Текст книги "Психологическое консультирование. Справочник практического психолога"

Все методы бихевиоральной терапии делают акцент на важности взаимоотношений между терапевтом и клиентом. Терапия должна начинаться с беседы между ними, во время которой оцениваются сущность проблемы клиента и ее доступность для бихевиоральной терапии. Первичная беседа может включать в себя некоторые бихевиоральные методики оценки, например, опросники или наблюдение. Предполагается, что доверие и понимание между терапевтом и клиентом крайне важны для успешности как первичной беседы, так и всего лечения. Если терапевт обязан закреплять поведенческие изменения, то терапевтические взаимоотношения должны стимулировать их. Бихевиоральные терапевты понимают важность природы взаимоотношений терапевт–клиент и роль сопереживания терапевта в улучшении этих взаимоотношений.

В первую очередь собирается подробный анамнез проблем клиента: когда и как они начались; их частота и взаимосвязь; что является внешним стимулом, вызывающим эти проблемы; как клиент пытался их разрешить до настоящего времени. Терапевт старается выяснить, чего именно клиент надеется достичь при лечении. Терапевт также пытается облечь эти цели в бихевиоральные термины: какие типы поведенческих изменений должны будут увидеть клиент и терапевт для того, чтобы понять, что терапия была успешной и цели ее достигнуты.

Когда суть проблемы и цели лечения определены, терапевт подробно объясняет клиенту терапевтические процедуры и их рациональное обоснование. Врач может ссылаться на исследовательские работы, демонстрирующие эффективность данного метода у других клиентов, имеющих сходные проблемы. Клиент может согласиться на терапию, только полностью осознав ее стадии. В этом процессе терапевт является в значительной степени наставником и консультантом, а клиент – равноправным партнером.

Одной из наиболее часто применяющихся в бихевиоральной терапии методик является систематическая десенсибилизация, основанная на классическом обусловливании новой реакции, которая несовместима со страхом или тревогой. Главная идея заключается в том, что человек не может расслабляться и одновременно испытывать страх. С клиентом работают в состоянии глубокой мышечной релаксации, несовместимой со страхом. Помимо этого, клиент и терапевт создают иерархию состояний тревоги. Эта иерархия включает в себя предметы, события или ситуации, вызывающие страх или тревогу – от наименее до наиболее пугающих. Например, иерархия состояний тревоги в связи со страхом перед змеями может выглядеть следующим образом: змея в соседнем районе, змея в соседней комнате, змея в комнате клиента, но в безопасной клетке, змея на полу, змея, прикасающаяся к клиенту. Затем эта иерархия и релаксация объединяются для создания систематической десенсибилизации. Клиент десенсибилизируется, то есть делается менее чувствительным к тому, что он ранее считал пугающим.

Имплозивная терапия – другой метод поведенческой терапии – представляет собой как продолжение десенсибилизационной терапии, так и прямое практическое приложение академических исследований по угашению. Почему бы вместо того чтобы обусловливать новую реакцию, просто массированно не погасить страх за один прием? Люди, вынужденные оставаться в пугающей ситуации, спустя некоторое время должны будут перестать бояться. Физиологически невозможно находиться в состоянии страха более 20–30 минут, и, если человек сможет остаться в пугающей ситуации вместо того, чтобы убежать немедленно прочь, то, в соответствии с исследованиями по научению, страх должен угаснуть. Имплозия заставляет клиента в воображении живо и ярко представлять себе все аспекты того, что вызывает страх, до тех пор, пока не наступит расслабление. Вариант in vivo удерживает клиента в реальной пугающей ситуации, пока страх не угаснет, а релаксация его не заменит. В обоих случаях постоянное присутствие поддерживающего, вызывающего доверие терапевта является крайне важным.

Аверсивная терапия включает в себя использование безусловного аверсивного (неприятного) стимула для классического обусловливания реакции страха или отвращения на предыдущий стимул, чтобы сформировать реакцию избегания либо подавить негативное или нежелательное оперантное поведение. Наиболее часто в качестве аверсивного стимула используется электрошок, хотя применяются и препараты, вызывающие рвоту. Например, электрошок совмещается с приемом алкоголя, чтобы снизить потребление спиртного. Посредством павловского обусловливания ранее приятный стимул – употребление спиртного – должен стать аверсивным, и человек впоследствии избегал принимать алкоголь.

Аверсивная терапия используется для лечения вредных привычек – переедания, курения или обкусывания ногтей.

Большое внимание поведенческая терапия уделяет выработке социально одобрямых, желательных форм поведения, таких, например, как уверенное поведение.

В настоящее время большую популярность и распространение получили когнитивные подходы, сформировавшиеся как логическое продолжение идей необихевиоризма, где в качестве промежуточных переменных рассматриваются когнитивные процессы. Сторонники этих подходов исходят из того, что между ситуацией и эмоцией (стимулом и реакцией) находятся когнитивные переменные, когнитивные процессы, например, мысль, суждение или установка. В качестве примера таких подходов можно привести взгляды А. Бека и А. Эллиса.

Когнитивная терапия была предложена А. Беком в 60-х годах ХХ века в первую очередь для лечения больных с депрессиями. В последующем показания для ее применения были расширены, и она стала использоваться для лечения больных с фобиями, с навязчивыми расстройствами, психосоматическими заболеваниями, пограничными расстройствами, а также для оказания помощи клиентам с психологическими проблемами, не имеющими клинической симптоматики.

Когнитивная терапия не разделяет взглядов трех основных психотерапевтических школ: психоанализа, считающего источником расстройств бессознательное; поведенческой терапии, которая придает значение лишь очевидному поведению; традиционной нейропсихиатрии, в которой причинами эмоциональных расстройств служат физиологические или химические нарушения. Когнитивная терапия основана на достаточно очевидной идее о том, что представления и слова людей о себе, своих установках, убеждениях и идеалах информативны и значимы.

По мере развития люди накапливают обширный багаж информации, концепций и шаблонов для совладания со своими психологическими проблемами. Эти знания находят применение в процессе наблюдения, выдвижения и проверки гипотез, вынесения суждений – своего рода практической научной работы. Исходя из своего культурного наследия, образования и опыта, люди учатся использовать инструментарий здравого смысла: формировать и проверять истинность предчувствий, выявлять различия, рассуждать, чтобы разрешать конфликты и судить о том, насколько реалистичной является их реакция на различные ситуации (Паттерсон С., Уоткинс Э., 2003).

Здравый смысл, однако, не дает объяснений эмоциональным расстройствам. Так, мысли и поступки страдающих депрессией пациентов противоречат основному принципу человеческой природы – инстинкту выживания. Мышление таких пациентов находится под контролем ошибочных представлений о себе и окружающем мире. Бек указывает, что предложенная им «формулировка психологических проблем в терминах неверных посылок и склонности к искаженным воображаемым переживаниям сильно отличается от общепринятых формулировок психологических расстройств» (Бек А., 1976). Когнитивная терапия не нуждается в концепции бессознательного. Психологические проблемы «могут стать результатом обычных процессов, таких, как неправильное научение, вынесение неверных суждений на основе неполной или ошибочной информации, неумение провести четкую границу между вымыслом и реальностью. Кроме того, мышление может быть нереалистичным, поскольку оно основано на ошибочных посылках; поведение может быть направлено во вред себе, поскольку основывается на неразумных установках» (Бек А., 1976).

Когнитивная терапия – это активный, директивный, ограниченный во времени, структурированный подход, используемый при лечении различных психиатрических расстройств (например, депрессии, тревоги, фобий, болевых ощущений и др.). В его основе лежит теоретическая посылка, согласно которой эмоции и поведение человека в значительной степени детерминированы тем, как он структурирует мир. Представления человека (вербальные или образные «события», присутствующие в его сознании) определяются его установками и умопостроениями (схемами), сформированными на основе прошлого опыта. Например, в мышлении человека, интерпретирующего любое событие в терминах собственной компетентности или адекватности, может доминировать такая схема: «Пока я не достигну во всем совершенства, я – неудачник». Эта схема определяет его реакцию на самые разные ситуации, даже те, которые никак не связаны с его компетентностью (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г., 2003).

Когнитивная терапия исходит из следующих общетеоретических положений:

• Восприятие и переживание в целом представляют собой активные процессы, задействующие как объективные, так и интроспективные данные.

• Представления и идеи являются результатом синтеза внутренних и внешних стимулов.

• Продукты когнитивной активности человека (мысли и образы) позволяют предсказать, как он оценит ту или иную ситуацию.

• Мысли и образы образуют «поток сознания», или феноменальное поле, отражающее представления человека о самом себе, мире, своем прошлом и будущем.

• Деформация содержания базовых когнитивных структур вызывает негативные изменения в эмоциональном состоянии и поведении человека.

• Психологическая терапия может помочь пациенту осознать когнитивные искажения.

• Путем корректировки этих искаженных дисфункциональных конструктов можно добиться улучшения состояния пациента (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г., 2003).

Таким образом, эмоциональные и поведенческие реакции не являются прямыми или автоматическими ответами на внешние стимулы. Напротив, стимулы обрабатываются и интерпретируются внутренней когнитивной системой. Значительные расхождения между внутренней системой и внешними стимулами могут привести к психологическим расстройствам. В промежутке между внешним событием и определенной реакцией на него возникают соответствующие мысли. Возникающие у пациентов мысли часто отражают негативное отношение к прошлому, настоящему или будущему. Хотя пациенты обычно не сознают или игнорируют эти мысли и, как следствие, не сообщают о них, можно научить их выявлять такие мысли еще до возникновения эмоций.

Эти мысли получили название «автоматических». Автоматические мысли специфичны и дискретны, возникают в укороченном виде, не являются следствием размышлений или рассуждений, относительно автономны и непроизвольны; при этом пациент считает их вполне обоснованными, даже если они представляются окружающим нелепыми или противоречат очевидным фактам (Паттерсон С., Уоткинс Э., 2003).

Таким образом, при теоретическом обосновании предложенной им терапии Бек исходил из положения о том, что эмоции и поведение человека определяются присущим каждому специфическим способом истолкования внешнего мира. Проблемы пациента вытекают главным образом из неких искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях. Объективный мир при восприятии его человеком преломляется через когнитивные модели или схемы. Эти схемы подобны фильтрам или «концептуальным очкам», которые определенным образом отбирают поступающую информацию. При значительном искажении действительности этими фильтрами у индивида возникают эмоциональные проблемы, а впоследствии и клиническая симптоматика. Поэтому задача терапевта – сконцентрировать внимание клиента на том, как им осуществляется процесс отбора и интерпретации информации, после чего ему предлагается проверить обоснованность сделанных выводов и, при заключении об их ошибочности, заменить их на более адекватные (Федоров А. П., 2002). Терапевт помогает пациенту отыскать искажения в мышлении и научиться альтернативным, более реалистическим способам формулирования своего опыта.

Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на самого себя и свои проблемы. Отказавшись от представлений о себе как о беспомощном порождении биохимических реакций, слепых импульсов или автоматических рефлексов, человек получает возможность увидеть в себе существо, склонное не только рождать ошибочные идеи, но и способное отучиться от них или их исправить. Только определив и исправив ошибки мышления, человек сможет создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления.

Главная концепция когнитивной терапии состоит в том, что решающим фактором для выживания организма является переработка информации. Мы не смогли бы выжить, если бы у нас не было функционального аппарата для приема информации из окружающей среды, синтезирования ее и планирования действий на основе этого синтеза (Александров А. А., 2004).

Терапевтические техники, используемые в рамках данного подхода, основаны на когнитивной модели психопатологии. При различных психопатологических состояниях (тревога, депрессия, мания, параноидальное состояние, обсессивно-компульсивный невроз и т. д.) на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение. Это предубеждение специфично для различных психопатологических расстройств. Другими словами, мышление пациентов тенденциозно. Так, депрессивный пациент из информации, предоставляемой окружающей средой, выборочно синтезирует темы потери или поражения, в то время как у тревожного пациента превалирует тема опасности.

Этим когнитивным сдвигам способствуют специфические позиции, которые располагают людей в определенных жизненных ситуациях тенденциозно интерпретировать свой опыт. Например, человек, для которого мысль о возможной внезапной смерти имеет особое значение, может, пережив угрожающий жизни эпизод, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигналы наступающей смерти, и тогда у него разовьются приступы тревоги (Александров А. А., 2004).

Когнитивный сдвиг можно представить как компьютерную программу, замечает Александров. Каждое расстройство имеет свою специфическую программу. Программа диктует вид вводимой информации, определяет способ ее переработки и результирующее поведение. При тревожных расстройствах, например, активируется программа «выживания»: индивид из потока информации выбирает «сигналы опасности» и игнорирует «сигналы безопасности». В результате он будет чрезмерно реагировать на относительно незначительные стимулы как на сильную угрозу и будет отвечать избеганием.

Активированная программа ответственна за когнитивный сдвиг в переработке информации. Нормальная программа правильно отобранных и правильно интерпретированных данных заменяется «тревожной программой», «депрессивной программой», «панической программой» и т. д. В таких случаях индивид испытывает симптомы депрессии, тревоги или паники.

А. Бек выделил несколько наиболее часто представленных у депрессивных больных типов логических ошибок, а также указал на возможные для каждого типа альтернативные заключения, с которых может начаться когнитивное переформирование этих ложных выводов.

Сверхгенерализация (сверхобобщение) – это выводы, сделанные на основе одного наблюдения, единственного случая. Примером такой сверхгенерализации может быть вывод о том, что человек никогда не добьется успеха, поскольку первая попытка оказалась неудачной. Альтернативой является рассуждение на тему: «Действительно ли другие возможные ситуации будут похожи на первую попытку?»

Селективное внимание (избирательность) – обращение внимания на особые детали события и игнорирование всего контекста, извлечение из памяти только плохих переживаний и неудач. Пример: чувство отвержения, возникающее у пациента, когда друг бросился к подошедшему автобусу, а не поговорил с ним. Альтернатива: обращение внимания на весь контекст ситуации, воскрешение в памяти других примеров успехов и удач.

Персонификация – ошибочное приписывание себе значения события. При персонификации «Я» это центр, исходя из которого понимается значение происходящего. Пример: мысли о том, что люди смеялись над пациентом, когда он вошел, хотя они смеялись совсем по другому поводу. Альтернатива: изучение других возможных причин.

Дихотомическое мышление – полярное мышление в черно-белом свете: все хорошо или плохо, чудесно или ужасно. При этом, говоря о себе, пациент обычно выбирает негативную категорию. Пример: убеждение, что клиент остался нищим после утраты небольшой суммы денег, как будто все будущее заключено в этой сумме (в этом кошельке). Альтернатива: демонстрация того, что события обычно занимают промежуточные положения между такими полюсами.

Излишняя ответственность – ощущение личной ответственности за все плохое, что произошло. Пример: убеждение, что в неудачной судьбе своей дочери (алкоголизация, потеря работы) повинен сам пациент. Альтернатива: выявление других возможных причин произошедшего, опровергающих тезис, что все может быть отнесено на счет клиента.

«Катастрофирование» – заключение типа «всегда случается самое плохое». Альтернатива: оценить вероятность неприятного события. Вспомнить примеры, когда это происходило.

Чтобы лучше понять депрессивные нарушения мышления, отмечают А. Бек и соавторы (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г., 2003), полезно рассмотреть их с точки зрения используемых индивидом способов структурирования реальности. Если разделить эти способы на «примитивные» и «зрелые», становится очевидно, что в депрессии человек структурирует опыт сравнительно примитивными способами. Его суждения о неприятных событиях носят глобальный характер. Значения и смыслы, представленные в потоке его сознания, имеют исключительно негативную окраску, они категоричны и оценочны по содержанию, что рождает крайне отрицательную эмоциональную реакцию. В противоположность этому примитивному типу мышления, зрелое мышление без труда интегрирует жизненные ситуации в многомерную структуру (а не в какую-то одну категорию) и оценивает их скорее в количественных, нежели качественных терминах, соотнося их друг с другом, а не с абсолютными стандартами. Примитивное мышление редуцирует сложность, многообразие и изменчивость человеческого опыта, сводя его к нескольким самым общим категориям.

С точки зрения А. Бека, психологические нарушения, связанные с аберрациями мышления (нарушениями на когнитивной стадии переработки информации, включающими обозначение, селекцию, интеграцию, интерпретацию), предшествуют этапу нейрофизиологических расстройств. Искаженные когниции являются причиной ложных представлений и самосигналов и, следовательно, неадекватных эмоциональных реакций. Поэтому целью когнитивной психотерапии является исправление неадекватных когниций. Техники когнитивной терапии позволяют выявить, проанализировать и скорректировать ошибочные концептуализации и дисфункциональные убеждения (схемы) пациента. Пациент научается решать проблемы и находить выходы из ситуаций, которые прежде казались ему непреодолимыми, переосмысляя их и корректируя свое мышление. Когнитивный терапевт помогает пациенту мыслить и действовать более реалистично и адаптивно, и тем самым устраняет беспокоящие его симптомы.

Стратегии и техники когнитивной терапии предназначены для дезактивации дезадаптивных программ, для сдвига аппарата переработки информации (когнитивного аппарата) к нейтральному положению. У каждого человека в когнитивном функционировании имеется свое слабое место, так называемая «когнитивная уязвимость», которая располагает его к психологическому стрессу. Эти «уязвимости» относятся к структуре личности.

Личность формируется «схемами», или когнитивными структурами, которые представляют собой базальные убеждения (позиции). Эти схемы начинают формироваться в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми другими. Люди формируют концепции о себе, о других, о том, как функционирует мир. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом научения, и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций (Александров А. А., 2004). Схемы могут быть адаптивными или дисфункциональными. Это устойчивые когнитивные структуры, активизирующиеся специфическими стимулами, стрессорами или обстоятельствами.

У пациентов с пограничными личностными расстройствами имеются так называемые ранние негативные схемы, ранние негативные ядерные убеждения. Например: «со мной происходит что-то неладное», «люди должны поддерживать меня и не должны критиковать, не соглашаться со мной или неправильно меня понимать». При наличии таких убеждений легко возникают эмоциональные расстройства.

Другое частое убеждение было названо Беком «условным предположением». Такие предположения, или позиции, начинаются с «если». Два условных предположения, часто отмечаемые у пациентов, склонных к депрессии: «если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю, никто не будет уважать меня» и «если человек не любит меня, значит, я недостоин любви». Такие люди могут функционировать относительно хорошо до тех пор, пока не испытают серию поражений или отвержений. После чего они начинают считать, что их никто не уважает или что они недостойны любви.

Особенность когнитивной терапии, отличающая ее от таких традиционных видов терапии, как психоанализ и клиент-центрированная терапия, заключается в активной позиции терапевта и его постоянном стремлении к сотрудничеству с пациентом. Терапевт строит лечение так, чтобы побудить пациента к участию и сотрудничеству. Депрессивный пациент приходит к терапевту растерянным, рассеянным и погруженным в свои мысли. Поэтому терапевт должен сначала помочь ему организовать мышление и поведение, без этого невозможно научить пациента справляться с требованиями повседневной жизни. В силу наличествующих на данной стадии симптомов пациент нередко уклоняется от сотрудничества, и терапевту приходится проявлять находчивость и изобретательность, чтобы побудить пациента к активному участию в различных терапевтических операциях. Классические психоаналитические техники и приемы, например, техника свободных ассоциаций, предполагающая минимум активности со стороны терапевта, неприменимы при работе с депрессивными пациентами, так как пациент еще больше погружается в трясину своих негативных мыслей и идей.

В отличие от психоаналитической терапии, содержание когнитивной терапии определяется проблемами «здесь и сейчас». Когнитивный терапевт не придает большого значения детским воспоминаниям пациента, если только они не помогают прояснить текущие наблюдения. Главное для него исследовать, что думает и что чувствует пациент во время сессии и в перерывах между ними. Он не занимается интерпретацией бессознательного. Когнитивный терапевт, активно взаимодействуя и сотрудничая с пациентом, исследует его психологические переживания, намечает план действий для пациента и дает ему домашние задания.

От поведенческой когнитивную терапию отличает большее внимание к внутреннему (психическому) опыту, мыслям, чувствам, желаниям, фантазиям и установкам пациента. В целом стратегия когнитивной терапии, отличающая ее от всех иных терапевтических направлений и школ, заключается в эмпирическом исследовании «машинальных» мыслей, выводов и предположений пациента. Формулируя дисфункциональные убеждения и представления пациента о самом себе, собственном опыте и собственном будущем в виде гипотез, когнитивный терапевт затем предлагает пациенту с помощью определенных процедур проверить достоверность этих гипотез. Практически любой внутренний опыт может стать отправной точкой эксперимента по проверке негативных представлений или убеждений пациента. Так, если пациент считает, что окружающие отворачиваются от него с отвращением, терапевт помогает ему выработать систему критериев для оценки человеческих реакций и затем побуждает объективно оценить жесты и мимику людей. Если пациент убежден в своей неспособности выполнить простейшие гигиенические процедуры, терапевт может привлечь его к составлению специальной формы, в которой пациент в последующем будет отмечать, насколько хорошо или плохо он выполняет эти процедуры (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г., 2003).

Таким образом, когнитивная психотерапия Бека предполагает, что проблемы у человека вытекают главным образом из специфических искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях. Эти неправильные представления возникают в результате неправильного научения в процессе познавательного, или когнитивного, развития личности. Поэтому задачей психотерапевта или психолога, оказывающего клиенту психологическую помощь, является помощь в нахождении искажений в мышлении клиента и обучение альтернативным, более реалистичным способам формулирования жизненного опыта.