Текст книги "Рационально-эмотивно-поведенческая терапия"

Часть 2
Общие стратегии терапии

Глава 4
Модель ABC и обучение клиентов соединению B и C

Разрабатываемая Эллисом на протяжении многих лет терапевтическая система представляет собой прагматичную, эффективную клиническую дисциплину, полезную для взрослых с умеренно выраженными невротическими расстройствами, с более серьезными нарушениями и психозами, а также для детей в возрасте до восьми лет. Терапевт убеждает и активно направляет клиента, и они оба прилагают усилия к достижению общей цели. РЭПТ использует психолого-педагогический подход и поощряет клиента к чтению и выполнению домашних заданий – для внедрения в жизнь освоенных на сессиях знаний и получения от нее удовольствия.

РЭПТ не претендует на устранение психических и эмоциональных последствий физиологически индуцированных дисфункций, например связанных с гормональным дисбалансом, судорожными состояниями, аффективными расстройствами или психозами, в основном являющимися наследственными нейрохимическими проблемами. Однако важно отметить, что на нейрохимические проблемы клиентов часто наслаиваются невротические состояния, поддающиеся рационально-эмотивно-поведенческой терапии. Например, клиенты с биполярным расстройством, даже принимая соответствующие лекарства и не находясь в депрессии, часто опасаются наступления рецидива. Клиенты с шизофренией испытывают стыд за свои галлюцинации или бред и боятся наступления нового психотического эпизода. Хотя РЭПТ не излечивает главное неврологическое или психотическое заболевание, может оказаться полезным научить клиентов справляться со связанными с болезнью эмоциональными проблемами, что позволит управлять болезнью в ее активной фазе. В сочетании с психотропными препаратами РЭПТ способна значительно улучшить течение подобных заболеваний (Ellis and Abrahms, 1978).

Блок 4.1

Практикуя РЭПТ, вы можете решить, что проще начать с приходящих по одиночке взрослых. РЭПТ полезна для детей, пар, семей и групп, но каждая из этих категорий населения или форматов имеет особые проблемы. Стажеры рассказывали нам, что первое время РЭПТ требует сильной концентрации, так что наличие детей или более одного клиента за раз усложняет работу. Научение будет более эффективным, если начать с одного благоразумного, не имеющего особых проблем клиента. Затем можно перейти к более сложным клиентам и молодежи, которой требуется дополнительное внимание к развитию, а потом и к нескольким клиентам.

Эллис создал концептуальную схему для иллюстрации роли мыслительных процессов в эмоциональном расстройстве – модель АВС. В ней «А» обозначает «Активирующее событие» («Активирующий опыт»), обычно являющийся нашим восприятием какого-либо неприятного или нежелательного внешнего события. «C» – нездоровые, дисфункциональные эмоциональные и поведенческие Следствия, а не здоровые, адаптивные эмоции и поведение; именно эта некомфортная эмоция часто приводит клиента в кабинет психотерапевта. «B» – система Убеждений клиента, состоящая из двух частей, рациональных и иррациональных убеждений. В центре внимания терапевта будет находиться присутствие иррациональных убеждений и отсутствие или слабое присутствие рациональных когниций. Мы используем термин «система убеждений», так как люди обычно имеют императивное (схематичное) требование и одно или несколько производных иррациональных убеждений, приводящих к нарушенному С. Поскольку философия РЭПТ предполагает главной жизненной целью разумное счастье, она также считает, что такие нарушенные когниции и эмоции несовместимы с этой целью.

Полагая, что событие A непосредственно отвечает за C (их эмоциональные расстройства), клиенты игнорируют или, вероятнее всего, не знают о присутствии в себе и влиянии когниций, установок, философии и убеждений на свои эмоции и поведение. Находящиеся на психотерапии клиенты испытывают деструктивные, нарушенные эмоции. Если они в состоянии нарушить свое эмоциональное состояние, по всей видимости, могут и перестать этим заниматься. Другими словами, при наступлении неблагоприятных Активирующих событий не испытывающие психоза люди обычно испытывают некоторые отрицательные эмоции. Они могут повлиять на то, станет ли эмоциональное Следствие нарушенной, дисфункциональной либо функциональной, адаптивной эмоцией. От образа мыслей клиентов зависит, перестанут они страдать или нет. Первоочередная задача терапевта – обучить их тому, что психологические проблемы возникают из-за когнитивных процессов иррационального мышления.

Этот основной принцип достаточно легко сформулировать, но зачастую трудно понять клиентам. Наша повседневная речь содержит много противоречащих данной концепции примеров. Как часто мы говорим или слышим фразы типа: «Он меня так разозлил!» или «Это меня так расстроило!» В данных предложениях объект, или А, является активатором и причиной эмоционального нарушения. Клиенты не будут пытаться изменить то, что, как подразумевает фраза, не поддается их контролю. Гораздо точнее было бы сказать: «Я сама себя разозлила из-за него» и «Я сам себя расстроил из-за этого». Как непривычны для нашего уха эти исправленные предложения! Тем не менее они соответствуют важной концепции: мы сами в ответе за свои эмоциональные нарушения. Таким образом, нарушенные эмоции не навязываются нам, не появляются в нас магическим образом, не вызываются внешними событиями, а есть результат наших активных действий. В частности, нарушенные эмоции в основном являются следствием того, что мы сами себе говорим. Клиенты приходят на терапию, твердо веря, что А вызывает С, и это убеждение подкрепляется каждым авторитетным человеком, вступающим с ними в контакт. Вы как терапевт будете учить их революционной идее, что B в значительной степени определяет C, и вашей первой обязанностью будет помочь им понять это.

Блок 4.2

Прежде чем вы станете адептом в преподавании модели ABC, можете потренироваться в обучении собственных ушей. Со временем, слушая клиентов, вы будете почти автоматически разделять сказанное ими на три категории.

Один из способов тренировки заключается в распределении записей по трем колонкам. Начнем прямо сейчас. Разделите страницу на три части и назовите первую A, вторую – C и третью (возможно, большего размера) – B. Вы обнаружите, что клиенты обычно начинают с рассказа о своих A или C. Заполнив один из этих столбцов, переходите к следующему. Таким образом, зная A (что произошло), задайте вопрос о C (как чувствовал себя клиент). Если клиент начинает с выражения аффекта C («Я чувствовал тревогу»), спросите о триггере или контексте (A). Имея A и C, переходите к вопросу о B.

Если у вас есть возможность сразу ксерокопировать свои заметки, вы можете передать один экземпляр клиенту и пройтись вместе с ним по колонкам. Например, «Мэри, вот модель ABC. Давайте посмотрим, что я сегодня записал. Видите, это – ваши мысли, это – ваши чувства, а вот что произошло». Вы будете удивлены, насколько часто клиенты находят данную организационную стратегию удобной.

В Институте Альберта Эллиса мы разработали два бланка, которые помогут научиться этому. Первый дан в приложении 1 – это лист, напоминающий только что описанный пример. Мы выдаем его нашим студентам во время практики. Слушая сессию наставника или записывая собственную, они вслушиваются в каждое произнесенное клиентом слово, соотносят каждое его утверждение с элементом модели и записывают в соответствующий столбик. Активное слушание и быстрая идентификация содержания сказанного помогают научиться определять правильную категорию. Мы также разработали бланк прогресса сессии, использующий систему, аналогичную приведенной в приложении 2. Во время сессий терапевт идентифицирует названные клиентом основные утверждения A, B и C. Он может использовать их для отслеживания работы над определенным пунктом на каждой сессии.

Как терапевт может показать клиентам, что на их чувства и действия в первую очередь влияют внутренние, а не внешние факторы? Мы называем теорию о том, что Убеждения в значительной степени способствуют нарушенным эмоциональным Следствиям, связью B и C. Считается, что клиенты, продолжающие рассматривать свои активирующие события причиной своих же нарушенных эмоций, держатся за связь А и С. Один из способов объяснить связь B и C – спросить клиентов, как отреагировала бы на их проблему сотня похожих на них людей. Например, клиент только что обнаружил, что его горячо любимая жена хочет развестись, и он в полной депрессии. Терапевт может спросить о том, как, по его мнению, отреагирует на то же событие сотня разных мужчин. Клиенты обычно отвечают: «Ну, у большинства начнется депрессия» (если клиент вместо «у большинства» скажет «у ста процентов», терапевт может указать ему, насколько нереалистична данная оценка). Терапевт продолжает настаивать и спрашивает: «И у скольки процентов начнется депрессия – у 40, 50 или 60?» Получив ответ, терапевт подводит клиента к изучению возможных реакций оставшейся части мужчин. Таким образом, клиент сталкивается с тем фактом, что, по его собственному признанию, хотя, возможно, 50 процентов выборки могут находиться в депрессии, некоторые из оставшихся будут лишь грустны, другие – слегка недовольны, кого-то это не тронет, несколько человек почувствуют облегчение и небольшой процент будут рады.

В момент изложения других вариантов эмоциональных реакций клиент сталкивается с важнейшим вопросом: «Если активирующие события (А) на самом деле вызывают эмоциональные следствия (С), как объяснить то, что в этом гипотетическом образце одно и то же событие может привести к такому количеству разных эмоциональных реакций?» Большинство клиентов говорят что-то вроде: «Ну, думаю, А в действительности не вызывает С» или «Все люди разные, поэтому реагируют по-разному». Стоящий на пороге развода клиент помог терапевту, мягко и прозрачно намекнув, что А не вызывает С. Терапевт может подкрепить достижение клиентом инсайта и, чтобы тот вывел его самостоятельно, объяснить далее: «Верно, все люди разные; все реагировали по-разному, потому что думали об этом по-разному». Теперь врач может подробнее остановиться на данном вопросе.

Следующая история помогает прояснить связи ABC. Три вице-президента были уволены с работы во время перехода корпорации в руки другой компании. Все трое одинаково любили работу и получали одну и ту же зарплату. Активирующее событие для них было практически идентичным. Как вы считаете, все ли три руководителя отреагировали одинаковым образом? Нет! Один сказал: «Это ужасно. Я не вынесу этого и никогда не оправлюсь от удара», – и обнаружил себя в депрессии. Другая сказала: «Мне это не нравится, появилась большая проблема, но она даст мне возможность и необходимый толчок для открытия собственного бизнеса», – и ощутила фрустрацию и решимость оправиться от удара. А третий сказал: «Это очень плохо и, конечно, это не то, чего я хотел, но я как-нибудь выкручусь», – после чего загрустил и разочаровался. Заметно ли вам, что эти люди испытают совершенно разные эмоции из-за одного и того же события вследствие своего способа размышлять о нем?

Обычно клиенты не любят, когда кто-то из окружения по-настоящему их расстраивает. Эта концепция заложена в структуру нашей повседневной речи. Фраза: «Когда ты так говоришь, я очень злюсь» звучит странно, в то время как: «Ты меня бесишь» – нормально.

Следующая история опять-таки способна помочь клиенту увидеть связь между B и C. Трое детей прогуляли уроки, их поймали, и теперь у них неприятности. Они приходят к директору. Все ли реагируют одинаково, когда директор выходит из кабинета и хмуро смотрит? Оказывается, один ребенок напуган, второй зол, а третий обеспокоен и решает больше не попадать в переделки.

Использование гипотетических ситуаций и аналогий помогает понять суть. В качестве эксперимента терапевт может сказать: «Хорошо, Мария, если люди умеют вызывать у вас нездоровые эмоции, давайте посмотрим, смогу ли я сделать это прямо сейчас (пауза). Мария, ты мне действительно не нравишься, и я хочу, чтобы ты навсегда осталась в депрессии. Какие эмоции ты испытываешь сейчас?»

Могут быть полезны следующие аналогии:

Мария сообщает о жалобах матери в ответ на ее желание сходить в гости к друзьям.

Клиент: Она заставляет меня чувствовать себя такой виноватой!

Терапевт: Нет, Мария, это твои кнопки вины. Она может нажимать на них, но за работу клавиатуры отвечаешь ты. Научившись думать о ее словах более правильно, ты будешь контролировать свои эмоции, на какие бы кнопки она ни нажимала.

Еще один способ оспорить представление о том, что чувства нас заставляют испытывать другие люди, – указать на несоответствие данного представления убеждению в том, что многие, особенно верующие, имеют свободу воли. Большинство религий и культур учат людей верить в то, что человек отличается от остальных животных наличием разума и свободы воли. Таким образом, они решительно исповедуют независимость и самоопределение. Терапевт может спросить: «Если кто-то вас разозлил, значит, вы не могли этому помешать. И насколько вы теперь верите в свободу воли и самоопределение?» Ставя вопрос таким образом, врач указывает клиенту на наличие выбора. При наступлении негативного события можно испытывать отрицательные эмоции, но иметь возможность выбора, будет это здоровая и адаптивная или нездоровая эмоция. Вы способны решить быть саморазрушительно злыми и несчастными или чувствовать себя конструктивно раздраженными и мотивированными на ответное действие.

Существуют другие способы проиллюстрировать, что гипотеза «A вызывает C» не верна. В качестве примера альтернативной стратегии терапевт может сказать: «Хорошо, Абдул, если твой гнев действительно вызывает отец, нам лучше прекратить терапию. Видишь ли, если причина гнева не в тебе, чем я могу помочь? Лучше отправь ко мне отца и будем менять его!» Абдул может сказать: «Да, вам следует лечить моего отца!» Тогда терапевт может сосредоточиться на готовности отца Абдула к переменам. Скорее всего, тот не захочет меняться ради успокоения гнева сына, и это переключит внимание Абдула на контроль над собственным гневом.

Следующий пример рассматривает обучение этому пункту маленьких детей:

Т.: Джереми, похоже, ты веришь, что все тебя контролируют. Что бы с тобой ни происходило, это чужая вина. Тебя злят, расстраивают, делают несчастным. У меня есть отличная идея! Почему бы нам не создать видеоигру про Джереми? Будет герой с таким именем, и с помощью пульта управления мы сделаем его счастливым, грустным, депрессивным, заставим танцевать, петь или драться. Мы будем управлять им, как в игре «Супербратья Марио». Другие дети тоже будут играть в эту игру и заставлять Джереми выполнять их команды. Что ты думаешь об этом?

Д.: (смеется) Смешно. Но все не так. Не похоже на меня!

Т.: Нет, так. Похоже, ты считаешь себя героем видеоигры, где другие тебя контролируют.

Эд Гарсия, бывший содиректор по обучению в Институте Альберта Эллиса, использовал театральные приемы для показа клиентам их добровольной беспомощности:

К.: (жалуется на то, как другие люди контролировали ее, заставляли чувствовать себя плохо и т. д.).

Т.: (открывает ящик стола, достает большую коробку или сумку и протягивает ее клиентке).

К.: Что это?

Т.: Это ваша сила. Я возвращаю ее вам. Очевидно, вы долгое время обходились без нее. Вы продолжаете рассказывать мне, как один вас разозлил, другой расстроил, третий заставил полюбить, а четвертый – сделать еще что-то. Вы все время рассказываете мне, как другие контролируют вашу жизнь. Вероятно, однажды, торопясь, вы забыли здесь свою силу. Думаю, вам лучше забрать ее обратно. Может, тогда вы сумеете обрести больший контроль над собственной жизнью.

Как только клиенты осознают, что их мысли влияют на испытываемые ими эмоции, следующая задача терапевта – показать им, что изменение мышления способно привести к изменению эмоций. В повседневной жизни мы обычно создаем сценарии своего вербального поведения для влияния на реакции других людей; планируем для максимизации вероятности получения нужной реакции. Такое планирование общепринято и социально приемлемо. Однако мы редко уделяем время изучению и планированию разговора с самим собой. Можно указать клиентам на то, что внутренний диалог влияет на наши реакции точно так же, как наши слова влияют на реакцию других людей. Похожим образом мы часто задаем себе вопрос: «Как четко и ясно донести до него (нее) эту мысль?» Но часто ли мы задаемся теми же вопросами применительно к себе?

Зачастую клиентам трудно понять, что главной целью терапии является коррекция имеющихся паттернов мышления. Трудность возникает из-за того, что многие считают, будто имеющиеся эмоции и поведение вызывает их прошлый опыт, и поэтому полагают, что не в состоянии измениться либо должны сначала обнаружить «корни» нарушения. Если клиенты годами проходили подкрепляющую данное убеждение терапию или просто соглашались с широко распространенным убеждением, что прошлое существенным образом определяет настоящее, может потребоваться немало усилий для их переубеждения. К сожалению, не только клиенты с опытом предшествующих терапий страдают от убеждения, что прошлое определяет настоящее. Это главное ошибочное понимание фрейдистской теории, видимо, пронизало западную культуру. Оно популяризируется на телевидении, в кино, его можно услышать даже от очень просвещенных клиентов. Терапевт может сказать придерживающемуся данного убеждения клиенту: «Если вы подхватили простуду, вам больше помогло бы знание того, где вы ее подхватили или как ее вылечить?» Следующая цитата Зигмунда Фрейда часто помогает клиентам увидеть роль их нынешних мыслей о прошлом в сохранении дисфункциональных эмоций. Он говорил: «Прошлое важно лишь потому, что вы продолжаете всюду таскать его с собой»[24]24
  Фрейд З. Введение в психоанализ. – М.: АСТ, 2014.


[Закрыть] (Фрейд, 1965). Из-за этого терапевтического препятствия клиенты могут полагать невозможными изменения ввиду своего прошлого. Например, клиент может утверждать: «Я не могу измениться, я всегда был таким!» Задача терапевта заключается в исправлении речевой ошибки, а следовательно, и самой концепции. Он может ответить: «Вы хотите сказать, что пока не изменились. Даже если так, значит ли это, что завтра не будет иначе? Как вам известно, моя работа состоит в том, чтобы показать вам, как измениться».

В литературе, посвященной эволюции личности, указывается на именуемую темпераментом относительную неизменность ряда аспектов стиля поведения. Бесполезно пытаться изменить темперамент. Эти личностные качества, включающие биологическую предрасположенность в сочетании с длительным опытом семейного воспитания, могут означать, что такое изменение является трудным, может потребовать много времени или использования нескольких стратегий. Однако факт вероятной трудности изменения не значит, что оно невозможно. Тем не менее твердо верящий в невозможность своего изменения клиент способен создать самосбывающееся пророчество, которое по иронии судьбы окажется пагубным. Поучительной аналогией может быть терапевт, говорящий: «Если, отправляясь играть в футбол, вы повторяете себе: “Я не смогу выиграть, я не смогу выиграть, я не смогу выиграть”, – вскоре обнаружите крайнюю степень пагубности такой установки. Если, отправляясь на терапию, вы говорите себе: “Я не смогу измениться, мой прежний опыт навсегда со мной”, – это тоже пагубно, и вы не сможете измениться».

Полезное диспутирование представления о том, что прошлое определяет имеющийся дистресс, состоит в указании, что, хотя прежние события, вероятно, сыграли важную роль в создании дистресса в прошлом, они остаются проблемой лишь потому, что клиент продолжает думать о них в таком же ключе. На нас влияют имеющиеся когниции, а не события прошлого. Таким образом, даже если ваша мать в свое время могла старательно поработать над убеждением вас в собственной никчемности, вас только потому продолжает расстраивать такое представление о себе, что вы и сегодня воспринимаете серьезно сказанное ею когда-то. Простой уход из дома не решит проблему, потому что, образно говоря, вы возьмете с собой свою мать, куда бы ни отправились, если только не оспорите свое иррациональное мышление.

Итак, если клиенты верят в свою никчемность и считают, что придерживаются такого мнения, потому что их ему научили, терапевт может возразить, задав следующие вопросы:

• Если бы люди признали, что настоящее нельзя изменить из-за прошлого, появились бы у нас новые изобретения, лекарства от болезней или политические корректировки?

• Знаете ли вы кого-то, кто справился с жизненными трудностями или оправился от травмы?

• Как бы вы объяснили поведение человека, испытавшего на себе силу предрассудков, дискриминацию или жестокое обращение и сумевшего бороться с ними, например поведение Розы Паркс, Мартина Лютера Кинга и Нельсона Манделы?

Следовательно, важно подчеркнуть, что прошлые убеждения продолжают оставаться проблемой, поскольку в настоящем клиенты продолжают внушать их себе. При обучении этому моменту может оказаться полезна следующая аналогия. Предположим, в старшей школе вы хорошо научились играть в баскетбол, но не играли в него почти двадцать лет. Снова оказавшись на площадке, вы показали бы не самый лучший результат, так как растеряли навыки, не тренировались. То же происходит и с поддерживанием иррациональных убеждений. Научившись иррационально мыслить в молодости и не практикуясь в таком мышлении в течение двадцати лет, сейчас вы не смогли бы его использовать. Но вы продолжаете упражняться в нем, занимаясь постоянным самовнушением, именно оно заставляет вас преуспеть в дистрессе!