Текст книги "Нарушения поведения и развития у детей. Книга для хороших родителей и специалистов"

Нарушения поведения и развития у детей: Книга для хороших родителей и специалистов
Под редакцией доктора медицинских наук Л. С. Чутко

Авторский коллектив

Татьяна Игоревна Анисимова, Оксана Владимировна Защиринская, Светлана Юрьевна Сурушкина, Леонид Семенович Чутко, Юлия Александровна Яковлева

Рецензент – декан факультета клинической психологии СПбГПМА, д-р психол. наук, проф. В. А. Аверин

Введение

Нарушения поведения и развития у детей оказывают неблагоприятное воздействие как на них самих, так на окружающих их людей и общество в целом. Дети с нарушениями развития испытывают трудности с получением образования. Дети с поведенческими нарушениями различного генеза входят в группу высокого риска по развитию аддиктивных расстройств (алкоголизма, наркомании), чаще совершают правонарушения. С точки зрения психопатологии развития разделение патологических и непатологических форм поведения и особенностей хотя и представляет сложности, но является необходимым, так как непатологические формы нарушений поведения нуждаются в первую очередь в педагогической и социальной коррекции в отличие от форм патологических, требующих совместных усилий педагогов, психологов и врачей-специалистов.

Согласно Э. Мэш и Д. Вольф (2003), следует отметить важные особенности, отличающие большинство детских расстройств от недугов взрослых:

♦ Когда просят помочь детям, часто бывает неясно, кому на самом деле нужно помочь. Дети обычно попадают в поле зрения специалистов вследствие беспокойства взрослых – родителей, педиатров, учителей, – сами дети могут не иметь возможности выбора в подобной ситуации. Это имеет важное значение для понимания того, как выявляются проблемы детей и как мы на них реагируем. Сами дети не обращаются за помощью.

♦ Часто трудности детей и подростков связаны с несоответствием их развития ожиданиям взрослых. Нарушение может быть временным, но может являться и первым признаком более серьезных проблем, ожидающих ребенка в будущем.

♦ Многие виды проблемного поведения, демонстрируемые детьми и подростками, не являются, в сущности, патологическими; в определенной степени они свойственны большинству детей и подростков. Чтобы решить, что следует предпринять, необходимо быть компетентным в области известных психических расстройств и причиняющего беспокойство проблемного поведения.

♦ Вмешательства в случае детей и подростков часто нацелены на то, чтобы обеспечить дальнейшее развитие, а не просто восстановить прежний уровень функционирования психики. В отличие от большинства расстройств, свойственных взрослым, в случае многих детских проблем целью становится развитие способностей и навыков, а не только устранение дистресса.

Для описания нарушений развития часто используется термин «дизонтогения (дизонтогенез)», впервые появившийся в работах И. Швальбе 1927 г., под которым в последние десятилетия понимают различные формы нарушений онтогенеза, включая и постнатальный, преимущественно ранний, ограниченный теми сроками развития, когда морфологические системы еще не достигли зрелости.

По мнению В. В. Ковалева (1979), основными клиническими типами психического дизонтогенеза являются два:

♦ ретардация, т. е. замедление или стойкое психическое недоразвитие – как общее, так и парциальное;

♦ асинхрония как неравномерное, дисгармоническое развитие, включающее признаки ретардации и акселерации.

По мнению В. В Лебединского (1985), психический дизонтогенез может быть представлен следующими вариантами:

1) недоразвитие;

2) задержанное развитие;

3) поврежденное развитие;

4) дефицитарное развитие;

5) искаженное развитие;

6) дисгармоническое развитие.

Данная классификация выделяет отдельные варианты аномалий на основе анализа определения качества нарушения развития.

В. В. Ковалев (1979) дифференцирует возрастные уровни нервнопсихического реагирования у детей и подростков в ответ на различные вредности следующим образом:

1) соматовегетативный (0–3 года);

2) психомоторный (4–10 лет);

3) аффективный (7–12 лет);

4) эмоционально-идеаторный (12–16 лет).

Для соматовегетативного уровня реагирования характерна повышенная общая и вегетативная возбудимость с нарушениями сна, аппетита, желудочно-кишечными расстройствами. Данный уровень реагирования является ведущим на раннем возрастном этапе вследствие его уже достаточной зрелости.

Психомоторный уровень реагирования включает преимущественно гипердинамические расстройства различного генеза: психомоторную возбудимость, тики, заикание.

Для аффективного уровня реагирования характерны синдромы и симптомы страхов, повышенной аффективной возбудимости с явлениями негативизма и агрессии.

Эмоционально-идеаторный уровень реагирования является ведущим в пре– и особенно в пубертатном возрасте. В патологии это прежде всего проявляется в так называемых «патологических реакциях пубертатного возраста» (Сухарева Г.Е., 1959.)

Традиционно выделяют психологические и патологические реакции, проявляющиеся нарушениями поведения (Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 1983; Егоров А. Ю., Игумнов С. А., 2005). Первые представляют собой вариант нормы, вторые – проявление нервно-психических расстройств.

Основными критериями перехода психологических реакций в патологические, по мнению В. В. Ковалева (1979), являются следующие:

1) распространение реакции за пределы той ситуации, при которой они возникли;

2) утрата психологической понятности поведения;

3) присоединение невротических расстройств (раздражительность, нарушения сна, истощаемость, соматовегетативные расстройства).

А. Е. Личко (1983) выдвинул следующие критерии патологичности психологических реакций в детском и подростковом возрасте:

1) выраженная интенсивность расстройств (их массивность, некорригируемость);

2) склонность к генерализации, т. е. способность к возникновению в самых разнообразных ситуациях под влиянием даже неадекватных стимулов;

3) стойкость и склонность приобретать характер патологического стереотипа («клише»);

4) склонность к превышению психологического «потолка» отклонений поведения;

5) склонность к выраженной социальной дезадаптации.

Необходимо отметить концепцию возрастных кризисов, разработанную Л. С. Выготским, который пишет, что внешне кризисы характеризуются чертами, противоположными стабильным возрастам. В этих периодах на протяжении относительно короткого времени сосредоточены резкие капитальные сдвиги и смещения, изменения и переломы в личности ребенка. По мнению П. П. Блонского (цит. по: Пальчику А. Б., 2002), возрастные изменения могут происходить резко (критически) и постепенно (литически).

Л. С. Выготский выделяет три общих особенности таких периодов:

1. Границы, отделяющие начало и конец кризиса от смежных возрастов, в высшей степени неотчетливы – трудно определить момент его наступления и окончания. Но в середине периода обычно наступает резкое обострение – своеобразная кульминация кризиса и состояние наиболее яркого отличия от устойчивых периодов жизни.

2. Значительная часть детей, переживающих критические периоды, отличается трудностями при воспитании. Дети как бы выпадают из системы педагогического воздействия, которая обеспечивала нормальный ход их воспитания и обучения. В критические возрасты развитие ребенка часто сопровождается более или менее острыми конфликтами с окружающими и болезненными внутренними конфликтами.

3. Развитие в эти периоды, в отличие от устойчивых возрастов, совершает скорее разрушительную, чем созидательную работу. Прогрессивное развитие личности как бы затухает, а на первый план выступают процессы отмирания и свертывания того, что образовалось на предшествующей ступени развития.

Первый возрастной кризис – это кризис новорожденности, смысл которого заключается в адаптации организма к внеутробной жизни. Второй возрастной кризис – это кризис первого года жизни, основным содержанием которого являются становление ходьбы и речи, а также развитие воли.

Периодом третьего возрастного кризиса является трехлетний возраст (Выготский Л. С., 1984). Кризис трех лет – граница между ранним и дошкольным детством – один из наиболее трудных моментов в жизни ребенка. Симптомы кризиса, которые выдвигаются на первый план, называются первым поясом симптомов или семизвездием кризиса трех лет. Вторым поясом симптомов называют последствия основных симптомов и дальнейшее их развитие.

В первый пояс симптомов, включенных Выготским в кризис трехлетнего возраста, входят следующие:

1. Негативизм. Все поведение ребенка идет вразрез с тем, что говорят ему взрослые: он не хочет что-нибудь делать только потому, что это предложил кто-нибудь из взрослых.

2. Упрямство. Это такая реакция ребенка, когда он настаивает на чем-то не потому, что ему этого сильно хочется, а потому, что он этого потребовал.

3. Строптивость.

4. Своеволие, заключающееся в проявлении излишней тенденции к самостоятельности.

5. Протест. Поведение ребенка приобретает вид протеста, из-за чего часто возникают ссоры с окружающими.

6. Обесценивание. Ребенок перестает ценить то, что раньше было для него дорого, то, к чему он был привязан.

7. Деспотизм в семье с одним ребенком и ревность в семье, где двое и больше детей. Ребенок стремится проявлять деспотическую власть над членами семьи, пытается диктовать свои условия.

Возраст похода ребенка в школу совпадает с четвертым возрастным кризисом – кризисом семи лет (Выготский Л. С., 1984). Кризис школьной адаптации заключается в утрате ребенком непосредственности, возникновении дифференциации внутренней и внешней жизни. Он в значительной мере обусловлен привнесением в жизнь ребенка интеллектуального начала, смыслового восприятия, формированием самооценки, самолюбия. Позитивным моментом этого кризиса служит возрастание самостоятельности ребенка (Пальчик А. Б., 2002).

Согласно Л. С. Выготскому, существует пятый возрастной кризис – кризис подросткового возраста (около 13 лет), который отличается проявлениями подросткового негативизма, противопоставлением своего «Я» окружающему миру, повышенной импульсивностью.

Авторы выражают благодарность за поддержку и понимание директору Института мозга человека РАН, члену-корреспонденту РАН С. В. Медведеву, декану факультета клинической психологии СПб ГПМА, профессору, доктору психологических наук В. А. Аверину за рецензирование работы.

Авторы также глубоко признательны своим семьям за поддержку в процессе подготовки книги.

Глава 1
Задержка психического развития

Понятие о задержке психического развития

Задержка психического развития (ЗПР) – пограничное с умственной отсталостью состояние, т. е. промежуточная форма патологии интеллекта между умственной отсталостью и условно нормативным вариантом психического развития. ЗПР представляет собой группу разнообразных по клинической картине расстройств. В отличие от умственной отсталости, где нарушение интеллекта имеет в первую очередь выраженный и необратимый характер, при ЗПР отмечается замедление темпа психического развития в условиях онтогенеза. У детей с ЗПР нет специфических нарушений слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата, тяжелых нарушений речи, они не являются умственно отсталыми. В то же время у большинства из них наблюдается полиморфная клиническая симптоматика: незрелость сложных форм поведения, недостатки целенаправленной деятельности на фоне повышенной истощаемости, пониженной работоспособности. Коэффициент интеллектуального развития у таких детей составляет 70–90 баллов (при наиболее распространенном варианте нормального интеллектуального развития он составляет 90–109 баллов).

При ЗПР отмечается так называемая мозаичная картина нарушения, при которой одни психические функции остаются сохранными, а другие – существенно отстают по возрастным срокам развития.

Необходимо отметить, что разнородность состояний, включенных в данную группу, мешает изучению эпидемиологии этого расстройства.

Распространенность ЗПР среди детского населения (как самостоятельной группы состояний) составляет от 1,2 до 8–10 % в общей структуре психической болезненности (Козловская Г. В., Горюнова А. В., 1994). Среди детей подготовительных групп детских садов ЗПР встречается в 5 %, а в младшем школьном возрасте – от 4 до 8 % (Власова Т. А., Лебединская К. С., 1975; Ульенкова У. В., 1980; Крыжановская И. Л., 1983).

Среди мальчиков ЗПР встречается в 2–4 раза чаще, чем среди девочек, что объясняется их большой уязвимостью (Захаров Н. П., 2006).

Данная группа носит гетерогенный характер как в отношении этиологии и патогенеза, так и в отношении клинической картины.

Главные признаки ЗПР (по М. Ш. Вроно):

♦ запаздывание развития основных психофизических функций (моторики, речи, социального поведения);

♦ эмоциональная незрелость; неравномерность развития отдельных психических функций;

♦ функциональный, обратимый характер нарушений.

Данная патология чаще всего обнаруживается на начальных этапах обучения и проявляется в трудностях усвоения знаний, навыков и умений, адаптации к учебным требованиям.

При изучении детей с трудностями в обучении велись поиски термина для обозначения выявленного отставания в интеллектуальном развитии, обусловливающего проблемы в обучении. Одним из таких терминов стал термин «инфантилизм», который был предложен еще в XIX в. Э. Ш. Ласегом (Lasègne) для характеристики особой формы отставания в психическом развитии, «возникающей под влиянием инфекций и интоксикаций». Известный русский литератор и педагог Н. А. Добролюбов для обозначения таких детей использовал термин «псевдонормальные». Н. И. Озерецкий (1938) выделил группу детей с «замедленным темпом развития», подчеркнув качественное отличие структуры этого нарушения от нарушения интеллекта при умственной отсталости. Сам термин ЗПР введен Г. Е. Сухаревой для обозначения пограничных форм интеллектуальной недостаточности, определяющих стойкую школьную неуспеваемость, но отличающихся от легкой умственной отсталости (F70).

С точки зрения специальной психологии ЗПР относят к одному из типов дизонтогенеза, «при котором наблюдается замедленный темп формирования познавательных процессов и эмоциональной сферы с их временной фиксацией на более ранних возрастных этапах» (Мамайчук И. И., 2000). Психический дизонтогенез – патология психического развития с изменением последовательности, ритма и темпа процесса созревания психических функций.

В педагогической литературе дети с ЗПР характеризуются как «медленно обучающиеся», с «затруднениями в освоении школьных навыков», со «специфическими трудностями в обучении» и т. п. (Горбачевская Н. Л. и др., 1991; Duane M. D., 1989).

В МКБ–10[1]1
  МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра


[Закрыть] данная патология фигурирует под рубрикой «Смешанные специфические расстройства психологического развития» (Mixed-specific disorders of mental development) (F83). Это плохо определенная, недостаточно разработанная группа расстройств, при которых есть смешение специфических расстройств развития речи, школьных навыков и/или двигательных функций, но нет значительного преобладания ни одного из них, чтобы установить первичный диагноз. Общим для этих специфических расстройств развития является сочетание с некоторой степенью общего нарушения когнитивных функций. Эта смешанная категория может использоваться только тогда, когда есть значительное совпадение специфических расстройств.

В психолого-педагогических исследованиях под ЗПР часто имеют в виду трудности формирования навыков обучаемости – чтения, письма, счета. При этом распространена задержка в овладении сразу несколькими навыками. Не случайно в специальной литературе традиционно стали использовать термин «дети с трудностями в обучении» (children with learning disabilities).

Обобщая результаты современных исследований, можно сделать вывод о том, что задержка психического развития у детей проявляется в замедленном созревании эмоциональной и волевой сфер, в недостаточном развитии мотивации и познавательной деятельности, обусловливая возникновение общих и специфических трудностей в обучении (Защиринская О. В., 2007). Во многом это условный диагноз, так как под ним объединяются структурно и динамически разные категории детей, у которых в конечном счете общим оказываются трудности овладения школьной программой. При оказании им своевременной психологической, педагогической и медицинской помощи многие проблемы преодолеваются, и отставание в психическом развитии становится менее заметным.

Причины ЗПР

В проихождении ЗПР играют роль конституционально-генетические, церебрально-органические и психосоциальные факторы.

По мнению М. С. Певзнер (1966), основным механизмом возникновения ЗПР является нарушение созревания и функциональная недостаточность более молодых и сложных систем мозга, главным образом относящихся к лобным отделам коры больших полушарий.

К. С. Лебединская (1982) предложила выделять следующие формы ЗПР по этиологическому принципу:

♦ конституционального генеза (психофизический инфантилизм);

♦ соматического генеза;

♦ психогенно обусловленная задержка психического развития;

♦ церебрального генеза.

В рамках каждой из четырех выделяемых форм уточняется клинико-психологическая структура различных проявлений задержки в психическом развитии. Особое значение придается соотношению биологических и социальных факторов, которые являются причинами возникновения отставания в психическом развитии у детей.

1-я форма – задержка психического развития конституционального происхождения. Возникает как следствие врожденно-конституциональной этиологии. При данной форме отставания в психическом развитии страдают в основном эмоциональная и волевая сферы, которые находятся на более ранней ступени своего развития.

2-я форма – задержка психического развития соматического генеза. Основной причиной ее возникновения является длительная соматическая недостаточность различного генеза: хронические инфекции, аллергические состояния, врожденные и приобретенные пороки развития соматической сферы, в первую очередь сердца.

3-я форма – задержка психического развития психогенного происхождения. Ее появление обусловлено неблагоприятными условиями воспитания и обучения, которые препятствуют правильному формированию личности ребенка. Речь идет о так называемом социальном генезе, когда неблагоприятные условия социальной среды возникают очень рано, длительно воздействуют, травмируя психику ребенка, сопровождаясь психосоматическими расстройствами, вегетативными нарушениями.

Развитие личности ребенка с задержкой психического развития психогенного происхождения происходит по основным трем вариантам.

1-й вариант – психическая неустойчивость, возникающая как следствие гипоопеки. Ребенок воспитывается в условиях безнадзорности. Недостатки воспитания проявляются в отсутствии чувства долга, ответственности, адекватных форм социального поведения, когда, например, в трудных ситуациях ему не удается справляться с аффектом. Семья в целом не стимулирует психическое развитие ребенка, не поддерживает его познавательные интересы. На фоне недостаточных знаний и представлений об окружающей действительности, что препятствует усвоению школьных знаний, у этих детей проявляются черты патологической незрелости эмоциональной и волевой сфер: аффективная лабильность, импульсивность, повышенная внушаемость.

2-й вариант, при котором выражена гиперопека – изнеживающее воспитание, когда ребенку не прививаются черты самостоятельности, инициативности, ответственности, добросовестности. Часто это случается с поздно родившимися детьми. На фоне психогенного инфантилизма, помимо неспособности к волевому усилию, характерными для ребенка становятся эгоцентризм, нежелание систематически трудиться, установка на постоянную помощь, желание быть всегда опекаемым.

3-й вариант – неустойчивый стиль воспитания с элементами эмоционального и физического насилия в семье. Его возникновение провоцируют сами родители, грубо и жестоко обращающиеся с ребенком. Один или оба родителя могут быть деспотичны, агрессивны по отношению к собственному сыну или дочери. На фоне таких внутрисемейных отношений постепенно формируются патологические черты личности ребенка с задержкой психического развития: робость, боязливость, тревожность, нерешительность, недостаточная самостоятельность, безынициативность, лживость, изворотливость и, нередко, нечувствительность к чужому горю, что приводит к значительным проблемам социализации.

4-я форма – задержка психического развития церебрального генеза. Для этой формы характерна стойкость и выраженность нарушений эмоциональной и волевой сферы, познавательной деятельности. Существует множество мнений по поводу этиологии данной формы задержки психического развития. Выявляется негрубая органическая недостаточность ЦНС, чаще резидуального характера как следствие патологии беременности; недоношенность; постнатальные нейроинфекции; тяжелые заболевания и травмы первых лет жизни.

Различают первичные и вторичные варианты ЗПР (Журба Л. Т., 1980; Лебедев Б. В., 1981; Маслова О. И., 1991; Горюнова А. В., 1994). Первичное отставание является наиболее распространенным среди детей. В его основе лежат гипоксические, травматические, инфекционные, токсические и другие факторы, действующие на развивающийся мозг в перинатальном периоде (родовая травма, гипоксия, внутриутробные инфекции, недоношенность, некоторые наследственные заболевания, эндокринопатии и др.), приводящие к негрубому поражению головного мозга, не достигающему четкого органического нарушения. Вторичные варианты ЗПР возникают на фоне первично неповрежденного головного мозга при хронических соматических заболеваниях (например, при пороках сердца), сопровождающихся церебральной недостаточностью. К данному варианту относят нарушения психического развития при различных формах патологии зрения и слуха, опорно-двигательного аппарата в условиях депривации и т. д.

Специалистами было введено понятие неспецифической или доброкачественной задержки развития, которая обусловлена замедлением темпа созревания морфофункциональных структур головного мозга (Журба Л. Т., Мастюкова Е. М., 1981). Специфическая задержка, по мнению авторов, обусловливается поражением головного мозга.

Руководствуясь патогенетическим принципом, В. В. Ковалев условно разделил все пограничные формы интеллектуальной недостаточности на четыре группы:

♦ дизонтогенетические формы, при которых недостаточность обусловлена механизмами задержанного или искаженного развития ребенка;

♦ энцефалопатические формы, в основе которых лежит органическое повреждение мозговых механизмов на ранних этапах онтогенеза;

♦ интеллектуальная недостаточность, связанная с патологией анализаторов и органов чувств (слуха, зрения);

♦ интеллектуальная недостаточность, обусловленная действием механизма в связи с дисгармоничным воспитанием (педагогическая запущенность).

Клинические проявления ЗПР определяются следующими особенностями их развития (Лебединский В. В., 1985):

1) недостаточность динамической организации психических функций (нарушения устойчивости, подвижности, тонуса);

2) парциальная недостаточность отдельных высших психических функций (речь, память, внимание и т. д.);

3) нарушения регуляторных процессов, обеспечивающих контроль и программирование действий.

При оценке нейрофизиологических изменений у детей с психоневрологической патологией выделяют такое понятие, как исполнительская дисфункция (executive dysfunction), которая отмечается на фоне функциональной незрелости головного мозга (Wu K. K., 2002; Carrasco X. et al., 2005). Исполнительские функции, к которым относятся поддерживаемое и избирательное внимание, торможение поведенческих реакций, планирование, определяются работой фронтальной коры и хвостатого ядра. Нарушение этих функций проявляется в недостаточной активности данных структур (Barkley R., 1998; Nigg J. T. et al., 2002).

При оценке поведенческих нарушений у детей уделяют особое внимание или отводят ведущую роль нарушениям тормозящего поведения (Barkley R., 1998). По его мнению, все остальные механизмы вторичны. Тормозящее поведение, или задержка моторной реакции, обеспечивают развитие исполнительских функций, таких, как:

1) оперативная память, которая позволяет удерживать текущую информацию, сравнивая ее с прошлыми событиями и планируемыми будущими действиями (предвидение – антиципация);

2) саморегуляция аффекта – способность контролировать проявление эмоций, чувств;

3) внутренняя речь;

4) воспроизведение – анализ и синтез поведения, креативность. Результатом развития исполнительских функций является становление моторного контроля и целенаправленного адаптивного поведения.

Поведенческое торможение состоит из трех взаимосвязанных механизмов: торможения доминирующей реакции, торможения текущей реакции, контроль над отвлекаемостью на помехи.

Результаты электроэнцефалографических исследований показали, что у детей с ЗПР изменение биоэлектрической активности головного мозга отражает изменения структурно-функциональной организации преимущественно левого полушария, ее незрелость, несформированность лобно-гиппокампальной системы регуляции уровня внимания, незрелость системы коркового торможения и т. д. (Горбачевская Н. Л., Тиокельтауб Ю. А., 1980; Фишман М. Н., 1989; Переслени Л. И. и соавт., 1996).