Текст книги "Рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации язвенной болезни"

КЛАССИФИКАЦИЯ (модификация классификаций П. Я. Григорьева, 1986 г., А. Я. Гребенева, 1989 г. и А. А. Шептулина, 1995 г.)

По этиологии:

– ассоциированная с Н. pylori;

– не ассоциированная с Н. pylori.

По локализации:

– язвы желудка – кардиального и субкардиального отделов; тела и угла желудка; антрального отдела; пилорического канала;

– язвы двенадцатиперстной кишки – луковицы; постбульбарного отдела;

– сочетанные язвы желудка и ДПК.

По типу язв: одиночные, множественные.

По размеру (диаметру) язв: малые (до 0,5 см); средние (0,6–1,9 см); большие (2,0–3,0 см); гигантские (более 3,0 см).

По клиническому течению:

– типичные;

– атипичные (с атипичным болевым синдромом, безболевая форма, бессимптомные).

По уровню желудочной секреции: с гипер-, гипо– и нормосекрецией.

По характеру течения: впервые выявленная ЯБ; рецидивирующая форма с редкими обострениями (1 раз в 2–3 года и реже); с ежегодными обострениями, с частыми обострениями (2 раза в год и чаще).

По стадии заболевания: обострение, ремиссия.

По наличию или отсутствию постязвенных деформаций: рубцовоязвенная деформация желудка; рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК.

По наличию осложнений: кровотечение, пенетрация, перфорация, перигастрит, перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация.

Примерные формулировки диагноза:

1. Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, НР-ассоциированная, с локализацией язвы на малой кривизне желудка 1,5 см в диаметре, осложненная кровотечением с кровопотерей средней степени тяжести.

2. Язвенная болезнь желудка, НР-ассоциированная, с локализацией в антральном отделе желудка, 0,3 см в диаметре, в фазе обострения. Хронический антральный НР-ассоциированный гастрит в фазе обострения.

3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, не ассоциированная с НР, часто рецидивирующее течение, фаза ремиссии, постбульбарный субкомпенсированный стеноз.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

Клинические проявления ЯБ включают болевой абдоминальный синдром, синдром желудочной и кишечной диспепсии.

Болевой синдром. Боль имеет четкую ритмичность, периодичность, нередко уменьшается или исчезает после приема пищи, антацидов, антихолинергических препаратов.

По времени, прошедшему после приема пищи, различают:

– ранние боли появляются спустя 0,5–1 ч после еды, длятся в течение 1,5–2 ч и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого (свойственны язвам верхних отделов желудка);

– поздние боли – возникают через 1,5–2 ч после приема пищи (характерны для язв антрального отдела желудка);

– голодные боли – возникают чаще в ночное время, облегчаются приемом пищи (характерны для язв ДПК).

Локализация боли определяется местонахождением язвы: по малой кривизне – боль в подложечной области; в пилорическом отделе – в подложечной области справа от средней линии; при язвах кардиального отдела – боль за грудиной или слева от нее.

Диспепсический синдром:

– изжога встречается у 30–80 % больных, нередко бывает эквивалентом боли;

– отрыжка – неспецифический симптом, встречается в 50 % случаев;

– рвота возникает на высоте болей, приносит значительное облегчение; в механизме рвоты основное значение имеет повышение тонуса блуждающего нерва, приводящее к резким нарушениям желудочной секреции и моторики;

– аппетит при ЯБ обычно сохранен, часто наблюдается ситофобия, то есть страх перед приемом пищи из-за возможности возникновения или усиления болей, что может привести к значительному похуданию;

– запоры встречаются у 50 % больных ЯБ ДПК, усиливаются в периоды обострения и бывают настолько упорными, что беспокоят больных больше, чем болевые ощущения.

Клинические варианты обострения ЯБ

1. Холецистопанкреатоподобный вариант:

1.1. Отсутствие связи между появлением боли и приемом пищи. Большая длительность боли вплоть до постоянной, невозможность четко локализировать боль (разлитые, опоясывающие).

1.2. Преобладание проявлений диспепсического синдрома: тошнота, рвота, частая повторная отрыжка воздухом и пищей, сухость или горечь во рту, слюнотечение.

1.3. Признаки перивисцерита: субфебрильная температура, ознобы, потливость, умеренный лейкоцитоз крови.

1.4. Симптомы дисфункции желчного пузыря по гипомоторному типу, хронического панкреатита с признаками энзимной недостаточности, дискинезии кишечника с чередованием запоров и поносов.

2. Кардиалгический вариант:

2.1. Ирригация болей (кардиосенсорный рефлекс).

2.2. Спазм скелетных мышц, мышц пищевода и гортани (кардиомоторный рефлекс).

2.3. Угнетение сознания и страх смерти (кардиоцеребральный рефлекс).

2.4. Гипергликемия (кардиогипоталамический рефлекс).

2.5. Тошнота, рвота, боли в эпигастрии, тенезмы (кардиогастроинтестинальный рефлекс).

3. Радикулитоподобный вариант:

Боли в виде корешкового синдрома с иррадиацией в грудной или поясничный отдел позвоночника. Определяется болезненность в точке Боаса и Опенковского (при надавливании на остистые отростки Тh8–Тh10).

4. Cинкопальный вариант:

Обострение ЯБ манифестирует осложнением с потерей сознания.

Подгруппы:

4.1. Коллаптоидный: коллаптоидное состояние развивается еще до появления болевого синдрома в результате развития желудочно– кишечного кровотечения с кровопотерей средней и тяжелой степени.

4.2. Апоплектический: потеря сознания с выраженным расстройством мозгового кровообращения на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и ЯБ. При обострении ЯБ компенсаторные механизмы мозгового кровообращения нарушаются, что приводит к развитию ОНМК.

4.3. Аритмический: наблюдается у больных с ИБС, нарушениями ритма и проводимости.

При осмотре больных ЯБ во время обострения отмечается вынужденное положение: согнувшись и прижав руки к эпигастрию – зоне наибольшей болезненности. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, в подложечной области кожа может быть гиперемирована. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные, язык у корня обложен темно-белым налетом, иногда желтоватым (из-за дуоденальных рефлюксов), сосочки языка выражены, несколько увеличены. Живот при осмотре без видимой патологии, при пальпации отмечается резистентность его передних мышц и локальная болезненность в эпигастральной области, которая сохраняется при поколачивании (симптом Менделя).

Таким образом, клиническая картина ЯБ желудка и ДПК, представленная жалобами и объективными данными, довольно скудная и позволяет только предположить наличие язвы.

В типичном случае диагноз не представляет затруднений.

Физикальные данные при неосложненной ЯБ скудны: определяется болезненность при пальпации в эпигастральной области, положительный симптом Менделя (болезненность при поколачивании в эпигастрии). Шум плеска при толчкообразном надавливании на брюшную стенку спустя 7–8 ч после приема пищи (симптом Василенко) свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка вследствие пилородуоденального стеноза. Признаки перитонита появляются при перфорации или пенетрации гастродуоденальной язвы.

Лабораторные и инструментальные методы обследования. Показатели общего и биохимического анализа крови при неосложненной ЯБ, как правило, в пределах нормы. Железодефицитная анемия может быть свидетельством острого кровотечения или хронической кровопотери. Лейкоцитоз возможен при перфорации или пенетрации язвы, гиперамилаземия у пациента с выраженными болями в эпигастрии и язвенным анамнезом – свидетельство пенетрации язвы в поджелудочную железу.

Изучение содержания интерлейкинов (ИЛ) с различными функциональными свойствами ИЛ-1b, ИФ-γ, ФНО-a, ИЛ-4, особенно у больных с неблагоприятным, часто рецидивирующим течением заболевания, а также в зависимости от наличия контакта на работе с различными вредными факторами производства (например, азотистыми соединениями, фенолом, формальдегидом и др.) и длительности производственного стажа на химическом предприятии. Доказано, что длительный стаж на предприятии по производству азотистых удобрений ведет к истощению иммунных механизмов с тенденцией к последующим рецидивам. Сохранение высокого уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1b, ИФ-γ, ФНО-a) и уменьшение концентрации противовоспалительного ИЛ-4 в фазу рубцевания у данной категории больных является прогностически неблагоприятным, так как свидетельствует о продолжающемся воспалительном процессе, затяжном течении и угнетении защитных реакций организма, что требует дополнительной терапевтической коррекции.

При обострении заболевания нередко наблюдается положительная реакция кала на скрытую кровь.

Применение рН-метрии позволяет уточнить характер желудочной кислотопродукции и провести фармакологические пробы.

Широкое распространение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) облегчает диагностику ЯБ, так как позволяет визуализировать морфологический субстрат – гастродуоденальную язву – или в фазу ремиссии заболевания – рубцово-язвенную деформацию, осуществить контроль заживления язвы; провести забор материала для цитологического или гистологического исследования, лечить осложнения заболевания (например, эндоскопический гемостаз). Абсолютных противопоказаний для проведения ЭГДС нет.

Рентгенологическое исследование желудка и ДПК в последнее время применяется реже, так как предпочтение отдается эндоскопическому методу. Прямым рентгенологическим признаком обострения ЯБ является обнаружение «ниши». Рентгенологический метод позволяет оценить моторную функцию желудка и ДПК и эвакуацию бариевой взвеси.

Первичная диагностика НР-инфекции должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного (см. табл. 1).

Таблица 1

Методы лабораторной диагностики НР-инфекции

1. Бактериологический метод: посев биоптата слизистой оболочки желудка или ДПК на дифференциально-диагностическую среду с целью выделения чистой культуры НР. Чувствительность 77–92 % и специфичность 100 %.

2. Гистологический метод – «золотой стандарт» диагностики НРинфекции: окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка или ДПК по Гимзе, толуидиновым синим, по Вартину – Старе и Генте. Биопсия минимум из трех участков (препилорический отдел, тело желудка). Забор материала из участков отека и гиперемии. Чувствительность и специфичность метода – 93–99 %.

3. Дыхательный тест: определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов ¹³С или ¹⁴С. Последние выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы НР. Меченый углекислый газ определяется с помощью спектрометра. Чувствительность – 90–100 %.

4. Уреазный тест: определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка или ДПК путем помещения его в жидкую гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.

5. Серологический метод: определение антител класса IgG (метод целесообразен для эпидемиологического исследования).

6. Биохимический метод: основан на гидролизе мочевины уреазой НР до аммиака, водный раствор которого защелачивает среду, что выявляется изменением окраски индикатора.

7. Молекулярно-биологический: выявление ДНК НР методом ПЦР (биоптат, желудочный сок, фекалии). Чувствительность – 90 %, специфичность – до 100 %.

Диагностика эрадикации НР-инфекции (контроль лечения) – оценка адекватности проведенной противогеликобактеной терапии – направлена на выявление вегетативных и кокковых форм НР.

Сроки проведения – не ранее чем через 4–6 недель после окончания курса противогеликобактерной терапии либо после окончания лечения любыми антибиотиками или антисекреторными средствами сопутствующих заболеваний.

Диагностика эрадикации осуществляется как минимум двумя из указанных диагностических методов при использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биопсийном материале (бактериологический, гистологический, уреазный). Необходимо исследование двух биоптатов из тела желудка и одного биоптата из антрального отдела.

Для проведения скрининга чаще всего используются методы, основанные на обнаружении специфических противогеликобактерных АТ классов A и G в сыворотке, плазме или капиллярной крови обследуемых лиц. Наиболее изученными являются серологический метод и экспресс-тесты на основе иммунопреципитации или иммуноцитохимии с использованием капиллярной крови больных и цветовым усилением продуктов реакции.

Экспресс-тесты могут быть использованы для удешевления процесса первичной диагностики НР-инфекции, так как положительный результат теста в ясной клинической ситуации позволяет исключить дорогостоящее эндоскопическое исследование, а также использование методов непосредственной диагностики. Нельзя использовать экспресс-тесты для определения эрадикации после лечения.

При эндоскопическом исследовании желудка и ДПК можно выявить специфические признаки инфекции НР – наличие язв в ДПК, множественные разнокалиберные выбухания на стенках СО антрального отдела желудка, гиперемию СО, наличие мутной слизи в просвете, отек и утолщение складок антрального отдела желудка. Чувствительность и специфичность отдельных признаков могут различаться.

Для бактериологического исследования необходимо взятие не менее двух биопсийных образцов из тела и антрального отдела желудка. В целях исключения ошибки (гипо– или гипердиагностики инфекции) оптимальным считается взятие трех биопсийных образцов (табл. 2).

Таблица 2

Количество биопсийных образцов для бактериологического исследования

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯБ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Диагностика и лечение заболеваний у лиц пожилого возраста невозможны без знаний особенностей возрастных физиологических изменений. Участковому врачу-терапевту, врачу-гастроэнтерологу при диагностике заболеваний у пожилых больных необходимо ориентироваться в проблемах гериатрии, чтобы дифференцировать возрастные изменения от болезни и адекватно выбрать метод и схему лечения.

Большинство исследований свидетельствует об увеличении распространенности атрофического гастрита у пожилых и связанного с ним уменьшения желудочной секреции. Изменения секреторной функции желудка индивидуальны, достоверное уменьшение секреции (базальной и стимулированной) соляной кислоты отмечается только у людей старческого возраста. Работы Goldschmiedt показали, что у пожилых больных при отсутствии инфицирования Н. pylori уровень секреции соляной кислоты сохранен. Вероятнее всего, возрастное снижение секреции соляной кислоты связано больше с обсемененностью СО Н. pylori, курением и развитием атрофического гастрита, чем с возрастом. Это предположение подтверждается тем, что эрадикация Н. pylori или отказ от курения приводят к восстановлению секреторной функции желудка в пожилом возрасте.

Моторная функция желудка с возрастом изменяется мало, эвакуация пищевого комка не изменена, эвакуация жидкостей несколько замедлена.

Возрастные физиологические изменения вносят свой вклад в структуру заболеваний ЖКТ. Возраст влияет и на клинические проявления ЯБ желудка и ДПК. У больных пожилого возраста часто появление язвенного дефекта не сопровождается болевым синдромом, а каллезная язва желудка у пожилых часто сопровождается истощением, анемией, гипопротеинемией, что заставляет врача предполагать наличие у больного онкологического заболевания.

ЯБ в пожилом возрасте протекает более злокачественно, с большим числом осложнений, чем у молодых. У пожилых язвенное поражение ДПК встречается в 2–3 раза чаще, чем желудка. С язвой желудка связаны 2/3 смертельных случаев, и показатель смертности растет с возрастом.

Чаще всего начало ЯБ желудка у пожилых острое, заболевание дебютирует кровотечением или перфорацией, но в ряде случаев, особенно при язвах желудка, клиническая симптоматика не выражена. Хроническая кровопотеря и развивающаяся в последующем анемия приводят к ухудшению течения сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний, клинические симптомы которых и приводят больного к врачу. У пожилых больных потеря веса и слабость могут быть единственными симптомами при гигантских язвах желудка. Так называемые гериатрические язвы, когда язвенный дефект располагается высоко в кардиальном отделе, часто проявляются симптомами пищеводной дисфагии, заставляющими врача думать о новообразовании пищевода, или болью за грудиной, имитируя обострение стенокардии.

Число осложнений при ЯБ увеличивается с возрастом от 31 % в возрасте 60–65 лет до 76 % в возрасте 75–80 лет. Развитие осложнений требует хирургического лечения, которое не может быть отклонено или отсрочено из-за преклонного возраста больного, потому что это единственный способ сохранить ему жизнь.

Две трети всех осложнений в пожилом возрасте – перфорация. Нетипичная клиническая картина перфорации у пожилых приводит к ошибкам диагностики и высокой смертности. Частота возникновения стеноза привратника в возрасте старше 60 лет увеличивается с 10 до 15 % случаев. Характерным осложнением течения ЯБ ДПК является развитие гигантских (более 2,0 см) язв. Большинство гигантских язв у пожилых больных ассоциировано с Н. pylori или приемом НПВП. Гигантские дуоденальные язвы, как правило, развиваются в возрасте старше 70 лет и чаще у больных без предшествующего язвенного анамнеза.

Кратер язвы бывает настолько большой, что иногда при рентгенологическом исследовании принимается за луковицу ДПК. Тридцать лет назад развитие такой язвы при отсутствии хирургического лечения было фатальным для больного. Появление в арсенале врача-гастроэнтеролога современных лекарственных препаратов: Н₂-блокаторов, ИПП, антибиотиков, – эффективных при Н. pylori-инфекции, привело к улучшению прогноза у пожилых больных с гигантскими язвами ДПК. Применение антацидов у данной категории больных может быстро купировать болевой синдром, в отсутствии которого единственным клиническим симптомом заболевания может быть снижение веса.

Гигантские (более 3,0 см) язвы желудка у пожилых людей часто ассоциированы с Н. pilory. Гигантские язвы желудка чаще встречаются у мужчин в возрасте старше 65 лет. Болевой синдром обычно не выражен, около 10 % больных с гигантскими язвами желудка вообще не жалуются на боль. Боль часто локализуется в грудной клетке, около пупка или в нижних отделах живота. Заболеваемость и смертность довольно высоки, связаны с развивающимся кровотечением. Гигантские язвы обычно легко поддаются терапевтическому лечению Н₂-блокаторами, ИПП, и при наличии инфицирования Н. pilory – антибиотиками. Лечение должно проводиться под эндоскопическим контролем. Замедленное заживление язвы часто связано с кандидозом кратера язвы, и тогда к лечению добавляется антифунгиальная терапия.

Таким образом, особенностями клиники язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста являются:

– преобладающая локализация – в пилородуоденальной зоне, либо язвы возникают последовательно: вначале дуоденальные, затем желудочные;

– возможны сочетанные поражения желудка и ДПК, которые характеризуются нарастанием интенсивности и распространенности болевого синдрома; двухфазным характером болевого синдрома (к поздним болям присоединяются ранние); усилением диспепсических расстройств;

– преобладают язвы больших размеров (от 1 до 3 см);

– глубина язв преобладает над площадью поражения;

– удлинение периодов обострений;

– удлинение сроков рубцевания;

– течение болезни прогрессирующее;

– большая частота осложнений (перфорация, кровотечение).

Клиницистам, занимающимся лечением пожилых больных с болезнями системы пищеварения, необходимо руководствоваться следующими принципами:

– Нормальные физиологические изменения пищеварительного тракта незначительны, и нужно провести тщательный клинический и инструментальный осмотр, прежде чем отнести жалобы больного только к возрастным проявлениям.

– У пожилого больного уменьшена степень адаптации к болезни и поэтому чем раньше поставлен диагноз, тем успешней будет лечение и тем меньше вероятность осложнений.

– Результаты лечения должны быть реалистичны и индивидуальны, врач должен добиться восстановления ранее существовавшего физиологического состояния и образа жизни пожилого больного.

– Мультиморбидность у пожилых людей не только изменяет клиническую картину заболевания, но и ограничивает возможность лекарственной терапии, поэтому при подборе терапии нужно избегать препаратов, неблагоприятно влияющих на сопутствующие заболевания пациента.

– Эндоскопическое хирургическое пособие должно быть средством выбора у пожилого больного при необходимости хирургического лечения, поскольку позволяет уменьшить число смертельных осложнений в послеоперационном периоде.

– Задержка хирургического лечения для пожилого больного часто является смертельной.

– Пожилой возраст не может служить противопоказанием к химиотерапии и хирургическому лечению, вплоть до трансплантации органа. Нередко применение лекарственных препаратов для лечения болезней желудка или других многочисленных заболевании у пожилых приводит к нарушению функций ЖКТ. Так, антациды, содержащие большое количество солей, могут приводить к диарее и запорам. Гидроксид алюминия образует хелатные соединения с большим количеством лекарственных препаратов – дигоксином, квинидином, тетрациклином, – что препятствует их всасыванию. Н₂-блокаторы ингибируют оксидативные процессы метаболизма многих лекарственных препаратов и приводят к увеличению периода их полувыведения из организма.