Текст книги "Рационально-эмотивно-поведенческая терапия"

Если, как было сказано выше, придерживаться иррациональных идей саморазрушительно, почему мы так поступаем? Здесь играет роль ряд факторов. Во-первых, тенденцию усиливают общие культурные стереотипы в нашем языке, сказках и песнях. Например, обзор популярной музыки показал, что 82 % песен в стиле кантри и рок выражают иррациональную философию (Protinsky and Popp, 1978). Во-вторых, будучи иррациональным, можно получать что-то вроде эмоциональной встряски.

Вспомните о мальчике, который заливается горючими слезами из-за того, что его не взяли в команду, или о девушке, которую не пригласили на танец. Искажение и преувеличение могут быть возбуждающими и, конечно, способны привлечь внимание или сочувствие окружающих.

Другой способ взглянуть на данный вопрос заключается в том, что иррационально мыслящие люди получают краткосрочные преимущества.

Считая себя никчемным, человек обретает моральное право не предпринимать усилий для достижения своих целей (Back, 2012). Однако главную причину, по которой люди иррациональны, вероятно, назвал

Эллис (Ellis, 1976а), указавший на то, что почти каждый человек иногда думает иррационально – это присуще нашей природе. Как ни странно, последнее объяснение иррациональности с клинической точки зрения может быть весьма утешительным. Такой вариант, похоже, работает, так как меняет атрибуцию и позволяет клиентам перестать обвинять себя в своих иррациональных убеждениях.

Хотя РЭПТ имеет достаточно общих черт с другими формами КПТ, многие ее аспекты отличаются. Среди них:

1. Позиция РЭПТ относительно человеческой природы. Согласно терапии, люди по своей природе рациональны и иррациональны, способны усилить ту или иную предрасположенность постоянным повторением. Эмоциональное нарушение может быть обусловлено биологически или генетически.

2. Отличительная модель ABC. РЭПТ выделяет несколько типов убеждений, восприятия внешних событий, выводов о них, производные иррациональные убеждения и требовательные убеждения.

3. Ригидность в основе психологического нарушения. РЭПТ гласит, что в основе эмоционального нарушения лежит ригидное мышление.

4. Гибкость в основе психологического здоровья. РЭПТ полагает, что гибкость является отличительной чертой психологической адаптации.

5. Экстремальные убеждения происходят из ригидных убеждений. Являющиеся крайностями когнитивные ошибки в отношении мира с психологической точки зрения создаются ригидными убеждениями.

6. Неэкстремальные убеждения происходят из гибких убеждений. Адаптивные, точные, неэкстремальные убеждения в отношении мира являются результатом гибкого мышления.

7. Различия между нездоровыми отрицательными эмоциями (НОЭ) и здоровыми отрицательными эмоциями (ЗОЭ). РЭПТ выделяет нездоровые, нарушенные и дисфункциональные эмоциональные реакции, а также здоровые, адаптивные и функциональные эмоции. Целью терапии является сокращение НОЭ и их замена на ЗОЭ.

8. Объяснение причин, по которым выводы клиентов сильно искажены. Выводы делаются из нашей базовой схемы. При использовании ригидной, требовательной схемы человек будет вырабатывать искаженные представления, атрибуции и умозаключения.

9. Место человеческой ценности. РЭПТ утверждает, что самоуважение и глобальные оценки человеческой ценности дисфункциональны и ведут к эмоциональным нарушениям. Если можно поставить себя выше других, значит, можно оценить себя и как менее значимого в сравнении с ними. РЭПТ провозглашает безусловное самопринятие.

10. Разница между эго, иррациональными требованиями эмоционального или физического комфорта и здоровьем.

11. Сосредоточение на метаэмоциональном нарушении. РЭПТ постулирует: люди могут придерживаться иррациональных мыслей относительно своих нарушенных эмоций, что, в свою очередь, вызывает рост числа последних. Метаэмоциональные нарушения отвлекают человека от размышлений о мыслях, приводящих к изначально нарушенным эмоциям. Поэтому терапия предпочтительно сосредотачивает внимание на метаэмоциональном нарушении.

12. Конструктивизм на основе выбора и противостояние общественному мнению.

Теперь мы хотели бы развеять общее заблуждение о РЭПТ: «рациональный» не значит «неэмоциональный». Теория РЭПТ не говорит об устранении всех эмоций, а утверждает, что необязательно чувствовать себя ужасно расстроенным или обеспокоенным. Рациональное убеждение о негативном активирующем событии все равно приведет к отрицательной эмоции. Рациональные мысли приводят к негативным функциональным эмоциям, а иррациональные убеждения – к негативным дисфункциональным эмоциям. Даже мысля рационально, человек может испытывать неприятные отрицательные эмоции, причем сильные. Разница между следствиями рационального и иррационального мышления отражается не столько в наличии или отсутствии негативного аффекта, сколько в способности адаптироваться к нему (см. рис. 2.4). Если расстройство эмоциональной сферы блокирует конструктивное действие, оно разрушительно и неадаптивно для человека.

Эмоции – важные мотиваторы поведения и его изменений. У людей, не испытывающих эмоций либо испытывающих чересчур сильные эмоции, утрачивается поведенческая эффективность. Например, крайне тревожный ученик может плохо написать контрольную, а ученик с отсутствием волнения – не получить мотивации учиться и будет делать это плохо. Таким образом, мы различаем эмоциональное расстройство и наличие отрицательных (даже крайне отрицательных) эмоций, отличия которых подробно рассмотрим в главе 8.

Блок 2.2

Один из аргументов, выдвинутых критиками рационально-эмотивно-поведенческой теории, заключается в том, что при отсутствии у людей веры в «ужасность» событий не будет мотивации их изменить. Однако «рациональность» не означает пассивное принятие событий. Существует два основных вида событий: те, которые мы способны изменить, и те, которые изменить не можем. Принятие неудачной реальности и не слишком сильное расстройство из-за нее помогает признавать, что реальность существует, она неприятна, и было бы иррационально требовать или настаивать на том, что ей не следовало происходить и что мы попытаемся изменить ее, если сможем. Можно, конечно, быть бдительными, пытаясь предотвратить повторение аналогичных событий. Однако, расстраиваясь, мы не решим проблемы и не сможем успешно работать над изменением окружающей среды.

Таким образом, главные принципы теории РЭПТ выглядят следующим образом:

1. Когнитивная сфера является наиболее важной, хотя не единственной детерминантой эмоции.

2. Иррациональное мышление часто приводит к дисфункциональным эмоциональным состояниям. Наиболее эффективный способ снизить эмоциональный дистресс – изменить свое мышление.

3. В нас живет естественная тенденция иррационально мыслить и расстраивать себя, что подкрепляется окружающей средой.

4. Мы утверждаем эмоциональный дистресс постоянным повторением своих иррациональных убеждений.

5. Изменить иррациональные убеждения не всегда легко, вероятно, потребуются настойчивая работа и практика.

6. Рациональное мышление ведет к снижению частоты, интенсивности и продолжительности эмоционального нарушения, а не к плоскому аффекту или отсутствию эмоций.

В следующей главе мы обсудим каждое иррациональное убеждение и выясним, откуда берется иррациональность. Эта информация поможет понять теорию РЭПТ и заложить основу для клинической оценки и вмешательства.

Глава 3
Иррациональные и рациональные убеждения

В предыдущей главе мы обсудили главные теоретические аспекты РЭПТ. В этой главе постараемся выяснить, почему каждое из четырех иррациональных убеждений является таковым и почему соответствующие им рациональные убеждения представляют собой более адаптивную стратегию. Начнем с основного иррационального убеждения требовательности, а затем обсудим его производные.

Как мы обсуждали в главе 2, более важными для эмоционального нарушения являются императивные убеждения, отражающие команды, согласно которым Вселенная должна поступать определенным образом. Оксфордский словарь английского языка (2011) определяет императив как «признак предмета, имеющий качество или свойство приказа; по своей природе характеризующийся или выражающий команду; приказание; повеление». Именно эту идею Эллис использовал при описании требований. Требования отражают нереалистичные и категоричные ожидания событий или людей, они зачастую узнаваемы по ключевым словам: «должен», «обязан», «следует», «придется», «вынужден», «необходимо».

РЭПТ различает предпочтения и требования. Предпочтения не являются ни рациональными, ни иррациональными, они просто есть. Терапевты не пытаются изменить «хотения» или предпочтения человека. РЭПТ утверждает, что ни одно желание не является признаком патологии и не вызывает нарушения. Последние происходят в случае, если люди требуют, чтобы их желания были реальностью. Как и почему требовательность ведет к нарушению?

Люди создают в уме схемы относительно встречаемой реальности. Исследования показали, что, сталкиваясь с несоответствием своей схемы мира объективной реальности, они испытывают эмоциональное возбуждение. Обнаружив информацию, не соответствующую нашим ожиданиям, мы называем это несоответствием ожиданий реальности. Встречаясь с таким несоответствием, люди эмоционально возбуждаются и пытаются его разрешить. Пиаже (Piaget, 1954) отмечал, что люди разрешают несоответствие [реальности] путем ассимиляции или аккомодации. Производство в уме новой схемы является аккомодацией. Хорошо адаптированный человек становится мотивированным этим эмоциональным возбуждением и ищет новую информацию для пересмотра своей схемы мира.

Ассимиляция включает обеспечение работы схемы вопреки несогласованности информации и изменение восприятия для сохранения схемы. Это ожидание сохраняется, несмотря на полученное из реальности доказательство его ложности. В науке и личной жизни люди не меняют убеждений из-за каждого возникающего противоречия. Однако при наличии важных, существенных несоответствий лучше изменить схему. РЭПТ утверждает, что именно ригидность и неспособность менять схемы независимо от того, какие для них существуют доказательства, вызывают эмоциональные нарушения. Таким образом, требовательность ведет к нарушению, поскольку люди используют ассимиляцию, чтобы справиться с несоответствием ожиданий реальности. Жесткое следование существующей схеме и постоянная ассимиляция в качестве когнитивной стратегии приводят к тому же ожиданию и постоянному восприятию несоответствия между воспринимаемым и ожидаемым. Это несоответствие продолжает вызывать эмоции и ощущение фрустрации или угрозы.

Рассмотрим случай пришедшей на терапию семейной пары. Виктория просыпалась рано утром, собиралась на работу, готовила себе кофе, наливала в него молоко и убегала, оставляя молоко на столе. Пьер просыпался через несколько часов, собирался на работу, приходил на кухню завтракать кашей из овсяных хлопьев и обнаруживал ставшее теплым молоко. Он приходил в ярость от столь бесцеремонного поведения. Виктория извинялась, но продолжала делать то же самое. Мы спросили Пьера, чего он ждет от Виктории. Он сказал, что если она его любит и считается с ним, ей следует убирать молоко в холодильник. Диспутирование было сосредоточено на вопросе: на чем были сфокусированы ожидания Пьера – на том, что он хотел и считал правильным, или на том, как поступала Виктория.

Терапевт: И часто она так поступает?

Пьер: Каждое утро.

Терапевт: Хорошо, и сколько лет это продолжается?

Пьер: По крайней мере одиннадцать, с тех пор как у нее этот график работы.

Терапевт: Вы основываете свою претензию на том, что она делает, или на том, что вы хотите, чтобы она делала?

Пьер: Я основываюсь на том, что будет правильно. И на том, как ей лучше поступать.

Терапевт: Позвольте мне выразиться прямо: она поступала так пять дней в неделю в течение сорока восьми недель (за исключением отпусков) в течение одиннадцати лет. Если умножить пять на одиннадцать и сорок восемь, получится, что она делала так 2640 раз.

Пьер: Да, видите, насколько она со мной не считается?

Терапевт: Но после 2640 раз вы все еще шокированы и удивлены тем, как она поступает. Если вы обращаете внимание на то, что она делает, разве не ожидаете, что она забудет про молоко и сейчас? Итак, вы основываете свои ожидания на том, чего вы хотите, или на том, что она сделала?

Пьер: Думаю, оно должно быть основано на том, чего хочу я.

Терапевт: А теперь, как бы вы себя чувствовали и вели себя по-другому, если бы основывали свои ожидания на том, что она сделала, а не на том, что бы вы хотели, чтобы она сделала?

Пьер: Думаю, я бы перестал злиться, потому что ожидал, что это произойдет, и покупал бы два пакета молока!

В этом примере ригидная схема Пьера того, как следует поступать его жене, привела к одиннадцатилетнему спору и отсутствию решения. Мы часто замечали, что люди не пытаются решить проблему, которой, по их мнению, не следует быть. Пьер не станет думать о новом способе получить холодное молоко на завтрак, пока считает, что его жена должна поступать иначе. Отказавшись от требования и признав реальность, он освобождает себя для решения. Краткосрочное преимущество требования заключается в заблуждении Пьера относительно того, что реальность такова, какой он хочет ее видеть, и это позволяет ему продолжать поддерживать желаемую реальность.

Эллис (Ellis, 1994) рассмотрел выражающие требовательность английские слова «следует», «обязан», «должен» и «придется». В Оксфордском словаре английского языка (2008) они имеют несколько значений. Первое касается являющихся предпочтительными, желательными или полезными действий и вещей. Второе определение рассматривает «следования» как первую посылку условного силлогизма: желая А, нужно сделать Б. Третье значение имеет некоторое отношение к реальности. Например, если вы выпустите ручку из рук, она должна упасть на стол. В английском языке мы используем одни и те же слова для обозначения желаемых событий и реальности. Теория общей семантики (Korzybski, 1933), провозглашенная Эллисом (Ellis, 1992) в качестве основы РЭПТ, гласит, что людей путает и делает дисфункциональными неточное использование слов. Это наиболее вероятно в случае использования слова с несколькими значениями. Таким образом, люди совершают предпочтения по законам физики.

Каждый год профессионалы со всего мира съезжаются в Институт Альберта Эллиса для повышения квалификации. В последнее десятилетие один из нас (Рэймонд Диджузеппе) спрашивал коллег из других стран, есть ли в их языках возможность использовать сходным образом одни те же слова – «следует», «обязан», «должен» и «придется», – чтобы выражать предпочтения и реалии. Я получил подтверждение от специалистов, говорящих на арабском, китайском, хорватском, голландском, французском, немецком, венгерском, итальянском, польском, португальском, румынском, русском, сербском, испанском, тайском, украинском, вьетнамском языках, а также урду и хинди. Возможно ли, что люди во всем мире путают предпочтения с реальностью и используют слова, похожие на «следует», «обязан», «должен» и «придется» для отображения или смешения этих двух понятий?

Как только люди понимают и борются с иррациональностью требовательности, мы говорим, что они «принимают реальность». Понятие «принятие» стало популярным в литературе по психотерапии. Поиск на сайте PsycInfo слова «принятие» в заголовке выдержек из публикаций дает интересные результаты. Упоминающие «принятие» статьи редко появлялись до 1985 года. Значительный рост наблюдался в конце 1990-х годов, а после 2000 года произошел еще один скачок. Многие из этих публикаций – результат недавней популярности терапии принятия и ответственности (ТПО) Хайеса[22]22
  Хайес С., Смит С. Перезагрузи мозг. Решение внутренних конфликтов. – М.: ЭКСМО, 2014.


[Закрыть] (Hayes, 2011). Слово «принятие» также часто появляется в статьях о диалектической поведенческой терапии (ДПТ). Хотя существуют некоторые различия в концепции принятия Эллиса и использовании этого понятия в ТПО (Ciarrochi, Robb, and Godsell, 2005) и ДПТ (Robins and Chapman, 2004). Они невелики и демонстрируют явное влияние идей Эллиса о принятии в современной психотерапии. В ТПО принятие в большей степени относится к принятию эмоционального опыта и мешающим мыслям и менее сосредоточено на внешней реальности (отражающей мета-уровень или вторичный уровень – см. главу 8).

Клиенты часто сопротивляются отказу от своего требования и его замене принятием, путая принятие с одобрением. Словари часто называют «одобрение» и «согласие» синонимами «принятия», прискорбно усложняя его значение. Используя термин «принятие», мы не придерживаемся мнения, что люди должны одобрять или соглашаться с отрицательными аспектами себя и (или) своей жизни, а подчеркиваем признание ими реальности, обходя эмоциональные нарушения и предоставляя клиентам больше возможностей для изменения того, что в их силах изменить. Вероятно, в психотерапии стоит использовать термин «признание» вместо термина «принятие».

Катастрофизация характеризуется преувеличенными негативными оценками и мыслями относительно себя, других и мира. Английский язык выражает данную идею словами «ужасный», «кошмарный», «катастрофический». Психологи и когнитивно-поведенческие терапевты часто оперируют производным от термина «катастрофизация» глаголом «катастрофизировать». Это понятие включает предсказание гипернегативного исхода, не имеющее под собой реальной почвы. Рорер (Rorer, 1989) указывал на то, что придерживающиеся таких убеждений люди не могут определить, что именно является ужасным или кошмарным, какая именно катастрофа произойдет. Они не уверены в исходе и считают его крайне плохим. Рорер называл катастрофизацию субъективной. Люди часто без достаточных на то оснований приписывают какому-то событию крайне негативное значение и никогда не проверяют в дальнейшем, приводит ли событие к таким ужасным последствиям в реальности. Марк Твен говорил: «Я пережил множество катастроф в своей жизни. Большинство из них никогда не случалось» (Twain, 1971/1972). Эта цитата наилучшим образом формулирует эмпирический аргумент против катастрофического мышления. Рациональное мышление должно признавать, что некоторые вещи – плохие, но подчеркивать, что они не смертельны. Традиционно РЭПТ утверждает, что такие типы мыслей связаны с тревожными расстройствами (Burgess, 1990; Ellis, 1962,1994).

Подвергание сомнению кататсрофизирующих убеждений может привести к разрыву альянса, так как из комментариев терапевта клиент может ошибочно заключить, что врач не понимает его или не сопереживает. Пережившие травму клиенты особенно чувствительны к ощущению собственной неполноценности при оспаривании терапевтами таких идей. Лучше выбирать такие мысли, когда оценка раздражителей является крайней степенью оценки, а не убеждением, касающимся реальной травмы.

Мы заметили, что клиенты с катастрофическим мышлением различаются в зависимости от негативных активирующих событий. Некоторые связывают эти мысли с жизненными событиями, которые в действительности не являются ужасными. С некоторыми нашими клиентами происходили такие катастрофические события, как провал на экзамене, отмена свидания, разрыв отношений, пропуск встречи, выставление себя в глупом виде или отсутствие любимой еды в ресторане. Эти примеры – предсказание гипернегативных исходов ситуации, не имеющей оснований. С другой стороны, были люди, использовавшие катастрофизацию для действительно плохих, угрожающих жизни, болезненных или психологически тяжелых жизненных обстоятельств. Например, клиенты с терминальным раком, дети с задержкой психического развития либо хроническими болями или те, кто пережил смерть ребенка, подвергся сексуальному насилию. Природа их мышления имеет определенную основу в реальности. Такие события крайне печальны, мнение большинства социальных групп подтвердит и одобрит использование ими слов «ужасный» и «кошмарный». Мы считаем, что терапевтам следует по-разному оценивать иррациональность катастрофического мышления в этих двух крайних группах.

Подвергание сомнению катастрофического мышления в группе с неприятными, но незначительными событиями сосредотачивается на том, является ли событие настолько плохим и разрушительным, каким его считает человек. В этой группе мы часто сталкиваемся с сочетанием драматизации и требовательности: «Ужасно, что в ресторане нет моего любимого блюда, а ему следует быть». Пережившим травмирующее событие клиентам мы рекомендуем сосредоточиться на дисфункциональности катастрофизации, а не на негативной валентности события.

Подвергание сомнению катастрофического мышления клиентов с реальной травмой и негативными событиями проблематично. Все мы обнаружили, что оспаривание таких мыслей привело к появлению самых негативных образов РЭПТ и частым разрывам альянса с клиентами. Общественное мнение зачастую согласно с клиентами, что травма ужасна и кошмарна. Попытки убедить их в том, что активирующее событие не так плохо, как они думают, или что оно не на «сто процентов плохое», или просто не такое кошмарное, оказались не полезными стратегиями. В таких случаях мы переключались на оспаривание непереносимости фрустрации или требовательности в отношении ужасных событий. Пережившие настоящую травму клиенты часто придерживаются одного из двух других иррациональных убеждений: «Я не могу выносить жизнь с травмой или результатами травмы» и «Травма не должна была случиться». Эти люди могут научиться верить, что хотя травмы и случились в их жизни, они достаточно сильны, чтобы пережить их и вытерпеть, и что мир – место, где происходят травмирующие вещи.

Понятие «катастрофизация» наиболее часто используется в научной литературе в области психологии здоровья и лечения болевого синдрома. Недавний поиск в PsycInfo термина «катастрофизация» дал свыше 430 ссылок на научные статьи. Большинство из них – о роли катастрофизации боли или симптомов болезни у разных типов пациентов, находящихся на лечении или выздоравливающих после хирургических и терапевтических вмешательств. Значительное количество доказательств подтверждает роль катастрофизации в усилении боли и симптомов, а также в замедлении восстановления физиологических и моторных функций после болезни. Для лечения таких пациентов настоятельно рекомендуется нацелить действия на работу с катастрофическим мышлением.

Например, при лечении in vivo скелетно-мышечных болей с помощью экспозиционной терапии люди с высоким уровнем катастрофизации не получают от него пользы (Linton, Nicholas, MacDonald, Boersma, Bergbom, Maher, and Refshauge, 2011). Возможно, катастрофизация приводит к неспособности клиента сосредоточиться на боли и связанных с ней раздражителях, что мешает лечению. Некоторые данные свидетельствуют о том, что у пациентов с физическими травмами, долгое время находившихся на больничном, катастрофизация приводит к ожиданиям трудностей после выхода на работу (Fadyl and McPherson, 2008). Катастрофизация была надежным показателем усиления боли в ночное время у пациентов, перенесших протезирование коленного сустава (Edwards, Haythornthwaite, Smith, Klick, and Katz, 2009). Обзор исследований пациентов с онкологическими болями (Zaza and Baine, 2002) показал, что в трех из четырех исследований катастрофизация приводит к более интенсивной боли, что, в свою очередь, ведет к усилению дистресса и снижению уровня социальной активности и поддержки.