Текст книги "Расшифровка ЭКГ"

Отклонения, которые часто встречаются

Изменения сердечного ритма встречаются часто, иногда они соответствуют норме. Норма ЭКГ у детей свидетельствует о том, что иногда правильный синусовый ритм может быть прерван некоторыми нарушениями, появлением признаков патологического процесса. Когда изменения такого рода происходят часто, важно точно оценить диапазон колебаний сердечного ритма и установить их взаимосвязь с другими симптомами.

Изменения интервала Р – Р происходят практически у всех детей. Это иногда свидетельствует о нерегулярности рабочего ритма сердца. Для подтвердения синусовой аритмии следует установить связь с фазами дыхания: выдох-ритм замедляется, вдох – ускоряется.

У 50 % новорожденных наблюдаются моменты удлинения интервала Р – Р, носящие внезапный характер. С возрастом у ребенка это происходит, обычно происходит лишь в изолированных сердечных циклах.

Отклонения могут характеризоваться длительностью комплекса QRS, интервала Q T, а также наличием экстрасистол.

Расшифровка ЭКГ у детей норма происходит таким образом:

– Q находится в третьем стандартном и грудном отведении, глубок;

– аритмия дыхательная и синусовая;

– правая ножка пучка подвержена частичной блокаде;

– зубцы желудочкового комплекса чередуются;

– источник ритма может мигрировать в пределах предсердий;

– количество грудных отведений с отрицательным Т с возрастом у ребенка уменьшается;

– из-за большого размера предсердий наблюдается высокий зубец Р;

– по мере взросления ребенка интервалы ЭКГ увеличиваются;

– у детей младшего возраста правый желудочек преобладает.

Часто у детей обнаруживаются зазубрины, утолщения или расщепления на R зубцах. Степень их значимости определяется расположением и амплитудой. Появление таких показатели ЭКГ у детей норма, изменение обуславливается возрастом. К ним относятся тахикардия или брадикардия, в умеренно выраженном состоянии, а также электрическая альтернация зубцов, что связано с экскурсиями диафрагмы. Также может наблюдаться правопредсердный ритм, что не является патологией.

Особенности ЭКГ-диагностики у пожилых

Интерпретация результатов ЭКГ пожилых людей имеет свои сложности. В каждом конкретном случае нужен индивидуальный подход, потому что эти люди обращаются к кардиологу, имея основной диагноз и массу сопутствующих заболеваний и осложнений. Соответственно каждое заболевание каким-то образом лечится, многие лекарственные средства могут изменить ЭКГ.

ЭКГ, назначаемое в процессе жизни человека, показывает изменения структуры и метаболизма мышцы миокарда, коронарных артерий, проводящей системы сердца, которые происходят из-за старения организма.

У пожилых людей из-за старения, прежде всего, самого сердца часто обнаруживаются нарушения ритма (наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии), мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий), нарушения возбудимости и проводимости (изменения реполяризации, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные АВ-блокады, блокада ножек пучка Гиса). Эти изменения связаны с возрастом, вызваны заболеванием самого сердца при формировании гипертонической болезни, атеросклероза коронарных артерий и развитием ИБС.

У пожилых есть особенности аритмий и блокад сердца, их клинических проявлений, диагностики. Это требует более тщательного сбора анамнеза, физикального обследования и использования различных инструментальных методов. Результаты ЭКГ следует оценивать в комплексе с другими исследованиями, например с УЗИ сердца или Холтер-ЭКГ. С учетом этого кардиолог подбирает препараты для лечения таких пациентов.

С помощью современной холтеровской системы анализа результатов ЭКГ мониторирования (Холтер-ЭКГ, или суточная кардиограмма) определяют работу сердца в течение суток.

Благодаря непрерывной записи ЭКГ у кардиолога появляется возможность оценить работу сердца на протяжении не только дня, но и ночью, когда возможны внезапные остановки и паузы апноэ (задержки дыхания). При этом ЭКГ-изменения фиксируются в покое и, что более важно, при физической и эмоциональной нагрузке.

Все это позволяет наблюдать диагностический процесс работы сердца в различных ситуациях, что необходимо для уточнения причин нарушений его работы и повышения качества лечения. Система холтеровского анализа может использоваться в стационарных и амбулаторных условиях, то есть больной может находиться с ней в домашней обстановке. Кроме того данные аппараты компактны не мешают выполнять любые действия по дому, запись ведется непрерывно до 48 часов. Если необходимо, их совмещают с аппаратом измерения АД, который также записывает показания каждый час. После расшифровки данных у врача есть вся информация о работе сердца в различных ситуациях жизни пациента, он может провести подбор дозы необходимых препаратов.

Следует иметь в виду, что делать ЭКГ у пожилых пациентов обязательно в следующих случаях:

– при болях в левой половине грудной клетки, в области левого плеча, лопатки, эпигастрии, то есть в местах иррадиации болей при типичном инфаркте миокарда (ИМ), при неприятных колющих болях в грудной клетке, усиливающихся при ходьбе, болях при дыхании с признаками поражении плевры, а также при болях, возникающих в большинстве случаев в покое, которые проходят после валидола или нитроглицерина и возникают вновь;

– при любых нарушениях церебрального кровообращения и высоких цифрах АД для исключения атипично протекающего ИМ;

– при внезапных нарушениях ритма и проводимости, чтобы не пропустить ИМ;

– при подозрении на острую коронарную патологию, нестабильную стенокардию, когда боль то возникает, то утихает, а приступы становятся все сильнее.

Необходим регулярный ЭКГ контроль больным:

– получающим антиаритмические препараты, в процессе подбора дозы;

– получающим кардиотоксические препараты: фенотиазины, антидепрессанты, симпатомиметики, гипотензивные средства, антибиотики, химиотерапию и др.;

– с электролитными нарушениями, при острой и хронической почечной недостаточности, энтеритах, отравлениях;

– с уже выявленными нарушениями ритма и проводимости при их прогрессировании и подозрении на них.

В большинстве случаев правильный диагноз может быть установлен при сравнении с анамнестическими ЭКГ, то есть при сравнении со снятыми ранее ЭКГ. Пожилые люди должны сохранять результаты обследований при наличии сердечной патологии, приходя на прием к кардиологу, иметь при себе предыдущие ЭКГ.

Показатели относительной нормы для пожилых людей:

– удлинение интервала Р – R (в норме – 0,22 с) из-за замедления предсердно-желудочковой проводимости и скорости распространения возбуждения по миокарду желудочков, без развития брадикардии;

– бессимптомная синусовая брадикардия. Частота сокращений сердца снижается, достигает меньше 55 ударов в минуту, но не более 50 ударов из-за преобладания вагусного влияния и снижения активности симпатической нервной системы. Пожилые люди меньше реагируют на стрессы, реакция на снятие ЭКГ благоприятная. Но при переходе из горизонтального в вертикальное положение у них может происходить снижение АД, появляться головокружение, учащение ритма, реакция на маневр Вальсальвы (задержки дыхания на вдохе). Хронотропный ответ на атропин приводит также к ускоренному проведению через АВ-узел и учащению ЧСС;

– ЭОС часто находится на +60°, частично является результатом эмфиземы легких и некоторой ротации сердца вокруг продольной оси – горизонтальный поворот ЭОС вправо (зубец S наблюдается вплоть до отведения V₆) как итог хронических заболеваний легких и наличия эмфиземы легких, но чаще отклонена влево при расширении или гипертрофии миокарда левых отделов сердца;

– снижение амплитуды всех отведений – низкий зубец R в левых прекарднальных отведениях, у похудевших онкологических больных или при астенизации телосложения к старости, не сопровождающееся патологоанотомическими признаками увеличения левого желудочка. Снижение амплитуды может происходить за счет плохого прохождения возбуждения в миокарде передней стенки (от отведения V₁ к V₃). Поэтому затрудняется диагностика инфаркта межжелудочковой перегородки, в данном случае помогает УЗИ сердца;

– возникает депрессия сегмента ST более чем на 0,5 мм без каких-то признаков заболевания сердца за счет снижения восстановления метаболических процессов. Это так называемое замедление локальной деполяризации у людей, которые не страдают заболеванием сердца, но при проведении УЗИ сердца у них выявляется нарушение расслабления сердца – диастолическая дисфункция;

– если сердце не имеет строго вертикального расположения, или резкое отклонение ЭОС вправо, это может быть обусловлено уменьшением сети волокон Пуркинье в верхушке сердца или более быстрой деполяризацией левого желудочка, которая при нормальной деполяризации правого желудочка создает эффект отклонения вправо. То есть ЭОС сдвигается правее 90° без иных признаков увеличения правого желудочка. Такой сдвиг ЭОС наблюдается у лиц астенического телосложения или с дефектами грудной клетки. У здоровых людей без замедления проведения картина SI, SII, SIII может вызываться позиционными изменениями, появлением дыхательной аритмии.

Дифференциальный диагноз должен проводиться при гипертрофии желудочков в сочетании с левым нижнезадним гемиблоком – блокадой левой ножки пучка Гиса. Часты типы QRS в стандартных отведениях SI, SII, SIII, тип ЭКГ-картины с выраженными зубцами S в трех биполярных отведениях, причем SII > SIII, а часто S > R.

При этом QRS невозможно измерить, однако можно установить направление электрических осей начальной и конечной части комплекса QRS. Если не возникает клинических проявлений и признаков заболевания правого сердца, это свидетельствует о варианте нормы или о признаках хронических заболеваний легких. Такое ЭКГ может наблюдаться в случае нормы, без увеличения правого желудочка, но при блокаде правой ножки пучка Гиса.

Если на ЭКГ выявляются признаки чрезмерного отклонения ЭОС влево, первая мысль, которая возникает: это расширение левых отделов сердца. В норме электрическая ось не может отклоняться более чем на –30° из-за обычного позиционного изменения или увеличения левого желудочка. Когда ЭОС выходит за свои пределы, это объясняется верхнепередним гемиблоком – блокадой левой ножки. Это можно объяснить уменьшением сети волокон Пуркинье в левой переднебоковой области.

Трудности интерпретации комплекса QRS и ЭОС, расположенной около –30°, возникают, так как это может быть результатом частичного гемиблока, расширения левого желудочка или позиционных изменений у людей с повышенной массой тела. Такое чаще происходит у тучных женщин, и отклонение ЭОС влево может быть у тех, кто не страдает заболеваниями сердца.

Скажем о некоторых особенностях ЭКГ у практически здоровых лиц пожилого и старческого возраста:

– правильный синусовый ритм встречается реже, снижается количество пейсмекерных клеток, которые обеспечивают функцию автоматизма в синусовом узле (у стариков синоатриальный узел содержит менее 10 % пейсмекерных клеток); ослабляется симпатическое влияние на сердце, это, пожалуй, главная причина аритмий;

– зубец Р реагирует на изменения тонуса нервной системы, он возрастает, при симпатотонии и гипоксии становится высоким, при ваготонии наоборот уменьшается. Поэтому анализируют все симптомы состояния эмоциональной активности больного. Ухудшаются условия распространения возбуждения в предсердиях, в связи с замедлением предсердно-желудочковой проводимости происходит расширение, уплощение и деформация зубца Р, а также удлинение РQ интервала до 0,22 с, это указывает на снижение у пожилых людей кровоснабжения данных отделов сердца, риск возникновения АВ-блокад;

– таким же образом происходит влияние на снижение скорости распространения возбуждения по миокарду желудочков, к этому приводят дегенеративные изменения в клетках проводящей системы. Постепенно на ЭКГ мы видим в динамике расщепление QRS, уширение до 0,10 с и снижение вольтажа комплекса QRS, изменяется процесс деполяризации, что приводит к появлению на ЭКГ блокад ножек пучка Гиса;

– во всех отведениях ЭКГ из-за снижения уровня процессов реполяризации в миокарде происходит уменьшение амплитуды зубца Т. Однако в I, II, aVL, V_3–6 отведениях у стареющих людей он всегда положительный, а сегмент ST размещается на изолинии, это прогностический признак долгожительства сердца;

– в связи с изменениями функциональной способности миокарда, снижением его сократительной способности и как проявление дисфункции миокарда в момент расслабления – диастолической дисфункции – происходит удлинение QT интервала.

Гипертрофия предсердий

ЭКГ-диагностика гипертрофии отделов сердца в пожилом возрасте имеет свои особенности.

Даже у здоровых людей пожилого возраста ЭКГ показывает уширение, уплощение и деформация зубца Р, это осложняет диагностику.

В пожилом возрасте возникают патологические состояния, вызывающие снижение вольтажа зубцов ЭКГ, в том числе и зубца Р: ожирение, эмфизема легких, выпот в плевральную полость, сердечная недостаточность. Абсолютные величины амплитуд зубца Р при диагностике гипертрофии предсердий у пожилых имеют относительную ценность, основное значение приобретают взаимоотношения зубцов Р в различных отведениях. Могут регистрироваться высокие зубцы Р, которые не связаны с увеличением правого предсердия (псевдо P-pulmonale и псевдо Р-mitrale).

Основные причины увеличения зубца Р: синусовая тахикардия, симпатикотония, гипоксемия, гипокалиемия, гипокальциемия, бронхиальная астма, астеническая конституция.

Основные причины псевдо Р-mitrale: эмфизема легких, синдром «прямой спины», «грудная клетка сапожника», что связано со смещением вниз сердца в грудной клетке по отношению к грудным электродам. Часто увеличение левого предсердия приводит к P-pulmonale.

В норме Р_II > Р_I > Р_III. Для диагностики гипертрофии правого предсердия имеет значение появление предсердной правограммы – Р_III > Р_II > Р_I. Амплитуда зубца Р_II–III может не превышать 2–2,5 мм.

Однако когда зубец Р_I низкоамплитудный (до 0,5 мм) или сглаженный, нередко зубец Р_aVL – отрицательный, зубец Р V₁ становится высоким заостренным или регистрируется двухфазный зубец Р V₁ V₂ с резким преобладанием первой положительной фазы зубца Р.

У пожилых людей с хроническими обструктивными заболеваниями легких в отведении V₁ может выявляться отрицательный зубец Р, который становится высоким положительным при записи правых грудных отведений на два межреберья ниже стандартных точек ЭКГ.

При диагностике гипертрофии левого предсердия имеет значение V₁ отведение и отклонение электрической оси зубца Р влево (Р_I >Р _II > Р _III). Часто регистрируется отрицательный зубец Р или двухфазный зубец Р с резким преобладанием второй отрицательной фазы.

Гипертрофия левого желудочка

ЭКГ-диагностика гипертрофии левого желудочка у пожилых затруднена. У женщин со сниженной массой тела на ЭКГ может выявляться увеличение левого желудочка, однако на вскрытии гипертрофии левого желудочка не обнаруживается. У тучных людей или людей с гипотиреозом, эмфиземой легких, плевритом может быть увеличение левого желудочка, критерии гипертрофии левого желудочка на ЭКГ не выявляются.

Амплитудные критерии гипертрофии левого желудочка у пожилых больных не имеют значения, так как даже у здоровых пожилых людей вольтаж комплексов QRS на ЭКГ снижается. Часто возникают состояния, вызывающие снижение вольтажа зубцов желудочкового комплекса и маскирующие ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка: хронические обструктивные заболевания легких, ожирение, гипотиреоз, сердечная недостаточность, выпот в перикард или плевральную полость, перенесенный крупноочаговый передний ИМ, болезни мышц сердца (амилоидоз и склеродермия). При диагностике гипертофии левого желудочка у пожилых используют меньшие амплитудные критерии.

Нередко при гипертрофии левого желудочка следует исключить коронарную патологию, так как:

– гипертрофия левого желудочка может проявляться слабым нарастанием зубца r в отведениях V₁–V₃, иногда в этих отведениях наблюдается резкий подъем ST сегмента и увеличение амплитуды положительного зубца Т;

– желудочковые комплексы типа QS при подъеме сегмента ST в III, аVF, V_1–2 отведениях, глубокие зубцы Q в V_5–6, I отведениях или исчезновение зубца q в V_5–6, I отведениях при гипертрофии левого желудочка требуют исключения ИМ.

Для диагностики гипертрофии левого желудочка у пожилых людей следует учитывать следующие ЭКГ-критерии:

– отклонение ЭОС влево;

– смещение переходной зоны к правым грудным отведениям, резкий переход от комплекса QRS с глубоким зубцом S в грудном отведении к комплексу QRS с высоким R в следующем отведении, расположенном левее, либо низкоамплитудное переходное отведение со смещением переходной зоны влево;

– R_V5,6 > 16 мм;

– R _aVL > 7 мм;

– S _V1 + R _V5 или R _V6 > 28 мм;

– соотношение зубцов R в левых грудных отведениях – R_V6>R_V5>R_V4;

– асимметричная депрессия сегмента ST более 0,5 мм и отрицательные зубцы Т в отведениях V₅ и V₆;

– косвенными признаками являются увеличение левого предсердия, мерцание предсердий, слабое нарастание амплитуды зубцов r от V₁ к V₃ отведению.

Для диагностики гипертрофии левого желудочка у пожилых не стоит использовать синдром Т_V1> Т_V6 и Т_III> Т₁, так как часто заболеванию сопутствует коронарная патология.

Гипертрофия правого желудочка

У пожилых людей гипертрофию правого желудочка редко диагностируют при помощи ЭКГ.

ЭКГ может быть в норме даже при выраженной гипертрофии правого желудочка. Наиболее распространенными причинами ее развития является легочная гипертензия, чаще хроническая обструктивная болезнь легких. При эмфиземе легких амплитуды зубцов комплекса QRS уменьшаются.

Из-за резких изменений положения сердца в грудной клетке, увеличения правых отделов сердца, эмфиземы легких и низкого стояния диафрагмы при заболеваниях легких и развитии S-типа гипертрофии правого желудочка в V₁, V₃ отведениях могут выявляться желудочковые комплексы типа QS, либо слабое нарастание амплитуды зубца r с V₁ по V₃ отведения. При этом следует дополнительно регистрировать ЭКГ в отведениях V_1–6 при положении грудных электродов на два ребра ниже обычного уровня.

Когда это связано с низким стоянием диафрагмы, а не ИМ, в дополнительных отведениях возникают нарастающие V₁–V₃ зубцы R. Для S-типа характерна электрическая ось типа S_I S_II S_III или отклонение электрической оси сердца вправо, глубокие зубцы S в левых грудных отведениях. При диагностике помогают анамнез и аускультативные данные легочного больного наряду с данными КТ-легких или R-графии.

Хроническое «легочное сердце» может напоминать и ИМ нижней стенки левого желудочка, при этом в III и aVF отведениях могут возникать патологические зубцы Q.

Блокады ножек пучка Гиса и его ветвей, WPW синдром, перенесенный ИМ, а также гипертрофия левого желудочка приводят к тому, что ЭКГ-диагностика становится невозможной.

При диагностике гипертрофии камер сердца следует учитывать клиническую картину заболевания и данные ЭхоКГ.

ЭКГ при сопутствующих заболеваниях

Трактовку данных ЭКГ у пожилых людей затрудняет полиморбидность жалоб и различных сопутствующих заболеваний. Это одна из их особенностей пожилого возраста. Больной страдает сразу нескольким заболеваниями разной степени тяжести, многие из них носят хронический характер. При этом возникают различные формы поражения сердца.

У пожилых людей к изменениям ЭКГ-картины могут приводить атеросклеротические поражения артерий сердца и мозга, артериальная гипертензия, эмфизема легких, хронический бронхит, гастрит и пиелонефрит, желчнокаменная болезнь, сахарный диабет, артрозы, остеохондроз позвоночника, ожирение, а также онкологические заболевания.

При сахарном диабете, с учетом нарушения обмена веществ, недостаточным питанием миокарда и постепенным развитием другой ткани, на месте мышечных волокон по типу соединительной или жировой даже при отсутствии гипертензии и ИМ сердца выявляются отклонения электрической оси сердца влево и нарушения реполяризации.

При гипотиреозе обнаруживаются синусовая брадикардия, низкоамплитудные комплексы QRS, сглаженные или инвертированные зубцы Т. Удлинение PQ и QT интервалов под влиянием изменения гормонального фона и симпатической стимуляции сердца может вызвать снижение ST сегмента.

При гипертиреозе на ЭКГ регистрируются нарушения ритма и проводимости: синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий, экстрасистолия, АВ-блокада, блокады ножек пучка Гиса, смещается книзу сегмент ST, происходит уплощение или инверсия зубца Т во многих отведениях, удлиняется QT интервал. Повышенная выработка гормонов симпатической нервной системы приводит к перераздражению, повышенной работе мышечного каркаса сердца и проводящей системы, в конечном итоге к срывам и усталости.

Нехватка кислорода при низком гемоглобине приводит к тому, что сердце начинает работать с удвоенной энергией, что сопровождается синусовой тахикардией и изменениями конечной части желудочкового комплекса (сглаженность зубца Т, депрессия сегмента ST). Значит, необходимо срочно лечить анемию и поддерживать, «кормить» сердце.

Ожирение вызывает отклонение ЭОС влево, снижение вольтажа и уширение комплекса QRS, снижение амплитуды зубца Т. Нарушение эндокринного обмена веществ приводит к тому, что количество клеток организма увеличивается, их необходимо снабжать кровью и кислородом. Это ведет к усилению работы сердца и увеличению его размеров. Для таких пациентов характерна склонность к синусовой тахикардии, при этом может возникнуть гипертрофия левого желудочка, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

Болезни сосудов головного мозга приводят к нарушениям ритма и реполяризации, появлению широких отрицательных зубцов Т, так как именно в головном мозге находятся главные центры управления важными структурами организма, которые начинают «нервничать» и винить во всем сердце, хотят, чтобы оно быстрее работало, обеспечивая мозг кровью.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы на ЭКГ могут появиться отрицательные зубцы Т. Зачастую при возникновении болевого приступа проводят дифференциальную диагностику с ИМ. Так как боли локализуются в верхней части живота, пищеводе, диагноз устанавливают после рентгенографии желудка.

Течение болезней у людей пожилого возраста часто атипичное, латентное, проявляется клинически небольшими сдвигами в функциях. Люди иногда переносят многие заболевания «на ногах», не замечая их, так как они протекают не в острой форме. У пожилых бывают различные формы поражения сердца и сопутствующие заболевания: сочетание гипертонической болезни с хронической ИБС, с сахарным диабетом, хронического легочного сердца с ИБС, комбинированная гипертрофия обоих желудочков, дилатация обоих предсердий, развитие очагов некроза различной глубины или наслоение очередного инфаркта на уже имеющиеся рубцовые изменения, нарушения внутрижелудочковой проводимости при гипертрофии левого или правого желудочка. Часто все это сочетается с нарушениями ритма сердца.

Взаимодействие различных процессов может сопровождаться:

– отсутствием характерных признаков, при этом ЭКГ оказывается нормальной, либо измененной из-за неспецифических сдвигов в фазе реполяризации;

– преобладанием основного синдрома, отсутствием признаков других заболеваний;

– развитием разных видов блокады ножек пучка Гиса, препятствующих при ЭКГ-диагностике выявлению признаков основных процессов, чаще перенесенного ИМ.

При расшифровке ЭКГ имеет значение наблюдение за динамикой нетипичных симптомов. Ранее сформированные отрицательные зубцы Т при новых нарушениях коронарного кровообращения иногда характеризуют ложную положительную динамику. Для сопоставления клиники и изменений на ЭКГ следует хранить результаты обследований.

Изменения ЭКГ у пожилых людей при одном заболевании могут быть различными, а при разных заболеваниях могут появляться характерные отклонения. При гипертонической болезни ЭКГ может быть нормальной, похожа с ЭКГ-признаками гипертрофия левого желудочка, но с блокадой левой ножки пучка Гиса, изменениями конечной части желудочкового комплекса.

У пожилых людей основное клиническое проявление болезни – симптом поражения других систем. Часто возникает «кардиальная маска», когда на первый план выступают жалобы на сердце, но при этом оно страдает уже вторично. В данном случае все зависит от искусства врача и методов обследования.