Текст книги "Всё в твоей голове"

Пациенты с МЭ/СХУ при споре с врачом часто ссылаются на научные публикации, авторы которых обосновывают органическую природу болезни. Действительно, при всем многообразии работ, посвященных синдрому хронической усталости, некоторые из них вполне убедительно доказывают вину определенных инфекций. Впрочем, даже если болезнь спровоцирована вирусом, все равно непонятно, почему после гибели возбудителя синдром продолжает развиваться – если только это не психологическая реакция больного.

У некоторых пациентов наблюдаются нарушения иммунной системы, однако результаты этих исследований непоследовательны и довольно противоречивы, поэтому всерьез воспринимать их, пожалуй, не стоит. Совсем недавно ученые обратили внимание на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую (ГГН) ось, которая, как мы помним, управляет реакцией на стресс. Обследование больных МЭ/СХУ выявило нарушение в работе различных ее звеньев. Значит, болезнь можно объяснить недостаточной выработкой гормонов при воздействии стрессогенного фактора (физического или психологического). Вот только подобные отклонения опять-таки зафиксированы далеко не у всех пациентов.

Ни одно научное исследование не дает полного объяснения синдрому хронической усталости, однако они подтверждают, что системы организма не функционируют должным образом, следовательно, болезнь и в самом деле имеет место быть. Даже если МЭ/СХУ вызван нарушением психики, сами по себе его симптомы реальны.

Получается, это и впрямь соматизированное расстройство? Как правило, синдром хронической усталости не относится к их числу, но это еще не значит, что он не имеет ничего общего с психосоматическими заболеваниями. Его симптомы носят необъяснимый с медицинской точки зрения характер. Больные демонстрируют ту же модель поведения и склонны отрицать психическую природу заболевания. У них можно выявить диагностические признаки депрессии (которая, в частности, проявляется в виде усталости и нарушений сна).

Однако в куда большей степени синдром хронической усталости и психосоматические расстройства объединяет другое: окружающие склонны не воспринимать его как болезнь. Впрочем, об этом, наверное, лучше спросить четверть миллиона пациентов, которым поставили диагноз СХУ на территории одной лишь Великобритании. Эти люди страдают уже много лет, и мы не можем закрывать на них глаза. Всем нам, кого не коснулась эта болезнь, надо решить, готовы ли мы относиться к ним со всем уважением, вне зависимости от того, что стало причиной заболевания: вирус или расстройство психики?

Важно признать, что у больных МЭ/СХУ есть серьезный повод для возмущений. Многие люди – даже медработники! – расценивают усталость не как симптом, а как проявление чисто человеческой лени. И пусть МЭ/СХУ встречается не так часто, думаю, многим из нас приходилось общаться с подобными больными, и мы при этом, увы, относились к ним слишком цинично.

Поэтому-то Рейчел злилась во время нашей с ней беседы: слишком часто она встречала осуждение и стремилась доказать, что ее болезнь не связана с психическими расстройствами. Однако у подобного отрицания есть и обратная сторона. Иногда чем яростнее пациент отвергает малейшую возможность воздействия стресса, тем больше подозрений возникает у врача. Я часто слышу фразы вроде «до болезни у меня все было замечательно, ни малейшего повода для депрессии» и думаю: как такое возможно? Лично в моей жизни ни один день не обходится без волнений, пусть даже самых легких и незначительных. Пациенты с эпилепсией тоже охотно соглашаются с мыслью, что их приступы спровоцированы сильными эмоциями. Стресс во много раз усиливает все: и эпилепсию, и диабет, и астму, и мигрень, и псориаз… Почему же этого не может быть в случае с психосоматическими болезнями и СХУ? Чем вызвано столь странное поведение больных? Может, они опасаются говорить о своих проблемах, чтобы врач не увидел в них источник болезни и не поставил ошибочный диагноз? Или потому, что не могут признаться? У людей с конверсионными расстройствами часто встречается алекситимия – неумение описывать собственное эмоциональное состояние. Спросите такого человека после приступа, что он чувствует, и вам ответят лишь «устал» или «замерз», без малейшего намека на переживания и чувства. Возможно, те, кто отрицают воздействие стресса, и в самом деле его не испытывают, потому что в их случае он выражается иначе.

К счастью, МЭ/СХУ – не самое распространенное заболевание. Психосоматические нарушения в чистом виде также встречаются довольно редко, по крайней мере, когда речь идет о параличах и судорогах. В целом же для этих болезней характерен весьма широкий диапазон симптомов: от причудливых до самых прозаических. Психосоматические расстройства диагностируются у одного человека из ста, но отдельные симптомы, не влияющие на здоровье, бывают у каждого четвертого.

Многие пациенты обращаются к гастроэнтерологу с жалобами на боли в животе, хотя желудочно-кишечный тракт в порядке. Самое распространенное объяснение – синдром раздраженного кишечника (СРК), развитие которого также тесно связано с эмоциональным перенапряжением (хотя пациенты, как и в случае с СХУ, это отрицают). СРК выражается и в других симптомах (в частности, депрессии и тревожном состоянии), его часто диагностируют в детском возрасте. Многим моим пациентам с конверсионными расстройствами предварительно ставили диагноз СРК, и эта взаимосвязь опять-таки вызывает подозрения.

Усталость – довольно распространенный симптом, но боль все равно встречается чаще. В ревматологии, например, врачи сталкиваются с необъяснимой мышечной болью или болью в суставах. В таком случае они ставят диагноз «фибромиалгия» – хронический болевой синдром, выражающийся мышечно-скелетной болью в одиннадцати из восемнадцати болезненных точек и сопровождающийся общим чувством усталости; причем эти заболевания – фибромиалгия и СХУ – имеют так много общего, что врачи рассматривают их как разные проявления одной и той же болезни.

Неврологи чаще всего имеют дело с хронической мигренью или так называемой тензионной головной болью. Лечат ее преимущественно с помощью антидепрессантов, психологической интервенции и расслабляющей гимнастики – что говорит само за себя. Хроническая головная боль обычно сопровождается перепадами настроения и прочими характерными симптомами МЭ/СХУ и СРК.

Необъяснимая боль является наиболее распространенным симптомом в клинической практике врача любой специальности. В кардиологии это некардиальные боли в грудной клетке; в гинекологии – хронические тазовые боли; в урологии – боль при мочеиспускании. В то же время это отнюдь не единственный симптом. Пульмонологи часто сталкиваются с необъяснимой одышкой. Дерматологи – с зудом и кожными высыпаниями, которые появляются и исчезают сами собой. Офтальмологи – с нарушениями зрения, отоларингологи – с потерей слуха… Диагноз МЭ/СХУ ставится не так часто, но с жалобами на хроническую усталость обращается в среднем десять процентов больных. Диссоциативные судороги также встречаются довольно редко, однако у каждого пятого пациента с подозрением на эпилепсию приступы носят неэпилептический характер. Ревматологи не могут объяснить примерно тридцать процентов случаев, терапевты общей практики – пятьдесят, а к гинекологу с жалобами на загадочные боли обращаются шесть женщин из десяти. Огромные цифры, доказывающие, что нельзя отрицать взаимосвязь эмоционального благополучия и физического здоровья. Оставалось лишь убедить в этом Рейчел.

Сэмюэль Джонсон как-то сказал: «Путы привычек обычно слишком слабы, чтобы их ощутить, пока они не станут слишком крепки, чтобы их разорвать». Я могла помочь Рейчел, но для этого ей требовалось сменить модель поведения. Мы никак не могли найти общий язык, поэтому я сделала акцент на том единственном, что не подлежало отрицанию: с каждым днем болезнь прогрессировала.

В этом Рейчел со мной согласилась.

– Выходит, ваше лечение результатов не приносит?

– Очевидно, так.

– Раз вам нечего терять, может, попробуете другой вариант?

– Смотря что вы предложите.

Рейчел была согласна только на химические препараты, в то время как единственным более-менее результативным вариантом лечения СХУ на сегодняшний день считается комплекс физических упражнений в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ). И это отнюдь не чудодейственное средство, а тяжелая работа над собой, которая по плечу далеко не каждому. Я напомнила Рейчел, что, если диабетику не помог первый укол инсулина, он не выкидывает шприцы, а увеличивает дозу. Если астматику не подходит одно лекарство, он просит выписать ему новое. То же самое с синдромом хронической усталости: для кого-то эффективен один курс лечения, для кого-то – другой. Рейчел меня не слушала. Она не хотела лечиться, она хотела, чтобы ей изменили диагноз. Впрочем, ее тоже можно понять. СХУ – тяжелое заболевание с весьма неутешительным прогнозом, которое к тому же не вызывает сопереживания у окружающих.

Очень важно, в какой форме врач сообщает пациенту его диагноз. От этого зависит исход болезни.

«У вас гастроэнтерит. Вот таблетки, принимайте согласно инструкции, через неделю все должно пройти». В итоге вы знаете, чего ждать, надеетесь на лучшее и можете сообщить о своей болезни друзьям. И то, как вы это сделаете, определит их отношение.

Допустим, у меня кашель и насморк. Я говорю всем, что у меня простуда, самочувствие так себе, но через пару дней станет легче. А могу преувеличить свои страдания и сказать, что это грипп, и мне очень-очень плохо. Или могу признаться, что у меня псевдогрипп – и вместо ожидаемого сочувствия заработать лишь пару недоуменных взглядов.

Неврастения, истерия, меланхолия, депрессия, синдром хронической усталости, синдром иммунной дисфункции, миалгический энцефаломиелит, псевдогрипп – все эти названия как ярлыки навешивают на пациента, формируя его отношение к болезни. Если вы целый год провели в четырех стенах, потеряли работу и оборвали все отношения, нетрудно связать свои неудачи с диагнозом «псевдогрипп». Подобные случаи я наблюдаю с незавидной регулярностью, когда сообщаю пациентам, что их судороги вызваны не эпилепсией. Прежде я называла такие приступы «психогенными». В результате происходил следующий диалог:

– У вас прихогенные неэпилептические приступы.

– Вы что, хотите сказать, я псих?!

– Вовсе нет.

– И как, по-вашему, я сообщу об этом начальству?

– Просто скажите о судорогах. Не вдавайтесь в конкретику.

– Они затребуют официальный документ из больницы.

– Я не буду писать подробности, это останется только между нами.

Затем пациент направляется к психотерапевту. Спустя какое-то время он приходит ко мне на повторный прием.

– Врач сказал, что такие припадки называются диссоциативными. Вы что, сразу не могли сказать?

За годы моей практики название менялось не раз. Сперва долгое время они определялись как «псевдоэпилептические». «Псевдо» – значит ложный или мнимый. Разве можно признаться в таком диагнозе любимому человеку или боссу? Сейчас мы чаще говорим «неэпилептические приступы». Однако по моему опыту, это определение слишком размыто, пациент часто остается с ощущением, будто ему и вовсе не поставили диагноз.

Поэтому я изначально предпочитала термин «психогенные неэпилептические приступы». Он делает акцент на психологической природе судорог. Если пациенту удается принять эту мысль, вероятность полного выздоровления возрастает во много раз. Однако последнее время я все чаще сталкиваюсь с тем, что слово «психогенный» приобретает уничижительный оттенок, поэтому сейчас вместо него говорю «диссоциативный». Это понятие скорее описательное, а не оценочное, в нем нет негативного подтекста. Правда, использую я его с определенной долей осторожности. Оно позволяет пациенту скрыть свой диагноз от других и от себя самого. Психотерапевты и неврологи видят заложенный в нем смысл, обычные люди – нет, поэтому они рискуют укрепиться в уверенности, что их болезнь – физического плана. Кому-то слово «диссоциативный» помогает сохранить достоинство, кому-то – отрицать психиатрический диагноз и тем самым усугублять свое состояние.

Наверное, нам стоит не переименовывать болезни, а менять к ним отношение…

Возьмем, к примеру, ипохондрию – еще одну распространенную болезнь с необъяснимыми симптомами.

Дэниэлю было двадцать три года. Он всегда отличался отменным здоровьем, а ко мне обратился из-за головных болей. Он описывал их как несильное покалывание в районе затылка – словно «внутри под черепом кто-то кусает». Боль не отвлекала Дэниэля от повседневных занятий, он даже не просил обезболивающего, просто волновался о здоровье, потому что недавно один его знакомый умер от внезапного кровоизлияния в мозг.

Я внимательно его выслушала, задала несколько уточняющих вопросов. Описываемые симптомы ничуть не походили на кровоизлияние.

– Может, тогда опухоль мозга?

Опять же, маловероятно.

– Дэниэль, не думаю, что это что-то серьезное. Может, вы просто отдохнете пару недель? Пейте больше воды, избегайте алкоголя, гуляйте на свежем воздухе, и все пройдет.

– Я вам доверяю, но давайте на всякий случай сделаем снимок…

– Дэниэль, в этом нет необходимости…

– Так мне будет спокойнее.

Дэниэль не знал, что снимки могут усугубить его состояние. При обследовании подобных доброкачественных симптомов нельзя переходить определенную грань. С одной стороны, надо исключить физическую причину болезни, с другой – есть риск увлечься анализами. Primum non nocere – «прежде всего не вредить». Вдруг случайно вы что-то обнаружите? И не сможете вовремя остановиться?

Всякий раз, сталкиваясь с подобной дилеммой, я вспоминаю одну свою пациентку, Элеонору. Ей поставили диагноз «эпилепсия», но началось все задолго до этого. В детстве она страдала от разных необъяснимых симптомов, хотя многочисленные анализы не выявляли никаких отклонений. Сперва ее мучила хроническая боль в суставах, за ней последовали головные боли, однако невролог ничего не нашел и рекомендовал вести более здоровый образ жизни. Элеонора не успокаивалась; она никак не могла отделаться от мысли, что головные боли вызваны чем-то серьезным. Невролог на всякий случай назначил сканирование мозга. Эффект оказался обратным – на снимках не было опухоли, зато обнаружилась пятимиллиметровая аневризма, выпячивание стенки кровеносного сосуда, эдакий крохотный воздушный шарик.

Аневризма была случайной находкой; она не могла вызывать головную моль и, возможно, появилась много лет назад, и Элеонора спокойно жила, не подозревая о ее существовании. Но теперь-то она знала! Тревога Элеоноры переросла в настоящую панику.

Если бы аневризма лопнула, случилось бы кровоизлияние в мозг. Однако не факт, что это произошло бы. По статистике, неповрежденные аневризмы обнаруживаются при вскрытии у пяти процентов людей, умерших по другим причинам. Поэтому не было особой необходимости предпринимать какие-то меры. Вот только Элеонора не могла жить, зная, что в голове тикает бомба.

Элеонора легла на операционный стол. Когда наркоз подействовал, врач вставил в паховую артерию катетер и по кровеносным сосудам добрался до головного мозга, наблюдая за движением стента на специальном экране. Он стал вводить в аневризму микроскопическую платиновую проволоку, чтобы та изолировала пораженный участок. Одно случайное движение – и стенка сосуда не выдержала. У Элеоноры случился серьезный геморрагический инсульт. Ее наполовину парализовало, начались эпилептические припадки.

Кто знает, лопнула бы аневризма, не будь хирургического вмешательства. Возможно, если бы Элеоноре изначально не назначили сканирование, она прожила бы долгую счастливую жизнь.

Прибор МРТ очень чувствительный, он может выявить любую, даже самую незначительную аномалию, которая не обязательно является причиной болезни. Внутри мы такие же разные, как и внешне. Иногда, например, на снимках видны маленькие врожденные кисты, абсолютно безвредные для организма. И если вы делали сканирование ради перестраховки, подобная находка ни капельки вас не успокоит.

Порой перестраховываются и сами врачи, ошибочно трактуя результаты анализов. Отличный тому пример – болезнь Лайма, от которой лечили Рейчел. Это опасное заболевание, и в США, где периодически случаются вспышки клещевого боррелиоза, диагноз «болезнь Лайма» можно услышать довольно часто. Однако исследования доказали, что у шестидесяти процентов больных он поставлен неверно. Всех этих людей убеждают в серьезности заболевания, пичкают ненужными лекарствами и, самое главное, лишают шанса на нормальное лечение. Болезнь Лайма вызывает множество симптомов, среди которых – боль и чувство усталости. Этот диагноз нравится людям куда больше, чем психосоматическое расстройство.

Анализы крови, рентген, все остальные тесты столь же рискованны, ведь их результаты можно интерпретировать по-разному. Поэтому мне пришлось заключить с Дэниэлем сделку.

– Давайте сперва подождем один месяц. Пейте больше жидкости, ешьте фрукты и овощи, соблюдайте режим. Если боль не утихнет, тогда проведем сканирование.

Дэниэля мое предложение не обрадовало, и из кабинета он вышел с видом ребенка, который не получил желаемого.

Я решила, что он пойдет к другому врачу. Однако два дня спустя Дэниэль позвонил мне:

– Пожалуйста, я больше не могу ждать!

Я поняла, что он не успокоится, поэтому нехотя дала согласие на МРТ. Результаты оказались в порядке. Мы оба выдохнули с облегчением – хоть и по разным причинам.

Спустя месяц Дэниэль пришел на повторный прием. Он был рад, что МРТ ничего не выявило, но при этом уточнил, нет ли более чувствительной техники. Хуже ему не стало, тем не менее, он опасался: вдруг мы что-то упустили. Он показал точку на черепе, откуда исходила боль – «словно что-то давит на мозг», – и попросил меня взглянуть. Я не увидела ничего странного. Во время разговора Дэниэль каждые несколько секунд неосознанно потирал это место. Мне стоило немалых трудов заверить его, что наш сканер очень точный и что будет лучше обратиться к физиотерапевту. И опять Дэниэль расстроился как маленький ребенок. Мои слова словно отскакивали от него. Даже не знаю, что могло бы его убедить…

Вскоре мы снова встретились. Боль ослабла, но полностью так и не прошла.

Дэниэль провел собственный врачебный эксперимент. Он выяснил, что причиной головной боли может стать высокое артериальное давление, поэтому купил в аптеке тонометр и стал вести мониторинг. Ежедневно он делал не менее тридцати измерений, записывая результаты в дневник. Некоторые показания слегка превышали норму. Пришлось объяснить, что, во-первых, они недостаточно высоки, чтобы вызвать боль, а во-вторых, при повышенном артериальном давлении голова болит иначе. Дэниэль вроде бы мне поверил, хотя изъявил желание встретиться с кардиологом и проверить сердце.

Все мы так или иначе переживаем о своем здоровье. Это нормально; родственники и друзья частенько обращаются ко мне за неофициальной консультацией.

– Сколько обычно длится вирусная инфекция? Две недели – не слишком долго?

– Дочка поскользнулась и ударилась головой. Как узнать, что обошлось без сотрясения?

– Взгляни-ка на эту шишку, это не опухоль?

Однако иногда поиск симптомов становится смыслом жизни; некоторые превращают ожидание болезни в привычку, даже выдыхают с облегчением, когда их страхи оправдываются.

Люди, страдающие от ипохондрии (современный термин, обозначающий постоянную тревогу заболеть чем-то серьезным), кажутся одержимыми состоянием своего здоровья. При конверсионных нарушениях физические симптомы совершенно реальны – это может быть паралич, слабость, судороги и так далее. При ипохондрии ничего подобного нет. Симптомы абсолютно безобидны, большинство людей в обычной ситуации их вовсе не замечает.

Пациент с конверсионным расстройством может испытывать позитивный настрой. Ипохондрик, в отличие от него, всегда живет в страхе. Любая боль, любое головокружение воспринимается как предвестник чего-то страшного. Возникает привычка к самодиагностике: «Это красное пятно на руке, оно не стало со вчерашнего дня больше? Сколько раз я сегодня ходил в туалет?» Каждый симптом тщательно фиксируется. Результаты анализов звучат как приговор.

Я пыталась объяснить Дэниэлю, что его страх перед болезнью может обернуться реальными проблемами. Мы долго спорили, и в итоге Дэниэль признался в своих переживаниях. Более того, родственники и друзья уже давно считают его чуть ли не сумасшедшим: последние полгода он верил, что головная боль вызвана серьезным заболеванием. Анализы ничего не показывали, но с каждым днем Дэниэль убеждался в своем мнении. Я предупредила, что он рискует попасть в ловушку и что этот порочный круг надо разрывать – и обратиться к психологу, тот с помощью когнитивно-поведенческой терапии научит его иначе воспринимать свои недомогания. Дэниэль согласился.

Вот как он изначально реагировал на любое недомогание: Дэниэль чувствует боль в пояснице и подозревает – точнее, убеждается, – что у него серьезное заболевание. Поискав информацию в Интернете, он приходит в ужас от возможных перспектив. Воочию представляет, как рак проникает в кости. Ищет на теле опухоль, ничего не находит и пугается еще сильнее – ведь, по его мнению, это значит, что раковые клетки распространились по всему организму и химиотерапия уже не поможет. Он спешит на прием к врачу, однако тот не торопится назначать обследование, рекомендуя отдохнуть. Вечером Дэниэль пропускает спортивную тренировку, опасаясь, что из-за физической нагрузки боль усилится. Ночью не смыкает глаз. Выждав положенные семьдесят два часа, отправляется на повторный прием к врачу. На этот раз тот соглашается выдать направление на рентген. По пути в больницу Дэниэль замечает, что боль добралась до области лопаток. Сделав снимок, он начинает выпытывать у рентгенолога, есть ли какие-то отклонения. Тот отказывается отвечать, рекомендуя обратиться за результатами к лечащему врачу. Выходя из кабинета, Дэниэль замечает, что рентгенолог слишком внимательно изучает экран – не иначе как рассматривает опухоль! Всю следующую неделю он то и дело названивает терапевту, чтобы узнать результаты. Безуспешно. Дэниэль начинает подозревать, что от него скрывают диагноз. Обычный рентгеновский снимок не могут делать целых семь дней. Он заводит дневник здоровья, и если сперва оценивает боль на три балла из десяти, то к концу недели – уже на шесть. Затем наконец встречается с врачом, и тот сообщает, что все нормально. «Это невозможно!» – возражает Дэниэль. Терапевт советует успокоиться и обо всем забыть. Дэниэль его не слушает: боль не прошла, диагноз ему не поставили, поэтому он решает обратиться к другому врачу.

Если бы Дэниэлю удалось иначе воспринимать свои симптомы, картина выглядела бы следующим образом: вот он чувствует боль в пояснице. Сперва испытывает тревогу, затем напоминает себе, что это обычное явление и вряд ли за ним стоит нечто серьезное. Боль не проходит, но и не усиливается, поэтому Дэниэль не меняет распорядок дня, не ищет информацию в Интернете и не жалуется коллегам. Изредка он начинает паниковать, но сразу пытается занять голову более позитивными мыслями. Всякий раз, когда ему хочется позвонить врачу, он по совету психотерапевта щелкает резинкой на запястье – это напоминает, что большинство симптомов проходят сами собой. Погрузившись в работу, он вскоре забывает о боли, однако ближе к вечеру боль возвращается. Получасовая медитация (еще одна рекомендация психотерапевта) позволяет опять от нее избавиться, и Дэниэль идет на спортивную тренировку. Спустя неделю все той же рутинной жизни спина перестает болеть; Дэниэль даже не замечает, в какой момент это произошло. Он так и не узнает, что именно вызвало боль. И неважно.

Конечно, в реальности все оказалось не так просто. Дэниэль слишком давно погряз в тревогах о своем здоровье. Не прошло и суток после нашего с ним разговора, как он позвонил снова и попросил перед визитом к психотерапевту назначить еще одно сканирование мозга. Я понимала, что спровоцировало его просьбу. Сидя в моем кабинете при свете дня, Дэниэль верил, что с ним все порядке. Однако ночью, в темноте, его страхи вернулись, и справиться с ними он не сумел.