Текст книги "Диабет. Современный взгляд на лечение и профилактику"

От чего зависит уровень глюкозы в крови

Тремя важнейшими составляющими нашего питания являются жиры (липиды), белки (протеины) и углеводы. Через ротовую полость и пищевод пища попадает в желудок, где на нее воздействуют ферменты желудочного сока (в основном там расщепляются белки и жиры молока), а затем в тонкий кишечник. Здесь она подвергается воздействию пищеварительных соков, которые образуются в печени (желчь) и поджелудочной железе (панкреатический сок). При помощи этих соков происходит дальнейшее расщепление компонентов пищи.

При заболевании диабетом особо важную роль в обменных процессах играют углеводы.

Углеводный обмен веществ и инсулин

Односложный, двусложный и многосложный сахар

Бесчисленные частички глюкозы, полученные из расщепленных углеводов, впитываются стенками тонкого кишечника и затем попадают в кровь. Таким образом, они через кровоток снабжают энергией все органы тела. Количество глюкозы в организме непосредственно связано с ее уровнем в крови.

Показатель уровня глюкозы в крови

⇒ Уровень глюкозы в крови, составляющий 3,3–6,7 ммоль/л, называется нормогликемией. Это значит, что показатель сахара находится в пределах нормы.

⇒ При недостатке инсулина уровень глюкозы в крови поднимается выше 6,7 ммоль/л. Такой высокий уровень сахара называют гипергликемией. «Гипергликемия» – греческое слово, оно означает «слишком много сахара в крови».

⇒ При наличии диабета показатели глюкозы в крови обычно превышают 10–11 ммоль/л.

⇒ Уровень глюкозы в крови может быть слишком низким. Показатели ниже 3 ммоль/л свидетельствуют о гипогликемии.

При передозировке инсулина, длительном перерыве в еде, после физической нагрузки уровень сахара в крови у больного может стать слишком низким.

Гипогликемия очень опасна. Больной немедленно должен помочь себе сам, а если он не полностью контролирует себя, о нем следует позаботиться окружающим.

«Ключ» к клеточной мембране

Энергия, необходимая для жизнедеятельности человеческого организма, образуется в первую очередь в результате расщепления глюкозы, что сопровождается снижением уровня последней в крови. Чтобы попасть в соматическую клетку, глюкозе приходится преодолевать клеточную мембрану, то есть внешнюю оболочку клетки. Глюкоза свободно проникает в клетки мозга, нервов, крови и печени, становясь своеобразным «топливом» для их «работы».

А вот в остальные ткани организма глюкоза может попасть только при помощи инсулина, что позволяет нам сделать определенные выводы.

⇒ Если инсулин отсутствует или его слишком мало, глюкоза не может проникнуть в мышечные и жировые клетки. Клетки, оставшиеся без доступа энергии, перестают функционировать. В свою очередь, глюкоза, не попавшая в жировые или мышечные клетки, накапливается в крови, и уровень сахара поднимается.

⇒ Наоборот, при избытке инсулина в мышечные и жировые клетки из крови проникает слишком много глюкозы. Следовательно, уровень глюкозы в крови понижается.

Мышечные и жировые клетки могут обеспечиваться энергетическим сырьем (глюкозой) только при наличии инсулина.

Таким образом, если производимого организмом инсулина недостаточно, все функции, описанные выше, в той или иной степени расстраиваются. В крови поднимается уровень сахара, и наступает состояние гипергликемии: организм больше не может перерабатывать глюкозу. Незначительная часть глюкозы выделяется вместе с мочой, делая ее сладкой на вкус, что уже с давних пор считалось признаком диабета (латинское название болезни – Diabetes mellitus, от слова mel – мед).

Жировой обмен веществ и инсулин

Инсулин также необходим для правильного жирового обмена. Жиры содержатся практически в любой пище – в хлебобулочных изделиях, мясе, рыбе, растительном масле. Присутствуют они и в какао, молоке, в некоторых видах плодов, например, в орехах, авокадо.

«Скрытые» жиры

Поскольку, благодаря присутствию жира, улучшаются вкус и качество пищи, его используют в приготовлении сладостей, например, шоколада, выпечки, пудингов, мороженого, мармелада. Кроме того, присутствие жира можно обнаружить и во многих других продуктах – консервах, соусах. Эти «скрытые» жиры следует непременно учитывать при составлении рациона питания, особенно в том случае, если вы хотите снизить массу тела. Избыточные жиры, содержащиеся в продуктах питания, организм не может переработать, и они скапливаются в тканях, подобно избыточным углеводам.

Кетоны

Триглицериды – это жироподобные вещества, избыток которых, как и повышенный уровень холестерина, способствует развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца. Повышенные показатели уровня триглицеридов встречаются у половины всех больных диабетом. При отсутствии инсулина, а следовательно, глюкозы в клетках в результате метаболических процессов с использованием триглицеридов в качестве источника энергии последние образуют так называемые кетоны, наличие которых в моче также можно измерить с помощью теста. Некоторая часть кетонов используется мышцами, но их остатки накапливаются в организме, в том числе и в крови, что может привести к серьезным осложнениям.

Жиры не оказывают непосредственного влияния на уровень глюкозы в крови, поэтому нет необходимости в их тщательном учете. И все же, в силу высокого энергетического потенциала, излишек жиров приводит к появлению избыточного веса практически у всех людей, даже у детей! Избыточный вес легко приобрести, но от него трудно избавиться, особенно диабетикам!

Гликогеновый обмен веществ и инсулин

Как мы уже выяснили, гликоген – полисахарид, образованный из молекул глюкозы. Это основной запасной углевод в организме человека и животных (точная копия крахмала, содержащегося в растениях). Гликоген откладывается в виде гранул в цитоплазме клеток скелетной мускулатуры и печени (масса гликогена составляет 5–6 % от веса соответствующего органа). Инсулин способствует синтезу гликогена из глюкозы. Если расщепление гликогена происходит в печени, он снова превращается в глюкозу, если в мышцах – в молочную кислоту.

При недостатке сахара гликоген моментально расщепляется на тысячи частичек глюкозы (гликогенолиз). Этот процесс осуществляется под контролем другого гормона поджелудочной железы – глюкагона. Выше уже упоминалось, что инсулин и глюкагон являются своего рода антагонистами, в то же время дополняя функции друг друга. Если уровень сахара снижается слишком сильно, глюкагон способствует максимально быстрому расщеплению гликогена, в результате чего высвобождается глюкоза, что необходимо для дальнейшего обеспечения клеток энергией.

Гликоген – энергетический резерв организма первого порядка, он служит для поддержания уровня глюкозы в случае гипогликемии, особенно при резком снижении уровня сахара. Но запасы гликогена в печени (а только гликоген печени может быть использован для нужд всего организма) не велики и быстро расходуются, после чего организм начинает использовать для получения энергии жировые запасы.

Мы с вами рассмотрели некоторые происходящие в организме сложные процессы, которые прямым или косвенным образом влияют на уровень глюкозы (сахара) в крови. Но нужно иметь в виду, что нарушения обмена веществ, которые приводят к развитию сахарного диабета, обусловлены недостаточностью или прекращением выработки инсулина только при диабете I типа (инсулинзависимом). Механизм развития диабета II типа (инсулиннезависимый), который будет рассмотрен подробнее в следующей главе, имеет свои особенности, его нельзя связывать только с дефицитом инсулина, уровень которого у некоторых больных может быть и нормальным.

Глава 3
Типы сахарного диабета

Большинство больных сахарным диабетом страдают так называемым первичным сахарным диабетом, который, как мы уже выяснили, разделяется на два типа – инсулинзависимый сахарный диабет (тип I) и инсулиннезависимый сахарный диабет (тип II).

Сахарный диабет, который вызван заболеваниями или веществами, поражающими эндокринный аппарат поджелудочной железы или инсулиновые рецепторы, носит название вторичного, или симптоматического. Сахарный диабет, развившийся во время беременности, называют диабетом беременных.

А теперь давайте разберемся, в чем же самое главное различие между диабетом I типа и диабетом II типа.

Инсулиновая резистентность
Сахарный диабет II типа

Люди, страдающие диабетом II типа, то есть наиболее часто встречающейся формой болезни, не являются больными с детства, а становятся ими с годами. Особенно это касается тех, кто ведет малоподвижный образ жизни и имеет лишний вес. Чаще всего данный тип диабета развивается после 40–50 лет.

При диабете II типа собственный инсулин вырабатывается, но вырабатывается «неправильно», то есть организм замедленно и недостаточно реагирует на поступление глюкозы в кровь, и выделяемого инсулина не хватает для усвоения всей поступившей глюкозы. Вторым пусковым механизмом развития болезни является неспособность мышечных и жировых клеток использовать весь выделяемый инсулин. У больных диабетом II типа постепенно развивается нарушение восприятия инсулина рецепторным аппаратом клетки, которое постепенно превращается в инсулиновую резистентность, или нечувствительность клеток к инсулину. Количество инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой, со временем уменьшается.

Невосприимчивости к инсулину может способствовать тучность, при которой клетки организма также не могут использовать инсулин должным образом. Одной из причин этого является отсутствие у клеток достаточного числа рецепторов для восприятия инсулина. В этом случае глюкоза не может полностью проникнуть в клетки и накапливается в крови.

Следует подчеркнуть, что для сахарного диабета II типа также характерна наследственная предрасположенность.

Симптомы диабета II типа обычно развиваются в течение длительного времени. Вначале заболевание может проявлять себя только повышенной утомляемостью и некоторым учащением мочеиспускания. Однако на эти симптомы многие, как правило, не обращают внимания.

Выделяют три степени тяжести сахарного диабета II типа. К диабету легкой степени относят те формы заболевания, при которых компенсация обменных нарушений, в частности, нормогликемия, поддерживается одной диетой. Могут быть начальные проявления осложнений диабета (см. главу «Осложнения СД»).

При диабете средней тяжести нормогликемия поддерживается только благодаря приему сахароснижающих препаратов (таблетированных или инсулина). Выражены не инвалидизирующие больного осложнения диабета.

При диабете тяжелого течения необходима коррекция уровня сахара инсулином, для него характерно наличие специфических осложнений, инвалидизирующих больного.

При II типе сахарного диабета настоятельно рекомендуется изменить диету, увеличить интенсивность физических нагрузок и слегка похудеть. Совершенно недостаточно только принимать таблетки. Скорее всего, осложнения, связанные с высоким уровнем сахара в крови, будут развиваться, если вы не выполняете все рекомендации врачей по изменению своего образа жизни.

Для лечения инсулиннезависимого диабета необходимо:

✦ употреблять такое количество пищи и те виды продуктов, которые позволят вам регулировать свой вес;

✦ ежедневно заниматься физическими упражнениями, что улучшит ваше здоровье в целом и поможет более эффективно использовать собственный инсулин, кроме того, физические упражнения помогут сбросить лишний вес;

✦ скорее всего, врач назначит вам противодиабетические таблетки. Они помогут вашей поджелудочной железе вырабатывать больше инсулина, а организму – использовать его более продуктивно. Если эти таблетки не снизят содержание глюкозы в крови до нормального уровня, вам может понадобиться инсулин в виде инъекций.

Абсолютный инсулиновый дефицит
Сахарный диабет I типа

Сахарный диабет I типа («юношеский диабет») развивается, как правило, у молодых людей (до 30 лет), имеющих нормальную массу тела. Большую роль в возникновении и течении этого типа диабета играет нарушение аутоиммунных процессов в организме, то есть агрессия иммунитета против собственных клеток поджелудочной железы. При этом ее клетки, вырабатывающие инсулин, разрушаются. Соответственно, инсулина образуется мало, или он не вырабатывается совсем, вследствие чего организм не может усваивать сахар крови: клетки не получают энергии, а уровень сахара в крови становится высоким. В этом случае почки начинают выводить избыток глюкозы с мочой. Один из первых симптомов заболевания – частое мочеиспускание, которое объясняется тем, что организм старается «вымывать» нарастающее количество глюкозы. Это приводит к повышенной жажде и потреблению большого количества воды. Нередко диабет I типа «дебютирует» острыми состояниями (например, гипергликемической комой – угрожающим жизни состоянием, характеризующимся полной утратой сознания, нарушением кровообращения, дыхания, обмена веществ, отсутствием рефлексов), требующими экстренной медицинской помощи.

Большое значение наследственной предрасположенности в возникновении и развитии этого заболевания – доказанный факт.

Когда организм не может использовать глюкозу для производства энергии, он расходует отложенный жир. Однако клеткам труднее перерабатывать жир для производства энергии. Поскольку клетки не в состоянии «сжигать» жир полностью, в организме образуются кетоновые тела (кетоны). Они могут накапливаться в крови и тем самым вызывать разные осложнения. По мере накопления в крови кетоновых тел возникает состояние, называемое кетоацидозом. Для любого человека, больного диабетом, он представляет серьезную опасность. Если кетоацидоз вовремя не распознать и быстро не устранить, больной может потерять сознание и даже погибнуть.

Таким образом, при диабете I типа возникает так называемый абсолютный инсулиновый дефицит, при котором необходимо постоянное введение инсулина в организм извне. Поэтому этот тип диабета и называется инсулинзависимым.

Единственным методом лечения для таких больных становится пожизненное подкожное введение инсулина, который всасывается в кровоток и оказывает свое действие.

Если вам поставлен диагноз «инсулинзависимый диабет», то постарайтесь как можно быстрее научиться контролировать свое заболевание.

Для этого необходимо:

✦ ежедневно делать инъекции инсулина;

✦ есть здоровую пищу, при этом примерно одинаковое ее количество, одного типа и в одно и то же время, расчет потребляемой пищи должен соответствовать по времени и по количеству углеводов введенному инсулину;

✦ ежедневно заниматься физическими упражнениями – это улучшит ваше здоровье в целом;

✦ вести наблюдение за содержанием глюкозы в крови и моче. Регулярно делая анализы крови и мочи для определения в них уровня глюкозы, вы будете знать, сколько инсулина и когда будет нужно вашему организму;

✦ расширять свои знания о диабете и его лечении.

Инсулин, правильное питание и физические упражнения помогут вам поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. Если содержание глюкозы в крови упадет слишком низко (гипогликемия), вам необходимо срочно съесть или выпить что-нибудь, чтобы уровень глюкозы в крови поднялся. Если уровень глюкозы в крови поднимется слишком высоко (гипергликемия) и в моче появятся кетоновые тела, может развиться кетоацидоз. При высоком уровне глюкозы в крови или в моче необходимо проверить мочу на наличие кетоновых тел. Если их количество окажется в среднем или верхнем диапазоне, немедленно обратитесь к врачу.

Гены – это серьезно…

Итак, мы выяснили, что диабет развивается, когда по каким-то причинам сахар (глюкоза) не транспортируется из крови в клетки. Давайте теперь подробнее рассмотрим одну из основных причин возникновения сахарного диабета – наследственную предрасположенность к этому заболеванию, а также некоторые другие факторы, способствующие его возникновению.

В соответствии с последними данными науки диабет I типа возникает как следствие генетической предрасположенности под воздействием факторов окружающей среды. Если кто-то из членов вашей семьи: один из родителей, бабушка или дедушка со стороны отца или матери, а возможно, и несколько близких родственников сразу – болел или болеют сахарным диабетом, то высока вероятность того, что и вас это заболевание не обойдет стороной.

И все же не стоит паниковать – здесь так же, как и во всех других случаях, могут быть исключения. Если диабетом I типа болен один из родителей, угроза заболевания для ребенка составляет всего 4–6 %. В случае, когда этим недугом страдают отец и мать, риск его передачи по наследству возрастает до 25 %. Таким образом, родителям, имеющим диабет I типа, необходимо помнить, что, по крайней мере, один из их четырех детей может заболеть диабетом.

Как уже говорилось, наследственный фактор играет немаловажную роль и в возникновении диабета II типа. К примеру, однояйцевый брат-близнец больного диабетом II типа может заболеть с вероятностью до 90 %. Для 70–80 % детей, оба родителя которых страдают диабетом II типа, также существует угроза унаследовать это заболевание – ведь в этом случае существуют определенные совпадения в наборах генов у обоих родителей. И все же диабет II типа в 90 % случаев развивается при наличии дополнительных факторов риска, причем у всех больных этой формой диабета наблюдаются явление инсулиновой резистентности и нарушение инсулиновой секреции.

К факторам риска в развитии диабета II типа относятся повышенное артериальное давление крови (гипертония), высокие показатели уровня холестерина (гиперхолестеринемия) и/или триглицеридов (гипертриглицеридемия) в течение продолжительного времени, недостаток движения, избыточный вес. К ним примыкают также так называемый метаболический синдром (нарушение обмена веществ), высокое содержание жира в крови, периодическое повышение в организме уровня мочевой кислоты. Все эти факторы могут привести к развитию атеросклероза и инсулиновой резистентности.

Какой вывод напрашивается из вышесказанного? Каждый из нас, прилагая определенные усилия, может предупредить или хотя бы отдалить начало развития диабета II типа даже при наличии наследственной предрасположенности.

Оба типа СД вызывают повышение уровня сахара в крови, что впоследствии может привести к тяжелым осложнениям. Их риск со временем возрастает – кроме того, необходимо учитывать, что развиваться они могут скрыто. Вот почему при диабете необходимо постоянно контролировать уровень сахара в крови и моче, систематически бывать на приемах у врача и вообще тщательно следить за собой.

Глава 4
Контроль течения диабета

Анализы
Как правильно их сдать

Имейте в виду, что симптомы, характерные для СД, совсем не обязательно указывают на наличие этого заболевания. Причины их появления могут быть самыми разными. С другой стороны, вы можете ощущать себя полностью здоровым человеком, но анализ крови выявит у вас высокий сахар.

Даже если первый анализ крови выявил повышение сахара, пугаться еще рано (а если он оказался нормальным, то рано и радоваться). Необходимо сдать еще 2–3 анализа натощак и после еды. Эндокринолог ставит диагноз «сахарный диабет» на основании нескольких анализов.

При условии, что все анализы оказались в пределах нормы, вам, скорее всего, предложат сделать нагрузочный тест на толерантность к глюкозе, или так называемую сахарную кривую. Если при проведении этого теста будут выявлены высокие сахара, пациенту поставят диагноз «скрытый сахарный диабет» и порекомендуют соблюдать диету. Если же он (или она) отнесется к этой рекомендации с пренебрежением, то скрытый СД с большой долей вероятности перейдет через какое-то время в явный.

Как правильно сдать необходимые анализы?

Сахар крови натощак

Анализ сдается на голодный желудок. Нельзя есть, пить кофе или чай (можно кипяченую воду), принимать лекарства (даже противодиабетические), курить. До поликлиники старайтесь идти спокойным шагом, поскольку высокая физическая нагрузка вызывает колебания сахара крови.

Сахар крови после еды

Это очень важный показатель, позволяющий определить, каков уровень сахара в течение дня и достаточна ли доза сахароснижающих препаратов. Просыпаясь утром, вы принимаете таблетки или вводите инсулин (если это необходимо), завтракаете и отправляетесь в поликлинику. В результате вы сдаете анализ через 1–1,5 часа после еды. На вашем анализе должна стоять маркировка «после еды»

Клинический анализ крови (из пальца). Биохимические анализы (из вены)

Сдаются так же, как и сахар крови, натощак.

Общий анализ мочи

Сдается только утренняя моча. Нужно подмыться вечером, затем утром – без мыла. Женщины должны закрыть вход во влагалище ватой. Первую струю мочи необходимо спустить в унитаз, вторую – в чистую сухую банку. Не следует собирать мочу с вечера или ночью.

Анализ суточной мочи на потерю белка

Мочу необходимо начать собирать с утра. Первую утреннюю порцию мочи спускаете в унитаз. Затем в течение суток мочитесь в трехлитровую банку и заканчиваете сбор на следующее утро. Вся собранная моча сдается в лабораторию.

Гликозилированный (гликированный) гемоглобин

На фоне длительного повышения уровня сахара в крови происходит накопление глюкозы в эритроцитах, которая соединяется с белком гемоглобина и затрудняет транспортировку кислорода к клеткам. Процент эритроцитов, переполненных глюкозой, можно подсчитать, и чем он выше, тем хуже была компенсация диабета последние 2–3 месяца, и тем выше риск осложнений. Это очень информативный анализ, к сожалению, он достаточно сложен в исполнении, и в настоящее время в России его делают только в нескольких крупных лабораториях. О том, доступно ли такое исследование для вас, вы можете узнать у своего лечащего врача.