Текст книги "О чем молчит печень. Как уловить сигналы самого крупного внутреннего органа, который предпочитает оставаться в тени"

Следующее почетное место по риску заражения гепатитом С после наркоманов и проституток занимают медицинские работники. Нет, не потому, что они подвержены всем этим порокам, а потому, что чаще других людей имеют контакт с кровью. Также возможно заражение при пирсинге или прокалывании ушей, при нанесении татуировок, при использовании бритвенных принадлежностей, зубных щеток и при контакте с любыми объектами, зараженными кровью больного гепатитом С, например с маникюрными принадлежностями.

После заражения организма вирусом гепатита С развивается состояние, которое называют острой инфекцией. Именно в этот момент некоторые люди способны победить гепатит С и самостоятельно выздороветь! Но примерно у 80 % людей инфекция превращается в хроническую, а это значит, что вирус остается с ними на долгие годы, постоянно повреждая печень, даже если они ничего при этом не чувствуют.

Вирус попадает из крови больного в кровь здорового человека и плывет по ней в печень. В отличие от других гепатитов при гепатите С вирус во все периоды своей жизни присутствует и в крови, и в печени. Поэтому если его нашли в крови, то нет больше вопросов, хронический гепатит С точно есть!

Если симптомы и возникают, то чаще всего именно после заражения, и они внепеченочные. Это означает, что проявления этой болезни никак не связаны с самой печенью, а затрагивают другие органы. Например, в начале гепатита С могут быть боли в суставах (артралгии), нарушения чувствительности (парестезии), боли в мышцах (миалгии), кожный зуд или сухость слизистых, проблемы с почками (гломерулонефрит), красный плоский лишай, воспаление сосудов кожи (васкулит). Как видите, ничего похожего на желтуху или болезнь печени. Поэтому заподозрить «ласковый» гепатит С самостоятельно бывает очень сложно – все из-за хитростей вируса! Смотрите на рис. 28.

Рис. 28. Проявления и симптомы гепатита С

Вирус маленький, возможно, поэтому очень плодовитый и разрушительный. Каждый день вирус гепатита С создает десять триллионов новых копий, которые разносятся по организму и постепенно убивают клетки печени. Поэтому при гепатите С вирус всегда обнаруживается в крови, если он присутствует в организме, при этом не менее 50 % клеток печени, а то и все 100 %, уже заражены вирусом. Поскольку вируса так много и он настолько быстро размножается, что невероятно часто мутирует, это создает большие проблемы для разработки вакцины. Вот ее до сих пор и нет, и даже больше скажу – и не будет. Она практически не нужна, потому что гепатит С прекрасно лечится таблетками всего за каких-то три месяца без побочных эффектов.

Так вот, вирус мутирует, и существует шесть его основных видов (генотипов), каждый из которых делится на подвиды. Виды нумеруются цифрами, а подвиды – буквами, например 1а, или 1с, или 3а. От генотипа вируса зависят тактика лечения, длительность и выбор препаратов. В нашей стране распространены первый, второй и третий генотипы, из них первого больше всего. Определить сам этот вирус, его генотип, а также количество можно с помощью ПЦР-анализа крови. Чаще всего эти анализы требуются для подтверждения диагноза гепатита, то есть для уточнения обычного анализа на гепатит С. Для определения не самого вируса, а иммунной реакции на него обычно используют анализ крови на антитела. Одни плюсы: быстро, делают везде и недорого. Один минус: показывает либо наличие гепатита сейчас, либо выздоровление после гепатита. Поэтому любой положительный результат приходится перепроверять с помощью детального анализа ПЦР.

Когда болезнь обнаружена, почему-то вокруг человека начинает вырастать дремучий лес из стереотипов, предрассудков и заблуждений. Я уже молчу про социальный отпечаток: если узнают окружающие, друзья или близкие, то на человеке ставят крест. Распространено мнение, что гепатит – это почти рак или даже хуже, потому что заразно, да еще и человек аморальный, раз где-то этот самый гепатит подцепил. Ужас! Это же совсем не так: пути передачи понятны, зачастую случайны, в быту заразиться сложно, а вылечиться просто.

Дальше возникает дилемма: хронический это гепатит С или просто носительство? Из этого следует вопрос: чем же лечиться? Это неверный подход! Гепатит С либо острый сразу после заражения, либо хронический весь оставшийся период времени. Хронический означает, что печень все время разрушается, только в разные периоды чуть быстрее или чуть медленнее. Но если вирус обнаружен, это свидетельствует о наличии болезни и повреждении печени. И рано или поздно это перейдет в цирроз или рак печени. Никакого носительства нет, нужно лечить в любом случае. И нет смысла экспериментировать с гепатопротекторами, чтобы восстанавливать печень. Это полный абсурд! Болезнь вызвана вирусом, поэтому цель лечения – убрать вирус из организма, и это достигается противовирусными препаратами. Если устранить его, то степень фиброза печени уменьшается. И только после искоренения причины можно начинать думать о восстановлении печени. Конечно, если это потребуется.

А почему все думают про гепатопротекторы? По двум причинам. Во-первых, из каждого утюга раздается реклама о чудодейственных таблетках, спасающих печень. Эту информацию надо делить на два или на четыре, поскольку фантастического результата ждать не приходится. Дальше мы подробно коснемся вопроса гепатопротекторов. Во-вторых, раньше лечение гепатита С было совсем другим, но воспоминания об этих методах до сих пор передаются из уст в уста и обрастают легендами. Давайте разберемся, в чем здесь дело.

Гепатит С начали лечить в 90-е годы, когда появились интерфероны. Это были подкожные уколы, которые нужно было делать три раза в неделю около трех лет. От них из крови пропадал вирус, но вместе с лейкоцитами – иммунными клетками, поэтому самочувствие напоминало незаканчивающийся грипп с головными болями, болями в мышцах и суставах, выпадали волосы, чесалось все тело, а на животе в местах инъекций образовывались пятна и бугры. Но уколов было мало, к ним добавлялись противовирусные таблетки, от которых падал гемоглобин, а вместе с ним и настроение, и развивалась депрессия. Чтобы дойти до конца пути и выдержать все изменения, приходилось добавлять к этим таблеткам и уколам дополнительные препараты, чтобы вернуть гемоглобин, поднять лейкоциты и тромбоциты, уменьшить зуд и депрессию. Короче, не все выдерживали, многие просто бросали лечение и не получали никакого результата – одни только мучения. Статистика показывала успешное выздоровление у 40 % пациентов, которые начинали лечение…

Рис. 29. Этапы в истории лечения гепатита С

Потом появились так называемые пегилированные интерфероны, это была сенсация! Один укол один раз в неделю – и вполовину меньше побочных эффектов. О чудо, намного легче, и, по статистике, стали вылечиваться около 60 % людей, больных гепатитом С. Исследования продолжались, и появились препараты прямого противовирусного действия, которые применялись вместе с уколами. Они повысили эффективность лечения до 70–80 % и немного уменьшили побочные эффекты, и что еще важно – уменьшилась длительность лечения с двух-трех лет до 6–12 месяцев.

И вот уже десять лет мы используем новые противовирусные препараты в комплексе с так называемой безынтерфероновой терапией. То есть теперь мы отказались от уколов, которые вызывали основную массу побочных эффектов, и от старых таблеток. То, чем лечат гепатит С сейчас, никак не пересекается с тем, что было раньше. Это вообще другое лечение. От него нет побочных эффектов, а эффективность возросла до 94–98 % у людей без цирроза печени (с циррозом чуть меньше). Теперь нет необходимости проходить лечение годами, это конкретный курс, когда человек принимает две таблетки один раз в день в течение двух-трех или шести месяцев в зависимости от состояния. Смотрите табл. 2.

Таблица 2. Варианты лечения вирусного гепатита С

Несмотря на это, многие считают, что полностью вылечиться от гепатита С нельзя, он постоянно возвращается. И это жестокий миф! Вылечиться можно, и обязательно нужно лечиться. Причина сомнений заключается в особенностях лабораторной диагностики. Как у любого измерительного прибора, у анализаторов крови тоже есть определенная погрешность. В те далекие годы, когда лечение еще проводили интерферонами, оборудование для лабораторий было не таким точным. У аппаратов из прошлого была очень большая «серая зона», в которой нельзя было точно сказать, сохраняется вирус или нет. Из-за этой «серой зоны» многие недолечивали гепатит и не устраняли вирус полностью, то есть пациенты лечились до того момента, когда анализ уже не показывал вирус, но не гарантировал его полное отсутствие. Потом бросали лечение, ну а вирус продолжал размножаться. На сегодняшний день используются современные анализаторы, имеющие высокую чувствительность, и ультрачувствительные, способные выявить даже микроскопическое количество вируса и позволяющие пройти лечение до полного исчезновения вируса.

И еще есть миф о том, что лечение стоит нереальных денег. Надо начать с того, что наше государство гарантирует бесплатное лечение вирусного гепатита С. Для этого нужно обратиться по месту жительства к врачу-инфекционисту, он поставит на учет и в очередь для получения бесплатного лечения. Это не гарантирует самого современного лечения, к сожалению, но хотя бы какое-то. Для тех, кто хочет лечиться новыми препаратами и не стоять в очереди, есть варианты самостоятельного приобретения лекарств за границей или у нас в стране.

Напомню только: здравый смысл подсказывает, что лечение должно быть назначено врачом и проходить под его контролем. Это гарантирует успех и отсутствие вреда для здоровья. Самостоятельное лечение может быть в лучшем случае неэффективно, а в худшем – даже опасно!

Гепатит В

Для гепатита В пока не придумали какое-то легендарное название, как, например, для гепатита А («болезнь Боткина») или для гепатита С («ласковый убийца»). Так его и называют – просто гепатит В. Как и любой другой гепатит, это повреждение и воспаление печени, но в этом случае вызванное вирусом гепатита В (HBV). Это достаточно распространенный вид вирусного гепатита, но заболеваемость им снижается. В первую очередь, уменьшение количества больных связано с вакцинацией, которую должны делать всем в роддоме сразу после рождения. Например, на Тайване с 1984 года запустили национальную программу поголовной вакцинации, и количество новых случаев гепатита В снизилось практически до нуля. Несмотря на уменьшение новых случаев заражения, сегодня около 350–400 миллионов людей живут с этим вирусом.

История его открытия была долгой и полной загадок. Началось все с немецкого ученого Ганса Поппера (1903–1988), который эмигрировал из Германии в США перед началом Второй мировой войны. Пересекая океан на корабле, он – в отличие от остальных путешественников – не страдал морской болезнью и с удивлением смотрел на их зеленые лица, свесившиеся с борта корабля. Но в середине поездки он начал замечать у себя слабость и усталость. Посмотрев в зеркало, он обратил внимание на желтизну кожи и глаз. Потом его сразила болезнь, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, потемнением мочи и обесцвечиванием стула. Это был гепатит А, который послужил поводом для изучения болезней печени. Прибыв в США, Ганс Поппер стал основоположником отдельного направления в медицине – гепатологии, изучающей болезни печени. Именно он впервые обнаружил HBs-антиген, до сегодняшнего времени являющийся основным признаком при диагностике вирусного гепатита В. Эту часть оболочки вируса, или поверхностный антиген, впервые обнаружили у австралийских аборигенов, поэтому назвали австралийским антигеном, еще не зная, что это признак гепатита В.

Подцепить этот вирус можно с так называемыми биологическими жидкостями, не только в случае контакта с кровью, как при гепатите С, но и половым путем – с семенной жидкостью и выделениями из влагалища. Вирус очень заразный, то есть достаточно всего одной вирусной частицы, чтобы заразиться. Да к тому же очень живучий, он сохраняется до 15 лет при температуре –20 °C и до двух лет при температуре –80 °C, лежит спокойно шесть месяцев при комнатной температуре и целую неделю при нагревании до 44 °C. В Корее нашли 400-летнюю мумию, в которой сохранился вирус, и даже удалось определить его генотип.

После заражения, то есть попадания вируса в организм, как обычно, следует период затишья, во время которого не проявляются никакие признаки или симптомы. Этот период занимает от двух-четырех недель до шести месяцев. Пока вирус размножается, он еще несильно повреждает печень, его слишком мало. А затем, когда он поражает 50–70 % клеток печени, наступает стадия ее повреждения и разрушения, сопровождающаяся воспалением. Она может быть острой, иметь симптомы, о которых речь пойдет дальше, и длиться три-четыре недели. Стадия воспаления может быть и хронической, тогда она длится более десяти лет и не вызывает каких-либо значимых проявлений и симптомов. Есть 0,5 % везунчиков, которые после острого гепатита В выздоравливают сами и полностью. Но, как вы поняли, рассчитывать на это либо наивно, либо уже поздно. Ведь есть и другие «везунчики», у которых развивается фульминантный гепатит, приводящий буквально за неделю к циррозу печени или тяжелой печеночной недостаточности. Чаще всего в таких ситуациях спасти человека очень трудно, требуется либо искусственная печень, либо экстренная трансплантация печени.

Если развивается острый гепатит В, то возникают усталость, тошнота и рвота, отвращение к пище и сигаретам, нарушается восприятие вкусов и запахов, появляется невысокая температура, начинают болеть мышцы и тянет под ребрами справа. Бывает форма гепатита В с желтухой и без желтухи. Но если человек пожелтел, то это происходит примерно через десять дней после появления всех остальных симптомов и длится от одного до трех месяцев. Также увеличивается печень, а у одного из десяти увеличивается селезенка.

Рис. 30. Проявления и симптомы гепатита В

При фульминантном гепатите В сразу развивается печеночная энцефалопатия, нарушается свертывание крови, собирается жидкость в животе (асцит), появляются подкравливания или кровотечения из желудочно-кишечного тракта, нарушается ночной сон и наблюдается дневная сонливость, пропадают интеллектуальные способности, и человек впадает в кому. Проще говоря, это моментально возникший цирроз печени, о нем расскажем отдельно.

Хронический гепатит В, напротив, практически никак себя не проявляет. Могут возникать редкие непонятные симптомы, которые можно связать с чем угодно. Это усталость, утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение настроения, отсутствие аппетита, легкое подташнивание, ухудшение концентрации внимания, сонливость, слабость днем и трудное засыпание ночью, а также сложно передающиеся словами ощущения под ребрами справа, которые, скорее, можно назвать просто дискомфортом. К сожалению, у абсолютного большинства людей гепатит В проходит без симптомов или в стертой форме.

Существуют и проявления гепатита В, не связанные с самой печенью, так называемые внепеченочные проявления гепатита В. Это наиболее часто возникающие поражение почек (гломерулонефрит), суставов (узловой полиартрит), кожи (папиллярный акродерматит). Немного реже появляется жидкость в легких, нарушается свертывание крови в мелких сосудах, возникают болезни сердца (миокардит и перикардит) и аритмии, а также артритические подкожные узлы, панкреатит и анемия, вплоть до неврита, энцефалита и менингита. Около одного миллиона человек в год умирает от гепатита В. Это опасный вирус!

Вирус гепатита В сложный по своему устройству и хитрый по поведению. Он состоит из трех оболочек: наружной, средней и внутренней, которая расположена ближе всего к его генам. Когда вирус попадает в клетку печени, он сбрасывает оболочки, чтобы запустить гены в работу. Размножение вируса происходит за счет резервов и ресурсов самой клетки, в результате чего она умирает. В отличие от других вирусов гепатита, вирус гепатита В может не появляться в крови и находиться только в печени. Тогда человек, с одной стороны, не заразен, а с другой – никак не определит, что болеет. Поэтому ПЦР-анализ крови для выявления вируса просто бесполезен. Наличие вируса гепатита В проверяют только по иммунной реакции организма, в том числе определяют стадию его жизненного цикла по соотношению компонентов иммунной реакции на оболочки вируса.

Рис. 31. Строение вируса гепатита В

Если вирус попал в организм, мы можем обнаружить тот самый австралийский HBs-антиген. Он точно говорит о наличии вируса в организме. Потому при положительном результате лаборатории автоматически делают повторный подтверждающий анализ. И вот теперь придется разбираться, что к чему. Если вирус размножается, то находят еще и средний HBe-антиген, а при активном размножении появляются антитела в сердцевине вируса anti-HBc. Можно продолжать умничать и сказать, что при затихании вируса происходит замена антигена HBe на антитела, или сероконверсия. Но смысл совсем в другом. Смотрите на рис. 32.

Рис. 32. Симптомы и иммунные показатели при гепатите В

Таблица 3. Показатели для определения стадии гепатита В

Без понимания полной картины антител и антигенов невозможно сказать о стадии жизни вируса и его активности. Поэтому самым правильным решением будет сдавать весь комплект анализов. От этого будет зависеть дальнейшее лечение. Сразу нужно сказать, что нет гарантии полного излечения от гепатита В по «программе-максимум». Но есть гарантированные цели по «программе-минимум»: подавление роста и размножения вируса, а значит, уменьшение повреждения печени, нормальные показатели анализов, отсутствие цирроза или рака. Медицинскими словами это будет называться сероконверсия (исчезновение HBeAg и его замена на anti-HBe), отсутствие ДНК вируса в крови по ПЦР и нормальные показатели по печени (АЛТ и АСТ).

Для лечения используют противовирусные препараты. На сегодняшний день их два: «Энтекавир» и «Тенофовир». Это для тех, кто не лечился раньше. Существуют и дополнительные опции в лечении для тех, кто уже получал какие-то лекарства в прошлом. Если не углубляться в детали и критерии назначения лечения по разным клиническим рекомендациям, то терапия требуется всем, даже при незначительной вирусной нагрузке организма и при минимальном повышении печеночных показателей. Обычно продолжительность лечения составляет не менее двух лет, это обеспечивает сохранение печени и отсутствие осложнений. Очень многих, к сожалению, смущает это обременение в виде приема таблеток, и они ждут. И дожидаются цирроза печени, когда уже поздно, но тогда начинается уже другая история. Поэтому благоразумие и здравый смысл подсказывают, что лечиться все же нужно.

Чтобы избежать всех проблем, вызванных гепатитом В, разработана вакцина, которая прекрасно справляется с защитой от вируса. Детям делают прививку в роддоме и повторяют в поликлинике, поскольку иммунитет формируется после трех уколов и сохраняется приблизительно десять лет. По истечении этого срока нужно либо проверить работоспособность старой прививки с помощью анализа крови, либо просто сделать новую. После вакцинации в крови появляется защита от гепатита В, которая называется anti-HBs. Его количество должно быть более десяти мМЕ/мл, что говорит не о заражении гепатитом, а, напротив, о наличии иммунитета против гепатита В. Следите за своими прививками!

Гепатит D

А вот от гепатита D прививки нет, но и без гепатита В его тоже не бывает. Сейчас поясню это абсурдное, на первый взгляд, выражение.

Гепатит D вызывает вирус гепатита D (HDV), который заражает клетки печени, размножается в них и разрушает печень. Но этот вид гепатита уникален, потому что сам по себе он безобидный и безопасный и не может сделать ничего плохого. Для того чтобы совершать свои плохие дела, как и любому злому гению, ему нужен помощник. Для вируса гепатита D помощником является вирус гепатита B!

Сверхзлая структура: вирус D использует вирус B, чтобы использовать клетки печени для размножения, попутно разрушая их. Кстати, вирус гепатита D может размножаться не только в клетках печени, главное, чтобы рядом был кусок вируса гепатита В, тот самый австралийский HBs-антиген. И клетки печени этот вирус убивает не только за счет того, что использует их для размножения, но и с помощью прямого цитотоксического действия. Получить такой вирус можно только через кровь, поэтому в группе риска все те же, кто подвержен риску по гепатиту В или С.

Почти все, кто получил вирус вместе с гепатитом В, не имеют симптомов. Если они и появляются после скрытого периода 21–40 дней, то очень похожи на признаки острого гепатита В: желтуха, температура, темная моча, светлый кал. Только для врачей имеет значение, по какому из вариантов протекает заболевание – коинфекция или суперинфекция. Это разные виды взаимодействия вирусов друг с другом, их различают по анализу крови и виду иммунной реакции. Отличие в том, что при коинфекции только 1 % случаев заканчивается моментальной фульминантной печеночной недостаточностью, а при суперинфекции – 5 % случаев. И несмотря на малую цифру, это очень много для смертельно тяжелой формы болезни печени, при которой сложно даже не вылечиться, а выжить. Но у 80–90 % больных все заканчивается хронической В + D инфекцией, или хроническим гепатитом B + D.

С определением этого вируса все достаточно просто: ПЦР-анализ крови показывает вирус всегда. А вот антитела к самому вирусу гепатита D появляются только у одного из пяти больных. Тем не менее они используются вместе с антителами к вирусу гепатита В для определения их взаимоотношений, то есть варианта коинфекции или суперинфекции. А сомневающимся напомню: даже если анализы показывают, что выявили гепатит D, то без HBs-антигена он все равно работать не будет, и можно спать спокойно.

Для лечения также важно понимать, что при отсутствии вируса В никакого гепатита D не будет вообще или он не проявится в значимых масштабах. Поэтому используется усиленное лечение гепатита В с применением не только противовирусных препаратов, но и пегилированных интерферонов.

Голландское исследование со свойственным этой стране полетом фантазии и широтой взгляда, поворачивающей за горизонт, предполагает, что вирус D создает и регулирует масштабы и тяжесть эпидемий вируса B. То есть гепатит D скорее служит своеобразным бонусом к уже полученному гепатиту. И прививки против него нет. Но выход есть: вакцина против гепатита В. Тогда вирусу D будет просто негде творить свои темные делишки.