Текст книги "Нарушения поведения и развития у детей. Книга для хороших родителей и специалистов"

Разновидности ЗПР

Согласно классификации Ю. Г. Демьянова (1988) выделяют следующие синдромы, определяющие ЗПР:

1) ЗПР с церебрастеническим синдромом;

2) психический инфантилизм;

3) ЗПР с невропатическим синдромом;

4) ЗПР с психопатоподобным синдромом;

5) задержка психического развития при общем недоразвитии речи;

6) ЗПР при тяжелой патологии слуха;

7) ЗПР при тяжелых нарушениях зрения;

8) ЗПР при детском церебральном параличе;

9) ЗПР при тяжелой социально-педагогической запущенности.

Далее описаны некоторые из этих синдромов.

ЗПР с церебрастеническим синдромом

Слово «астения» в переводе с греческого означает «бессилие», «слабость». Под астенией понимают патологическую усталость после нормальной активности, сопровождающуюся снижением энергии, необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности и внимания, резкое снижение работоспособности.

R. Kraft-Ebing (1890) определял астению как «болезненное состояние нервной системы, главными клиническими признаками которого являются ненормально легкая возбудимость и чрезмерно быстрая истощаемость нервных функций». Ведущим проявлением астенических состояний является так называемая «раздражительная слабость» (Jaspers К., 1963), включающая, с одной стороны, сниженную работоспособность, истощаемость психических процессов, а с другой – повышенную раздражительность, готовность к аффективным вспышкам, обусловленную истощаемостью процессов активного торможения реакций на «незначимые» раздражители.

Церебрастенические расстройства наблюдаются у 40 %–70 % детей с ЗПР (Гайдук Ф. М., 1986; Марковская И. Ф., 1993). В этиопатогенезе данной формы ведущую роль играют негрубые нарушения течения беременности и родов, а также социальные причины, в первую очередь педагогическая запущенность.

Темп и характер раннего психомоторного развития, как правило, у таких детей не нарушен. Однако у части детей можно отметить более позднее появление фразовой речи. В дошкольном периоде у таких детей отмечаются трудности при запоминании, раздражительность, обидчивость, плаксивость. Во время обучения в начальной школе они будут отличаться неспособностью овладеть навыками чтения, письма, счета. Во время урока дети могут концентрировать внимание не более чем на 10–15 минут, после чего утомляются. К концу рабочего дня они полностью утрачивают работоспособность (Демьянов Ю. Г., 1988, 1999).

Клинические проявления ЗПР характеризуются стойкостью и монотонностью, отсутствием явной связи с настроением и нагрузками. Степень выраженности астении бывает больше степени снижения интеллектуальных способностей.

При неврологическом осмотре регистрируется очаговая и общемозговая неврологическая симптоматика (асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов, снижение брюшных рефлексов, симптом Маринеску – Радовичи, патологические стопные знаки).

Частой сопутствующей жалобой являются головные боли сдавливающего или распирающего характера.

Психиатрами было предложено отдельно выделять «резидуальную церебрастению с запаздыванием школьных навыков» (Мнухин С. М., 1968). Низкая работоспособность в таких случаях сочетается с невнимательностью, снижением памяти, замедленным формированием учебных навыков, трудностями в контроле школьных навыков.

Психический инфантилизм

Психический инфантилизм – незрелость личности с преимущественным отставанием в развитии эмоциональной и волевой сфер, сохранением детских качеств личности. У детей психический инфантилизм проявляется в чертах поведения, присущих более младшему возрасту. Причинами психического инфантилизма чаще всего являются относительно легкие поражения головного мозга, часто гипоксического характера. Определенную роль играет конституционально-генетическая предрасположенность, а также особенности воспитания – гипо– или гиперопека (Лебединская К. С., 1982; Ковалев В. В., 1985).

Ведущим признаком психического инфантилизма является эмоционально-волевая незрелость, которая выражается в несамостоятельности, в стремлении к получению удовольствия от игровой деятельности, беспечность, отсутствии чувства долга, ответственности. Такие дети характеризуются слабым исследовательским интересом, симбиотической привязанностью к матери и отсутствием стремления к самостоятельности.

Выделяют следующие основные виды инфантилизма: гармонический (простой) и дисгармонический (органический) (Ковалев В. В., 1995).

Гармонический (простой) инфантилизм – равномерная задержка темпа физического и психического развития, проявляющегося в первую очередь незрелостью эмоционально-волевой сферы, а затем и личности в целом. Дети выглядят несколько младше своего возраста, отличаются хрупким телосложением. Им свойственны поверхностная любознательность, общие нестойкие интересы к окружающему миру, неразвитость интеллектуальных мотивов. Такие дети не устают в играх и быстро отвлекаются при выполнении учебных заданий.

Возрастная динамика гармонического инфантилизма относительно благоприятна. Проявления простого психического инфантилизма уменьшаются с возрастом. В отличие от умственно отсталых детей у детей с инфантилизмом отмечается более высокий уровень абстрактно-логического мышления. Они способны использовать помощь в мыслительной деятельности, переносить усвоенные понятия на новые конкретные задачи и объекты, более продуктивны в самостоятельных видах деятельности. Психофизическая незрелость ребенка при неправильном воспитании приводит к проблемам социализации и отклонениям в поведении ребенка (Астапов В. М., Микадзе Ю. В., 2001).

При инфантилизме сохраняются черты «детскости», особенно в эмоционально-волевой сфере, поведении. Данные особенности развития становятся заметными при поступлении детей в школу. Такие ученики «беспечны, беззаботны, поверхностны в суждениях, не чувствуют ответственности за свои поступки и не способны сдерживать свои желания» (Дьяченко М. И., Кандыбович Л. А., 1998).

Дисгармонический (органический) инфантилизм отличается сочетанием признаков психической незрелости, свойственной простому инфантилизму, с отдельными патологическими чертами характера, среди которых отмечаются аффективная возбудимость, конфликтность, лживость и хвастовство, эгоизм, капризность. Эмоционально-волевая незрелость, как и при простом инфантилизме, проявляется детскостью поведения, суждений, наивностью, внушаемостью, преобладанием игровых интересов, неспособностью к занятиям, требующим волевого усилия. Особенности интеллектуальной деятельности в этих случаях заключаются в инертности, плохой переключаемости мыслительных процессов. Такие дети могут быть эйфоричны, расторможены, а их игры более однообразны. Кроме того, отмечаются снижение эмоциональной живости и яркости эмоций, поверхностность эмоциональных привязанностей, ограниченность воображения. Игровую, а затем и учебную деятельность характеризуют однообразие и малая заинтересованность в оценке своих действий, отражающая низкий уровень притязаний. Наряду с этим наблюдаются некритичность, двигательная расторможенность и элементы психопатоподобного поведения. Пограничная интеллектуальная недостаточность у этих детей выражена в большей степени, чем при других формах инфантилизма: задерживаются в развитии компоненты когнитивных процессов на фоне снижения психической работоспособности. В отличие от легкой умственной отсталости (F 70 по МКБ-10) при таком расстройстве преобладают признаки эмоциональноволевой незрелости и в меньшей степени недостаточность собственно интеллектуальных функций (способность к обобщению, абстрагированию). В более старшем возрасте черты незрелости эмоционально-волевой сферы сочетаются с девиантным поведением (Ковалев В. В., 1995).

Кроме выше обозначенных разновидностей, Ю. Г. Демьянов (1988) выделяет психофизический инфантилизм при эндокринной недостаточности, при котором клиническая картина определяется сочетанием признаков инфантилизма с особенностями психики, типичными для того или иного типа гормональной дисфункции. Так, при гипогенитализме характерны черты инфантилизма в сочетании с вялостью, медлительностью, несобранностью, рассеянностью, бесплодным мудрствованием. При гипофизарном субнанизме признаки незрелости сосуществуют со склонностью к педантизму, расстройствами внимания и логической памяти.

Психогенный вариант инфантилизма рассматривается как выражение аномального формирования личности в условиях неправильного воспитания. Формирующиеся в случаях депривации аффективная незрелость и повышенная лабильность, отсутствие внутренних запретов определяются неправильным воспитанием или длительной эмоциональной и социальной фрустрацией. С возрастом формируется эмоционально незрелая личность. При воспитании по принципу гиперпротекции наряду с инфантильностью ярко выступает эгоцентризм, неумение считаться с окружающими, крайняя несамостоятельность, пассивность, психическая невыносливость, неспособность к напряжению. Деспотичное воспитание детей с физическими наказаниями и постоянными запретами способствует выработке и закреплению эмоционально-волевой незрелости в виде сниженной инициативной активности, недостаточной самостоятельности, нерешительности. Однако всем разновидностям психогенного инфантилизма свойственны социальная незрелость личности в виде недостаточности или отсутствия высших этических установок и системы нравственных норм. У таких детей остаются недостаточно сформированными позитивно направленные социальные и интеллектуальные интересы, потребность в труде, чувство долга, отмечается искаженное понимание своих социальных обязанностей, своего будущего. Все это составляет основу для девиантного поведения таких детей (Лебединская К. С., 1982).

ЗПР с невропатическим синдромом

Термин «невропатия» для обозначения детей с так называемой «детской» нервностью, выявляющейся на резидуально-органическом фоне, в последние годы не используется. Начиная с младенческого возраста для таких детей характерны следующие проявления: капризность, крикливость, чрезмерная подвижность, сопровождаются нарушениями сна. Такие дети отличаются выраженной эмоциональной лабильностью, страхами, чрезмерной отвлекаемостью. Частым сопутствующим расстройством являются тики. На наш взгляд, состояние таких детей можно расценивать как проявление органического астенического расстройства (F 06.6) умеренной степени.

ЗПР с психопатоподобным синдромом

В данном случае клинические проявления определяются выраженными поведенческими нарушениями. Такие дети отличаются выраженным упрямством, крикливостью, агрессивностью, вспышками гнева. В более старшем возрасте эти черты сочетаются с девиантным поведением.

ЗПР при общем недоразвитии речи

Речь является одним из основных видов коммуникативной деятельности человека и представляет собой использование средств языка для общения. У ребенка с нарушением развития речи снижаются возможности по получению и переработке информации, страдает эмоциональная сфера и гармоничность формирования межличностных отношений. При более выраженной речевой патологии наблюдается заметное снижение темпа психического развития ребенка, его социальной адаптации. Развитие языка и речи является неотъемлемой частью психического онтогенеза. Сама структура языка тесным образом связана со структурой базовых психических процессов и поведения (Корнев А. Н., 2006).

Наиболее выраженные признаки ЗПР наблюдаются при алалии – системном недоразвитии речи вследствие поражения корковых речевых зон в доречевом периоде.

Моторная алалия связана с проявлением оральной апраксии и характеризуется недоразвитием моторной речи. Формирование речи происходит с запаздыванием, нарушена как лексико-грамматическая, так и фонетическая сторона речи. Ребенок испытывает специфические затруднения в построении фраз, искажает слоговую структуру слов (переставляет и пропускает звуки и слоги). При этом отмечается недоразвитие активного словаря, а понимание обращенной речи относительно сохранено.

Словарный запас у детей с моторной алалией развивается медленно, ограничен рамками обиходно-бытовой тематики, качественно неполноценен (выявляется неправомерное расширение и сужение значений слов, отмечаются многочисленные ошибки в их употреблении). Ребенок не может объяснить значение слов, не умеет пользоваться средствами словообразования.

Дети затрудняются при использовании предлогов и союзов, в их речи нет четкости родовых и числовых окончаний, неправильно используются смыслоразличительные приставки.

У детей с алалией выявляется общая моторная неловкость, неуклюжесть, дискоординация движений. Такие дети не могут стоять и прыгать на одной ноге, ходить на носках и на пятках, бросать и ловить мяч, ходить по бревну и т. д. Как реакция на речевую недостаточность может отмечаться замкнутость, негативизм, неуверенность в себе.

Отмечаются трудности формирования гнозиса, праксиса, ограниченность и неустойчивость внимания, восприятия, продуктивной деятельности.

У детей с алалией наблюдается бедность логических операций, снижение способности к символизации, обобщению и абстракции, нарушение орального и динамического праксиса, акустического гнозиса, т. е. снижены интеллектуальные операции, требующие участия речи.

В процессе развития речи дети с моторной алалией приобретают те или иные речевые навыки, но зачастую остаются детьми с недоразвитой речью.

Сенсорная алалия характеризуется нарушением понимания обращенной речи при наличии сохранного слуха. Одновременно с этим отмечается недостаточность более высокого уровня слухового восприятия (нарушения слухового гнозиса), поэтому ребенок неточно понимает обращенную речь. При сенсорной алалии всегда имеет место недоразвитие моторной речи. У таких детей не формируется фонематическое восприятие, не дифференцируются фонемы и не воспринимается слово целиком, отмечается несформированность акустико-гностических процессов, понижение способности к восприятию речевых звуков.

При сенсорной алалии связь между словом и предметом (действием), который оно обозначает, не формируется. При сохранности звукопроводящей функции слухового анализатора у детей выявляется неспособность локализовать звук в пространстве, выявляются нарушения слуховой памяти, индифферентность к звуковым раздражителям.

Дети с сенсорной алалией спонтанно могут повторить отдельные слоги, звукосочетания, слова и короткие фразы, воспринимаемые ими из окружающего мира, без специального обучения, хотя повторение их является нестойким. У таких детей при отсутствии понимания становится невозможной или грубо искажается собственная речь. Дети пользуются для общения жестами, мимикой. Они правильно реагируют на изменение интонации, не понимая при этом слов-обращений. Не улавливая смысла, ребенок проговаривает воспринимаемую на слух речь и отдельные слова (эхолалия).

В соответствии с МКБ-10 в клинической практике используется термин «специфические расстройства развития речи» (СРРР) (F 80). Данное понятие затрагивает лишь категорию первичных нарушений развития речи, при которых выполняются следующие условия: ребенок имеет соответствующий возрасту интеллект, нормальный слух и необходимые условия для овладения речью. Задержка в развитии или повреждение проявляются без предшествующего периода нормального развития, течение заболевания постоянное, без ремиссий или рецидивов.

В понятие «специфические расстройства развития речи» не входят дизартрия, ринолалия, афазия, речевые нарушения, обусловленные нарушением слуха, умственной отсталостью, аутизмом, соматическими или неврологическими заболеваниями, социальными факторами.

Диагноз СРРР предполагает, что специфическая задержка находится в значительном несоответствии с общим уровнем когнитивного функционирования.

F 80.0. Специфическое расстройство речевой артикуляции. Специфическое расстройство развития, при котором использование ребенком звуков речи ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, но при котором имеется нормальный уровень речевых навыков.

F 80.1. Расстройство экспрессивной речи. Специфическое нарушение развития, при котором способность ребенка использовать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, хотя понимание речи находится в пределах нормы. При этом могут быть или не быть расстройства артикуляции.

F 80.2. Расстройство рецептивной речи. Специфическое нарушение развития, при котором понимание ребенком обращенной речи ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту.

При этом экспрессивная речь также заметно нарушена и могут иметь место нарушения звукопроизношения. При таком расстройстве возможна подражательная речь с непониманием ее смысла – эхолалия.

В англоязычной литературе для обозначения первичных речевых нарушений наиболее широко используется термин «specific language impairment», или «SLI» (Leonard L., 1998).

Частота встречаемости первичных нарушений речевого развития в детской популяции составляет в среднем около 7,5 % (Tomblin J. B. еt al., 1997). По данным D. Bonneau и соавторов (2004), этой патологией страдает 5–10 % детей дошкольного возраста. Большинство исследований обнаружили преобладание мальчиков в данной группе детей (Stanton-Ghapman et al., 2002; Корнев А. Н., 2006). По мнению I. Richard (2004), факт значительного преобладания мальчиков в группе детей с СРРР предполагает наличие двух факторов, влияющих на развитие данной патологии: генетического и раннего гормонального воздействия.

Значительную роль в этиологии СРРР играют наследственные факторы. По данным А. Н. Корнева (2005), в ряде случаев одним из звеньев патогенеза является резидуально-органическое поражение головного мозга. Наиболее частой причиной является хроническая внутриутробная гипоксия плода, острые гипоксические состояния во время родов. У 79 % детей с первичным недоразвитием речи в анамнезе отмечались вредности анте– или пери– и постнатального периодов. Отмечается также, что в этиологии случаев избирательных и неосложненных форм недоразвития речи, приводящих к нарушениям средней степени тяжести, вероятно, преобладают наследственные факторы. При осложненных, тотальных формах недоразвития речи большую роль в их этиологии играют экзогенные факторы (Корнев А. Н., 2005).

Хотя по определению диагноз «специфическое расстройство развития речи» относится к детям с нормальным интеллектом, исследования показывают, что большинство из них имеют невербальный интеллект у нижней границы нормы (Stothard S. et al., 1998; Gauger L. M. et al., 1997). А. Н. Корнев в своих исследованиях показал, что у большинства детей с недоразвитием речи выражена дисгармония между сформированностью вербальных и невербальных интеллектуальных операций в пользу последних, однако все же при общем недоразвитии речи в невербальной сфере интеллекта около 80 % детей имеют те или иные недостатки.

Частой ситуацией является сочетание специфических расстройств развития речи и дислексии (Stothard S. et al., 1998; Snowling M. et al., 2000; Catts H., 1993). По данным G. M. McArthur и соавторов (2000), нарушения чтения имеют 51 % детей со специфическими расстройствами развития речи. Часто эти дети имеют повышенный уровень тревоги, чрезмерную застенчивость, заниженную самооценку (Корнев А. Н., 2006; Заваденко Н. Н., 2003).

Как отличить ЗПР от умственной отсталости

Важнейшим отличием детей с задержкой психического развития от умственно отсталых сверстников является их способность принимать и использовать помощь в процессе коррекционного обучения, тем самым демонстрируя положительную динамику в своей обучаемости.

Критерии диагностики ЗПР подразделяют на абсолютные и факультативные (Захаров Н. П., 2006). К первой категории относят способность к обобщениям на должном уровне, которая у детей с ЗПР, в отличие от страдающих умственной отсталостью, присутствует, хотя и несколько отстает от нормы по срокам становления. Для этой цели используют трактовку пословиц и поговорок с выявлением их переносного смысла (например, «Без труда не вытащишь и рыбку из пруда»), тестов на определение сходства и различий предметов (например, «Чем отличается тетрадь от книги?»). Логическое мышление оценивается с помощью составления рассказа по картинкам. Другой абсолютный критерий – это обучаемость, подразумевающая способность к усвоению новых видов деятельности.

К факультативным критериям относят состояние предпосылок интеллекта, объем знаний, школьную успеваемость, социальную адаптацию и т. д.

Исследования детей с нарушением интеллекта позволяют составить перечень основных отличий легкой умственной отсталости от задержки психического развития церебрального происхождения на основании учета психофизиологических, клинико-психологических и педагогических проявлений первичного нарушения в развитии (табл. 1).