Текст книги "Реабилитация детей в домах ребенка"

Раздел III
ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ, РЕЖИМА И РЕЖИМНЫХ ПРОЦЕССОВ В ДОМАХ РЕБЕНКА

ГЛАВА 11. Санитарно-гигиенические требования к устройству и содержанию домов ребенка

Организации окружающей среды принадлежит существенная роль в оздоровлении и реабилитации детей, воспитывающихся в домах ребенка.

Перед медицинским и педагогическим персоналом стоит сложная задача, поскольку необходимо сочетать строгое соблюдение санитарно-гигиенических требований, предъявляемых к организации среды в детских коллективах, и при этом организовать уютную атмосферу, так необходимую детям, для которых дом ребенка часто является единственным домом, обустройство которого должно максимально способствовать воспитательной, обучающей, реабилитационной функциям этого интернатного учреждения.

Дома ребенка должны размещаться в специальных отдельно стоящих 1-2-этажных зданиях. Предпочтительно, когда дом ребенка строится по специальному проекту, поскольку в этом случае учитываются особенности региона, специфика, связанная со структурой воспитывающихся детей, особенностями их здоровья и развития, и другие факторы. Оптимальной следует признать наполняемость групп не более 6–8 человек. На сегодняшний день при комплектовании групп чаще всего исходят из расчета 6 детей на одного воспитателя.

Планировка дома ребенка должна обеспечивать:

– четкое зонирование различных функциональных частей здания;

– удобство расположения и связи отдельных функциональных единиц (например, групповая ячейка и общевоспитательные помещения, групповая ячейка и медицинский блок и т. п.);

– создание оптимальных условий для жизни и развития детей, их воспитания и ухода за ними;

– соблюдение принципа групповой изоляции.

По назначению в здании дома ребенка выделяются следующие функциональные зоны: групповые ячейки; общевоспитательные помещения; медицинский блок; административно-хозяйственные помещения; пищеблок.

Групповая ячейка является основной функциональной зоной дома ребенка, поскольку именно здесь дети проводят большую часть времени. При планировании и организации жизни групповой ячейки обязательно должны соблюдаться принципы групповой изоляции: группа должна иметь полный набор помещений и отдельный выход из здания. При расположении групп на двух этажах одна над другой обе группы могут пользоваться одним выходом. Предпочтительным является размещение групповых помещений для детей первого-второго года жизни на первом этаже здания.

В состав групповых ячеек входят: раздевальная, игровая, буфетная, спальня, туалетная с умывальной, веранда для дневного сна (к сожалению, она очень часто отсутствует в зданиях, приспособленных для домов ребенка), массажная, комната для встреч с родителями и др.

К помещениям общевоспитательного назначения относится зал для музыкальных и гимнастических занятий (площадью 75-100 м²). Целесообразно предусмотреть гостиную (здесь дети могут встречаться с родителями, усыновителями и т. п.), «домашнюю комнату» (для обеспечения лучшей социализации ребенка, создания психологического комфорта).

Каждый дом ребенка имеет медицинский блок с необходимым набором помещений, в числе которых помещение для карантинной группы. Его вместимость планируется из расчета 10 % от числа мест в доме ребенка. Оно должно иметь набор всех необходимых помещений для обеспечения жизни детей в период их пребывания на карантине.

Для изоляции заболевших детей оборудуется изолятор. В своем составе он должен имеет несколько боксов (рассчитанных на 1–3 детей) и отдельный выход на участок.

В группу помещений технического назначения входят постирочная, складские помещения для хранения запасов белья, одежды, обуви и т. п. Входы для сдачи грязного и получения чистого белья предусматриваются раздельными и не должны располагаться напротив входов в помещения групповых ячеек и пищеблока.

Пищеблок располагается на первом этаже и имеет самостоятельный вход. Окна его не должны располагаться под окнами игровых и спален. Требования к его планировке, устройству, оборудованию и содержанию должны соответствовать санитарным правилам и нормам к организации общественного питания, изготовлению в них продуктов, а также типовой инструкции по охране труде при работе на пищеблоке.

Основные гигиенические требования предъявляются к мебели, используемой в доме ребенка для организации сна, бодрствования детей, а также к мебели для персонала. Мебель, имеющая дефекты и неисправности, не используется.

Раздевальные оборудуются шкафами для верхней одежды детей, в которых предусматриваются сушильные устройства. При их отсутствии устанавливаются сушильные шкафы. Скамьи для переодевания, которые должны соответствовать росту детей, размещают, оставляя свободные проходы к шкафам и пространство для открывания дверок.

Предрасположенность детей к формированию нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата предъявляет особые требования к подбору мебели в соответствии с ростом и пропорциями ребенка.

Мебель и оборудование игровой для детей первого года жизни отличается от таковых в групповых помещениях для детей более старшего возраста.

В соответствии с возрастными особенностями в игровой детей первого года выделяют пять функциональных зон:

– зону бодрствования;

– зону пеленания и осмотра;

– зону кормления;

– зону хранения одежды;

– рабочую зону воспитателя.

Зона бодрствования должна располагаться в хорошо освещенной части игровой. Здесь размещают 1–2 индивидуальных манежа. Для обеспечения активного бодрствования и движения малышей предусматривается один общий манеж большого размера (например, 2,4 1,2 0,8 м). Для детей, начинающих вставать и передвигаться с опорой, полезны барьеры высотой 0,5 м от пола.

Если в группе есть дети, умеющие ходить, целесообразно установить горку со скатом (высота 1,5 м, длина ската 0,9 м). Пеленальные столы ставят ближе к манежам, в наиболее освещенной части игровой. Возле пеленального стола устанавливают бак с крышкой для грязного белья.

Зона кормления размещается ближе к буфетной. Детей 8-12 месяцев (которые уже могут сидеть) воспитатели кормят за специальными двухместными столами с выдвижными креслами. Для подросших детей, которые могут самостоятельно сидеть и играть за столом, в игровой ставят четырехместные столы группы мебели 00 (табл. 26).

Таблица 26

Основные типы столов и стульев для детей раннего и дошкольного возраста (СанПиН 2.4.1.1249-03)

В игровой должны быть шкафы для игрушек и белья. В помещениях для детей средних групп выделяют шесть функциональных зон:

– зону игр и занятий;

– зону переодевания детей;

– зону кормления;

– зону подвижной деятельности;

– уголок живой природы;

– зону воспитателя.

В зависимости от длины тела детей подбирается мебель соответствующей группы. Для определения размера мебели используют антропометрические данные из медицинских карт детей, прибавляя к длине тела 1–1,5 см (каблучок) либо измеряют длину тела ребенка и длину его голени в обуви. Правильная посадка за столом возможна только при соответствии высоты мебели росту малыша. Следует подчеркнуть, что независимо от возраста детей пересмотр соответствия группы мебели длине их тела проводится не реже 2 раз в год. При рассаживании детей учитывается не только рост, но и острота зрения и слуха, склонность к респираторным заболеваниям.

Для организации игровой деятельности отводится значительная по площади, наиболее освещенная часть помещения. Важно не загромождать эту зону, так как обилие предметов мешает движению детей. В зоне подвижных игр размещают горку со скатом, однако она не должна занимать центральное положение и мешать передвижению по группе детей. В групповой может быть установлена гимнастическая стенка высотой 1,5 м с расстоянием между перекладинами 15 см.

Игрушки и строительный материал хранятся в специальных шкафах. Часть их необходимо разместить так, чтобы дети могли самостоятельно их брать. Игрушки лучше группировать по тематике.

Игровая для детей старшей группы имеет сходное зонирование (кроме зоны переодевания детей).

Для просмотра телевизионных передач и видеофильмов используют телевизоры с размером экрана 59–69 см по диагонали. Высота их установки 1–1,3 м. При просмотре телепередач детей располагают не ближе 2–3 м и не далее 5–5,5 м от экрана. Рассаживают детей с учетом роста и зрения.

При организации экологических пространств следует учитывать, что размещение аквариума (герметичного), клеток, цветов не должно уменьшать уровень естественной освещенности. Предпочтение следует отдавать растениям, очищающим воздух от пыли и бактерий, поглощающим вредные вещества, элиминирующим аллергены в помещении.

Следует помнить, что ряд растений (фикус, диффенбахия и др.) имеют ядовитый сок, а также способны вызвать аллергическую реакцию у детей. Поэтому выращивать их в помещении, где присутствуют дети, не рекомендуется. Запрещены также колючие растения. Уборка и уход за уголком живой природы осуществляется только персоналом группы. Дети могут принимать участие в поливе растений.

Спальни оборудуются стационарными кроватями. Для детей до 3 лет они должны иметь длину 120 см, ширину 60, высоту ограждения от пола 95, ложе с переменной высотой от пола на уровне 30 и 50 см. Для детей старше 3 лет используют кровати длиной 140, шириной 60 и высотой 30 см. Во избежание травматизма детей стационарные двухъярусные кровати не используются. Ложе кровати должно быть жестким и ровным. Кровати расставляют с соблюдением разрывов: расстояние между длинными сторонами кроватей – не менее 65 см; между изголовьями двух кроватей 0,3 м. Расстояние от отопительных приборов – не менее 0,2 м; от наружных стен 0,6 м.

Туалетные помещения оборудуются раковинами для умывания, ванной, ячейками для хранения горшков, индивидуальными ячейками для детских полотенец, хозяйственным шкафом. Все стационарное оборудование должно быть надежно закреплено.

В умывальнях санитарно-технические приборы устанавливаются в зависимости от роста детей.

Оптимальная световая среда, соблюдение рекомендуемых норм освещенности повышают общую и зрительную работоспособность, являются профилактикой нарушений зрения.

Основные помещения дома ребенка должны иметь естественное освещение. Уровень освещенности зависит от ориентации здания по сторонам света, величины окон, состояния застекленной поверхности, климатических условий, глубины помещений и др. Для характеристики дневного освещения пользуются коэффициентом естественной освещенности (КЕО) – величиной, которая показывает, во сколько раз освещенность внутри помещения меньше одновременно измеренной освещенности снаружи. Величина КЕО в групповых, спальнях, медицинской комнате, изоляторе, помещениях для музыкальных и физкультурных занятий – не менее 1,5 %; в раздевальной – не ниже 1,0 %. Светопроемы в групповых, игровых, спальнях оборудуют регулируемыми светозащитными устройствами (СЗУ). В качестве СЗУ используются жалюзи (только вертикально направленные) и тканевые шторы светлых тонов. Шторы на окнах в групповых помещениях не должны снижать уровень естественного освещения. Зашторивание окон в спальнях допускается во время сна детей. На подоконниках не рекомендуется размещать широколистные цветы, снижающие уровень естественной освещенности. Высота цветов не должна превышать 15 см.

Недостаток естественного освещения восполняется искусственным. Источники его обеспечивают достаточное и равномерное освещение всех помещений. Предпочтение следует отдавать люминесцентному. Уровень искусственной освещенности в основных помещениях представлены в табл. 27.

Таблица 27

Нормативы искусственной освещенности в основных помещениях (при использовании люминесцентных ламп)(СанПиН 2.4.1.1249-03)

При использовании ламп накаливания освещенность уменьшают вдвое, но она не должна быть менее 150 лк. Лампы накаливания снабжают защитной арматурой (светильник). Требования к искусственному освещению представлены в таблице 28.

Таблица 28

Требования к искусственному освещению основных помещений (при использовании люминесцентных ламп)(СанПиН 2.4.1.1249-03)

Правильный выбор участка, выделенного под интернатное учреждение, во многом определяет условия в доме ребенка и на его территории. Участок должен быть сухим, инсолируемым, проветриваемым, иметь достаточные размеры. Общая площадь участка определяется из расчета 100–300 м² на одного воспитанника, что позволяет разместить здание дома ребенка и необходимые постройки, создать благоприятные условия для прогулок детей.

Важнейшим условием благоустройства участка дома ребенка является его озеленение, площадь которого должна быть не менее 50 % от величины всей территории. Зеленые насаждения способствуют созданию благоприятного микроклимата на территории дома ребенка, снижают уровень шума, скорость ветра, запыленность.

С этой целью по периметру территории высаживают защитную полосу из деревьев и кустарников. Групповые площадки ограждают кустарниками. На участке дома ребенка рекомендуется сажать липу, березу, клен, сосну, лиственницу, ель, ясень, вяз. Из кустарников – сирень, жасмин, клен татарский. Деревья рассаживают на расстоянии не менее 15 м, кустарники – не менее 5 м от здания дома ребенка, чтобы не затенять окна в помещении. Не следует использовать деревья с ядовитыми плодами и колючками.

Каждой группе в доме ребенка выделяется (в соответствии с принципом групповой изоляции) индивидуальная площадка. Оборудуется общая физкультурная площадка для проведения занятий физкультурой. Отдельно размещается хозяйственная зона.

Размеры групповой площадки определяются из расчета 100 м² для детей раннего возраста и 150 м² – более старшего. По периметру участка групповые площадки соединяются кольцевой дорожкой (ширина 1,5 м); в основном они должны иметь травяное покрытие и утрамбованный грунт в местах наибольшего вытаптывания. Площадку засевают смесью трав, устойчивых к вытаптыванию. Траву регулярно скашивают. Групповая площадка оборудуется в соответствии с возрастом детей и характером их игровой деятельности.

Зона спокойных игр организуется вокруг теневого навеса, который предназначен для прогулок при неблагоприятных погодных условиях. Площадь навеса 40 м², высота 2,5 м. Навес должен иметь ограждения с трех сторон высотой 1,6 м. Деревянный пол размещают на 15 см над уровнем земли. Навесы размещают на границе участков. Они должны быть оборудованы встроенной мебелью, здесь размещают также переносную мебель, игрушки. Теневые навесы, пристраиваемые к зданию, не должны затенять помещения групповых ячеек. Их можно использовать как веранды.

На групповой площадке для детей младшего возраста устанавливает барьер, столик-барьер, манеж. Манеж ставят в «пятнистой» тени деревьев. Для детей старше 1 года предусматриваются песочницы или песочный столик с откидными бортиками. Песочницы должны быть приподняты над землей, иметь широкие бортики. Высота песочницы 40–45 см, ширина бортика 25–30 см. Удобны песочницы из отдельных секций, в которых по очереди заменяют песок.

Ежегодно весной на игровых площадках проводят полную замену песка новым, имеющим санитарно-эпидемиологическое заключение. Песочницы на ночь закрывают крышками. В теплое время года 1 раз в месяц песок исследуют на степень биологического загрязнения. При обнаружении возбудителей кишечных инфекций, гельминтозов и других опасных для здоровья биологических загрязнений проводят экстренную смену песка. Лучше всего размещать песочницы у деревьев и кустарников, дающих «пятнистую» тень. Можно также устанавливать над песочницами тент-зонтик.

В зоне спокойных игр дети могут играть с крупными игрушками. Для этого предусматриваются специальные столы, переносные скамейки и стулья.

Зона подвижной деятельности служит для игры в мяч, гимнастики и т. п. Для детей, овладевших ходьбой, устраивают лесенки-ступеньки, горку-манеж, секции с гимнастической лестницей и т. п. Для развития равновесия используют балансиры длиной 2 м, шириной 20 см и высотой 20 см. Детям старше 2 лет для развития равновесия, ловкости предлагают «дорожку» – из врытых в землю столбиков переменной высоты (до 50 см). Для формирования мышц стопы (во всех возрастных группах) оборудуют специальную дорожку, состоящую из 5–6 ящиков размером 50 80 см. Ящики заглублены в грунт вплотную друг к другу и заполнены разным субстратом: песком, гравием, галькой и т. д. Чрезвычайно важно, чтобы их наполнитель не имел посторонних примесей и был травмобезопасным.

Для сюжетно-ролевых игр используют игровые макеты. Для проведения физкультурных занятий на территории участка оборудуется общая физкультурная площадка в 250 м² при численности воспитанников более 75 человек. Покрытие зоны с оборудованием для подвижных игр – травяное, всех остальных зон – твердое грунтовое или другие, подготовленные в установленном порядке.

Для III климатического района вблизи физкультурной площадки допускается устраивать плавательные бассейны с проточной водой, а при них – оборудовать ножную ванную шириной 1 м.

На площадке выделяются зоны для стационарного физкультурного и выносного (передвижного) оборудования; проведения воздушных и солнечных ванн; дорожка для профилактики плоскостопия. Оборудование на общей физкультурной площадке напоминает оснащение групповой, только должно быть еще более разнообразным.

Хозяйственную зону размещают на границе участка дома ребенка, вдали от групповых и физкультурных площадок. Ее необходимо изолировать от остальной территории зелеными насаждениями. Хозяйственная зона должна иметь самостоятельный въезд с улицы, удобную связь с пищеблоком и постирочной.

Здесь должна быть площадка для сбора мусора и пищевых отходов, имеющая твердое покрытие, установлены раздельные промаркированные контейнеры с крышками. Необходимо предусмотреть, чтобы размеры ее превышали площадь основания контейнеров на 1,0 м во все стороны. Площадка для мусоросборника должна располагаться на расстоянии не менее 25 м от дома ребенка.

Особое значение в оптимизации среды в домах ребенка имеет воздушно-тепловой режим. Во время пребывания в помещении детей и взрослых происходят изменения физического, химического и бактериального состава воздуха, что несомненно отражается на самочувствии детей, их утомляемости, устойчивости к острым заболеваниям и т. п.

Возраст и морфофункциональная зрелость ребенка во многом определяют его реакцию на окружающие условия. С возрастом интенсивность легочного газообмена снижается, вегетативные кожно-сосудистые и потоотделительные реакции, терморегуляция в процессе роста детей совершенствуются. Если ребенок находится в состоянии температурного комфорта, разница между температурой в подмышечной области и температурой ладони должна составлять 2–4 °C. Исследования, проведенные на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО, показали, что у подавляющего числа воспитанников имеется измененная вегетативная регуляция, что приводит к состоянию температурного дискомфорта. Сбалансированное состояние вегетативной нервной системы отмечается лишь у 6 % воспитанников домов ребенка и более чем в 70 % случаев – гиперсимпатикотония (М.В. Лещенко). Малая теплоустойчивость организма ребенка требует поддержания оптимального микроклимата в различных помещениях дома ребенка.

Кроме того, на уровень теплообразования влияет и вид деятельности ребенка. В табл. 29 приведены рекомендуемые показатели температуры воздуха в различных помещениях.

Таблица 29

Рекомендуемые показатели температуры воздуха (°С) в помещениях дома ребенка (по И.А. Белостоцкой)

Известно, что состояние температурного комфорта поддерживается, с одной стороны, температурой воздуха в конкретном помещении и двигательной активностью ребенка, с другой – одеждой. При умеренной двигательной активности воспитанников их следует одевать в зависимости от температуры воздуха. В табл. 30 представлены требования к одежде при пребывании детей в различных температурных условиях.

Таблица 30

Требования к одежде детей 3–7 лет в помещении (СанПиН 2.4.1.1249-03)

При правильно подобранной одежде температурный градиент составляет 2–4 С. Контроль за температурой во всех основных помещениях пребывания детей проводят с помощью бытового термометра, прикрепленного на внутренней противоположной окну стене, на высоте 0,8–1,0 м.

Большое значение для состояния температурного комфорта ребенка и его здоровья имеет влажность. Относительная влажность во всех помещениях должна составлять 40–55 %. При этом подвижность воздуха не должна быть выше 0,25 м/с во время пребывания детей в помещении.

Самым доступным и достаточно эффективным способом оптимизации окружающей среды является аэрация помещения через фрамуги и открытые окна. Отношение площади фрамуг к площади пола не должно быть менее 1:50. Наиболее действенным способом считается сквозное или угловое проветривание, которое проводится в отсутствие детей. При этом достигается многократная смена воздуха и снижение температуры, улучшаются физические и химические характеристики, снижается бактериальная загрязненность помещения. Категорически запрещается проводить сквозное проветривание через туалетные помещения. В каждой групповой ячейке должен быть график сквозного проветривания основных помещений. Сквозное проветривание со значительным снижением температуры необходимо заканчивать за 30 мин до прихода детей. Рекомендуется следующий режим проветривания в основных помещениях дома ребенка:

1) утром;

2) перед занятиями;

3) перед возвращением детей с прогулки;

4) во время сна;

5) после полдника.

В спальнях в холодное время года проветривание прекращают (при застеленных кроватках детей) за 30 мин до укладывания. Во время сна форточки могут быть приоткрыты. Одностороннее проветривание может осуществляться в присутствии детей.

Кроме аэрации для поддержания оптимального состояния воздушной среды необходима влажная двукратная уборка помещений, включающая обработку радиаторов, подоконников и т. п. В музыкальных и гимнастических залах влажная уборка проводится после каждого занятия. Особенно тщательно обрабатываются часто загрязняющиеся поверхности (ручки дверей, шкафов и т. п.) и места скопления пыли (полы у плинтусов и под мебелью). Влажную уборку в спальнях проводят после ночного и дневного сна, в групповых – после каждого приема пищи. Стулья, пеленальные столы, манежи и другое обородувание ежедневно протирают горячей водой с мылом.

Для проведения текущей и генеральной уборки могут быть использованы только средства, имеющие гигиенический сертификат, сертификат соответствия, а также подтверждение о возможности использования их в детских учреждениях. Список дезинфицирующих средств, разрешенных к использованию, представлен в табл. 31.

Таблица 31

Некоторые дезинфицирующие средства, разрешенные к использованию в детских дошкольных учреждениях (СанПиН 2.4.1.1249-03)

Особое внимание следует уделять санитарной обработке игрушек. Вновь приобретенные игрушки (кроме мягконабивных) моют в течение 15 мин проточной водой (37 °C) с мылом и затем высушивают на воздухе. Во время мытья резиновых, пенополиуретановых, пенолатексных, пластизольных игрушек их необходимо отжимать. Игрушки моют ежедневно в конце дня (или по мере загрязнения), в группах, где воспитываются дети до трех лет – 2 раза в день. Пенолатексные ворсованные игрушки должны иметь гигиенический сертификат качества, сертификат соответствия; их обрабатывают согласно инструкции завода-изготовителя.

Столовую и чайную посуду для питания детей хранят в группе в буфетной. Мытье осуществляется в двухсекционных мойках. Очищенную от пищевых остатков посуду промывают горячей водой (60 °C) с добавлением разрешенных моющих средств, затем обрабатывают кипятком и сушат на сушильных полках или в сухожаровых шкафах.

Соблюдение санитарно-гигиенических требований является неотъемлемой составляющей в системе лечебно-профилактических мероприятий, проводимых в доме ребенка.