Текст книги "Рационально-эмотивно-поведенческая терапия"

Как мы упоминали выше, подготовка может начаться с разговора по телефону, еще до первой встречи, и состоять в рассказе клиенту о проводимой вами терапии, информировании его о том, чего стоит ждать во время первого визита, а также в проявлении открытости и сотрудничества при общении. РЭПТ – проблемно-ориентированный подход к психотерапии. Спрашивая клиента: «Какую проблему вы хотели бы обсудить в первую очередь?» или «Какая проблема больше всего беспокоила вас на прошлой неделе?» – терапевт сообщает следующее:

• Вы оба находитесь здесь для выполнения своей работы.

• РЭПТ – целенаправленный и эффективный подход к решению эмоциональных проблем.

• Процесс будет в значительной степени активным и директивным.

ОБЩАЯ ОЦЕНКА

Во время своего первого визита клиенты Института Альберта Эллиса в Нью-Йорке получают целый пакет опросников для заполнения дома. Их целью является уменьшение времени сессии, потраченного на получение основных биографических данных, помощь клиенту в сосредоточении на своих целях и предоставление терапевту информации для подготовки концептуализации случая и плана лечения. В дополнение к помощи терапевту по выработке гипотез о проблемах клиента эти данные дают представление о базовых параметрах нарушения, на основании которых можно отслеживать дальнейший прогресс.

Пакет включает биографический опросник (см. приложение 3), Клинический многоосевой опросник Миллона-III (Millon, 1987, 1988), скрининг-тест на наличие психических заболеваний (Zimmerman and Matia, 2001), краткую шкалу гнева (DiGiuseppe and Tafrate, 2004), шкалу удовлетворенности жизнью (Diener, Emmons, Larsen, and Griffen, 1985), опросник оценки результатов (Lambert, 1996) и шкалу установок и убеж-дений-2 (DiGiuseppe, Leaf, Robin, and Exner, 1989). Все заполненные формы вносятся в компьютерную базу Института Альберта Эллиса и возвращаются терапевту вскоре после первого визита клиента.

Во многих психиатрических клиниках клиентов могут вынуждать к длительным пересказам их социальной истории и подвергать рутинному психологическому тестированию. Зачастую им не говорят, зачем это нужно. Стандартизированные процедуры могут способствовать общеизвестной тенденции клиентов разных клиник быстро бросать лечение, причем необязательно из-за нетерпения, а по причине утраты уверенности в грядущем удовлетворении своих потребностей. Мы считаем, что большая часть рассматриваемой другими терапевтами информации не нужна или не в состоянии предоставить необходимые для начала терапии сведения. Исходные данные полезны, но следование ригидной схеме досконального изучения истории клиента перед началом терапии может повредить взаимопониманию. Кого-то может напугать масса обезличенных стандартизированных тестов; другие считают, что большая часть тестов бессмысленна и терапевт теряет драгоценное время, которое можно использовать для помощи. При наличии стыда или беспокойства клиентов из-за разоблачения своих проблем они, скорее всего, будут скрывать их во время как расширенного, так и краткого опроса.

Эффективнее всего работать над вопросом, который желает обсудить клиент, когда терапевт демонстрирует безоценочное принятие в надежде, что тот будет рассматривать его как компетентного и заслуживающего доверия человека, которому можно раскрыть «секреты». Таким образом, перед началом работы не надо дожидаться «реальной» проблемы или списка всех проблем. Возьмите любое активирующее событие, его эмоциональное или поведенческое следствие, которым готов поделиться клиент, и используйте его для обучения модели ABC. Так клиент получит помощь уже во время своего ознакомления с теорией РЭПТ.

Ввиду того что РЭПТ является когнитивной терапией, в интересах терапевта быстро оценить осуществление клиентом когнитивных функций. Стандартный набор психологических тестов рекомендуется для оценки большинства детей, но не обязателен для взрослых. Однако бывают случаи, когда стандартизированные тесты оказываются полезны для получения информации о когнитивных функциях и у взрослых. Когнитивный дефицит может иметь неврологическую основу, отвечающую не только за психологические проблемы, но и за любой сопутствующий дефицит социальных навыков. Без проведения тщательного обследования и психологического тестирования эта неврологическая основа может остаться незамеченной. Имейте в виду: Джордж Гершвин годами посещал психоаналитика, чтобы избавиться от головных болей, а умер от опухоли головного мозга.

Иногда когнитивный дефицит является результатом хронического злоупотребления алкоголем или наркотиками, что может стать неожиданной новостью для клиента, заявляющего, например, что «он никогда не прогулял ни одного рабочего дня». Обычно рекомендуется спрашивать (даже если письменные опросники включают эту тему) о роли алкоголя и других психоактивных веществ в его жизни, а также о случаях, когда их употребление может превышать обычную норму. В целом при подозрении на то, что клиент не дает точной картины определенной проблемы, рекомендуется проводить подтверждающие интервью с членами семьи.

Хорошая диагностика – первый шаг к хорошему лечению. В РЭПТ основная диагностика сосредоточена на определении вызывающих эмоциональный дистресс дисфункциональных систем убеждений, но важна и диагностика других проблем. Начиная с первой сессии, терапевт создает картину текущей жизни клиента путем сбора разрозненных фрагментов информации. Некоторые фрагменты берутся из биографических и других письменных опросников, но большая часть появляется в неформальной обстановке во время сессии.

В дополнение к ABC-анализу системы убеждений клиента (как описано в следующих главах) терапевт проводит тщательный поведенческий анализ главных проблем. Хорошая исследовательская работа часто требуется для установления факторов прошлого и последствий конкретного целевого поведения. Например, если клиент просит помощи в борьбе с ожирением, терапевт может следовать рекомендациям поведенческой терапии и попросить его записывать, где и когда он питается, какую еду съел, а также какими были его настроение и мысли во время приема пищи и его непосредственные последствия (внутренние и внешние). Роль, которую играют в жизни клиента значимые другие люди, также может быть важной: поощряет ли человека с ожирением супруг(а) съесть еще одну порцию? Что мотивирует поведение супруга(и)? Что значило бы для супруга(и), если бы клиент сбросил вес?

Блок 5.7

Поскольку все клиенты уникальны, они хотят разных вещей; некоторые сразу вливаются в процесс и начинают терапию, другие двигаются медленнее и хотят рассказать больше деталей. Один клиент энергично защищался от попыток терапевта «приступить к работе», говоря: «Сначала я хочу рассказать вам побольше о себе, моей семье и прошлом. Так я почувствую, что вы лучше меня поймете, и, возможно, смогу больше доверять вашим словам».

Если вы не уверены в том, чего хочет клиент, задайте вопрос. Можно спросить: «Какая информация, по вашему мнению, мне нужна, чтобы вам помочь?» Этот вопрос также позволяет выразить имплицитную теорию терапии клиента. «Как вы думаете, что вам поможет?» – этот вопрос проясняет концепцию клиента о задачах терапии.

Определение и согласование проблемных областей

Клиенты обычно расплывчато излагают свои проблемы или выражают их в виде внешних проблем. Например:

• У меня проблемы с дочерью.

• У меня проблемы в социальной жизни.

• Нужна помощь с нашим браком, мы не общаемся.

Поэтому одной из первых задач при подготовке к терапии является достижение согласия при определении проблем(ы). В РЭПТ мы нацеливаем клиента на то, каким образом затрагивает его проблема, и тем самым обращаем его внимание на поведенческие и эмоциональные аспекты проблемы, а в конечном итоге на связь B и C.

Например:

К.: Моя проблема в том, что моя восемнадцатилетняя дочь просто сидит дома, слушает свою музыку и сводит меня с ума!

Т.: Похоже, вам трудно с этим жить. Может, таким образом вы также создаете себе вторую проблему? Вы требуете, чтобы она вела себя не так, как обычно, и заставляете себя сердиться?

Иногда понятие проблемы клиентом может скрывать реальные проблемы диагностики. Рассмотрим человека, говорящего, что у него «проблемы с социальной жизнью». Можно предположить, что проблема эмоциональная – социальная тревога или поведенческая проблема – дефицит социальных навыков. Однако первое погружение в тему может выявить, что в обществе клиент немилосердно себя унижает, неудачно шутит над собой и, конечно, является не самой приятной компанией. В чем заключается его реальная проблема? Скорее всего, это депрессия. Смысл в том, что терапевту лучше просить клиента прямо и конкретно излагать характер проблемы. В данном случае, например, можно спросить: «Откуда вы знаете, что у вас проблемы с социальной жизнью?», «Когда в последний раз у вас возникали проблемы в этой области?», «Какими они были?», «Какую обратную связь вы получали от других?» И так далее.

Предположим, что вы с клиентом не можете договориться о самой насущной или серьезной проблеме. Вы считаете, что изложенная проблема – своего рода ширма либо утаивание других проблем. Работаете вы над названными вам проблемами и показываете клиенту процесс РЭПТ или пытаетесь добраться до «реальной» проблемы? Мы рекомендуем сделать первое. В ряде случаев проблемы-ширмы могут оказаться проверкой со стороны клиента, способны ли вы помочь. Подобные ситуации иногда служат причиной, по которой полученная во время первого визита диагностическая оценка может оказаться неэффективной. В любом случае это учит тому, что оценка проводится на протяжении всей терапии, а не только в начале. Мы считаем, лучше подождать, пока клиент сам не озвучит проблему на начальных этапах терапии.

Проблемы могут излагаться вами в виде рабочей гипотезы, чтобы показать клиенту готовность ее изменить. Не существует такой вещи, как окончательная оценка или диагностика характера проблемы. Хорошие клиницисты всегда готовы ошибаться и менять мнение о своих концептуализациях при получении новой информации. Делясь ими с клиентами, мы моделируем самораскрытие, использование научного метода, готовность проверять свое мышление и делать ошибки. Обмен гипотезами создает сотрудничество и уважение. Желательно не высказывать гипотез в форме декларативных предложений. Используйте предположения, выражайте гипотезу в виде вопроса, требующего получения обратной связи. Говоря: «Шэрон, у меня есть гипотеза, что твоя социальная проблема может быть связана с депрессией, и я хотел бы знать, какие у тебя мысли по этому поводу?», – вы демонстрируете уважение к клиенту, спрашивая его мнение.

А если клиент не в состоянии выделить конкретную проблему? Вопрос, задаваемый терапевтом, может звучать так: «Если бы это была наша последняя сессия, что вы хотели бы от нее получить?». Тогда клиент может начать формулировать свои цели лечения и, вероятно, окажется в состоянии исследовать чувства или поведение, мешающие ему их достичь.

Если на данном этапе вы не достигли согласия относительно характера проблемы клиента, можете предложить ему вести «дневник проблем». Поощряйте клиента отслеживать нарушенные эмоции в течение недели и рекомендуйте записывать их, а также когда и при каких обстоятельствах он их испытал. Еще одна рекомендация для испытывающих трудности с определением целей клиентов – попросить заполнять расписание целей, содержащееся в «Руководстве для практиков РЭПТ» (Wolfe and Bernard, 2000), где цели разбиваются на три месяца в соответствии с увеличением или уменьшением доли определенного поведения, мыслей, эмоций и ощущений.

Как правило, мы рекомендуем согласовывать с клиентом определение проблемы до перехода на этап ее оценки. Давая более точную оценку проблемной области, будьте максимально конкретны и детализированы. Ваш клиент переживает эмоциональную проблему и придерживается связанных с ней иррациональных убеждений во многих смыслах. Конкретика способна дать надежные и достоверные данные об А, В и С. Один из способов ее моделирования – вопрос о недавнем или типичном примере намеченной вами проблемы. Например: «Когда в последний раз с вами случилась X?»

Во время первых нескольких сессий терапевт вместе с клиентом устанавливает цели терапии. Заключаются косвенные или предпочтительно прямые соглашения, чтобы обе стороны через какое-то время могли определить, достигнут ли прогресс в терапии. На самом деле частая проверка достижения согласованных целей способствует не только ответственности терапевта, но и вовлечению клиента, а также его приверженности этому процессу. Подтвержденная им готовность к достижению целей также позволяет терапевту вспоминать о них, когда клиент отвлекается и не выполняет свою задачу.

Например:

• Алиса, не сосредоточившись на выполнении Х, разве ты не мешаешь себе достичь поставленной цели?

• Сэм, как ты можешь достичь своей цели – построить отношения, если не будешь встречаться с другими людьми?

Большинство терапевтов придерживаются профессионально-этического кодекса, подразумевающего, что их работа направлена на помощь клиентам в изменении того, что они хотят изменить. Цель терапевта не искоренить все иррациональные убеждения клиентов, а работать над их проблемами в качестве консультанта. Терапевт может видеть главные, не указанные клиентом проблемы, и захотеть их обсудить. Например: «Джон, думаю, у тебя есть и другие, не названные тобой проблемы, и вот причина, по которой, я считаю, мы могли бы поработать над ними». Однако окончательное решение остается за клиентом.

В дополнение к установлению долгосрочных целей терапии мы рекомендуем ставить еженедельные цели. В конце каждой сессии вы можете просматривать каждую из проблемных областей, определять следующий шаг в работе над ними, напоминая себе о необходимости следить за успехом в решении более ранних проблем, и намечать цели следующих сессий (использование планов лечения подробно обсуждается в части 5 «Терапевтическое целое»).

К этому моменту сотрудничество в определении целей лечения идет полным ходом. Однако порой возникают сложности. Вы можете обнаружить, что у вас с клиентом разные цели. Это часто происходит при консультировании по вопросам брака, в сексуальной терапии и с клиентами, имеющими проблемы с гневом и чувством вины. Клиенты могут хотеть изменить A, найти практические или поведенческие решения. В большинстве случаев в РЭПТ мы стремимся к эмоциональному решению, прежде чем нацеливаться на практическое или поведенческое. Другими словами, поощряем клиентов сначала работать над C, а не менять A. Почему мы хотим сначала работать над эмоциональной проблемой? Существует три причины:

Нарушенные отрицательные эмоции могут мешать научению. Закон Йеркса – Додсона напоминает нам о существовании в большинстве случае параболы, связывающей результаты деятельности и интенсивность эмоционального возбуждения. При слишком слабом возбуждении симпатической системы мы ведем себя как «расслабленные невежды», при очень высоком – испытываем трудности как «сверхтревожные недоучки».

Нарушенные отрицательные эмоции могут влиять на способность человека решать проблемы. Поэтому поиск и принятие разумных решений жизненных проблем в этом случае может быть затруднен.

Даже при научении функциональному поведению нарушенные отрицательные эмоции могут мешать выработке этого поведения. Например, Шварц и Готтман (Schwartz and Gottman, 1976) обнаружили, что проблемы с ассертивностью обычно являются не результатом дефицита навыков, а снижением производительности.

Работа с нарушенными отрицательными эмоциями может рассматриваться как необходимая, но не обязательно достаточная: замена их здоровыми, ненарушенными отрицательными эмоциями, освобождает человека для решения практических проблем или для самореализации и улучшения качества жизни. И то и другое важно.

Будьте внимательны, когда клиенты формулируют свои цели с точки зрения терапевтического процесса, а не эмоционального или поведенческого результата. Например: «Я действительно хочу понять, почему я в такой депрессии», «Я хочу узнать, какие на самом деле у меня иррациональные убеждения» или «Я хочу узнать, каким образом я стал таким иррациональным». Эти цели расплывчаты, терапевт или клиент вряд ли будут знать, как оценить их достижение, и переживут фрустрацию, оглянувшись на проделанную работу с целью выяснить полезность терапии.

Дайте оценку, являются цели клиента реалистичными или полезными для него. Например, от Паоло только что ушла жена, и цель терапии состояла в том, чтобы быть счастливым, не расстраиваться из-за ее ухода и принять то, что ее поступок был совершенно нормальным. Маловероятно и, возможно, нежелательно, чтобы Паоло добился успеха в этой цели. С наступлением одинокого субботнего вечера или при посещении им тех мест, где он часто бывал с женой, наплевательское отношение к ситуации, скорее всего, долго не продержится. Представление о том, что разрыв «не имеет значения», потерпит крах, потому что он важен. При выборе клиентом неподходящей эмоциональной цели он не сможет ее придерживаться, так как убеждение в ее достижении априори иррационально и не соответствует действительности. Чтобы испытать счастье по поводу ухода супруга, нужно верить во что-то вроде: «Замечательно, что она ушла». Это убеждение несовместимо с реальностью, потому цель недостижима. Завершение брака Паоло было несчастливым событием, и, вместо того чтобы подыгрывать клиенту в его отрицании или эмоциональной диссоциации, терапевт мог помочь Паоло стремиться к более рациональным и реалистичным убеждениям, признающим несчастливую реальность и допускающим соответствующую грусть и даже скорбь без впадения в отчаяние и мучений.

Иногда люди сопротивляются изменениям, потому что испытывают эмоциональные страдания, и все же верят, что им подобает испытывать такие эмоции. Зачастую это чувство вины, обычно гнев, а иногда депрессивные настроения. Например, впавшую в депрессию вдову из Италии, чей муж умер пять лет назад, сподвигли обратиться за помощью к терапевту ее дети. Она очень сопротивлялась переменам. Обсудила с терапевтом уместность своего горевания. Была уверена, что со смертью мужа ее жизнь закончилась. Терапевт спросил, будет ли неуместным не быть несчастной, на что клиентка ответила, что не может себе это представить. Терапевт поддразнил ее: «Знаете, так можно горевать вечно!» Клиентку, казалось, поразила эта реплика, она на мгновение о чем-то задумалась, а потом рассказала, что несколько лет назад они с мужем путешествовали по Сицилии и гид показал им затянутый черной тканью «дом вдовы». Муж той сицилийки умер двадцать шесть лет назад, а она все еще была безутешна. Воспоминание заставило клиентку задуматься: «Наверное, мое горе длится слишком долго и неуместно». Решив, что затянувшееся горевание – эмоциональное бремя, которое необязательно нести, она смогла переосмыслить ужас по поводу кончины мужа.

Иногда терапевтическая цель кажется клиентам недостижимой, так как они не в состоянии концептуализировать новую эмоцию и могут не согласиться с ее адаптивностью и большей функциональностью. Лила, например, занималась промискуитетом и чувствовала себя виноватой. Поначалу она не соглашалась отказаться от своей вины, так как чувствовала, что иначе навсегда окажется в пучине разврата; верила в необходимость вины для сохранения самоконтроля. В конце концов Лила научилась отличать ответственное сожаление от чувства вины.

Ниже приведен еще один пример. Терапевт в течение пяти недель работал с отцом семейства, чтобы помочь ему перестать испытывать приступы ярости в отношении своих детей. На шестой сессии отец удивленно поднял глаза и сказал: «Подождите секунду. Вы хотите, чтобы я не злился на своих детей?» Терапевт ответил: «Ну наконец до вас дошло!» Дело в том, что в данном случае это было упущением терапевта. Отец верил в необходимость гнева для дисциплинирования детей, а терапевт упустил из виду обсуждение с отцом других эмоций, которые помимо гнева могут привести к ответственной дисциплинированности.

Во многих случаях клиенты не имеют ролевых моделей, чтобы давать адекватные эмоциональные и поведенческие реакции. Терапевт может попросить клиента выбрать известных ему людей (или публичных личностей), переживших такое же активирующее событие, но адекватно на него отреагировавших, пусть и негативно. Так терапевт помогает найти модель: клиент не может работать над достижением цели, которую не в состоянии осмыслить и концептуализировать.

К.: Я никогда не смогла бы быть счастливой, не имея рядом мужчины.

Т.: Знакома ли вам находящаяся в подобной ситуации женщина? Без мужчины, но достаточно счастливая?

К.: Нет. Ну… может быть.

Т.: Давайте найдем ее и спросим. Может, нам также удастся найти женщин, которым иногда грустно без мужчин, но они не пребывают в депрессии. Они не всегда рады этому факту, но нормально живут.

Конечно, терапевту следует тщательно изучить убеждения, выраженные этими моделями. Мы не хотим пропагандировать параллельную иррациональность вроде заявления: «Все мужики – паразиты, зачем они нужны?» Такая, взятая в качестве образца для подражания женщина может не испытывать депрессии, потому что она заменила отчаяние столь же деструктивным, нездоровым гневом.

Иногда образцы находятся в группах самопомощи или поддержки. Например, расстроенные родители ребенка с синдромом Туретта могут найти не только поддержку, но и модели для выражения разных уровней отрицательных ненарушенных эмоций в соответствующей группе. Одна молодая мать, чей маленький сын заболел алопецией и внезапно потерял все волосы на теле, нашла выход, основав группу поддержки алопеции, используя РЭПТ в качестве подкрепления.

Иногда клиенты считают, что они – единственные люди с особыми проблемами. Это часто приводит к самоосуждению и ощущению безнадежности относительно любого решения проблемы. Один из нас работал с клиенткой, находившейся в депрессии из-за мыслей о неполноценности, которая назвала свою проблему «ощущением неполноценности». Она считала, что такой проблемы нет ни у кого и помочь ей некому. Терапевт попросил ее выйти с ним на улицу и спросить людей, есть ли у них ощущение собственной неполноценности и как с ним бороться. И терапевт, и клиентка были удивлены тем, что все остановленные люди хотели подробно поговорить на эту тему. Кроме того, у них появилось много вариантов решений. Клиентка вернулась с прогулки, обретя веру в перспективность беседы о данной проблеме и в то, что она может научиться принимать себя с такими чувствами.