Текст книги "Рационально-эмотивно-поведенческая терапия"

Глава 6
Базовые навыки терапии

В РЭПТ, как и в других формах психотерапии, определенные качества терапевта способны помочь выстроить взаимопонимание и максимизировать терапевтические выгоды. Ниже перечислены некоторые качества терапевта, приведенные Роджерсом (Rogers, 1951) и Каркхаффом (Carkhuff, 1969) с описанием, как их использовать на сессии.

Эмпатия – это способность точно воспринимать переживаемые другим человеком чувства и эмоции и передавать свое восприятие. Терапевт с развитой эмпатией обращает внимание не только на слова, но и на невербальные аспекты поведения для точного восприятия эмоционального состояния клиентов. Затем он дает им понять, что ему известно как об их положительных эмоциях, так и об эмоциональном дискомфорте. Эмпатия создает у клиента ощущение принятия, обеспечивает корректирующий эмоциональный опыт, благоприятствует исследованию смысла и активирует самоизлечение, а все это в совокупности улучшает комплаентность в лечении. Среднее значение эффекта эмпатии составляет 26 и объясняет четыре процента дисперсии в терапевтических отношениях (Norcross and Lambert, 2011). Бохарт, Эллиотт, Гринберг и Уотсон (Bohart, Elliott, Greenberg, and Watson, 2002) обнаружили доказательства того, что для конечного результата когнитивно-поведенческой терапии эмпатия может быть важнее, чем в случае иных терапий. Однако Норкросс и Ламберт (2011) не смогли подтвердить это в своем анализе.

РЭПТ-терапевт с развитой эмпатией дает понять клиентам, что понимает не только их чувства, но и мысли. Например: «Похоже, вы несчастны. Может быть, вы также думаете о том, что было бы ужасно потерпеть неудачу?»

При отражении терапевтом и мысли, и эмоции клиента последний может выбрать работу с любой из них, но отражение лишь эмоции исключает данный вариант. Иногда клиенты бывают изумлены двойным отражением и, видимо, пребывают в уверенности, что терапевт читает их мысли.

Мы придерживаемся мнения, что демонстрация эмпатии клиентам имеет двойную цель. Она включает понимание и, что еще важнее, помогает совместно конфронтировать с их иррациональными убеждениями и оказывать на них влияние, стимулируя переосмысление своих проблем и помогая предпринимать шаги для поиска решения. Мы обнаружили, что клиенты чувствуют себя лучше всего понятыми, когда их проблемы не только поняты, но и появилось ощущение обретения того, кто действительно помогает решить вопросы, с которыми они не могли справиться самостоятельно.

Блок 6.1

Вы будете часто наблюдать поразительные улучшения настроения клиента во время сессии. Клинические исследования с использованием замеров до и после сессий указывают на то, что около 90 % изменения настроения могут предсказывать два фактора:

• техническая часть часовой сессии, например процент изменений в системе убеждений клиента

и

• воспринимаемая эмпатия терапевта, то есть степень понимания, заботы и поддержки терапевтом с точки зрения клиента.

Это независимые, но аддитивные эффекты.

Уважение становится очевидным, если терапевт демонстрирует глубокое и искреннее признание ценности клиента независимо от его поведения. Сам факт существования клиента уже оправдывает такое уважение. Терапевт уважает его право принимать собственные решения, даже неверные, поскольку на ошибках можно многому научиться. Уважая клиента, вы не отвергаете его и не слишком опекаете. Вместо этого способствуете обретению им независимости, веры в себя и уверенности в собственных силах.

РЭПТ-терапевт выказывает клиентам свое уважение, несмотря на их несогласие с ним по некоторым философским вопросам. Таким образом, терапевт четко разграничивает самого клиента и его дисфункциональные мысли и поведение. Увидев модель безусловного принятия других людей, клиенты узнают, что тоже могут отделить свою ценность как человека от своего поведения и результатов деятельности и принять безусловное самопринятие.

Теплота передается клиенту уместным использованием прикосновений, улыбок и других невербальных жестов, а также позитивными комментариями с выражением участия и привязанности к нему.

РЭПТ-терапевт демонстрирует участие и заботу о клиенте следующими способами:

1) внимательно следя за поведением клиента;

2) часто задавая вопросы для уточнения или терапевтического вмешательства;

3) вспоминая детали личной жизни клиента и его проблемы;

4) используя мягкий юмор;

5) безусловно принимая;

6) быстро и активно пытаясь помочь клиенту решить сложные проблемы.

Искренность выражается в отсутствии притворства и попытки разыграть некую роль. Сделайте свое вербальное и невербальное поведение конгруэнтным. Во время терапии оно не должно резко отличаться от поведения вне терапевтических отношений.

Будучи РЭПТ-терапевтом, вы можете пойти еще дальше. Активная конфронтация требует искренности, а та, в свою очередь, – честности. Таким образом, РЭПТ-терапевт может открыто не соглашаться с клиентом, прямо просить разъяснений в случае недопонимания и без колебаний отвечать на его вопросы.

Блок 6.2

Будьте внимательны и следите за уровнем проявляемой теплоты, заботы и участия. Слишком много хорошего тоже способно стать проблемой. Терапевты, как и клиенты, часто восприимчивы к «острой потребности одобрения», и РЭПТ-терапевту следует проявлять осторожность, обращая внимание на иррациональные убеждения, которые могут возникнуть в контексте терапевтических отношений. Бесконтрольная потребность в одобрении мешает клиентам по-настоящему усердно работать для изменения себя и порой удерживает терапевта от проявления достаточной твердости в руководстве изменением. Очень важен внимательный самоконтроль.

Конкретность объясняется спецификой работы терапевта над проблемами клиента. Внимание к деталям очевидно: терапевт запрашивает конкретные, специфичные детали (что, когда, где и как) опыта клиента. Терапевты часто задают конкретные вопросы к специфичным примерам и ведут клиента через всесторонний анализ этих ситуаций.

РЭПТ-терапевт придает большое значение деталям восприятия, когниций и эмоций клиента. Не поощряйте клиента рассказывать в подробностях только о внешних обстоятельствах (A), лучше сосредоточьтесь на системе убеждений.

Конфронтация означает, что терапевт обнаруживает и говорит клиентам о несоответствиях:

1) между тем, что они говорят сейчас, и тем, что они говорили раньше;

2) между тем, что они сообщают вербально и невербально;

3) между тем, как видят проблему они и он (терапевт).

Конфронтация в консультировании особенно поощряется, если терапевт заметил несоответствия в мыслях, чувствах и действиях клиента. Например, терапевт может сказать: «Джон, ты только что описывал, как твой отец приходил домой пьяным, однажды схватил твоего брата и швырнул его так, что тот полетел через всю комнату, – и рассказывал мне все с улыбкой на лице. И что же это было? К чему это было?» или «Мэри, вы начали разговор с описания прекрасной семейной жизни, но истории, которые вы рассказали мне о своей семье, похоже, не согласуются с этим выводом».

РЭПТ-терапевт уделяет особое внимание несоответствиям между мыслями клиента и сообщаемыми эмоциями. При возникновении разночтений важно указать на них клиенту и попросить разъяснений. Обычно во время сессии клиенты сообщают о рациональном убеждении и нездоровой отрицательной эмоции. В таком случае РЭПТ-терапевт объясняет, что клиент придерживался иррационального убеждения на тот период времени либо сообщаемая им во время сессии эмоция была не нездоровой, а скорее здоровой отрицательной.

Конфронтация требует смелости и является одним из самых мощных и ценных инструментов терапевта. Например, он может указать клиенту: «Мэри, ты говоришь, что не злишься, но сидишь со сжатыми кулаками!» или «Фред, ты говоришь, что у тебя нет проблем, но что тогда ты забыл здесь, в тюрьме?»

Блок 6.3

В некоторых областях клинических исследований требуется мягкая настойчивость конфронтации, а не таран. Прототип такого подхода появляется в работе с пережившими насилие или алкоголизм в семье людьми, которые часто кажутся «суперстоиками», потому что справляются с проблемой благодаря «незнанию» о ней. Разговор может указывать на их жизнь в фантазиях («Мое детство было замечательным»), в отрицании («В детстве мне очень нравилось лежать в больнице») или где-то между вытеснением и диссоциацией («Я особо не помню свое детство»).

Помните, это – возникшие по уважительным причинам защитные стратегии. Защита – попытка избежать того, что кажется «непознаваемыми» и «невыносимыми» воспоминаниями, а также аффективными состояниями. Наша цель в конфронтации – помочь пережившим насилие людям узнать, что с ними произошло, испытать сильные отрицательные эмоции по этому поводу и не быть подавленными этими чувствами.

Каркхафф (Carkhuff, 1969) описал разные уровни конфронтации: от довольно мягкой до ярко выраженной ассертивной. РЭПТ-терапевт обычно работает на вершине этой градации, наиболее выраженных уровнях. Такой подход основан на ряде теоретических положений:

а) в отличие от других терапий, здесь отсутствует понятие «готовности» клиента к конфронтации или инсайтам;

б) посредством конфронтации клиентов с неосознаваемыми ими ранее аспектами собственного поведения можно оперативно сосредоточить их внимание на нужных проблемах;

в) конфронтация вряд ли причинит страдания клиентам, так что им не требуется чрезмерная опека.

Таким образом, посредством конфронтации РЭПТ-терапевт фактически выражает уважение к клиенту. Однако до начала конфронтации на высших уровнях мы рекомендуем создать крепкий терапевтический альянс.

Конфронтация сложна для многих начинающих терапевтов. Несмотря на это, она может оказаться весьма эффективной стратегией в начале терапии. Во время первого контакта с клиентом по телефону терапевт объясняет некоторые элементы и принципы РЭПТ. Кроме того, полезно обсудить некоторые проблемы, которые могут возникнуть на первой сессии (например, тревога из-за разговора о своих проблемах, другие неизвестные клиенту эмоции). При выборе конфронтации важно, чтобы клиент знал и о своей большой ответственности за весь процесс, в том числе говоря «нет» конкретной конфронтации. С другой стороны, в обязанности терапевта входит расспросить клиента в случае нежелания конфронтации. Важно выявить существование любых иррациональных убеждений, таких как непереносимость фрустрации.

Иногда клиент покидает кабинет, вооруженный идеей терапевта о том, как он погрузился в депрессию из-за определенной жизненной ситуации (зная, какое ИУ за нее ответственно). Однако после рефлексии, в промежутке между сессиями, клиенты могут обнаружить, что гипотеза терапевта не соответствует действительности и их мысли по данному поводу различаются. К этому вопросу легко вернуться на следующей сессии: «Да, я думал, что это так, но теперь, когда я хорошенько подумал, мне кажется, что…». Важно обсудить с клиентами их право сообщить терапевту о его ошибке.

Такое обсуждение имеет три преимущества:

1) терапевт может выяснить, насколько осторожно следует предлагать гипотезы во время сессии из-за сдерживания клиента социально желательным поведением;

2) клиент понимает, что терапевт больше интересуется его проблемами, чем своими гипотезами;

3) обсуждение заставляет клиента быть ответственным за собственную терапию.

Ключ к формированию сотрудничества заключается в сопровождении такой конфронтации запросами обратной связи: «Что вы думаете или чувствуете, когда я произношу эти слова?». Реплика терапевта является стимулом для получения эмоционального и когнитивного ответа. Обратная связь может использоваться в диагностических либо сотруднических целях, в зависимости от реакции клиента на содержание и (или) процесс конфронтации. Разные элементы реакции клиента могут рассматриваться отдельно.

Для установления взаимопонимания важны еще три качества терапевта – самораскрытие, использование юмора и активно-директивный стиль. Самораскрытие привносит в общение человеческое участие. В подходящий момент терапевты могут раскрывать собственные мысли, идеи, чувства и установки на благо клиента. Например, терапевт может сказать: «Джо, мне известно, через что ты сейчас проходишь. Дело в том, что несколько лет назад я пережил то же самое, и вот как я с этим справился». В таких случаях пример терапевта может подарить клиенту надежду, поскольку психолог предполагает наличие у себя схожей проблемы, с которой он успешно справился. Таким образом, он моделирует рациональность, демонстрируя нужный для решения конкретной проблемы образ мыслей и поведение. Кроме того, терапевт моделирует самораскрытие, демонстрируя доверие к клиенту. Такое поведение превращает типичное одностороннее общение во взаимное. Самораскрытие также может стать хорошим способом обучения модели РЭПТ в стиле копинга, а не на профессиональном уровне. Иногда клиент спрашивает РЭПТ-терапевта, применяет ли он сам на практике то, что проповедует. Отвечая, важно быть честным. Я (Кристин Дойл) обнаружила, что клиенты с облегчением узнают о моей непереносимости фрустрации относительно технологий. Я стараюсь служить образцом естественной человеческой склонности к ошибкам, одновременно показывая клиентам важность работы над моими собственными иррациональными убеждениями.

Однако самораскрытие полезно, только если оно актуально относится к проблеме. Терапевт может проверить это, спросив себя: «Какая польза клиенту от этого самораскрытия?» Имейте в виду, что основанием для самораскрытия терапевта является, в первую очередь создание взаимопонимания и моделирование когнитивных и поведенческих стратегий.

Блок 6.4

Уинди Драйден использовал себя в качестве образца, показывая клиентам, как он справился с тревогой из-за заикания. Основная стратегия заключалась в постоянном инициировании ситуаций разговора с его участием, «открывании рта» и повторении установки: «Если я заикаюсь, то я заикаюсь. Это не столь уж важно». Идея состояла в многократном повторении до момента привыкания к дискомфорту такой ситуации.

Кроме того, РЭПТ-терапевтам рекомендуется развивать и использовать здоровое чувство юмора. Очевидно, что клиент не является объектом для шуток, но, осторожно высмеивая иррациональные убеждения или рассматриваемые клиентом как катастрофы события, терапевт может поместить проблемы в более реалистичную перспективу. Например: «Кажется, у вас здоровый случай перфекционизма. Он не принесет много пользы, но приятно знать, что он хорошо развит!» С другой стороны, пытаясь указать на требовательность клиента, терапевт может сказать: «Похоже, вы используете золотое правило наоборот. Помните золотое правило: поступай с другими так, как хочешь, чтобы поступали с тобой? Оно гласит, что другим следует поступать со мной так, как я с ними!» Как отмечал Эллис (Ellis, 1977c), «само по себе чувство юмора не излечит все эмоциональные проблемы, но отказ воспринимать неприятности слишком серьезно помогает во многих случаях».

Блок 6.5

У одного терапевта был клиент, который после высказывания относящегося к теме самораскрытия терапевта сказал: «Доктор, я плачу хорошие деньги не для того, чтобы слушать о ваших проблемах – давайте вернемся к моим». Поскольку нельзя заранее знать реакцию клиента, мы рекомендуем:

• Не слишком часто самораскрываться в начале терапии.

• Собираясь раскрыться, спросите себя: «Кому будет полезна моя история?» Это не ваша терапия. Если от пересказа истории выиграете только вы, не делитесь ею, а двигайтесь дальше.

• Используйте самораскрытие в малых дозах и запросите обратную реакцию клиента. Например: «Что вы об этом думаете? Есть ли в моей истории что-нибудь значимое для вас? Как бы вы могли это применить?».

Прохазка (Prochaska, 1999) признавал, что происходящие с клиентами во время психотерапии изменения объясняются несколькими процессами. Хотя РЭПТ занимается прежде всего когнитивными изменениями, мы стараемся включить в нашу терапию все эти методы. Ниже они описаны вместе с сопровождающими их действиями:

• Развитие осознанности – увеличение объема информации посредством наблюдений, сбора данных, чтения.

• Самооценка – оценка чувств и образа мыслей посредством выяснения ценностей, корректирующего эмоционального опыта.

• Резкое облегчение – эмоциональные переживания по поводу своих проблем или решений.

• Самоосвобождение – сознательное совершение выбора и принятие на себя обязательства следовать ему.

• Контркондиционирование – замена проблемного поведения альтернативным.

• Контроль стимула – избегание или контроль вызывающих проблемное поведение раздражителей.

• Подкрепление – вознаграждение за адаптивное, желательное поведение.

В рамках когнитивно-поведенческой модели существует формат сессии, цель которого – обеспечить выполнение всех аспектов терапии на каждой сессии. В этом разделе дан рекомендуемый формат типичной рабочей сессии. По ряду причин мы рекомендуем потратить некоторое время, стараясь следовать этой схеме.

Блок 6.6

Крайне важно, чтобы терапевты понимали, насколько сильное влияние они могут оказать на клиента. Обычно клиент пристально следит за словами, действиями и выражением лица терапевта, даже за его дыханием. Постарайтесь не недооценивать свое возможное влияние независимо от того, выражает это клиент словами или нет. Поддержка, забота и конструктивное переосмысление, рефрейминг в позитивном ключе – важнейшие умения, к сожалению, иногда отсутствующие или игнорируемые в ориентированной на практические навыки клинической подготовке. Обязательно следите за межличностными аспектами вашей работы по мере движения вперед.

Во-первых, формат сессии полезен клиентам, которых вы вводите в курс лечения. Многие чувствуют себя комфортно, зная, чего ждать каждую неделю во время часовой терапии. Предсказуемость формата сессии помогает до некоторой степени снять часто приносимую терапией внутреннюю тревогу. Кроме того, начинающие терапевты (или «аксакалы», пытающиеся освоить новую модель) находят эту структуру полезной, поскольку им приходится так часто о ней думать, что они чувствуют себя перегруженными, а структура упрощает рамки.

1. Предыдущие дела с прошедшей сессии.

2. Чекап-проверка: настроение, симптомы, лекарства.

3. Новые тренды жизнедеятельности: любые серьезные изменения в жизни.

4. Проверка домашнего задания.

5. Установление повестки дня.

ВРЕМЯ ОСНОВНОЙ РАБОТЫ В СЕССИИ…

1. Подведение итогов проделанной работы.

2. Назначение согласованного домашнего задания и выяснение возможных трудностей при его выполнении.

3. Заключительные вопросы.

Обратите внимание, что «время основной работы» втиснуто между двумя наборами задач по ее подготовке и завершению. Для максимизации рабочего времени прочие пункты должны быть краткими. Возможно, вам удобно настраиваться на работу около 10 минут и еще столько же времени уделять ее завершению. Значит, от обычного 50-минутного терапевтического часа может остаться всего 30 минут рабочего времени. Понимание этого поможет придерживаться плана каждой сессии в реалистичных пропорциях.

РЭПТ структурирована так же, как любая другая активно-директивная терапия, и приведенный выше план способен помочь выполнять работу более структурированно. Если начало и конец терапевтических сессий выполнены аккуратно, то средняя, рабочая часть пройдет намного более гладко. Здесь терапевту необходимо уметь устанавливать повестку дня.

Идея, лежащая в основе формирования повестки дня, заключается в том, что сессия должна быть фиксированной с точки зрения необходимых для выполнения задач. Установление повестки дня сессии исключает тенденцию дрейфа в сторону от центральной темы клиента или терапевта. Зачастую вступительные реплики больше напоминают светскую беседу, избегающую эмоционально заряженного материала, который хочет обсудить клиент. Если терапевт вместо руководства сессией плывет по течению, ломка социального шаблона и перенаправление его внимания станет задачей клиента, чем тот может заниматься неохотно, чтобы не показаться грубым или незаинтересованным. Альберт Эллис заботился о том, чтобы не начинать свои сессии с открытых вопросов, например: «Как прошла ваша неделя?». Он устанавливал повестку дня, спрашивая клиентов: «С какой проблемой вы хотели бы поработать сегодня?»

Блок 6.7

Иногда начинающие терапевты возражают против установления повестки дня, так как это противоречит взращенным в них понятиях о помощи клиенту. Вот фрагмент диалога между стажером РЭПТ и его наставником:

Стажер: Думаю, сложно заставить клиента перестать говорить и просто вернуться к плану. Это так некрасиво! Терапия имеет свою изюминку, как бы говоря клиенту: «Это ваше время, и вы можете использовать его, как хотите: говорить о себе и так далее».

Наставник: Да, сложно. И не соответствует вашему профессиональному обучению навыкам общения. Это похоже на деловой разговор. Однако я обнаружил, что клиенты, как только понимают структурированность данного вида терапии, обычно оценивают достоинства структуры. Они быстро приспосабливаются к ней при последовательном подходе терапевта. Быстро научаются тому, что последует за словами терапевта: «Остались ли у нас какие-то вопросы с прошлого раза? Как дела с домашним заданием? Произошли ли какие-то важные события, о которых мне следует знать? Что еще в повестке дня на сегодня?» Вскоре клиент привыкает и, как правило, приходит с подготовленными вопросами. Те, с кем была проведена самая вдумчивая работа, приходили с записями или карточками с планом.

Наша рабочая модель предполагает наличие пунктов, в соответствии с которыми терапевт может обсудить с клиентом то, на чем будет сосредоточена работа в этот день: «Сколько времени сессии мы потратим на “это” или на “то”? Есть ли что-нибудь еще, о чем нам следует поговорить сегодня?».

Опытный терапевт может быстро пройтись с клиентом по всем пунктам, принимая по каждому решение о необходимости рассматривать его в рабочее время сессии. Такая подготовка дает время на выполнение части работы, в конце которой вы останавливаетесь и возвращаетесь к началу плана со словами: «Хорошо, вот, что мы сделали. Было ли это ценным и полезным?», «Какое задание мы дадим вам на дом? С чего начнем в следующий раз?»

Установление повестки дня – умение, требующее тренировки, контроля, наставничества и практики. Важно помочь клиенту не отвлекаться до прихода к согласию по пунктам повестки. После согласования плана работы более продуктивно позволить клиенту говорить, а терапевту – слушать.

Рассмотрим по очереди каждый пункт плана:

1. Предыдущие дела. Терапевт может сказать что-то вроде: «Марго, есть ли у тебя какие-то негативные мысли или чувства, вызванные нашей последней встречей и возникшие после расставания?» Обратите внимание, что терапевт задает более конкретный вопрос, а не просто: «Есть какие-то вопросы по прошлому занятию?» Более того, он спрашивает о проблемах, потому что они – то, над чем их тандему следует работать. В конце предыдущей сессии терапевт спросил, имеются ли у клиента насущные вопросы по ее ходу, поэтому ему не надо переспрашивать. А после «переваривания» сессии в течение нескольких дней – есть ли оставшиеся вопросы, которые нужно добавить в план новой сессии.

2. Чекап-проверка. Терапевт проверяет настроение клиента в настоящий момент разными способами. Например, можно попросить его заполнить опросник оценки результатов, шкалу депрессии Бека (Beck, Steer, and Brown, 1996) или другую форму самоотчета во время ожидания в приемной. Или терапевт может попросить клиента вести журнал настроения либо учет приступов тревоги в течение недели и использовать время опроса для его просмотра. Если клиента беспокоит конкретный симптом (например, нарушение сна, побочный эффект лекарства), терапевт может просто спросить о нем. В любом случае, как только клиент признает проблему с настроением или какими-то симптомами, задача терапевта – спросить: «Хотели бы вы включить это в наш план работы на сегодня?» Когда такой вопрос задан напрямую, ответ клиента может оказаться неожиданным. Например, клиенты часто говорят: «Нет, над этим я работать не хочу, а хочу поговорить о том, что сказал мне мой начальник!». Если терапевт не согласен с клиентом (например, считает, что тот избегает обсуждения, скажем, панической атаки, так как она сама по себе вызывает тревогу), то может оспорить решение клиента. Смысл в том, чтобы проверка настроения формулировалась в виде запроса, потому что в данный момент терапевт и клиент сообща работают над планом работы.

3. Новые дела. Терапевт спрашивает: «Произошли ли (за это время) какие-то серьезные изменения или события в жизни, о которых я должен знать, прежде чем мы продолжим?» Этот вопрос служит многим целям. Он может предотвратить проблему «на ход ноги» – неприятное явление, когда клиент говорит, открывая дверь кабинета, прежде чем уйти домой: «Кстати, доктор, меня уволили…», или: «Биопсия оказалась положительной…», или: «Я беременна». Знание событий недели также способно изменить значение отчета клиента о своих симптомах, обеспечив контекст для их понимания. Важно, что утвердительный ответ на данный вопрос позволяет терапевту спросить: «Хорошо, это входит в наш план на сегодня?» Помните, в этот момент мы занимаемся установлением повестки дня.

Блок 6.8

Студент: Предположим, клиент говорит: «У меня кризис, я просто хочу поговорить с вами и рассказать, что произошло».

Наставник: Тогда это и будет повесткой дня!

1. Проверка домашнего задания. Это особенно важный пункт, потому что, если терапевт о нем не спросит, клиент, скорее всего, решит, что домашнее задание не является важной частью процесса терапии, а это, безусловно, не является тем, что мы хотим донести до него в РЭПТ (см. главу 16). Терапевт может быстро проверить его, задав несколько запросов. Например: «У вас была возможность сделать домашнее задание? Как получилось? Было ли оно полезным?» Хитрость в предотвращении длительного обсуждения домашнего задания, общении в деловом ключе и напоминании клиенту: «Если есть вопросы по домашнему заданию, нужно ли включить их в наш план на сегодня?»

2. Установление повестки дня. На данном этапе у терапевта может быть несколько пунктов в плане и он может спросить, имеются ли другие пункты, которые нужно в него включить: «Есть ли конкретная проблема, о которой вы хотите поговорить, или мы начнем с того места, где остановились в прошлый раз?» Вероятно, терапевту также придется расставить приоритеты и договориться с клиентом в случае множества вопросов. В плане порой оказывается слишком много пунктов для обсуждения на отведенное время. В этом случае терапевт может спросить клиента: «Если у нас будет время только для одного вопроса, на каком из них следует сосредоточиться?»

После создания плана оставшееся рабочее время составляет от 20 до 40 минут, в зависимости от общей продолжительности сессии. Оно кажется коротким для терапии, но терапевт, скорее всего, обнаружит, что его можно потратить более эффективно, так как есть предварительная структура.

4. Подведение итогов сделанного. Подведение итогов в конце сессии столь же важно и информативно, как и подготовка. Хорошие учителя знают, насколько полезно сделать обзор преподанного урока, пока он свеж в памяти ученика. Подвести итоги в конце сессии может терапевт либо клиент. Они состоят из одного-двух предложений, служат для завершения и повторного озвучивания главной задачи или учебной темы «рабочего времени» сессии и могут звучать так: «Хорошо, Шон, давай подведем итоги. Сегодня мы проанализировали, как ваша потребность в одобрении вызвала проблему на работе, и вы не только оспорили эти иррациональные требования, но и учились более успешно общаться, верно?» Если итог подводит клиент, у терапевта есть шанс получить представление о том, насколько хорошо тот понимает проведенную работу.

Блок 6.9

РЭПТ отличается от традиционных, более недирективных терапий. При недирективном подходе клиент часто уходит домой, будучи не в состоянии описать, чем он занимался во время сессии. Даже в конце терапии люди зачастую не могут сформулировать итог своей работы. Мы утверждаем, что способность подводить итоги и четко озвучивать свою работу на сессии значительно помогает клиентам в запоминании и использовании терапии в их повседневной жизни.

Если подведение итога клиентом расплывчато («Мы только что еще раз обсудили проблему» или «Мне было просто приятно побыть здесь»), терапевт может, так сказать, добавить немного структуры, чтобы у клиента остался в памяти какой-то итог проведенного вместе часа. Здесь помогают уточняющие вопросы или новая формулировка итога терапевтом.

1. Назначение домашнего задания. Если оно не вытекает естественным образом из рабочей части сессии, терапевт, клиент или оба могут придумать домашнее задание. Оно предоставляет собой обзор или повторение работы на сессии либо расширяет понимание клиентом обсуждаемого вопроса. Разные виды используемых в РЭПТ домашних заданий подробно рассмотрены в главе 16, а пока следует помнить, что они являются неотъемлемой частью РЭПТ. Существует тесная положительная связь между прогрессом на терапии и работой дома, вне кабинета терапевта.

2. Заключительные вопросы. Терапевт спрашивает сначала о положительных, затем об отрицательных моментах сессии. Для оценки положительных реакций терапевт может спросить, например:

«Что вы считаете сегодня полезным?», или

«Как вы думаете, что было самым ценным сегодня?», или

«Было ли что-то сделано или сказано мной сегодня, что вы считаете особенно ценным?»

Это важная и потенциально полезная обратная связь для терапевта, поэтому в случае необходимости задавайте данный вопрос несколько раз, чтобы подтолкнуть клиента к ясному и конкретному выражению своих мыслей.

Для оценки отрицательных моментов терапевт может спросить:

• «Было ли сегодня что-то, что заставило вас почувствовать себя хуже?», или

• «Было ли сегодня что-то сделанное или сказанное мной, из-за чего ты плохо себя чувствуешь?», или

• «Было ли сегодня что-то, что подействовало вам на нервы?»

На первой или второй сессии терапевт может предложить клиенту поделиться негативом: «Джон, если сегодня были какие-то негативные моменты, не могли бы вы поделиться ими со мной? Если в будущем я скажу или сделаю что-то, что вызовет у вас раздражение, вы можете позволить себе сообщить мне об этом, хорошо? Действительно важно и полезно для этого процесса, если вы сделаете это, хорошо?»

Очевидно, что таким образом терапевт доносит до клиента ряд сообщений: