Текст книги "За горами – горы. История врача, который лечит весь мир"

Фармер рекомендовал “эмпирический” режим – то есть основанный на его тщательно просчитанных предположениях, – состоящий из этамбутола в высоких дозировках и четырех препаратов второго ряда, включая один из фтор-хинолонов. Чтобы получить официальное одобрение, он сообщил перуанским врачам, что обсуждал вопрос со всеми экспертами мирового масштаба и изучал литературу по педиатрии. Он сказал правду, умолчав лишь о том, что в упомянутой литературе нет ни слова о лечении МЛУ-ТБ. “Тут требовались просто знания об инфекционных заболеваниях”, – объяснял он мне. Дозировки он рассчитывал, исходя из рекомендаций производителей лекарств, где ничего не говорилось о детях, но указывалось количество миллиграммов препарата на килограмм веса больного. Он часто поступал таким образом, сталкиваясь с детскими заболеваниями в Гаити. Для Кристиана он советовал высокоинтенсивный курс препаратов второго ряда. Слишком интенсивный, сказал один из американских врачей, консультировавших Фармера. “Который, позволю себе заметить, ни разу в жизни не лечил ребенка от МЛУ-ТБ”. У перуанцев тоже не было опыта в подобных ситуациях. Они приняли рекомендации Фармера. Малыш, без сомнения, умирал, причем умирал в мучениях. Так почему не попробовать?

По электронной почте Фармеру сообщали, что у Кристиана все налаживается, но до какой степени – это он точно узнал только здесь, в больничном коридоре. Мальчик нормально бегал! Фармер улыбался во весь рот, заливаясь краской от высокого лба до шеи и, дорисовало мое воображение, дальше вниз, от галстука до самых пяток. Малыш хихикал, вперевалочку топоча перед ним туда-сюда, отец с высоты своего роста взирал на сына сияющими глазами, и мать, робко выглядывая из-за угла, тоже улыбалась.

Но тут пришлось закругляться. Кристиан сегодня был тут не главным пациентом, которому требовалась консультация Фармера. Этот визит инициировал Хайме Байона в качестве любезности одному перуанскому фтизиатру, у которого заболела дочь. Сопровождающие отвели нас в комнату с беленым потолком и бетонными стенами, где Фармера ожидали врачи и маленькая девочка в платьице. В стоящий у стены проектор были вставлены слайды рентгеновских снимков и компьютерных томограмм грудной клетки. Фармер раскланялся с врачами, извиняясь за опоздание, и принялся вместе с ними рассматривать слайды. Малышка страдала от туберкулеза легких.

– Инфильтраты. Нехорошо, – сказал Фармер врачам по-испански.

Он прочел отчет Массачусетской лаборатории, не оставлявший никаких сомнений. Я заглянул в документ через его плечо: в списке из пяти препаратов первого ряда напротив каждого пункта стояла буква R, означающая резистентность. Дочка врача прошла DOTS и несколько месяцев повторного курса лечения. То есть ей давали ровно те же самые препараты, все пять.

– Кошмар какой-то, – буркнул мне Фармер краем рта по-английски.

Затем он опустился на колени и прослушал грудную клетку ребенка через фонендоскоп. Поднял глаза, улыбнулся ее отцу:

– У нее астма. Точно как у меня. Она прелесть, как моя Катрин.

Фармер встал и завел по-испански длинное выступление, адресованное отцу девочки и остальным врачам:

– Мне известно не больше, чем медицинскому консилиуму, моим уважаемым коллегам, здесь присутствующим. У девочки хрипы, ее КТ с февраля выглядит все хуже. Это внушает опасения.

Он перечислил варианты действий. Можно заново провести лабораторные анализы – вдруг в Массачусетсе ошиблись, хотя у них практически безупречная репутация, подтвержденная на деле. Либо можно подождать и понаблюдать за состоянием ребенка, хотя и так ясно, что оно ухудшается. Либо же можно довериться лабораторным анализам, прервать повторную терапию DOTS и применить любимый метод Фармера – детский режим лечения препаратами второго ряда. Он признался, что предпочел бы последний вариант:

– Я в этом вопросе пристрастен, – снова улыбка слушателям, – как вы помните по опыту нашей совместной работы плечом к плечу.

Под масками профессиональной вежливости здесь, похоже, бушевали эмоции. Отец маленькой пациентки стоял у нее за спиной. Он неизменно улыбался, держал спину прямо. У меня сложилось впечатление, что он всеми силами старается сохранять подобающее врачу самообладание – в конце концов, он ведь тоже фтизиатр. Но когда Фармер говорил с ним о дочери, он дотрагивался до ее плеча и, казалось, забывал дышать. “Он знал, – позже объяснит мне Хайме Байона. – Он давным-давно знал, что у нее МЛУ-ТБ”. Но он не посмел пойти наперекор строгим нормам государственной программы. Почему – можно себе представить. Он рисковал бы работой, а устроиться на подобную работу в Перу настолько трудно, что рисковать ею означало бы поставить под угрозу выживание всей семьи. Хайме взял дело в свои руки. Он отправил мокроту девочки в Бостон, в обход государственной лаборатории, а когда пришли результаты, отец малышки, старый друг Хайме, умолял его – умолял, подчеркивал Хайме, – чтобы ее осмотрел Фармер. Потому что многие перуанские врачи теперь высоко ценили мнение Пола.

Отец, как и весь медицинский консилиум, заранее знал, что Фармер предпишет лечение препаратами второго ряда. (“Они просто ждали, чтобы Пол произнес это вслух”, – говорил потом Хайме. И действительно в скором времени врачи посадили девочку на режим Фармера, и она начала поправляться, с минимальными побочными эффектами.) Так что консультация была лишь спектаклем. Фармер с блеском доиграл свою роль до конца. Обещал прислать отцу свои выводы и рекомендации по электронной почте. Перечислил, загибая пальцы, причины для оптимистических прогнозов:

– Возможно, рифабутин еще на ее стороне. Она в хорошей форме. Повреждения легких пока незначительны. Ее резистентность не абсолютна. Мы готовы сделать все, что в наших силах, чтобы помочь вам.

Вскоре, расшаркавшись и раскланявшись со всеми, рассыпавшись в благодарностях и наилучших пожеланиях их прекраснейшим женам и почтеннейшим мужьям, Фармер удалился.

Когда мы выходили из больницы, он сказал мне:

– У девчушки хрипы, КТ показывает ухудшение состояния. Ей дают все пять препаратов первого ряда, к которым ее ТБ устойчив. А мне приходится изображать удивление, мол, что же это она не поправляется. Вместо того чтобы закричать: “Ребята, вы в своем уме?!” Они не желают верить в МЛУ-ТБ. Тонкость в том, что нам надо налаживать с ними отношения. Стоит их обидеть – и пиши пропало. Они хотят поступать правильно. Однако им приходится выполнять спущенные сверху инструкции.

Но Кристиан, маленький мальчик в коридоре, являл собой красноречивый аргумент в пользу придания нормам некоторой гибкости.

– Еще несколько таких пациентов, как Кристиан, и они одумаются, – продолжал Фармер, пока мы шли через парковочную площадку к машине “Сосиос”.

Открывая дверцу, он развернулся и увидел маму Кристиана, женщину в футболке с Микки-Маусом. Она пришла за ним, держась на расстоянии. Но теперь приблизилась и, опустив глаза, произнесла по-испански:

– Огромное вам спасибо.

Фармер на миг отвел взгляд, стрельнув глазами направо и налево. Я уже видел такое в палатах Бригема: как он смотрит на пациента, потом быстро на экран телевизора и снова на пациента, словно бы отключается, чтобы включиться вновь целиком и полностью. Пристально глядя на женщину, он тихо ответил на ее языке:

– Это честь для меня.

Глава 18

В апреле 1998 года в Американской академии искусств и наук в Бостоне состоялось специальное заседание ТБ-сообщества – заседание, на котором были представлены первые результаты маленького проекта по лечению МЛУ-ТБ в Перу. Идея мероприятия принадлежала Говарду Хайатту.

На данный момент “Сосиос” лечили более сотни больных МЛУ-ТБ в северных трущобных районах Лимы. Первые пятьдесят три человека проходили терапию почти два года, и результаты уже имелись. Судя по всему, 85 процентов больных выздоровели. Пациенты “Сосиос” в среднем были моложе и менее подвержены сопровождающим заболеваниям, чем пациенты доктора Айзмана в Денвере, а при многих недугах молодость и отсутствие коморбидности способствуют скорейшему исцелению. Тем не менее их показатели вызывали уважение. “Потрясающий результат”, как сказал Говард Хайатт. Весть должна облететь мир, провозгласил он. Помимо прочего, он надеялся, что, если весть услышат нужные люди, ПВИЗ, возможно, получат дополнительные источники финансовой поддержки для своего проекта.

На заседание согласились прийти многие эксперты по ТБ с мировым именем, в том числе и Арата Кочи, глава программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом. Фармер его обхаживал. А еще, что не менее важно, Кочи учился у Говарда Хайатта в Гарвардской школе здравоохранения.

Кочи годами надрывался, чтобы убедить мир в необходимости DOTS, и теперь, насколько я понял его мотивы, стремился замять вредные для репутации моменты, которые Фармер как раз начал предавать огласке. Еще до заседания он решил, что ВОЗ, вероятно, следует включить в свою стратегию лечение МЛУ-ТБ в регионах, где у больных наблюдается повышенная устойчивость к препаратам. Один из его подчиненных даже придумал новое емкое название, DOTS-plus.

Несколько лет спустя Арата Кочи объяснял мне на своем лаконичном английском (его родной язык – японский): “В основе МЛУ-ТБ ошибки человека. Не можешь лечить его правильно – не лечи. Второе: многие страны не могут себе позволить. Трудно, дорого. Мы, конечно, используем МЛУ-ТБ как такое пугало. Но обзор программы в Южной Африке показал, что 34 процента всего бюджета на ТБ тратятся на несколько случаев МЛУ, а у них и DOTS работает паршиво. Мы сказали: пустите деньги на DOTS. И тут Пол Фармер. Совсем другой подход. Как у ВИЧ-активистов. Хорошие врачи без должного опыта в общественном здравоохранении. Сидящий передо мной пациент – самое главное. Неразрешимая дилемма. Они весьма убедительны, и вопрос такой эмоциональный. Как реагировать? Труднейшая для меня задача. Эти ребята дерут глотки. Готовы пристрелить нас. Политика диктует дать отпор. Обязательно. С другой стороны, пора вступать в диалог”.

В своем вступительном слове на заседании Кочи употребил термин DOTS-plus. “Великолепно! Просто блеск!” – говорил ему Джим Ким позже, за коктейлями.

Так что кое-какие надежды Фармера и Кима ТБ-сообщество оправдало еще до заседания. Вспоминая обо все этом через несколько лет, Кочи с улыбкой произнес: “DOTS-plus. Мир меняется. Нам надо меняться тоже. Не можешь победить их – объединяйся с ними”. И добавил: “Тогда сможешь хоть в какой-то мере их контролировать”.

Кочи пошел на стратегическую уступку. По сути, он позволил обсуждать МЛУ-ТБ. Но сама дискуссия еще только начиналась.

Когда собираются экспертные советы по международному здравоохранению, будь то в Швейцарии, Индонезии или Бостоне, они создают в помещении особую атмосферу. Комната с огромным столом или множеством столиков, выстроенных гигантским прямоугольником, вода в бутылках, карточки с именами на местах. Под звяканье кофейных чашек, под шорох и щелканье сменяющихся в проекторе слайдов эксперты зачитывают подготовленные реплики, пересыпанные терминами и акронимами, то и дело слышатся старые клише вроде “Лучшее – враг хорошего”. В коридорах и вестибюлях порой слышишь, как, например, итальянский специалист по туберкулезу говорит о канадском коллеге: “Я ему телесных повреждений нанесу!” Но сами заседания обычно проходят спокойно. Легко отвлечься под ровный гул голосов, представляя себе акценты в цветовых гаммах – розово-фиолетовый у выходцев с Карибского архипелага и Индостана, черно-белый у японцев, – и забыть о том, что на самом деле здесь выписываются рецепты, которые, возможно, повлияют на миллиарды человеческих жизней.

Хайатт, худой и высокий, вел заседание в своем обычном размеренном темпе, словно взвешивая на языке каждое слово. Атмосфера была благопристойная, лишь изредка вспыхивали жаркие споры по научным вопросам. Но во второй половине первого дня разгорелась схватка иного плана, когда бородатый мужчина по имени Алекс Гольдфарб наклонился к своему микрофону и с ярко выраженным акцентом произнес:

– Значит, так. Россия – это туберкулезный кошмар.

Гольдфарб, неопрятного вида микробиолог, в прошлом отказник, не смог эмигрировать накануне развала СССР. Теперь он работал на фонд Сороса и занимался эпидемией туберкулеза в России. Сто тысяч заключенных в российских тюрьмах больны ТБ, рассказывал Гольдфарб, и большинство из них, если не всех, лечат наихудшим из возможных способов – одним-единственным препаратом, поскольку ни на что другое правительство денег не дает.

– Ну вот. Кошмар. Значит, большинство из этих ста тысяч заключенных, скорее всего, умрут, так и не узнав, МЛУ-ТБ у них или нет.

Его команда пыталась разобраться в вопросе и “применить хоть сколько-нибудь рациональный подход”. В нескольких местах они готовились запустить демонстрационные проекты – проекты DOTS. Пока никто не знал, сколько русских страдают МЛУ-ТБ, но в тюрьмах процент был, без сомнения, высок.

– Ну так что с ними делать? – спросил Гольдфарб и сам себе ответил: – Лично я ни малейшего понятия не имею. – Он обратился к Фармеру: – И мне очень хотелось бы знать, сколько препаратов вы давали своим пятидесяти трем пациентам и сколько это стоило. Вероятно, мы могли бы попробовать лечить МЛУ-ТБ, по крайней мере в тюрьмах. Вряд ли это возможно в населенных пунктах, но хотя бы в тюрьмах, если найдутся деньги. Вопрос только в цене.

Фармер описал самый удачный случай, но в конце концов ему пришлось назвать реальные цифры.

– Я не говорю, что это недорого. Затраты были очень высоки. Я не говорю, что это легко. Но я повторю вслед за доктором Байоной, что у нас получилось преодолеть упомянутые препятствия ради небольшого числа наших пациентов, а это дает основания надеяться: рано или поздно лечение станет возможным…

Союзница ПВИЗ подняла руку. Если мир продолжит игнорировать МЛУ-ТБ, стоимость лечения только возрастет. Но другой эксперт возразил:

– Каких бы заманчивых примеров ни приводила нам эта или любая другая группа, сомневаюсь, что нам ни с того ни с сего привалит куча денег – бери не хочу.

Некоторые стали высказываться на повышенных тонах. Еще один сторонник ПВИЗ заявил:

– По-моему, это не совещание спонсоров, и от нас никто не ждет, что мы выйдем отсюда, взяв на себя финансовые обязательства. Наша задача – привлечь к проблеме внимание мировой общественности.

Несколько молодых пвизовцев, присутствовавших на заседании, зааплодировали.

Потом слово опять взял Гольдфарб. Его голос звучал спокойно, но едко.

– Хочу поделиться с вами простыми фактами. У меня есть шесть миллионов долларов. На три миллиона я могу обеспечить DOTS для пяти тысяч российских заключенных. Допустим, десять процентов из них устойчивы. Значит, четыре тысячи пятьсот человек вылечатся, а пятьсот слягут с МЛУ-ТБ и умрут. Ничего не поделаешь. Ну так вот. У меня есть выбор. Выбор такой: использовать оставшиеся три миллиона на лечение пятисот больных МЛУ-ТБ или вылечить еще пять тысяч в другом регионе. Я работаю с ограниченными ресурсами. Так что вопрос стоит не “как соблюсти права этих пяти сотен?”, а “пятьсот или пять тысяч?”. Очень насущный для меня вопрос, потому что миллионов только шесть. И еще проблема: если русским станет известно, что я трачу по шесть тысяч долларов на каждого больного МЛУ-ТБ в тюрьмах, когда вокруг умирают десятки тысяч, они мне скажут, что я строю золотые дворцы для немногих избранных. Так что для тех из нас, кто обязан принимать подобные решения, вопрос чрезвычайно серьезный.

Нервозность в зале граничила с паникой. Хайатту пришлось постучать председательским молоточком. Он осведомился у Гольдфарба, не видит ли тот возможности использовать часть денег Сороса – например в пилотном проекте, – чтобы исследовать влияние МЛУ-ТБ на стратегию DOTS.

– Ну извините, – парировал Гольдфарб. – Когда речь идет о господине Кочи, который не эксперименты ставит, а борется по долгу службы с ТБ в глобальных масштабах, приоритеты можно расставлять иначе. А я не могу себе позволить пилотного проекта. У нас проект не пилотный.

– Если не ошибаюсь, – благодушно произнес Хайатт, – мой бывший студент доктор Кочи намерен бороться с туберкулезом не только в 1998 и 1999 годах, поскольку осознает, что не справится с проблемой на всей планете, но рассчитывает одолевать ее в течение десятилетия, а то и нескольких.

Молодые пвизовцы прожигали Гольдфарба гневными взглядами. Однако он привел довод, на который им рано или поздно придется ответить.

Джим Ким в своем вступительном слове на следующий день для начала применил риторическое мастерство. Его часто спрашивали, поведал он собравшимся, почему такая маленькая организация, как ПВИЗ, взвалила на себя столь дорогостоящую и трудоемкую задачу в Перу. Верно, тут есть чему удивляться.

– Нам действительно пришлось принять решение, что мы не покормим, например, еще четыре тысячи детей в Гаити. А если кто-то из вас бывал в Гаити, он помнит, сколь глубокое сострадание внушает положение безземельных крестьян на Центральном плато.

Однако, продолжал Джим, у ПВИЗ была мечта. Они мечтали, что “однажды нас пустят в этот зал”, что состоится “звездный уикенд ТБ”. Он пояснил:

– Мы взялись за этот проект, рассуждая так: если мы докажем, что организованное лечение МЛУ-ТБ в рамках сообщества возможно, у нас появится шанс сотрудничать с такими людьми, как вы. То есть действительно расширить ресурсы для решения проблемы, изводящей людей, которым мы служим.

Некоторые докладчики говорили о необходимости стимулировать “политическую волю” к борьбе с ТБ, словно бы подразумевая, что каждая страна должна решать этот вопрос самостоятельно. Но, возражал Джим, вряд ли стоит рассчитывать на “политическую волю” в государствах вроде Конго, где последний президент украл около 30 процентов кредита, предоставленного иностранными державами и Всемирным банком. Для стран, подобных Конго, деньги на лечение ТБ и МЛУ-ТБ придется брать из других источников.

– В мире сегодня больше миллиардеров, чем когда-либо прежде, – заявил Джим. – Речь идет о невиданных доселе состояниях. А в нашей академической среде жалобы на нехватку средств я слышу только тогда, когда разговор заходит о помощи бедным.

Перуанский проект можно воспроизвести и в других местах, но для этого необходимы, помимо прочего, “заступничество научных корифеев и поддержка ТБ-сообщества”.

Под конец Джим сказал:

– Позвольте в завершение моей скромной речи здесь, на звездном уикенде ТБ, перефразировать нашу с Полом коллегу по цеху, известного антрополога. Маргарет Мид однажды изрекла: “Никогда не следует недооценивать способность малой группы преданных делу лиц менять мир”. – Он сделал паузу. – На самом же деле только они его и меняют.

Глава 19

Таким образом, многие влиятельные лица, определяющие политику ТБ-сообщества, узнали и о блестящих клинических результатах перуанского проекта, и об эпидемиологических доказательствах несостоятельности DOTS в регионах с высоким уровнем лекарственной устойчивости. По итогам заседания была назначена – разумеется! – комиссия, призванная оценить, насколько осуществимы программы DOTS-plus. Но споры вокруг лечения МЛУ-ТБ еще далеко не закончились.

На пороге XXI века в сфере международного здравоохранения преобладали настроения, примерно противоположные оптимизму Джима Кима. Заимствованная у философов-утилитаристов XIX столетия установка требовала приносить наибольшее благо наибольшему количеству людей, и говорили о ней на языке реализма. Ресурсы на планете ограниченны. Государства, где ресурсы не просто ограниченны, но скудны, обязаны извлекать максимальную пользу из того немногого, что имеют. Другие страны и международные учреждения могут оказывать им помощь, однако на сегодняшний день, если рассчитываешь получить от крупных спонсоров денег на здравоохранительные проекты в бедных регионах, если хочешь, чтобы тебя принимали всерьез, твои предложения должны пройти испытание под названием “анализ экономической эффективности”.

Общий принцип сначала применялся в инженерном деле, затем на войне и в медицине. Рассчитывали стоимость здравоохранительного проекта либо медицинской процедуры и пытались перевести в цифры эффективность данной меры, потом сравнивали результаты у конкурирующих проектов или процедур. Фармер и Ким проводили подобные подсчеты, когда решали, что дальше делать в Канжи. Но высочайшие советы по международному здравоохранению, как им казалось, часто использовали этот аналитический инструмент для рационализации иррационального статус-кво: мол, в таких местах, как Нью-Йорк, лечение МЛУ-ТБ экономически эффективно, а в таких, как Перу, – нет.

К моменту встречи в Бостоне перуанский проект начал задавать новую парадигму. Применить к нему анализ экономической эффективности было непросто как с философской точки зрения, так и с практической. Объявляя лечение МЛУ-ТБ в целом неэффективным, Всемирная организация здравоохранения не основывалась на каких-либо серьезных полевых испытаниях. Теперь же Ким, Фармер, Хайме Байона и другие сотрудники “Сосиос” доказали, что эффективное лечение возможно, даже в трущобном районе в относительно бедной стране. Эксперты по борьбе с туберкулезом объявляли лечение МЛУ-ТБ чрезмерно затратным, но никто не пытался сократить главную статью расходов – дорогостоящие лекарства. Вскоре после бостонского заседания Джим Ким посетил штаб-квартиру ВОЗ в Женеве. Ни один из тех, с кем он там беседовал, даже не знал о том, что патенты на препараты второго ряда всех классов, кроме одного, давно истекли. И похоже, никого не заинтересовала его идея: “Мы можем снизить цены на девяносто – девяносто пять процентов”.

Как этого добиться, Джим пока толком не представлял. Поставь цель, потом придумывай средства ее достижения – такова была его стратегия. Фармер одобрительно называл ее “стратегией исполинов”.

Джим родился в Южной Корее, а рос в 1970-е в Маскатине, штат Айова. Сколько он себя помнил, городок всегда казался слишком тесным для его амбиций. Он едва замечал Миссисипи, протекающую через очаровательный старый центр, ароматы полей летними ночами и даже знаменитый местный деликатес – маскатинскую дыню. Свежие початки кукурузы он чистил лишь однажды. Правда, как всякий школьник в городе, он помнил, что Марк Твен хвалил закаты в Маскатине, но лишь спустя десятилетия узнал, что Твен просто так подшучивал над своей привычкой поздно вставать: “Закаты, говорят, тоже великолепны. Не знаю”.

Отец Джима, пустив в ход хитрость и обаяние, вырвался из Северной Кореи и обзавелся частной практикой на Мэйн-стрит в Маскатине, где с гордостью работал пародонтологом. Мать, уроженка Южной Кореи (дед служил министром при последнем корейском монархе), училась в Объединенной теологической семинарии с Рейнхольдом Нибуром и Паулем Тиллихом, а потом много лет оставалась маскатинской домохозяйкой. Миниатюрная, элегантная, она прохаживалась по местным площадкам для гольфа, пока дети были слишком малы, чтобы играть без взрослых. Она старательно вникала в американские виды спорта, желая понимать, в какой среде растут ее отпрыски. Всех троих она при каждом удобном случае возила в Де-Мойн и Чикаго, чтобы запомнили: мир больше, чем кажется из Маскатина. На собственном примере она обучала детей искусству полемики, усевшись с ними за кухонным столом. Ее супруг, к которому пациенты являлись с раннего утра, удалялся в спальню, ворча: какие такие разговоры могут быть важнее полноценного ночного сна? Мать велела детям жить “как будто для вечности”, держала их в курсе текущих событий, разъясняла Джиму расстраивавшие его картины голода и войны из телевизионных новостей. Джим еще в детстве мечтал стать врачом и облегчать человеческие страдания, а поскольку естественные науки давались ему прекрасно, мечта со временем крепла.

В школе он был куортербеком футбольной команды, разыгрывающим защитником баскетбольной и президентом класса; он же произносил прощальную речь на выпускной церемонии. Но за исключением владельцев китайского ресторана Кимы были единственной азиатской семьей в городе. Когда они гуляли по торговым центрам Айовы, взрослые пялились на них, а детишки бежали следом, самые смелые с воплями “кий-йя!” изображали приемы карате. Стесняясь родителей-корейцев, Джим чувствовал себя ужасно одиноким. “Давай, Хокай!” – подбадривал университетские спортивные команды его отец, горячий патриот Айовы, переделывая кричалку на корейский манер. “Не так, пап, – поправлял его Джим. – Правильно: Хокайз”.

Он поступил в Университет Айовы и наслаждался свободой, пока не узнал, что университеты Лиги плюща лучше. Перевелся в Браун, где нашел организацию под названием Центр третьего мира – и стал ее директором. Порвал со своей девушкой, католичкой ирландского происхождения, внезапно решив, что не должен встречаться с белыми женщинами. Заводил друзей среди чернокожих, латиноамериканцев и азиатов. Освоил “сутенерскую походочку”.

В “родительские выходные” Джим с друзьями одевались в черное и расхаживали по кампусу шеренгой человек из тридцати – афроамериканские и латиноамериканские студенты плюс один кореец – иногда с песнопениями, иногда в зловещем молчании, с удовольствием наблюдая, как некоторые родители провожают их изумленными или испуганными взглядами.

До поступления в Браун Джим не знал, что США интернировали граждан японского происхождения во время Второй мировой войны. Он почитал литературу по вопросу, потом начал публично выступать на эту тему. Его увлекла идея “расовой солидарности” азиатов – тогда он еще не понимал, сколько сложностей таит в себе подобная концепция. Например, что корейцам вроде как полагается ненавидеть японцев, он выяснил лишь много позже. Время от времени закрадывались сомнения. У него складывалось впечатление, что для других студентов Брауна из азиатских семей расовая идентичность более или менее сводилась к привычке есть палочками и браку с представителем своей национальности, а главная политическая проблема заключалась в “стеклянном потолке” – азиатов пока еще не допускали на высшие административные должности в государственных учреждениях. Но ощущение принадлежности к угнетаемому меньшинству было очень заманчиво. Джим решил выучить язык своей исторической родины. “Я хотел знать корейский, быть рядом со своим народом, быть настоящим представителем третьего мира, чтобы иметь право высказывать всякое”. Он получил стипендию на поездку в Сеул и наткнулся на интересную историю, связанную с корейской фармацевтической промышленностью, для своей диссертации по антропологии. В Сеуле Джим занимался исследованиями и всеми силами старался вписаться в обстановку – ходил по барам с новыми корейскими друзьями, развлекался караоке, всякий раз предварительно разучивая в ванной тексты песен, таких как “Мой путь”.

Уезжая из Айовы, он ожидал (вполне естественно), что этническая принадлежность станет главной проблемой его жизни. Но когда он вернулся из Кореи в Гарвард, чтобы продолжать обучение в медицинской школе и писать диссертацию, “политика расовой идентичности”, как выражались в академических кругах, уже изрядно ему наскучила и даже вызывала легкое отвращение, ибо казалась лишь упражнением в эгоизме. “Я обнаружил, что в Южной Корее все в полном порядке, а от меня корейцам нужны заявки на гранты, чтобы они могли приезжать учиться в американских университетах. Посмотрел я на их студенческие движения. Все они ориентированы на корейский национализм, лишь бы пошуметь”. К моменту знакомства с Фармером Джим был готов сменить направление. Как-то раз во время очередного разговора в старом однокомнатном офисе ПВИЗ Фармер сказал ему: “Поехали в Гаити, и увидишь, что ты блан – белый, белее не бывает”. Джим вспомнил своих чернокожих, латиноамериканских и азиатских приятелей из Брауна и представил себе, как разозлило бы их подобное заявление.

Он признался другу, что оставил позади “ненависть к себе и бегство от этнической принадлежности”, так мучившие его в Маскатине. “Хорошо, что ты все это осознал, – ответил Фармер, – но пора двигаться дальше. Вот какие у тебя теперь планы? Стать первым азиатом, совершившим какую-нибудь глупость вроде прогулки по Луне?”

Очень скоро эти беседы подвели Джима к решению посвятить свою жизнь фармеровской преференции для бедных.

Похоже, Джим всю жизнь хватался за каждую новую идею, какую находил масштабнее и лучше прежних. Возможно, так сказалась на нем юность, проведенная в Маскатине под крылом мамы-космополитки. “Ты не кореец, ты с-места-в-карьерец”, – пошутила однажды Офелия. Сам Джим говорил: “Обычно, стоит мне как следует обдумать проблему, и я уже чувствую, что она решена”. Впрочем, он был склонен к художественным преувеличениям, даже когда рассказывал о себе. В конце концов, Джим подвизался в ПВИЗ уже десяток лет и успел за это время переделать для них немало черной работы. Его отличал редкостный энтузиазм. Он взвешивал факты и возможности так, словно факт и возможность – одно и то же. Много молодежи присоединилось к ПВИЗ, наслушавшись его речей. Изменить мир? Конечно, сможем. Он правда в это верил, правда был убежден, что “малая группа преданных делу лиц” на такое способна. О ПВИЗ он любил говорить: “Люди считают нас мечтателями. Они не догадываются, что мы – безумцы”.

По опыту своих исследований в Корее Джим уже знал, что цена лекарства далеко не всегда зависит от его полезности или от стоимости его производства и распространения. Зачастую цена высока лишь потому, что препарат выпускает одна-единственная компания. Обеспечить себе монополию фирма может посредством патентов, но с противотуберкулезными препаратами второго ряда дело обстояло иначе. Во всем мире МЛУ-ТБ страдали примерно 750 тысяч человек. Чтобы вылечить их всех, потребовалось бы очень много лекарств – из-за длительности терапевтического курса. Так что потенциальный рынок был велик, однако большинство больных жили в нищете, поэтому реальный спрос оставался низким. Немногочисленные компании, производившие необходимые лекарства, могли, следовательно, назначать цену по своему усмотрению.

Взять, к примеру, “Эли Лилли” и препарат второго ряда капреомицин. Фармер долго изводил администрацию, пока компания не начала наконец продавать капреомицин в Перу – по 21 доллару за флакон. В бостонском Бригеме Фармер и Ким покупали его по 29,90. Потом они выяснили, что в Париже флакон капреомицина стоит всего 8,80 долларов, и попытались закупить его там, но им сказали: нельзя.

– В мире дефицит капрео, – объяснил Фармеру по телефону парижский торговый агент.

– Почему? – спросил Фармер.

– Похоже, сложилась аварийная ситуация.