. Неверная интерпретация ложноположительного результата лабораторного исследования при этом может служить аргументом для назначения низкоэффективной аллерген-специфической терапии.

Диагностическая эффективность быстрой оценки адекватности материала чрезкожной пункционной биопсии опухолей поджелудочной железы (Воропаева Я.Ю., Путова М.В., Колесова Е.Н., Носкова К.К.)

ГБУЗ «Московский научный центр имени А. С. Логинова» ДЗМ, г. Москва

Voropaeva Ya. Yu., Putova M. V., Kolesova E. N., Noskova K. K.

EFFECTIVENESS OF DIAGNOSTIC THE ROSE METHOD IN THE DIAGNOSIS OF PANCREATIC TUMORS

Чрезкожная пункционная биопсия достаточно распространенный метод получения материала для гистологического исследования. Известно, что метод оценки материала на месте (ROSE) сокращает количество неинформативных пункций, позволяя тут же определить информативность полученного образца и повторить исследование.

Цель: оценить диагностическую эффективность чрезкожной пункционной биопсии опухолей поджелудочной железы и влияние метода Rapid on-site evaluation (ROSE) на информативность цитологической диагностики.

В период с января 2022 г. по декабрь 2023 г. в Московском Клиническом научном центре имени А. С. Логинова было проведено 125 трепан-биопсий новообразований поджелудочной железы для 115 больных с использованием ROSE. Из них 50 мужчин и 65 женщин, средний возраст составил 64 года (38–86). При получении трепан-биоптата материал отпечатывали на стекле, окрашивали экспресс-методом, затем немедленно проводили цитологическую оценку. При отсутствии диагностического материала, биопсию повторяли. Во всех случаях проводилось последующее цито-гистологическое сопоставление результатов.

Аденокарцинома обнаружена в 91 случае (79%), нейроэндокринные опухоли в 10 случаях (8,6%), доброкачественные образования 6 случаев – 5%, лимфомы 1 случай – 0,8%, злокачественные неэпителиальные новообразования 1 случай – 0,8%, тяжелые дисплазии 2 случая – 1,6%, мезенхимальные опухоли 2 случая – 1,6%, неинформативный материал 3 случая – 2,6%. Повторная пункция потребовалась в 9 случаях, при этом в 8 случаях последующий материал являлся информативным.

Заключение. При применении ROSE чувствительность чрезкожной пункционной биопсии составила 95%, диагностическая точность метода – 90%. Применение ROSE позволило повысить информативность диагностики на 7,75%, а также улучшить логистику в учреждении, сократить сроки назначения терапии, затраты, связанные с повторной биопсией.

Клиническое и правовое регулирование выбора назначений лабораторных исследований: «интерпретировать» нельзя «отменить» (Вострикова Ж.И.)

ГБУЗ МО «Одинцовская областная больница», г. Одинцово, Московская область

Vostrikova Z. I.

CLINICAL AND LEGAL REGULATION OF THE CHOICE OF LABORATORY RESEARCH APPOINTMENTS: «INTERPRET» CANNOT BE «UNDONE»

Современные реалии в сфере лабораторной медицины диктуют тенденции изменения роли специалиста клинической лабораторной диагностики – усиление консультативной деятельности от начала назначений и выбора тестов клиническим коллегой (с учетом уровня доказательности и целесообразности), до постановки диагноза с использованием результатов высокотехнологичных методов лабораторных исследований. Ограничения по использованию высокотехнологичных тестов накладывают рамки бюджетирования, как по ОМС, так и экономической обоснованностью из прочих источников финансирования.

Цель: обосновать логику действий лабораторного сообщества по замене устаревших на современные лабораторные исследования, ориентированные на итоговый эффект для дальнейшей клинической тактики.

Наиболее значимые для нашей деятельности акценты, чтобы полноправно и коллегиально решить вопросы по выведению устаревших и нецелесообразных клинических лабораторных тестов из регламента, четко обозначены в основных нормативных правовых актах: Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ (последняя редакция от 25.12.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 05.01.2024), приказе Минздрава России от 18.05.2021 № 464н (ред. от 23.11.2021) «Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований» (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2021 № 63737), Национальном стандарте РФ ГОСТ Р 53079.3-2008 «Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 3. Правила взаимодействия персонала клинических подразделений и клинико-диагностических лабораторий медицинских организаций при выполнении клинических лабораторных исследований» (утв. и введен в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18.12.2008 № 553-ст), введенный в действие с 2010 г.

Специалистам клинико-диагностического направления вместе с коллегами-клиницистами следует пересмотреть используемый набор тестов, согласно Порядков оказания медицинской помощи, Клинических Рекомендаций, чтобы по итогу отказаться от исследований с низким уровнем значимости и доказательности, которые не приносят клинической пользы, не стандартизованы, трудозатратны и неэкономичны. В большинстве случаев альтернативные тесты уже предложены и доступны для применения в клинической практике. Но массово клинические специалисты продолжают назначать и использовать устаревшие атавизмы. А сомнительный результат – увеличивает время диагностики и лечения пациента, при этом создавая и необоснованный расход бюджетных средств (ФОТ, амортизация, расходные материалы, риски, прочее).

В качестве примера, и с чего мы могли бы начать практику «пересмотра подхода выбора лабораторных тестов» и где уже существуют более специфические и альтернативные исследования, хочется указать: ВСК, ДК, РФМК, ЦП в ОАК, Тромбоциты по Фонио, отдельно тест ПТИ, пробы Реберга и тимоловая. Далее, рассмотреть вопрос и целесообразности назначений некоторых стандартизованных и обязательных тестов, но на этапе амбулаторной подготовки к госпитализации, согласно уже действующим НПА – например, обоснованность иммуногематологических исследований перед стационарным лечением. Стоит рассмотреть также и вариант замены теста, такого как СОЭ, физически энергоемкого для пациентов (особенно маленьких детей), но который присутствует в ФСЛИ – ввиду наличия альтернативного и стандартизованного, – на определение СРБ (что давно уже реализовано во многих странах с высоким уровнем доказательной медицины). Пришло время – начать работу в этом направлении!

Заключение. Необходим грамотный диалог с клиницистами, направленный на общую цель качественной и стандартизованной медицинской помощи во благо пациента. Необходима интеграция специалистов лабораторной медицины при редактировании Клинических Рекомендаций, Стандартов оказания МП, Порядков оказания МП по видам и т. д. Тем более, наши профессиональные сообщества уже объединены в рамках Национальной Медицинской Палаты.

Значение определения остеоактивина в сыворотке крови в костном метаболизме (Гасанова Н.А., Исмаилов А.А., Оруджалиева Г.А.)

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, г. Баку, Азербайджан

Hasanova N. A., Ismailov A. A., Orujalieva G. A.

THE IMPORTANCE OF DETERMINING OSTEOACTIVIN IN BLOOD SERUM IN BONE METABOLISM

Остеоактивин – гликопротеин, специфический биорегулятор, вырабатывается при дифференцировке остеобластов, увеличивает дифференцировку остеокластов при ремоделировании кости, но ослабляет их функциональную активность.

Цель: изучение роли остеоактивина в восстановлении остеопоротических переломов.

В исследование включено 54 пациента в возрасте старше 45 лет, обратившихся в Азербайджанский Научно-Исследовательский Институт Травматологии и Ортопедии. Эти пациенты были разделены на группы: больные остеопорозом, пациенты с переломами и здоровые люди. I группа – 14 человек с остеопорозом, 40 человек с переломами и 14 человек были отнесены в группу здоровых людей. Остеоактивин определялся в сыворотке крови больных 3 раза: в первый день, через 10 дней и через 1 месяц. Определение ОА в сыворотке крови проводили иммуноферментным (ИФА) методом с использованием набора реагентов «Бостер» на иммуноферментном анализаторе «Mindray MR-96A». Индикаторы анализировались в статистическом пакете SPSS26.0. Качественный анализ изменений показателей проверяли по критерию Хи-квадрат Пирсона (критерий Anova), статистическую достоверность проверяли по критерию Вилкоксона.

На фоне лечения в течение 1 месяца в группе с остеопорозными переломами концентрация остеоактивина увеличивалась. Значительное повышение остеоактивина наблюдалось у больных в возрасте от 61–70 лет. Тот факт, что содержание остеоактивина, играющего важную роль в восстановлении переломов, увеличивается в 2,0 раза при переломах через 1 месяц после лечения и не меняется при остеопорозных переломах, объясняет более позднее заживление остеопоротических переломов.

Заключение. Остеоактивин с показателями чувствительности и специфичности является тестом с высокой общедиагностической ценностью и информативностью в прогнозировании переломов при остеопорозе и может играть важную роль в адекватном лечении переломов.

Лекарственный мониторинг при трансплантации солидных органов (Гичкун О.Е.)

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова»

Gichkun O. E.

THERAPEUTIC DRUG MONITORING IN SOLID ORGAN TRANSPLANT RECIPIENTS

В 2023 году в Российской Федерации было выполнено более 3000 трансплантаций солидных органов. Среди них около 1800 трансплантаций почки, более 800 трансплантаций печени, почти 400 трансплантаций сердца и 19 трансплантаций легких.

Цель: представить значимость лекарственного мониторирования при трансплантации органов и тканей.

Важной составляющей в ведении реципиентов солидных органов является пожизненный прием иммуносупрессивных препаратов. К базовым иммуносупрессивным препаратам у реципиентов солидных органов относятся ингибиторы кальциневрина (такролимус, циклоспорин А), ингибиторы пролиферативного сигнала (сиролимус, эверолимус), кортикостероиды, микофеноловая кислота и др. Проблема подбора режима иммуносупрессии после трансплантации органов является актуальной ввиду того, что такролимус – препарат с узким терапевтическим окном: недостаточная доза препарата может привести к отторжению органов и тканей, избыточная – к увеличению риска инфекций, токсичности, злокачественным новообразованиям у реципиентов трансплантированных органов. Начальная иммуносупрессия подбирается эмпирически из расчета массы тела реципиента и режима приема два раза в день, далее учитываются биохимические показатели и уровень препарата в крови. Мониторинг лекарственных препаратов в большинстве лабораторий проводят с помощью иммунохимического анализа. При исследовании оценивают остаточную концентрацию, то есть уровень препарата в крови через 12 часов после последнего приема. Среди реципиентов, принимающих одинаковую дозу, уровень лекарственных препаратов в крови может сильно варьировать и зависит от многих факторов, по этой причине нет установленных референтных значений для его концентрации. Ежегодно в НМИЦ ТИО имени ак. В. И. Шумакова выполняется более 25 000 определений концентрации иммуносупрессивных препаратов (такролимус, циклоспорин, эверолимус) в крови, накоплен большой опыт о взаимосвязи полученных результатов с рутинными лабораторными данными и клиническими исходами трансплантации.

Заключение. Лабораторный мониторинг иммуносупрессивных препаратов является важным исследованием у реципиентов солидных органов в посттрансплантационном периоде.