Текст книги "За горами – горы. История врача, который лечит весь мир"

Часть III
Врачи-авантюристы

Глава 13

Для эпидемиологической карты, основанной на простейших критериях: от чего люди болеют и умирают, в каких количествах и в каком возрасте, – нужно всего два цвета. Одним обозначим людей, умирающих после семидесяти, в основном от тех болезней, что более или менее неизбежно сопровождают старение организма. Другим цветом отметим группы населения, умирающие в среднем на десять, а порой и на сорок лет раньше, зачастую от насилия, голода или инфекционных болезней, которые современная медицина умеет предотвращать и лечить, пусть и не всегда до полного выздоровления. На этой карте линия, разделяющая области разных цветов (Фармер называет ее великим эпибарьером; “эпи” = “эпидемиологический”), будет проходить внутри многих городов и стран. Республика Гаити окрасится в цвет нездоровья почти целиком, за исключением нескольких благополучных лоскутков на холмах вокруг Порт-о-Пренса. Карта США, напротив, отразит здоровую нацию с отдельными болезненными вкраплениями. Например, в бостонском квартале Мишн-Хилл, начинающемся сразу за Бригемом, детская смертность выше, чем на Кубе. В нью-йоркском Гарлеме, согласно известному исследованию, в 1990 году показатели смертности мужчин в возрасте от пяти до шестидесяти пяти лет были выше, чем в Бангладеш.

Скудные доходы не гарантия удручающей статистики состояния здоровья, но обычно эти два явления идут рука об руку. Многие группы населения, живущие по “плохую” сторону великого эпибарьера, – темнокожие либо чернокожие. Многие – женского пола. Общий знаменатель у них у всех – бедность. В таких местах, как Гаити, это бедность абсолютная, отсутствие практически всех предметов первой необходимости: чистой воды, обуви, лекарств, еды. В таких городах, как Иью-Иорк, это бедность относительная.

По мнению Фармера, Кима и многих других исследователей вопроса, туберкулез наглядно иллюстрирует контуры, причины и следствия великого эпибарьера. Если его лечить неправильно или не лечить вовсе, ТБ – страшное смертельное заболевание, обычно уничтожающее легкие, но иногда и другие органы, а порой даже кости. К счастью, существует целый ассортимент хороших и недорогих противотуберкулезных препаратов первого ряда[4]4
  Препараты первого ряда – основная группа противотуберкулезных лекарств, наиболее эффективных и наименее токсичных. В случаях первичной или приобретенной устойчивости больного к таким лекарствам приходится применять препараты второго ряда, менее эффективные и более токсичные.


[Закрыть]. Их следует принимать длительным курсом – как правило, от шести до восьми месяцев, – зато благополучный исход гарантирован почти всегда. Отчасти благодаря этим лекарствам из богатых регионов туберкулез практически исчез. Однако в регионах бедных он до сих пор бушует с такой силой, что большинство американцев и многие западные европейцы с трудом бы поверили. В конце XX века туберкулез все еще уносил больше взрослых жизней, чем любое другое инфекционное заболевание, кроме СПИДа, – около двух миллионов в год. К тому же у ТБ со СПИДом, как говорит Фармер, “нехорошая синергия”: активная форма одного нередко активизирует и латентную форму другого. На данный момент в бедных странах именно туберкулез чаще всего служил непосредственной причиной смерти больных СПИДом. И тем не менее, поскольку ТБ в основном затрагивал лишь “плохую” сторону эпибарьера, страны с развитой промышленностью и фармацевтические компании почти совсем забросили поиски новых технологий лечения: старые инструменты диагностики, никаких кампаний по разработке стопроцентно эффективной вакцины, новейшие противотуберкулезные препараты изобретены четверть века назад.

Фармер любил повторять, что туберкулез практикует собственную преференцию для бедных. В известном смысле этот афоризм следует понимать буквально. Согласно наиболее точным текущим оценкам, в организмах примерно двух миллиардов людей, то есть трети человечества, содержатся бациллы туберкулеза, но обычно болезнь остается в латентном состоянии. Только у десяти процентов зараженных она развивается в пожирающий легкие (а то и кости) недуг. Однако риск активизации значительно выше у тех, кто страдает от недоедания или от нескольких болезней одновременно – особенно это касается СПИДа, который сегодня и сам по себе преимущественно ассоциируется с бедностью. Обычно активный туберкулез “кормится” легкими, а от них распространяется к другим органам. Чихание и кашель для него как ветер для семян. Жизнь в перенаселенных крестьянских хижинах, городских трущобах, фавелах, тюрьмах и приютах для бездомных – это идеальный шанс вдохнуть чужие бациллы, схлопотать активацию латентной формы или подлечиться ровно настолько, чтобы ТБ обрел устойчивость к лекарствам.

В организме, обремененном активным туберкулезом легких, сотни миллионов бактерий – вполне достаточно, чтобы какое-то их количество гарантированно превратилось в мутантов, резистентных к противотуберкулезным препаратам. Если пациент принимает только один препарат либо несколько, но в неправильной дозировке, или лечится нерегулярно, или раньше времени прерывает курс, неустойчивые к лекарствам бациллы вымирают, а для устойчивых мутантов наступает эра благоденствия. Организм пациента становится плацдармом для эволюции бактерий, которым лекарство обеспечивает искусственный отбор. В наиболее тяжелых случаях пациенты в итоге оказываются заражены бациллами, которых не убить даже двумя самыми мощными препаратами. В медицине есть специальное название для этой разновидности заболевания – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, сокращенно – МЛУ-ТБ. Это страшный недуг, создающий серьезные проблемы, где бы он ни появился, но самый кошмар, конечно, начинается, когда он возникает в тех местах, где меньше всего ресурсов для борьбы с ним.

Чаще всего туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью вспыхивает там, где есть и богатые, и бедные, где малоимущие слои населения получают кое-какую медицинскую помощь, но не полноценную. В регионы почти сплошной нищеты, такие как Гаити, где большинство жителей вообще никто не лечит, он добирается редко. Но к середине 1990-х Фармер успел столкнуться с несколькими случаями МЛУ-ТБ в Канжи. Первый пришелся на времена хунты. Фармер потом вспоминал, какой ужас охватил его, когда он понял, что с пациентом. Испугался он не зря – молодой человек в итоге умер.

Фармер винил себя, но на самом деле лечить МЛУ-ТБ сложно даже в самых лучших условиях. А пока длилось правление хунты, он попросту не мог доставить в Канжи нужные лекарства. После смерти того пациента он со временем обеспечил “Занми Ласанте” всем необходимым для лечения устойчивого туберкулеза. К 1995 году ему удавалось справляться с большинством подобных случаев, время от времени встречавшихся в Канжи. Как вдруг от МЛУ-ТБ скончался его близкий друг, живший в трущобном районе на окраине Лимы, столицы Перу.

Глава 14

В течение нескольких лет, когда еще учился в медицинской школе, Фармер проживал в приходе Святой Марии Ангелов. Приходского священника звали отец Джек. Он приютил Фармера в своем доме, в комнатке под самой крышей. Церковь находилась в Роксбери, одном из захудалых кварталов Бостона, населенном в основном афроамериканцами. Под низкими сводами храма, в пахнущем плесенью полумраке звуки госпела сопровождали мессу, а каждая проповедь выглядела как публичное действо для привлечения неофитов. Пастор Джек Руссен, тучный, краснолицый, витийствовал о нищете и несправедливости, и в ответ из толпы прихожан то и дело летели выкрики “Аминь!”.

Джек относился к тем священникам, каких нервные епископы называют “персонажами”. Улаживал конфликты между местными бандами, устраивал всенощные бдения со свечами в знак протеста против наркоторговли, выходил к Капитолию с плакатами, возмущаясь сокращением государственных пособий. В свободное время он любил травить шокирующие байки, чтобы подразнить молодого студента-медика, живущего у него под крышей. Когда Фармер начал изучать вивисекцию – в медицинской школе это называлось “собачьи лабораторки”, – он поделился с Джеком своими опасениями: разве можно использовать для работы живое существо, которое придется потом убить? У них состоялась долгая беседа на эту тему. На следующее утро его разбудили странные звуки: как будто кто-то скребся в дверь когтями, потом жалобно заскулил и, наконец, протяжно взвыл. Иногда в доме священника гостила и Офелия. Художественно взбив простыни на кровати в комнате, отведенной ей монахинями, она осеняла себя крестным знамением и прокрадывалась по лестнице на чердак к Полу. Отец Джек притворялся, будто ничего не замечает, зато обсуждал при Офелии бывших девушек Фармера, просто чтобы заставить того краснеть. Когда Фармер создал “Партнеров во имя здоровья”, отец Джек вошел в консультативный совет.

В начале 1990-х Джек променял приход Святой Марии на церковь в местечке под названием Карабайльо – трущобном районе на окраине Лимы, в Перу. Навещая время от времени Бостон, он настойчиво твердил Полу, Джиму и Офелии, что ПВИЗ должны запустить проект в его новом приходе.

Джим Ким охотно согласился. Уже почти восемь лет Джим с радостью – с превеликой радостью, подчеркивал он, – служил заместителем Пола, или, по выражению одного из сотрудников, “пвизовским bayakou” (креольское обозначение уборщика экскрементов). Он отвечал на телефонные звонки в офисе, помогал Полу добывать лекарство и оборудование для “Занми Ласанте”, писал заявки на гранты. Когда Пол должен был ехать из Бригема на какую-нибудь встречу, именно Джим следил, чтобы он явился туда вовремя, и вытаскивал его из больницы, приговаривая: “Так, Пол, мы торопимся. Сторожей обнимаем на прощание по одному разу каждого плюс два поцелуя”. Теперь же Джиму хотелось более серьезных дел. Хотелось научиться работать так же, как Пол работал в Гаити.

Фармер не пришел в восторг, однако, уступив, тут же принялся помогать всеми силами. Прежде всего он уговорил Тома Уайта вложить тридцать тысяч долларов, половину начальной стоимости проекта. А потом ежедневно подбадривал Джима и давал советы, часто по телефону, когда тот звонил из Лимы в Канжи.

Джим планировал частично взять за образец “Занми Ласанте” – создать систему общественного здравоохранения в Карабайльо и назвать ее “Сосиос эн Салуд” (Socios en Salud – “Партнеры во имя здоровья” по-испански). Он представлял себе небольшой проект по оздоровлению населения района, но не сказать чтобы он мыслил в малых масштабах – Джим этого просто не умел. Ему виделся проект, задуманный и осуществляемый столь грамотно, что пригородные трущобные кварталы во всем мире загорятся его примером.

На фотографиях того времени мы видим опрятного, хорошо сложенного молодого человека: смоляные волосы аккуратно зачесаны набок, узкие глаза за очками в тонкой оправе. Выразительное лицо. Когда он улыбался во весь рот, глаза совсем превращались в щелочки. Он говорил быстро, излучал энергию – особенно в тот момент. Отцу Джеку он писал: “Я прикупил трехэтапный аудиокурс по системе Пимслера, постараюсь как можно быстрее напичкать себя испанским по максимуму. Можете посоветовать какие-нибудь книги о Перу?” Приехав в Лиму, он почти тотчас принялся названивать по международной связи Полу.

– Пел, ты не поверишь, что творит отец Джек. Он нанимает всех этих людей из жалости, а они ни черта не делают!

– Не спорь с Джеком. Ты там новенький. Просто продолжай работать, – спокойно отвечал Пол.

Разные общественные деятели в Карабайльо просили “Сосиос” построить аптеку, которая раздавала бы бесплатные лекарства самым обездоленным жителям района. Аптека была возведена прямо рядом с церковью отца Джека. Но в Перу бушевала гражданская война между правительством и партизанским движением “Сияющий путь”. Поговаривали, что некоторые партизаны отсиживаются в Карабайльо во время передышек и что у них имеются собственные представления о благе района. В новогоднюю полночь, когда отец Джек служил мессу, аптеку взорвали. Двери в церкви были стеклянные, но Джек предпочитал во время службы держать их открытыми, так что стекло не полетело внутрь, на прихожан. Вскоре поползли слухи, что партизаны подложили бомбу, потому что аптека олицетворяла “крохи для бедных”, паллиатив, призванный остудить революционный пыл. Пол и Джим восприняли известие философски. Сказали, ну мы ведь и правда раздаем паллиативы. “Партнеры во имя здоровья” просто построили новую аптеку, в другом месте. Было много разочарований, больших и малых, много ситуаций, когда Джим чувствовал себя оскорбленным. Пол наставлял его: “Не забывай, служить беднякам Карабайльо важнее, чем лелеять собственное эго. Это называется – жрать дерьмо за бедных”. Подобные советы всегда приводили Джима в чувство. Если ему казалось, будто вот-вот разразится катастрофа, он звонил Полу, рассказывал о своих неприятностях, и тот сочувственно отвечал: “Ага, помню, у нас в Канжи три раза похожее случалось”.

Фармер тоже приезжал в Лиму, проводил медицинский соцопрос, такой же, как десяток лет назад проводил с помощью Офелии в Канжи. Обнаружил множество схожих проблем, но здесь ни одна из них не вставала настолько остро. Учитывая его многолетний опыт в Гаити, вполне естественно, что его интересовало, как в Карабайльо обстоят дела с туберкулезом. Как выяснилось, раньше обстояло плохо. Долгое время контроль туберкулеза в Перу осуществлялся спустя рукава, но совсем недавно правительство запустило общегосударственную программу. Разрабатывалась она при поддержке, в том числе консультационной, Всемирной организации здравоохранения, ВОЗ, подразделения ООН. В бедных государствах заявления ВОЗ имеют ощутимый вес, а она объявила перуанскую программу борьбы с туберкулезом “лучшей в развивающихся странах”. Ознакомившись с официальными данными, Фармер счел похвалу заслуженной. С грустью вспоминал он, как говорил Джиму: “Вот чем нам тут нет нужды заниматься, так это туберкулезом”.

А потом заболел отец Джек. В мае 1995 года он прилетел в Бостон, и Джим отвез его в Бригем, где ему поставили диагноз: туберкулез. Бригемские врачи назначили Джеку курс из четырех противотуберкулезных препаратов первого ряда, как сделали бы почти в любом медучреждении без особого риска ошибиться. Но Джек умер спустя примерно месяц после начала лечения. Его бациллы прожили дольше – в Лаборатории штата Массачусетс их высеяли на флору, чтобы протестировать на резистентность. Результаты пришли через день или два после смерти Джека. Оказалось, бациллы в его организме были устойчивы ко всем четырем назначенным препаратам плюс еще к одному, тоже первого ряда.

В самолете, направляясь вместе с Офелией в Лиму на поминальную службу, Фармер всю дорогу вопрошал вслух, что же он должен был сделать, чтобы спасти Джека. После церемонии он плакал в гостиничном номере – казалось, уже никогда не прекратит. Когда трое друзей спустились к ужину и официант спросил, не желают ли они сесть в некурящей зоне, Джим ответил: “А неревущей зоны у вас нет?” Фармер рассмеялся сквозь слезы.

Эмоции и угрызения совести послужили стимулом к дальнейшим действиям, но на самом деле действовать требовали клинические факты, погубившие Джека. Они заставили Фармера увидеть проект Джима в новом свете. Раньше он полагал, что раз уж Джиму хочется самостоятельности, Карабайльо – вполне подходящее место, чтобы ее проявить, очередной нуждающийся район, где ПВИЗ могут принести пользу. Теперь же выходило, что все намного сложнее, намного серьезнее и, похоже, страшнее. Отец Джек никогда прежде не лечился от туберкулеза, так что получить резистентный штамм он мог только одним способом – заразившись от кого-то. И произошло это, скорее всего, в Карабайльо.

Еще когда отец Джек был жив, Фармер, помогая Джиму с соцопросом, спрашивал руководителя проектов “Сосиос эн Салуд”, не наблюдается ли на бедных северных окраинах Лимы такой проблемы, как устойчивый к препаратам туберкулез. Руководитель – его звали Хайме Байона – изучил официальные документы и ничего не нашел. Но решил копнуть поглубже. Он стал ходить по государственным клиникам, расспрашивать врачей и медсестер, не попадалось ли им пациентов с высокоустойчивым штаммом. Все как один говорили “нет”. Однако ответы, как заметил Хайме, следовали после маленькой заминки. Тогда он переформулировал вопрос: “А не случалось у вас, чтобы пациент лечился от туберкулеза, да так и не вылечился?”

“О, конечно”, – ответила одна медсестра и тут же познакомила его с бедной жительницей Карабайльо по имени сеньора Брихида. Хайме наведался к ней в гости и выслушал ее историю. Ее лечили от туберкулеза в государственной клинике, но потом нагрянул рецидив. Второй курс лечения прервала забастовка медработников – правительство Альберто Фухимори радикально сократило расходы на соцобеспечение, и врачи прекратили работу в знак протеста. В конце концов все-таки сделали посев, и выяснилось, что ее туберкулез устойчив к четырем препаратам первого ряда. Ее пролечили заново – как ни странно, ровно теми самыми препаратами, – и вот теперь она опять больна и кашляет кровью. В процессе врачи обвиняли ее в “непослушании”. Ее сын умер от туберкулеза – по всей вероятности, заразился от матери устойчивой формой.

Хайме пересказал эту историю Фармеру в аэропорту, когда тот уже садился в самолет до Майами. Пол обещал найти лекарства, которые помогут сеньоре Брихиде, и, глядя на Лиму из окна самолета, обдумывал ее случай. Если МЛУ-ТБ водится в трущобных районах окраин, рассуждал он, значит, рано или поздно зараза поползет по расширяющемуся городу. “Перуанским властям придется обратить на это внимание”, – думал он.

Однако власти, по мнению Хайме Байоны, делали как раз обратное. Хайме был уроженцем Перу. Он служил алтарником у священника, дружившего с отцом Джеком, и защитил диссертацию по здравоохранению. Джим предложил ему руководить “Сосиос”. Хайме – невысокий, тихий, неизменно опрятный мужчина за тридцать – понравился Джиму с первого взгляда. Улыбался он всегда сдержанно и вечно поправлял сползающие с переносицы очки. После смерти Джека Хайме еще активнее зачастил по государственным клиникам. Задавал свой дежурный вопрос, и иногда медсестра вытаскивала папку документов, открывая ее со словами: “Тут у нас есть кое-что, что может вам быть интересно, но я не имею права показывать”.

А Хайме отвечал “Да-да, конечно”, – поправлял непослушные очки и вглядывался в бумаги через стойку. Вскоре он научился читать истории болезни вверх ногами. Снова и снова он сталкивался с историями пациентов, на которых не подействовала стандартная химиотерапия или неоднократные курсы препаратов первого ряда. Медицинские учреждения он покидал неторопливой походкой, а сев в машину, мчался на предельной скорости к офису “Сосиос” в Карабайльо, бетонному зданию, которое принадлежало церкви отца Джека и теперь называлось Центр отца Джека Руссена. Торопливо зайдя внутрь, Хайме садился за свой компьютер, записывал прочитанное и отправлял по электронной почте двум адресатам – Фармеру и Киму.

Глава 15

Я впервые прибыл в Карабайльо ночью, в сопровождении Фармера. Дорога из аэропорта, четырехполосная и с разделительной полосой, казалась очень гладкой, даже когда машина свернула и стала удаляться от старого испанского колониального центра и небоскребов делового района в сторону северных окраин Лимы. На разделительной полосе шуршали листьями пальмы. Я смотрел из окна машины на холмы, почти невидимые в темноте, но усыпанные огоньками, заманчиво мерцающими, словно китайские фонарики в ночи.

– Лима не похожа на третий мир, – заметил я.

– Еще как похожа, – откликнулся Фармер. – Вот увидите.

Лима – большой прибрежный город, большой и сухой. При свете дня северная окраина являла взору трущобы, словно уходящие в бесконечность. Дороги забиты автомобилями и местным общественным транспортом – моторикшами и микроавтобусами. По обочинам – кучи мусора, местами горящие. Здания, напоминающие американские стрип-моллы, начавшие приходить в негодность еще до окончания строительства. На стенах, сложенных из цементных блоков, красовались вывески баров, ночных клубов, парикмахерских и – чуть ли не на каждом шагу – врачебных кабинетов (цены за амбулаторный визит намалеваны краской на бетоне). Дневной воздух Лимы был мутным – солнечным лучам приходилось пробиваться сначала сквозь легкий тихоокеанский туман, затем, ближе к земле, сквозь вечный слой пыли и выхлопных газов. Стоя перед штаб-квартирой “Сосиос”, я взглянул вверх, на холмы Карабайльо, и обнаружил, что фонари, которыми я любовался ночью, водружены на высоченные столбы, какими обычно освещаются шоссе. Лачуги из одной-двух комнат казались под ними совсем крошечными. Убогие жилища лепились по склонам крутых серо-коричневых холмов – гигантских бесплодных куч песка и камня. Кроме лачуг, садиков возле них и этих до нелепости огромных фонарных столбов, на холмах ничего не было.

Многие жители Карабайльо переселились сюда из андских деревень. Их отличали черные как смоль волосы и высокие скулы. Даже Фармер, не понаслышке знавший, что такое нищета в Латинской Америке, изумился до глубины души, впервые увидев, как эти люди таскаются вверх-вниз по холмам, которые сами же сравнивают с поверхностью Луны. Он представлял себе места, добровольно ими покинутые, – утопающие в зелени горы из фотоальбомов о культуре инков. Однако, поднимая глаза на фонарные столбы, он догадывался о мотивах переселенцев. Те, с кем он разговаривал, рассказывали знакомые истории, схожие с историями гаитянских крестьян, перебравшихся в трущобы Порт-о-Пренса. Они приехали в Карабайльо в надежде обрести блага, которых были лишены дома: электричество, чистую воду, школы, медицинское обслуживание, трудоустройство, – а заодно убраться подальше от зоны боевых действий партизан “Сияющего пути” и перуанской армии.

На ровном участке Карабайльо, вдоль дороги, располагались магазины, автомастерские, тележки уличных торговцев, киоски, накрытые зонтиками вместо крыш; дальше, вдоль второстепенных дорог и в нижней части склона, – участки, плотно застроенные маленькими домиками из кирпича и бетона. Фонарные столбы и мощеные улицы ползли вверх по холмам. Постепенно мостовые превращались в грунт, потом дороги разбегались тропинками, а строения все больше походили на времянки. Среди них были беспорядочно разбросаны магазинчики с земляными полами, едальни под железными крышами (соседи покупали там готовые блюда, поскольку не могли себе позволить ни печей, ни материала для их растопки), цирюльни и даже кладбища. В воздухе стоял удушливый запах мочи. Канализации здесь не было, уборными служили уединенные местечки среди валунов – наверху, над последними жилищами.

Я посмотрел на север. Вдали виднелась река, рядом с ней полоска зелени, но вокруг и сверху – только земля и скалы. Неподалеку от нас детишки играли в мяч. Мяч укатился от них, упрыгал вниз по склону и скрылся из виду. Я глядел ему вслед, размышляя о гравитации, канализации и инфекции.

На этих холмах и внизу, на равнине, Хайме Байона довольно быстро отыскал десять жителей Карабайльо с подозрением на МЛУ-ТБ. Чтобы подтвердить диагноз, следовало бактерии из организма каждого пациента высеять на среду и протестировать выращенную из них культуру на резистентность к препаратам. Процедура как таковая существовала больше ста лет, но в регионах с самой высокой распространенностью туберкулеза оставалась, как правило, недоступной. В государственной лаборатории Перу этим занимались, но “Сосиос” не имели там связей. Фармер решил проблему так же, как уже давно решал ее в Гаити, где посевы тоже не делались. Собрал анализы со всех десяти больных, упаковал пробирки в чемодан и доставил в Лабораторию штата Массачусетс, подписав пробирки “Пол Фармер, комиссар ТБ”. Он и правда входил в комиссию штата по туберкулезу. Ему нравились эти международные диагностические экскурсии, такие маленькие акты перераспределения благ. Но посевы дали тревожные результаты. Когда речь идет о лечении МЛУ-ТБ, чем больше препаратов “обезврежено” резистентностью, тем сложнее и дороже становится процесс. А почти у всех пациентов из Карабайльо туберкулез оказался устойчивым не только к двум самым сильным лекарствам, но ко всем пяти препаратам первого ряда, точно как у отца Джека. По опыту Фармера, столь мощная резистентность была редким явлением, но здесь она, похоже, стала нормой, и ему хотелось бы знать почему.

Фармер прилетел из Гаити в Лиму, и Хайме Байона прямо из аэропорта отвез его в маленькую государственную клинику у подножия холмов Карабайльо, по соседству с Кристо-Лус-дель-Мундо, бывшей церковью отца Джека. Вывеска на стене здания гласила: “Эль Прогресо”. Само здание было маленькое, бетонное, внутри – крошечный шкафчик с лекарствами, приткнувшийся в углу. В любой американской ванной можно найти домашнюю аптечку побогаче. В клинике десять пациентов ожидали американского врача.

Фармер с фонендоскопом на шее сел на деревянную лавку. Хайме пристроился рядом, чтобы переводить, – Фармер тогда еще не знал испанского. Пациенты входили по очереди и занимали скамейку напротив. Некоторых вносили, так им было плохо. Фармер рассматривал рентгенограммы грудных клеток: очертания кишащих бациллами инкапсулированных полостей в изуродованных туберкулезом легких; обширные инфильтраты, выглядевшие как белые штрихи на черном фоне, точно перистые облака; пустоты, выеденные бациллами в верхних долях легких. Прикладывая фонендоскоп к груди больного, он словно напрямую подключал ухо к легким и слушал прерывистые дыхательные шумы, называемые крепитацией (когда резко открываются заполненные жидкостью альвеолы), и свистящие дискантовые хрипы (когда воздух с силой пробивается через сузившиеся дыхательные пути).

В области туберкулеза Фармер был экспертом. Будучи еще простым ординатором в Бригеме, он написал методичку по лечению ТБ для персонала. Он постоянно диагностировал и лечил эту болезнь с тех самых пор, как впервые ступил на землю Гаити, где носителями являлись чуть ли не все подряд, а активный туберкулез цвел пышным цветом. И сейчас, изучая истории болезни десяти перуанцев, он замечал отличия от гаитянской нормы. В Канжи пациенты с МЛУ-ТБ обычно рассказывали о терапии, прерванной забастовкой, или наводнением, или внезапным закрытием клиники. То есть у них высокая резистентность проистекала от недостаточного лечения. Но у десяти пациентов из Карабайльо дела обстояли совсем иначе. Они ежедневно принимали лекарства – бесплатно, под эгидой государственной программы по борьбе с туберкулезом, в строгом соответствии с инструкциями, опубликованными ВОЗ. Они прошли химиотерапию согласно стратегии DOTS – это термин Всемирной организации здравоохранения, аббревиатура означает Direct Observation Therapy, Short-Course, “лечение коротким курсом под непосредственным контролем”. Стратегия очень эффективная и недорогая, в “Занми Ласанте” годами руководствовались ею. Фармер считал DOTS самым значительным достижением в области борьбы с туберкулезом со времен изобретения антибиотиков. Он горячо одобрял намерение ВОЗ распространить эту стратегию по всему миру. Но здесь, в Карабальо, по крайней мере для этих десяти человек, что-то пошло не так.

Первый курс DOTS их не вылечил. В таких случаях ВОЗ рекомендовала повторное лечение теми же препаратами плюс еще одним. Этот метод был проверен клиническими испытаниями в Африке, и там он работал хорошо. Во время тех испытаний неудачи в лечении объяснялись недисциплинированностью пациентов – если выздоровление не наступило, то потому, что они пропускали приемы лекарства, а не из-за высокоустойчивых к препаратам штаммов микробактерий. Так что, когда стандартная терапия не помогала, казалось разумным попробовать еще раз – только установить график построже и проследить, чтобы пациент его строго соблюдал.

Но, во-первых, африканские исследования проводились более двадцати лет назад, а во-вторых, Перу не Африка. К примеру, в период хаотичной борьбы с туберкулезом в Перу применялись другие препараты. А маленькая пыльная клиника, несмотря на неказистый вид, выполняла свои задачи добросовестно. В этом Фармер не сомневался. В документах было указано, что пациенты принимали лекарство под надзором медицинского персонала. Через посредничество Хайме Фармер спрашивал каждого, все ли таблетки он принимал. Когда пациент отвечал утвердительно, Фармер пристально смотрел ему в глаза. Он считал, что проработал врачом достаточно долго, чтобы научиться распознавать ложь. Этим людям он верил. Трое из них сами работали в сфере здравоохранения и хорошо понимали, что им назначено. Они тоже утверждали, что не отклонялись от предписаний врача.

Фармер листал истории болезни, Хайме, склонившись над его плечом, переводил. Все десять человек болели уже давно. Их лечили по системе DOTS, потом лечили повторно, многих не один раз, и теперь все они обзавелись устойчивостью к четырем или пяти препаратам. Фармер перебирал в уме возможные объяснения. Небрежность он, повинуясь интуиции, уже исключил, качество препаратов тоже вне подозрений – их эффективность подтвердили международные эксперты. И одним и тем же устойчивым штаммом все пациенты заразиться не могли – анализы показали, что бациллы каждого проявляют резистентность по-разному.

Оставался всего один вариант. Зародившаяся у Фармера гипотеза внезапно стала казаться правдоподобной – точнее, неизбежно верной.

В силу особенностей динамики туберкулеза приобрести устойчивость более чем к одному препарату за раз почти невозможно. Однако повторение неподходящей терапии может обеспечить отбор все более устойчивых бацилл-мутантов и образование штаммов, резистентных ко многим препаратам. Вот это, видимо, и случилось с десятью перуанцами, думал Фармер. Они пришли к врачам с устойчивостью к одному или, скорее, двум препаратам, а вышли – после неоднократного лечения по стандартизованным процедурам DOTS – с устойчивостью к четырем-пяти. Элементарные принципы биологии. Фармер не воображал, будто совершил великое научное открытие. И все же на какой-то миг, сидя на скамье в клинике, он испытал старое знакомое удовлетворение, когда кусочки головоломки сложились воедино перед его внутренним взором.

Обнаружение первопричин всегда его завораживало. Ему нравилось ставить трудные диагнозы, нравилась соответствующая атрибутика – пятнышки на предметном стекле микроскопа, прекрасные формы крошечных созданий под линзой. Но на сей раз момент “Эврика!” оставил неприятное послевкусие. Позже Фармер скажет мне: “Господи, ужасно не хотелось бы когда-либо еще испытать триумф по столь скверному поводу”.

Для борьбы с резистентностью существует надлежащая процедура. Если пациенту не помогает стандартная терапия, врач обязан предположить, что данный туберкулез устойчив к каким-то из назначенных лекарств, как можно скорее выяснить, к каким именно, и заменить их другими. Давать пациенту неподходящие препараты не только бесполезно, но и опасно. Это может привести к повышению резистентности МБТ, как выразились бы специалисты. Именно такой процесс наблюдал Фармер в анамнезах десяти перуанцев. Он предпочитал употреблять слово “расширение”, ибо оно звучит точнее и страшнее. Эти десять человек пришли к врачам больными, а два года спустя оказались больны тяжелее прежнего, поскольку их туберкулез набирал устойчивость к новым и новым препаратам, попутно продолжая пожирать легкие. Так получилось не потому, что они нарушали предписания врачей, а именно потому, что они им следовали. И предписания эти – не просто результат глупости и небрежности, они – часть официальной политики, а следовательно, легитимны. Их спустили с заоблачных высот лица, ответственные за программу по борьбе с туберкулезом в Перу, которые, в свою очередь, получили их из Женевы, непосредственно от Всемирной организации здравоохранения.