Текст книги "Рационально-эмотивно-поведенческая терапия"

• Важнейшим аспектом РЭПТ является ее сосредоточенность не только на модели АВС эмоционального дистресса, но и на способности клиента расстраиваться из-за своего расстройства. Попадающие в категорию С эмоции или поведение зачастую становятся новыми А. По сути, клиенты наблюдают за своим неумелым поведением или расстроенным состоянием, а затем создают на их основе иррациональное убеждение, порождающее новую дисфункциональную эмоцию. Для иллюстрации сказанного рассмотрим следующий цикл:

• активирующее событие (A): мать клиентки постоянно жалуется на ее поведение;

• иррациональное убеждение (ИУ): «Ей не следует (она не должна) так поступать, потому что мне это не нравится, и она – негодяйка, раз так себя ведет»;

• эмоциональные и поведенческие следствия (C): гнев на мать и крики на нее.

ЧТО ПРИВОДИТ К:

• вторичному активирующему событию (A₂) – гнев и крик клиентки;

• вторичному иррациональному убеждению (ИУ₂) – «Мне следует (я должна) держать себя в руках, и я – негодяйка, потому что срываюсь на свою мать»;

• вторичному следствию (C₂) – гнев на себя или чувство стыда.

Клиенты часто начинают тревожиться из-за приступов тревоги, впадать в депрессию из-за депрессии, злиться из-за своих вспышек гнева и обычно создают себе проблемы из-за своих проблем. В литературе о РЭПТ данный процесс называется вторичными эмоциональными проблемами или мета-нарушением. Эта идея имеет долгую историю в психотерапии. Эллис ввел данное понятие в РЭПТ еще в 1979 году при лечении агорафобии (Ellis, 1979a). Однако мы (Рэймонд Диджузеппе) вспоминаем, как он говорил о нем во время наставничества в 1975 году. Рэйми (Raimy, 1975) обсуждал эту идею и, возможно, повлиял на Эллиса. Совсем недавно идея о вторичном эмоциональном нарушении была включена в другие формы КПТ, например в терапию принятия и ответственности (Хайес), диалектическую поведенческую терапию (Линехан[25]25
  Линехан М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. – М.: Вильямс, 2008.


[Закрыть]) и когнитивную терапию (Dobson and Hamilton, 2009). Обычно мы рекомендуем терапевту сначала обращаться к симптомам второго уровня, поскольку добавленный уровень дистресса не позволит клиентам эффективным образом работать с основной моделью ABC (вторичные эмоциональные проблемы более подробно будут обсуждаться в следующих главах).

Модель АВС в РЭПТ помогает объяснить клиентам источник их эмоционального дистресса, а в своей расширенной форме – модели ABCDE – она иллюстрирует возможность снижения его уровня. D означает диспут, в котором клиенты учатся оспаривать свое иррациональное мышление и спорить сами с собой когнитивным и поведенческим способом. В случае успеха терапевт и клиент совместно формулируют Е – новое эффективное убеждение, – более рациональную философию, приводящую к здоровой адаптивной эмоции, совместимой с эффективным решением проблем. Таким образом, РЭПТ-терапевт работает над изменением не только убеждений, но и активности, часто использует поведенческие домашние задания для достижения обеих целей.

После овладения клиентом навыками оспаривания и выработки нового эффективного убеждения, представляющего собой более рациональную копинг-философию, остается немало работы: неприятные активирующие события могут сохраняться, мешая процессу. Даже перестав создавать себе проблемы, клиенты, скорее всего, окажутся менее счастливы, если неприятные активирующие события будут часто вторгаться в их жизнь. Поскольку терапевт не может гарантировать жизнь без стресса, предпочтительной стратегией является научить их справляться с неприятностями. В расстроенном состоянии умение решать проблемы обычно ухудшается, как и способность получать желаемое. После снижения уровня нарушения вмешательства можно сосредоточиться на обучении клиентов выбору либо изменению обстановки для минимизации неблагоприятных условий.

РЭПТ основана на интеграции философского стоицизма и эпикуреизма. Многие люди ошибочно полагают, что стоицизм и, следовательно, РЭПТ выступает за то, чтобы люди спокойно принимали негатив и не пытались его изменить. РЭПТ гласит, что, как только люди освобождаются от своих дисфункциональных эмоций, они могут работать над тем, чтобы сделать свою жизнь более счастливой и наполненной, а значит, стать более способными к достижению поставленных целей. Таким образом, терапевты способны помочь клиентам изменить жизненную ситуацию. Однако, если позволяют обстоятельства, мы считаем, что лучше заняться этим после изменения дисфункциональных эмоций и дезадаптивного поведения. Бывают моменты, когда мы пытаемся изменить А до начала работы над эмоциональным решением. Это можно рекомендовать, например, если клиент живет под угрозой или в ситуации, когда у него могут возникнуть проблемы с законом и арест.

Цель терапии – научить клиентов быть терапевтами самим себе. Научившись идентифицировать и оспаривать свои иррациональные убеждения, они могут принять и реализовать решение не расстраиваться.

Теперь мы расскажем о том, как РЭПТ-терапевт обучает клиента модели ABC.

Блок 4.3

Начинающие терапевты часто спрашивают, нужно ли обучать клиента непосредственно модели ABC и активно пользоваться данной терминологией. Ответ: делать это необязательно, но может оказаться весьма желательным, поскольку клиент способен использовать понятную концептуальную схему для выполнения структурированных когнитивных домашних заданий и обобщений после прохождения курса терапии. Начинающему практику рекомендуется активно обучать клиента модели ABC, так как она поможет и ему придерживаться структуры РЭПТ. Некоторые опытные РЭПТ-терапевты, в том числе Эллис, иногда или даже часто выпускают описания модели. Однако начинающему практику мы настоятельно рекомендуем дотошно внедрять систему ABC, используя ее во время слушания, при разговоре и в обучающей работе с клиентами.

Демонстрация

В качестве обзора основных принципов РЭПТ приведем сокращенную версию терапевтической демонстрации доктора Альберта Эллиса на одном из практических курсов института. Клиентка – молодой профессионал, она посещала курсы и хотела обсудить трудности, возникшие в начале новой практики. Короче говоря, A – желание попробовать себя в новой профессиональной деятельности (проведение семинаров), C – бездействие.

Эллис спросил клиентку, что она говорит себе, чтобы ничего не делать. Ответом было:

К.: Я могу наломать дров.

Т.: И что из этого?

К.: Люди могут подумать, что я никудышный учитель.

Т.: И что из этого?

К.: Мне это не понравится.

Т.: Всего лишь чья-то оценка вас не расстроит.

К.: Я не смогу ее вынести.

Т.: Почему вы не сможете вынести мнение о том, что вы плохой учитель?

К.: (долгое молчание) …Думаю, я должна быть в их глазах хорошим учителем.

Т.: А почему вы должны быть хорошим учителем в их глазах? Я вот ученый, попробуйте, докажите обратное (ухмыляясь).

К.: (долгое молчание).

Т.: Пока вы верите, что должны, как будете себя чувствовать?

К.: Тревожно.

Т.: Они все должны вас любить?

К.: Нет.

Т.: Тогда почему они должны…

К.: Потому что я хочу этого от них!

Т.: Я должна получить все, что захочу? И куда вас приведет эта команда?

К.: К напрасной суете…

Т.: Точно! И к тревоге и подавленности. Теперь предположим, что вы получили желаемое – вас все обожают. Вам известно, что проблемы остались? (пауза) Откуда вы знаете, что получите желаемое в следующий раз? Разве вы не просите, не требуете гарантированного обожания?

К.: Хм-м-м. Да.

Т.: Вы будете тревожиться до тех пор, пока в это верите. А как можно в это не поверить? Как можно получить желаемое, не нуждаясь в чьем-то одобрении?

К.: Провести несколько занятий?

Т.: Немного рискнуть, верно. А что еще? (пауза) «Если меня не примут, я смогу это вынести. Что бы это значило для меня как для человека, если им не понравится мое обучение?» Предположим, вы просто не умеете проводить мастер-классы? Очень жаль. Сможете ли вы быть счастливым человеком, не получая желаемого?

К.: Да-а-а (неуверенно).

Т.: Видите, насколько робко вы это произнесли. Как можно выразиться экспрессивнее? (изображает) «Черт подери! Я твердо решила не унижать себя, даже если никогда не сделаю многих вещей хорошо!» Оценивать себя как «ОК» тоже неправильно. Почему вы хорошая? Доказать это эмпирически невозможно, как и доказать, что вы плохая. «Я – Нэнси. А как же, черт возьми, как я могу наслаждаться жизнью, не пытаясь доказать свою правоту?» Видите ли, вы можете вообще не навешивать на себя ярлыки. Вам не нужна оценка себя и постоянный дневник успеваемости. Вы можете оценить себя на занятии, потому что его приятно проводить хорошо.

В этой главе мы изложили основные принципы РЭПТ, а в следующих главах подробно остановимся на каждом из этих шагов. Начнем с оценки A, C и ИУ, затем перейдем к замене ИУ и C.

Глава 5
Хорошее начало терапии

В каком-то смысле терапия начинается в первый момент контакта между вами и клиентом и развивается по мере того, как вы ведете важную предварительную работу в терапевтическом процессе. Все формы терапии включают некоторые общие, способствующие успеху факторы (Wampold, 2007). В данной главе основное внимание будет уделено некоторым из них. Предварительная работа решает две первоочередные задачи:

• межличностная – создание терапевтического альянса, установление терапевтических отношений и построение сотрудничества;

• организационная – подготовка клиента к терапии, начало процесса оценки, согласование проблемных областей и определение целей лечения.

Каждая задача работает на решение другой. Например, активное, совместное установление целей лечения начинает формировать терапевтический альянс. В этой главе рассматриваются способы, с помощью которых РЭПТ-терапевт может поработать над этими задачами для создания основы когнитивно-поведенческой работы.

Возможно, стоит начать обсуждение с просьбы вспомнить свой первый сеанс у психотерапевта. При отсутствии такого опыта попробуйте представить себя на месте клиента. Итак, вы попадаете в новую обстановку, сидите перед совершенно незнакомым человеком, а затем пытаетесь обсудить с ним свои самые сложные или деликатные проблемы. Какие эмоции вы испытывали бы? Будут ли они способствовать открытой, честной дискуссии с терапевтом?

Блок 5.1

Помните, что большинство клиентов приходят на терапию из-за страданий. Наша задача – обнаружить их причину и выяснить, как помочь клиенту. Для начала мы хотим дать ему надежду и демистифицировать процесс терапии. И убеждены, что активно-директивный подход РЭПТ идеально подходит для достижения этих целей. Типичное начало терапии в психиатрических клиниках обычно включает несколько сеансов сбора данных, касающихся прошлого и жизни клиента в настоящем. Мы считаем, что данный процесс может помешать установлению терапевтического альянса. Вы хотите, чтобы терапевт в подробностях узнал о вашей жизни и проблемах или чтобы он сразу помог решать приведшую на терапию проблему? Альберт Эллис начинал свои сессии с вопроса: «Над какой проблемой вы хотели бы поработать?»

Хорошее начало работы с новым клиентом – спросить, бывал ли он раньше на терапии. Такой вопрос позволит оценить ожидания клиента от терапии. Позитивные ожидания увеличивают шансы на положительный терапевтический эффект, в то время как несоответствие ожиданий клиента взгляду терапевта на задачи терапии снижает эффективность последней и увеличивает процент бросивших терапию (O’Leary and Borkovec, 1978). Мы также любим задавать вопрос, что помогло, а что оказалось бесполезным в предыдущей терапии. Поэтому терапевту стоит уделить время общему описанию РЭПТ на примере проблемы клиента. Во время первой сессии мы также обсуждаем совместный характер терапии, то, как она работает, и характер домашних заданий. Можно сказать, что мы хотим приобщить клиента к терапии.

Вторым преимуществом знаний о любой предыдущей терапии клиента является то, что это способно помочь терапевту избежать лишних ошибок. Избегайте того, что безуспешно пытался сделать предыдущий врач, или по крайней мере представьте это по-другому. Если использовавший данную технику терапевт был неопытен, можно попробовать применить ее снова, но во избежание ожидания клиентом провала измените формулировку. Поэтому обязательно спросите: «Что вы делали со своим прежним терапевтом?», «Как думаете, что вам помогало?» и «Что, по вашему мнению, не помогало?». Иногда клиент сообщает: «Другой терапевт никогда не говорил о том, что действительно меня беспокоило». Это позволяет спросить: «О чем именно?». Если клиент отвечает на вопрос описанием конкретной эмоции, поведенческой проблемы или травмирующего события, терапевт может уточнить: «Это и есть та важная проблема, над которой вы хотели бы сейчас поработать?»

Клиенты часто воспринимают терапию как средство излить душу и получить сочувствие. Хотя такой подход способен принести некоторое облегчение в форме исповеди, оно может быть временным, паллиативным, поскольку клиенты не усвоили важное откровение о своей ответственности за собственные дисфункциональные эмоции и о возможности самопомощи. Эллис (Ellis, 2001) часто говорил, что существует разница между улучшением самочувствия и выздоровлением, улучшением себя. Сочувствие терапевта или катарсическое выражение эмоций помогает клиентам почувствовать себя лучше, но не учит их, как стать лучше, выздоровлению. В Институте Альберта Эллиса мы говорим стажерам и клиентам: «У вас есть друзья, которые помогут вам чувствовать себя лучше, и есть РЭПТ-терапевт, который поможет вам стать лучше».

Блок 5.2

Уделите немного времени, чтобы попрактиковаться в изложении РЭПТ новому, не имеющему опыта работы с ней клиенту. Первое общение происходит по телефону, так как потенциальная клиентка увидела вашу страницу в Интернете и хочет задать несколько вопросов, прежде чем определиться с выбором. Она говорит: «Я вижу, доктор Х., что вы позиционируете себя как РЭПТ-терапевт. Боюсь, я не знаю, что это такое. Не могли бы вы рассказать что-нибудь об этом виде терапии?» Придумайте короткий ответ, постарайтесь уложиться в три предложения или меньше.

Спросите у своего наставника, коллеги или сокурсника, является ли ваше мини-объяснение понятным и лаконичным.

Особенно в случае нового клиента терапевту важно дать представление о терапевтических задачах и техниках. Кроме того, следует выделить время на прояснение, чего вы ждете от клиента (например, приходить вовремя, выполнять домашние задания) и что клиент может ждать от вас (например, ознакомления с когнитивно-поведенческой моделью терапии). Это лучше сделать во время первой сессии, после рассказа клиента о своих проблемах.

«Я покажу вам, как можно контролировать многие нездоровые эмоции. Я буду делать это, указывая на некоторые из ваших стилей мышления, прося пересмотреть кое-какие представления о мире, исправляя некоторые из ваших систем убеждений, давая домашние задания для изменения мышления или проблемного поведения и прося вас читать книги и слушать записи. Самое важное для получения максимальной пользы – ваша активная роль в терапии. Я могу помочь и дать совет, но вам следует выполнять свою часть работы».

Мы считаем, что важно с самого начала стимулировать клиентов выражать любое несогласие или давать реакцию на сказанное либо сделанное терапевтом. Мы хотим поддержать их сотрудничество с нами.

РЭПТ ориентирована на решение проблем, об этом клиенту можно сообщить на первых же сессиях. Например, терапевт предложит: «Вы говорите, что в последнее время испытываете депрессию. Давайте выясним, что с вами происходит». В случае перечисления клиентом целого списка трудностей терапевт может прямо спросить: «С какой проблемы вы хотели бы начать?» На последующих сессиях стоит начать спрашивать: «Над какой проблемой вы хотели бы поработать сегодня?» или «На прошлой неделе мы обсуждали такую-то проблему. Как вы работали над ней на этой неделе?» Такие обеспечивающие структуру вступления предпочтительнее общих вопросов (например, «Как прошла ваша неделя?»), поскольку задают ориентированный на проблему тон и помогают сосредоточиться на сессии.

Блок 5.3

Многие РЭПТ-терапевты уже во время первой сессии пытаются помочь клиентам научиться концептуализировать проблемы в терминологии РЭПТ, обнаруживать вызывающие их проблемное поведение и нездоровые эмоции иррациональные идеи и начать понимать свою роль в появлении данных проблем. Сам Эллис был особенно активен и директивен на своих первых сессиях. Возможно, ввиду темперамента, многолетнего клинического опыта, больших заслуг в этой области и диагностической интуиции он устанавливал быстрый темп работы, которому, как полагают многие начинающие РЭПТ-терапевты, они должны следовать. Однако такое мнение неверно, поскольку новичок может оказаться не в состоянии воспроизвести стиль работы Эллиса, да это и не всегда желательно. У РЭПТ-терапевтов есть много разнообразных и эффективных стилей. Их можно использовать для разных клиентов и в соответствии со своим темпераментом. Институт Альберта Эллиса выпустил серию книг «Мастер-терапевт», в которых рассказывается об оригинальных стилях работы РЭПТ-терапевтов.

Многие терапевты считают важным задать клиенту следующий вводный вопрос: «Почему вы записались на прием именно сейчас? Какое событие прошлой недели побудило вас принять решение действовать?» Налицо активно-директивная позиция РЭПТ-терапевта: желание добраться до актуальной проблемы и начать помогать. Мы ведь помним, что клиент в некотором роде терпит бедствие.

Многие терапевты считают, что активность и директивность несовместимы с установлением взаимопонимания, но мы с этим не согласны. Помните: основой терапевтических отношений является не дружба, а профессиональная компетентность, доверие, уважение и готовность помочь клиенту в его изменении. Таким образом, РЭПТ-терапевты – не друзья клиентов, хотя могли бы ими стать, а скорее неравнодушные профессионалы. Следовательно, взаимопонимание может устанавливаться и при директивном подходе терапевта.

Этот момент был особенно очевиден, когда мы с доктором Эллисом руководили психотерапевтическими группами. Каким бы директивным он ни был, члены его группы часто с теплотой и уважением отзывались об Але. Мы недоумевали, и они сообщали, что он демонстрировал свое участие многочисленными вопросами, вниманием к их проблемам, пропагандой философии принятия и терпимости, а также немедленным обучением их какой-нибудь технике для облегчения дистресса.

Особые проблемы при установлении взаимопонимания могут возникать с некоторыми группами людей: направленными на терапию по решению суда или сотрудниками психологических служб, не желающими решать семейные проблемы супругами и особенно с детьми и подростками. Некоторые из них могут не в полной мере понимать роль терапевта и то, с какой целью их к нему отправили. Другие просто не заинтересованы в терапии. Например, дети могут считать, что если вы доктор, то будете колоть их иголками, сверлить зубы или осуществлять иные вызывающие боль процедуры, как делают другие врачи. Некоторые несговорчивые клиенты полагают, что только «сумасшедшие» соглашаются на «вынос мозга», и отказываются сотрудничать, так как это будет означать признание подобного диагноза. Третьи считают, что вы – справедливый судья или суровый командир, который будет стыдить их или наказывать за проступки. Во всех случаях рекомендуется один и тот же директивный честный подход.

Многие РЭПТ-терапевты уверены, что лучший способ установить взаимопонимание – проведение терапии с клиентом. Связь будет развиваться через совместную деятельность. Возможно, такой порядок действий больше подходит опытному терапевту. Начинающий терапевт, испытывающий неловкость и неуверенность в своих навыках, может начать устанавливать взаимопонимание не через терапию, а посредством беседы с клиентом о ее процессе.

Самораскрытие клиента – обязательное условие психотерапии, однако самораскрытие в том виде и в той степени, которые необходимы для психотерапии, считается неадекватным поведением в большинстве других социальных ситуаций. Во многих семьях мало говорят об эмоциях и мыслях, так что предшествующее моделирование могло отсутствовать. Кроме того, необходимое для терапии самораскрытие иногда подавляется страхом. Для многих детей и подростков оно может оказаться особенно трудным. Часто только в юношеском возрасте, с развитием близких дружеских или любовных отношений, подростки начинают делиться личными секретами. Члены разных этнических групп тоже могут испытывать трудности с определением и выражением своих эмоций. Некоторые культуры препятствуют обмену эмоциями. Клиенты могут оказаться непривычными к самораскрытию или не знать, как это делается.

В ожидании самораскрытия клиента психотерапевтам зачастую не удается распознать это несоответствие. Некоторые ждут от клиентов свободного обсуждения личных проблем, в то время как у последних могут быть совершенно другие намерения. Неумение раскрыться может рассматриваться иными терапевтами как сопротивление или симптом глубокого психического расстройства, но мы рекомендуем избегать предвзятых суждений. Будьте готовы рассмотреть несколько гипотез; в частности, проблемы с самораскрытием могут оказаться результатом отсутствия первичного моделирования такого поведения или подавления вследствие страха или культурных норм.

Дискомфорт при самораскрытии может быть особенно очевидным, если клиенты считают свое проблемное поведение социально неприемлемым. В эту категорию могут попасть такие вещи, как пристрастие к просмотру порнографии в Интернете, гомосексуализм, промискуитет, алкоголизм, накопительство, симптомы обсессивно-компульсивного расстройства и даже суицидальные идеи. Возможно, придется провести несколько сессий для создания атмосферы доверия, прежде чем эти проблемы будут раскрыты. Или клиенты могут систематически работать над «легкими» проблемами большую часть сессии, а в ее завершение «случайно упоминать» о серьезной эмоциональной проблеме. При наличии терпения и мягкой конфронтации со стороны терапевта клиент, как правило, становится менее робок в задавании главных вопросов во время сессий.

Блок 5.4

Следует ли терапевту на первых же сессиях раскрывать основные иррациональные убеждения клиента или главные проблемы? Это не всегда хорошая идея. Даже если клиенты не поднимают самые серьезные проблемы, а говорят о кажущихся поверхностными или вызывающих меньший дистресс вопросах, терапевт может многого добиться, применяя модель РЭПТ к менее важным проблемам. Мы считаем, что легче научить системе определения и изменения иррациональных убеждений на менее беспокоящих и слабее затрагивающих эго проблемах. Как только клиент научится применять РЭПТ к этим менее значимым и выраженным проблемам, ему будет легче перенести свои навыки на более серьезные проблемы.

При отсутствии самораскрытия клиента используйте подкрепление и пример. Укрепляйте клиента всякий раз, когда он раскрывает себя, и покажите своим собственным (соответствующим) самораскрытием, что это безопасное и желательное поведение. Кроме того, мы бы посоветовали вам дать достаточный период для того, чтобы страх клиента утих, что будет трудно, если вы очень активны или проявляете нетерпение. Мы обнаружили пользу информирования клиентов о том, что необязательно говорить об определенных проблемах, но полезно говорить о том, что делает разговор трудным.

Блок 5.5

Иногда вы можете начать подготавливать клиента к РЭПТ еще перед первой сессией и даже при наличии у него эмоционального дистресса. Например, в первом телефонном разговоре вы могли бы в общих чертах дать комментарий его чувствам («Ваш голос звучит так, словно у вас не самый лучший период в жизни») и выстроить некую структуру. Например: «Я хочу попросить вас в отрезке времени между этим моментом и нашей встречей подумать, какого рода проблемы есть в вашей жизни и какую именно помощь вы желаете получить. Кроме того, я прошу вас завести дневник. Почувствовав наступление депрессии, лучше сесть и в свободной форме написать о происходящем у вас внутри. Помните: если вы действительно расстроены, эти чувства могут оказаться очень полезными в нашей работе, так как у вас будет при себе хороший материал для нашей первой встречи».

Расслабьтесь. Нет необходимости сразу решать проблемы клиента. Для их оценки выделите время на знакомство с человеком и получение представления об образе его мыслей. Клиент с большей вероятностью будет обсуждать личные проблемы, если видит искреннее желание терапевта его выслушать.

Блок 5.6

Некоторые клиенты приходят на РЭПТ с имеющимися ожиданиями, особенно те, кто ранее проходил недирективную терапию. Они могут говорить (кажется, бесконечно) о своих проблемах. Например, клиент по имени Джей неделями и в мельчайших подробностях описывал свои неприятности на работе, одновременно рассуждая о бесполезности мыслей об увольнении. Он целиком и полностью увяз в этом. Такие клиенты повторяют почерпнутый из предыдущей терапии пересказ прошедшей недели. Это оставляет мало времени для научения новым реакциям на проблемы.

РЭПТ – активная терапия. Мы сообщаем клиенту, что:

а) можем предложить больше;

б) клиент может сделать больше, чем просто излить душу.

Сообщаем об этом уважительно. Вот один пример: «Джей, ты выполнил хорошую работу по определению проблемы. Как считаешь, будет ли полезным вместе рассмотреть твои мысли в этих ситуациях и то, как можно думать по-другому?»