Текст книги "Расшифровка ЭКГ"

Постинфарктный кардиосклероз

Если все же случилось непоправимое – развился инфаркт, или человек перенес его на ногах, то есть перетерпел боль в сердце, тогда со временем он начинает замечать, что боли становятся чаще. Появляется одышка, которая свидетельствует о нехватке воздуха, кислорода, к вечеру возникают отеки на ногах. Это значит, что сердце не справляется с работой, возникает сердечная недостаточность.

Что это такое? Представьте, что у вас на руке 5 пальцев. Вы сжимаете кисть в кулак, как насос, они все вместе работают. А теперь представим, что 2 пальчика, которым как в детском стишке «сорока – этому дала, а этому не дала», перестали работать. То есть некоторые части мышцы сердца не получают питания. Сжимать кисть становится труднее, а работать надо. И тогда оставшиеся три пальца начинают работать за пятерых, а зарплату по-прежнему получают на троих. Долго ли они так проработают?

Так и сердце, у которого часть мышцы погибла, работает «за того парня». Силы убывают, давление снижается, не хватает сил, чтобы всех накормить, уже и себе не хватает. Тогда сердце напоминает загнанную лошадку. Все на ней катались, а накормить забыли, и она еле-еле стоит на ногах.

Поэтому тот, кто помнит строки из стихотворения Агнии Барто: «Я люблю свою лошадку…», должен пойти сделать ЭКГ и посмотреть, как там его сердце – не голодает ли, не просит ли о помощи. Может, пора ему выписать «премию» за хорошую работу?

Иначе сердце сожмется своими пальчиками, и образно говоря, покажет фигуру своему «хозяину», который его так не любит.

Тот, кто почувствовал, что в работе сердца появилось что-то неладное, в первую очередь, должен сделать ЭКГ.

Если вы обнаружили ишемию-гипоксию, необходимо срочно идти на прием к кардиологу и обязательно сделать УЗИ сердца. Пора делать ремонт своему сердцу и найти хорошего мастера по ремонту – кардиолога!

Нарушения ритма

Опять же представим, что наша лошадка – сердце – ритмично, ровно сокращается, бежит и при этом не спотыкается. Но как только появились голодные клетки (гипоксия), начинается революция.

Из различных отделов сердечной мышцы выскакивают недовольные и сбивают сердце с привычного ритма. И вновь мы вынуждены констатировать аритмии. Только теперь эти недовольные называются экстрасистолами.

Среди различных нарушений ритма сердца экстрасистолия встречается чаще всего. Под экстрасистолией понимают внеочередное возбуждение и внеочередное сокращение мышцы сердца, как правило, всего сердца или отдельно предсердий, отдельно желудочков.

Причиной экстрасистолы считают наличие нового активного очага, который генерирует более значительный по электрической силе импульс, способной «перекричать» и нарушить работу основного водителя ритма сердца – синусового узла.

Если этот эктопический очаг, вызывающий внеочередное возбуждение (сокращение) сердца, находится в предсердиях, такую экстрасистолу принято называть предсердной. Иногда ее еще обозначают как суправентрикулярную.

Суправентрикулярная (наджелудочковая) экстрасистолия – это, возможно, самая безопасная аритмия. Ее лучше не лечить, а наблюдать, насколько она частая. Необходимо выполнить исследование Холтер-ЭКГ и УЗИ сердца, показать кардиологу и, возможно, на этом успокоиться.

Возбуждение предсердий, как мы помним, отображается на ЭКГ формированием зубца Р. Он всегда располагается перед комплексом QRS. Следовательно, перед этим желудочковым комплексом будет регистрироваться внеочередной – не вовремя «появившийся» экстрасистолический зубец (Р), отличный от нормального зубца (Р).

Например, как на рис. 29, зубец Р-отрицательный. Кроме того, могут быть различные расстояния между зубцами Р и желудочковыми комплексами, то есть расстояние между зубцами R – R на ЭКГ может быть различным.

Рис. 29. Предсердная экстрасистолия.

При возникновении желудочковой экстрасистолы, эктопический очаг находится соответственно в одном из желудочков, и экстрасистола появляется без зубца Р, за исключением комплекса QRS, но он отличается от стоящих рядом нормальных комплексов QRS, как в примере на рис. 30 (в и г).

Рис. 30. Различные варианты экстрасистолии: а) предсердная; б) узловая; в) желудочковая; г) политопная (экстрасистолы обозначены стрелками).

В тот момент, когда возникает экстрасистола, человек может ощущать замирание, а затем резкий толчок – «переворот» сердца. Он приходит к кардиологу с жалобами на перебои в работе сердца (рис. 31).

Если сердце таким образом подает сигнал «хозяину», значит, у пациента уже имеются заболевания – ишемическая болезнь сердца, порок сердца, кардиомиопатия, сердечная недостаточность и т. д.

Рис. 31. Желудочковая экстрасистолия с паузой и ощущениями больного («Пауза», «Толчок»).

Дело в том, что степень опасности желудочковой экстрасистолии зависит от частоты самих экстрасистол. Для определения степени опасности желудочковой экстрасистолии необходимо сделать исследование – Холтер-ЭКГ.

Для этого пациенту на сутки прикрепляют на пояс прибор, который записывает ЭКГ и все процессы, происходящие в сердце за 24–48 часов. Затем на компьютере врач просматривает запись (пациент для этого все время пишет дневник, отмечая в нем что делал и что чувствовал) и выдает резюме – сколько было нарушений ритма, какие, в какое время.

Если были большие паузы или ритм срывался в галоп (пароксизм), то это считается серьезными нарушениями. Таким пациентам необходима консультация врача-аритмолога.

А если были единичные экстрасистолы, то это, скорее всего, свидетельствует или об электролитных нарушениях и нарушениях питания сердца или рефлекторных воздействиях.

Они не опасны и не требуют длительного лечения. Однако требуется провести уточнения у невролога или гастроэтеролога, так как эти нарушения могут быть причиной остеохондроза или заболеваний желчного пузыря или желудка.

Понять, из какого желудочка выстрелила экстрасистола, очень просто.

Те, кто освоил информацию про блокады ножек пучка Гиса, должен помнить, что зубец R в V₁ при блокаде правой ножка высокий и с зазубриной по типу буквы М.

Блокада левой ножки пучка Гиса – это глубокий широкий зубец S в V₁.

Теперь посмотрите на рис. 32 – «правило зеркала». Экстрасистола из левого желудочка похожа на блокаду правой ножки, и наоборот экстрасистола из правого желудочка – на блокаду левой ножки.

Рис. 32. Варианты желудочковых экстрасистол: левожелудочковые и правожелудочковые.

Но при этом все же следует обратить внимание на заболевания, при которых чаще возникает экстрасистолия. Это ишемическая болезнь сердца и ее осложнение в форме развития инфаркта миокарда.

У 95 % больных с таким диагнозом диагностируются:

– желудочковая экстрасистолия;

– постинфарктный кардиосклероз (перенесенный инфаркт). Это заболевание характеризуется разрастанием рубцовой ткани в миокарде и не только нарушением ритма, но и нарушением проводимости;

– воспалительные заболевания сердца, чаще у молодых по типу миокардита;

– артериальная гипертензия, протекающая с высокими цифрами артериального давления;

– патологические процессы в легких, провоцирующие увеличение правых отделов сердца и появление экстрасистол из этих отделов;

– клапанные пороки, когда происходит разрушение клапанов, разделяющих предсердие и желудочки, чаще всего поражение аортального клапана.

Иногда симптомы желудочковой экстрасистолии – аритмии выявляются у больных с поражением шейного отдела позвоночника, желчно-каменной болезнью, возникающие, за счет рефлекторного болевого сигнала от нервов.

Пожалуй, самое нежелательное нарушение ритма – когда сердце начинает умирать. Это нарушение ритма называется фибрилляцией желудочков. Оно происходит в результате того, что различные отделы желудочков из-за возникновения множественных очагов возбуждения начинают хаотично сокращаться. Однако эти сокращения неэффективны, нет достаточного выброса крови к органам и клеткам организма, резко снижается артериальное давление, возникает кардиогенный шок.

Сердце как бы «трепещет» и, образно говоря, «машет нам платочком» на прощанье. Посмотрите, как это выглядит на рис. 33: на ЭКГ это волнообразная линия. Затем появляется прямая линия – асистолия. Значит, сердце остановилось.

Рис. 33. Различные варианты аритмии сердца: асистолия; фибрилляция желудочков, электромеханическая диссоциация.

Это состояние назвали фибрилляцией желудочков. Для того чтобы запустить наш «мотор» – сердце, – нужно послать к нему усиленный электрический импульс, произвести дефибрилляцию. Реаниматологи назвали прибор, который это делает, дефибриллятором. В нем, как в конденсаторе, накоплен большой силы заряд. Через два электрода врачи пытаются запустить сердце. Наверное, вы видели это не раз в фильмах о врачах скорой помощи.

Больной после удара током вздрагивает и на мониторе видно, заработало сердце или нет. Сердце можно еще запустить за счет непрямого массажа, нажимая руками на грудную клетку, грудину в области сердца.

Механические изменения в мышце могут привести к возобновлению работы сердца. Кроме этого, при помощи этого метода сохраняется кровоснабжение жизненных органов, в первую очередь, мозга. Так учат делать всех, кто сталкивается с угрозой смерти, – врачей, пожарных, МЧС и даже в школе на уроках ОБЖ.

Пациентам с этим нарушением ритма, хотя бы раз зафиксированном на Холтер-ЭКГ, предлагают установить специальный кардиостимулятор, который называется кардиовертер-дефибриллятор. Его, как и все кардиостимуляторы, подшивают под кожу в области левой ключицы.

Это очень умный кардиостимулятор с дополнительным «шоковым» проводом, который умеет распознавать угрожающие жизни аритмии и наносить электрический разряд непосредственно в самое сердца. Это происходит и при аритмии с названием фибрилляция предсердия, ранее она называлась мерцательной аритмией (рис. 34).

Рис 34. Различные варианты аритмий сердца: трепетание предсердий; крупные предсердные волны; мерцание предсердий, мелкие предсердные волны, фибрилляция желудочков, деформированные беспорядочные комплексы.

Чем опасна аритмия? В левом предсердии есть отдел под названием «ушко предсердия». Этот отдел становится источником тромбов, это опасно для жизни нашего сердца. При мерцательной аритмии в нем образуются сгустки.

При восстановлении синусового ритма эти сгустки могут вылететь и часто попадают в сосуды головного мозга, закрывая их просвет. В результате возникает ишемический инсульт, при этом человек может остаться инвалидом на всю оставшуюся жизнь.

К сожалению, 50–60 тысяч таких эмболических эпизодов в стране случается ежегодно. Называется это томбоэмболическим ишемическим инсультом. Перед восстановлением ритма в кровь для профилактики отрыва тромбов вводят гепарин или другие дезагреганты. Таким же образом поступают при проведении еще одного метода лечения нарушений ритма – радиочастотной абляции.

Сейчас в мире набирают обороты новые технологии нелекарственного лечения нарушений ритма сердца. Нарушения ритма часто лечат при помощи мини-операций.

Через прокол в сосуде, чаще через локтевую артерию, к сердцу подводят специальный катетер. Он сначала распознает, где возникают ненужные очаги возбуждения или нарушенные пути проведения, затем «выжигает» тот участок, который провоцирует аритмию.

Для уничтожения ненужных очагов используют ультразвук или жидкий азот. Поэтому при проведении этой миниоперации остальные отделы сердца не страдают.

Успешность лечения составляет около 80 %, при хорошем исходе операции пациент может полностью избавиться от экстрасистолии, а значит, и уменьшить дозу антиритмиков или других препаратов, ведь его сердце «отремонтировали», и оно начало работать ритмично.

ЭКГ при гипертонической болезни сердца

Очень часто в заключении ЭКГ пишут: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Что же означает данный диагноз? Это заключение врач записал на основании того, электрическая ось сердца, как правило, отклонена влево (левограмма) и на ЭКГ есть высокие зубцы R в грудных отведениях V₄–V₆. Значит, сердце увеличило мышечную массу миокарда левого желудочка для того, чтобы эффективнее выбрасывать кровь (повышать давление) для всего организма.

На рисунке 35 отражены все характерные изменения на ЭКГ для данной патологии. Рекомендуем остановиться только на тех двух, о которых мы говорили ранее. Значит, надо подумать о поиске причины повышения артериального давления.

Рис. 35. Признаки гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертонии на ЭКГ. Отклонение электрической оси сердца влево; увеличение амплитуды зубцов RV₅ SV₁, индекс Соколова-Лайона (RV₅+ SV₆) 47 мм; поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (переходная зона смещена в отведения V_1–2); смещение интервала ST книзу от изолинии в отведениях I aVL, V₅–V₆; отрицательный зубец Е в отведениях I, aVL, V₄, V₅, V₆: увеличение времени внутреннего отклонения (id) в отведении V₅.

Давайте поймем, почему это плохой признак. Если представить сердце в виде тяжелоатлета, то получается, что с каждым днем ему все добавляют вес штанги, которую оно должно поднимать (выталкивать в аорту).

Когда сердце так интенсивно работает, всем в организме хорошо – много крови, питательных веществ и кислорода, а «зарплату» сердцу при этом за это ник то не собирается платить. Получается, что сердце начинает работать на износ.

Для того чтобы справиться с этой нагрузкой, левый желудочек начинает наращивать мышечную массу, «приглашает на помощь» дополнительную мускулатуру (мышцы сердца). Происходит процесс, название которому – гипертрофия миокарда.

Однако «вновь пришедших на работу» клеток мускулатуры тоже надо кормить, а сосуды, по которым приходит «зарплата», еще не проложены. Значит, их накормят в последнюю очередь, а все это время они будут «голодать», недополучая адекватное кровоснабжение.

Таким образом, «голодные» клетки начинают «болеть и ныть», а иногда в момент кризовых подъемов артериального давления «кричать» о том, что в таких условиях работать невозможно. У больного возникают острые боли, чем больше нагрузка, тем сильнее боли в сердце.

Мышца левого желудочка начинает сигнализировать: «Или снижайте нагрузку (давление), или адекватно кормите все клети моей мышцы сердца, платите зарплату». Эти изменения на ЭКГ, как мы уже знаем, называются ишемия – гипоксия.

Таким образом, наша цель не доводить миокард левого желудочка до таких состояний. Для этого пациенту с гипертонической болезнью необходимо контролировать – снижать артериальное давление до нормы и периодически после контроля ЭКГ выписывать премию сердцу (лечить) за сверхурочную работу.

Для уточнения степени гипертрофии миокарда левого желудочка лучше всего сделать УЗИ сердца. Проведение данного метода исследования позволяет выявить не только гипертрофию (увеличение) различных отделов сердца, но и проблемы с его сократительной способностью, узнать, говоря, насколько оно работоспособно, а также определить скрытую ишемию.

Существует несколько методов для выявления скрытых патологий сердца, в том числе проведение ЭКГ с нагрузкой – велоэгометрия и тредмил-тест, а также СтрессЭхоКГ. При проведении данных обследований мышцу сердца заставляют работать с каждой ступенью исследования все быстрее и с большей нагрузкой. В какой-то момент выявляют ишемию миокарда. Это значит, что сердце не совсем здорово, но пока еще молчит и терпит. Такое сердце уже надо лечить.

Для того чтобы эффективнее лечить сердце, проводя ЭхоКГ-УЗИ сердца, в процессе сокращения сердца определяется процентное отношение систолы желудочка (сокращения) и диастолы (расслабления).

Данный показатель называется фракцией выброса. Ее выражают в процентах, и если она ниже 50 %, то говорят о снижении сократительной способности сердца. Сердцу надо помогать восстанавливать его сократительные функции, иначе оно будет хуже обеспечивать организм кислородом, все органы в этом организме будут испытывать дефицит кислорода, питательных веществ, а это усугубит наличие сердечной недостаточности. Лечить сердце всегда сложнее, чем предупредить развитие осложнений.

Появление симптомов одышки и к вечеру отечности ног является признаком развития недостаточности сердечной деятельности или хронической сердечной недостаточности. Это может быть последствием перенесенного инфаркта миокарда, иногда безболевой формы, как говорят врачи, «на ногах», когда пациент не обратил никакого внимания на боли в сердце, переходил (превозмог) боль, а затем стал замечать, что не может уже идти быстрее или выполнять нагрузки как раньше.

На ЭКГ мы констатируем ишемию – гипоксию миокарда, а на УЗИ сердца видим зоны гипокинезии (нарушения сокращения мышцы), вплоть до акинезии (несокращающийся участок мышцы).

Значение ЭхоКГ для диагностики ишемической болезни сердца заключается, главным образом, в выявлении нарушений локальной сократимости левого желудочка, вызванных ишемией миокарда. Эти два метода помогают правильно подобрать лечение для сердца.

Вообще метод УЗИ сердца – ЭхоКГ – один из самых достоверных для уточнения патологии клапанов и размеров сердца. (Эхокардиография происходит от греч. echo отголосок, эхо + kardia сердце + graphö писать, изображать: синоним ультразвуковая кардиография).

С появлением новых технологий – тканевой доплерографии и контрастных методов с конструированием 3D и 4D изображений сердца и сосудов – кардиологам и кардиохирургам открылись новые возможности для качественного уточнения различных патологий сердца, для выявления различных пороков развития сердца у плода, когда он еще находится в утробе матери, для того чтобы быть готовыми при рождении ребенка их исправить.

Метод прост, не инвазивный, то есть бескровный, и не требует подготовки со стороны пациента. После проведения этого исследования мы знаем, чем помочь сердцу, к какому врачу с выявленными изменениями обращаться.

Можно обратиться к врачу для уточнения ишемической болезни сердца, когда, в основном, в коронарных и в меньшей степени в других артериях происходит процесс отложения холестерина – атеросклероз. При остром болевом синдроме возникает нарушение питания миокарда, и на ЭКГ мы видим признаки ишемии, а иногда и развитие инфаркта.

Полная обструкция коронарного кровотока в результате тромбоза или атеротромбоза (роста окклюзирующего тромба на атеросклеротической бляшке) коронарной артерии приводит к гибели кардиомиоцитов в зоне инфаркта, то есть к некрозу миокарда.

Состояние, при котором в течение длительного времени значительно снижено кровоснабжение самого сердца (коронарная перфузия), называется ишемией. Это приводит к появлению нарушения сократительной функции левого желудочка, но при еще сохраненной жизнеспособности клеток миокарда.

Такой миокард на ЭХО-КГ-УЗИ обозначают как «уснувший» (гибернирующий, hibernating) миокард. При дисфункции левого желудочка после эпизодов острой ишемии без некроза миокарда (в том числе после реваскуляризации миокарда), когда удалось поставить стент, расширить сосуд или растворить тромб, возникает «оглушенный» миокард.

Эти мышцы (отделы) сердца готовы работать, но только после того, как мы их обеспечим препаратами, улучшающими питание и кровоснабжение. После курса лечения осуществляется повторное обследование и уточняется, насколько хорошо мы пролечили эти отделы сердца.

Так же уточняется сила сокращений или фракция выброса. В норме фракция выброса составляет 55–70 %. Фракция выброса, составляющая 45–55 %, оценивается как пограничное состояние. Об умерено сниженной систолической функции говорят в том случае, когда фракция выброса составляет менее 45 %.

К снижению фракции выброса могут приводить почти все заболевания сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, врожденные и приобретенные пороки сердца, миокардиты и т. д.

Высокая фракция выброса (> 70 %) характерна для гиперкинетического синдрома, который наблюдается при артериальной гипертензии, анемии, лихорадке, тиреотоксикозе, паранеопластическом синдроме.

Остановимся на еще одном скрытом нарушении функции сердечной мышцы – диастолической дисфункции или функции расслабления. Почему это важно? Если сердце плохо расслабляется после каждого сокращения, то есть плохо отдыхает, оно в скором времени будет хуже работать.

Если у пациента есть тяжелые нарушения диастолической функции, то систолическая функция у него, как правило, тоже пострадала. Значит, пациент либо уже перенес инфаркт, либо находится на грани, либо у него уже развилась кардиомиопатия.

Во многих заключениях Эхо-КГ врач УЗИ в конце описывает это как диастолическую дисфункцию. Но что такое изолированная диастолическая дисфункция по I типу? Как правило, этим страдают пациенты 40–50 лет. У них бывает небольшая гипертония, избыточный вес. При этом отеки обычно отсутствуют. Они пришли впервые к врачу с неспецифическими жалобами на одышку.

По ЭКГ и Эхо-КГ все идеально, кроме пресловутой строчки «диастолическая функция левого желудочка нарушена по I типу». Что необходимо с этим делать? Ответ на этот вопрос мировое сообщество кардиологов еще окончательно не дало. Существует несколько мнений, как их лечить, но все сходятся в одном: у пациентов уже есть начальная сердечная недостаточность.

Раньше ее так и называли диастолической сердечной недостаточностью. Теперь ученые называют ее сердечной недостаточностью с сохранной (сохраненной) фракцией выброса левого желудочка.

По данным, представленным на конгрессе Европейского сообщества кардиологов в Лондоне, этим заболеванием страдает порядка 50 % пациентов с сердечной недостаточностью. Однако они пока не пришли к кардиологу или к врачу УЗИ для уточнения причин появившейся одышки.

А ведь для этого требуется всего 30 минут обследования, выполнить ЭКГ, чтобы посмотреть, есть ли там изменения и заглянуть в сердце с помощью Эхо-КГ. Я называю это процесс ежегодным техосмотром, ведь мы его делаем каждый раз, чтобы быть уверенными, сколько проедет наш автомобиль в этом году, не требуется ли ему профилактический ремонт. Но для автомобиля есть запасные части, а в нашем сердце их нет. Поэтому давайте начнем чаще прислушиваться к биению своего сердца и его жалобам и заботиться о нем.