Текст книги "Реабилитация детей в домах ребенка"

Дифтерия

Благодаря всеобщей вакцинации процент иммунизированных детей практически доведен до 95 %, и на 40 территориях Российской Федерации дифтерия уже не регистрируется. Однако бдительность не должна быть утрачена, так как для этой инфекции характерно бактерионосительство у здоровых людей, особенно при патологии в носоглотке, поэтому надеяться на полное ее искоренение в мире, как это произошло с натуральной оспой в 1980 г., не приходится. В связи с этим возможность дифтерии в детском коллективе не исключается, значит, сохраняется настоятельная необходимость всеобщей вакцинации. Особенно следует считаться с тем обстоятельством, что в последнее время в Москве ежегодно число заболевших дифтерией держится на уровне 80-100 человек, причем ²/₃ из них – это непривитые взрослые. Поэтому необходимо чрезвычайно внимательно относиться к начальным признакам заболевания, когда токсины бактерий еще не успели проникнуть в наиболее уязвимые системы организма – сердце, почки и нервную систему. Последнее, как правило, происходит спустя три дня с начала заболевания, и тогда летальность от токсических форм дифтерии достигает 70 %. Вот почему повышение температуры, рвота, ангина, осиплость голоса, грубый лающий голос, особенно затрудненное дыхание и отек в области шеи (подчелюстной клетчатки) – крайне тревожный сигнал для каждого взрослого человека, ухаживающего за ребенком.

К сожалению, анализ эпидемии 1994 г. свидетельствует об отсутствии необходимой бдительности у врачей и среднего медицинского персонала, поэтому только 19 % детей было госпитализировано в первые 3 дня болезни, а 52 %– после 7-го дня.

Инфекция при дифтерии распространяется воздушно-капельным путем, контактным, пищевым, а также, будучи устойчивой во внешней среде, – через игрушки и предметы ухода, что диктует необходимость соответствующей обработки этих предметов. Карантин накладывается на 7 дней на всех контактных в группе. Дети подвергаются ежедневному медосмотру, у них берется мазок из носа и миндалин на возбудителя дифтерии.

Коклюш

Ситуация с заболеваемостью коклюшем остается неустойчивой. Так, в Москве она имеет волнообразное течение, с колебаниями от 850 до 4200 случаев за год, последний подъем имел место в 2003 г. Данное положение во многом связано с тем, что достигнуть 95 % вакцинации у детей к 2 годам не удается из-за известной реактогенности коклюшной цель-ноклеточной вакцины. Однако, с точки зрения академика В.Ф. Учайкина, эта опасность сильно преувеличена, особенно для этапа вакцинации (3–4, 5–6 месяцев). Что касается ревакцинации в 18 месяцев, то здесь оптимальное решение, особенно для детей с поствакцинальными реакциями в первом полугодии, – использование бесклеточной (абациллярной) коклюшной вакцины. Кстати, в настоящее время, в частности в США, обсуждается вопрос о введении второй ревакцинации в 4–6 лет, но только бесклеточной вакциной, чтобы обеспечить сохранение иммунитета и во взрослом состоянии. Тем более, что именно старшие дети и взрослые нередко являются источниками коклюшной инфекции.

Менингит

Это грозное инфекционное заболевание часто вызывается менингококком (40–55 %), а также гемофилюс инфлюэнция (35–40), пневмококком (3–5), 1–2%– другими возбудителями (стрептококк, сальмонеллы, листерии – преимущественно у новорожденных).

Менингококковая инфекция (по прежней терминологии – цереброспинальный менингит) развивается чаще у детей от 2 месяцев до 4 лет, чему способствует повышенная проницаемость гемато-энцефалического барьера в этом возрасте, а также недоношенность, искусственное вскармливание, другие заболевания. Для данной инфекции в Российской Федерации характерны эпидемические подъемы заболеваемости примерно каждые 20–30 лет. В межэпидемический период, когда частота заболеваемости не превышает 1–2:100 тыс. населения, болеют преимущественно дети первых лет жизни; но при ее подъеме возможно поражение и других возрастов, в том числе и взрослых. В ряде территорий, включая и Москву, заболеваемость повышена (2,71-3,93/100 тыс.), что свидетельствует о явном эпидемическом подъеме. В соответствии с этой обстановкой «организованное детство» особо восприимчивого возраста (от 1,5 до 8 лет) в 2003–2004 гг. подвергалось иммунизации (использованы отечественная вакцина менингококковой группы А и французская Менинго А + С).

Менингококковые вакцины слабореактивны, осложнения не описаны, противопоказаний нет, за исключением злокачественных новообразований, гемобластозов, острого периода инфекционных заболеваний. Подобная вакцинация проводится только по эпидемиологическим показаниям раз в три года и не включается в обязательный календарь прививок. При нарастании заболеваемости, особенно при ее уровне 20/100 тыс., прививками должно быть охвачено не менее 85 % всего населения.

Гемофилюс инфлюэнция

Инфекция (haemophilus influenzae) впервые выделена в 1892 г. Р. Пфейффером. Долгое время микроб ошибочно считался возбудителем гриппа и поэтому получил название h. Influenzae. Этот микроб относится к условно-патогенным, которые у детей раннего возраста, особенно на фоне современной широкомасштабной антибиотикотерапии (подавляется конкурирующая, патогенная микрофлора), способны вызывать даже эпидемические вспышки. Данная инфекция является причиной развития не только менингита, но и пневмонии, бронхита, отита, эпиглотита, особенно у детей первых двух лет жизни; характеризуется тяжелым течением и слабой чувствительностью к антибиотикотерапии. В связи с этим во многих странах (США, Великобритания, ФРГ, Финляндия) проводится поголовная трехкратная вакцинация детей после 2–3 месяцев, что вызывает отчетливое снижение вышеперечисленных заболеваний.

В настоящее время вносится предложение вводить моновакцину в 3–5 и 12 месяцев. У нас разрешена к применению моновакцина Act-Hib производства фирмы «Пастер-Мерье» (Франция). Вакцина отличается слабой реактогенностью и противопоказаний практически не имеет. Напряженный иммунитет формируется у 95 % детей продолжительностью 5 и более лет.

Это вирусные инфекции, при которых отсутствуют вирусоно-сительство, природный резервуар, промежуточный хозяин, а источником является только больной человек. При определенных условиях и доступных вакцинах человечество способно освободиться от этих заболеваний, как в свое время и от натуральной оспы.

Полиомиелит

Возможность ликвидации этого смертельно опасного заболевания доказана уже во второй половине XX в., когда была получена живая орально-полиомиелитная вакцина (ОПВ) Сэбина и «убитая» (инактивированная) ИПВ Солка. Благодаря этим вакцинам страны Западного полушария, Тихоокеанского региона ликвидировали полиомиелит, вызванный «диким» штаммом вируса. В Российской Федерации в 1995–1996 гг. имела место вспышка полиомиелита (заболели 153 ребенка), но благодаря проведению туровой поголовной вакцинации детей первых трех лет жизни (национальные дни вакцинации – НДВ) с 1997 г. не зафиксировано ни одного случая полиомиелита. Таким образом, фактически к 2000 г. в 58 странах ликвидирован полиомиелит. Однако очаги «дикого» вируса полиомиелита еще сохраняются в ряде стран Африки, Азии, почему и невозможна отмена вакцинации полиомиелита. К тому же есть опасность появления вакцинального полиомиелита у непривитых детей, так как «живая» вакцина частично, выделяясь из кишечника, поражает окружающих, не имеющих иммунитета, способна вызвать развитие вялых параличей. Кстати, по проведению НДВ только Московский регион давал ежегодно 6–7 случаев вакцинального полиомиелита у непривитых детей. В настоящее время они не регистрируются.

Вместе с тем следует знать о способности вакцинального вируса длительно циркулировать среди непривитых людей, восстанавливая при этом «дикие» свойства. Следовательно, крайне необходима поголовная вакцинация и осторожное обращение с вирусной вакциной. При наличии абсолютных противопоказаний к введению «живой» вакцины целесообразно воспользоваться инактивированной (ИПВ).

Ликвидация полиомиелита в нашей стране обнажила необходимость повышенного внимания к острым вялым параличам у детей. Хотя основной причиной их развития является полиомиелит, параличи у детей могут возникать при острой инфекционной миэлопатии, инфекционной полинейропатии. К примеру, в Москве ежегодно регистрируется 13–18 таких случаев. Хотя эти параличи, в отличие от полиомиелита, заканчиваются относительно благоприятно и чаще всего полным выздоровлением, под их маской не исключается возможность проникновения и «дикого» вируса полиомиелита. Вот почему при каждом случае острого вялого паралича тщательному и прежде всего – срочному вирусологическому исследованию подвергаются выделения кишечника в первые дни заболевания.

Подтверждением диагноза острого вялого паралича служат отсутствие «дикого» вируса полиомиелита, привитость детей, отсутствие температуры, менингеальных симптомов и др. При выявлении острого вялого паралича необходимо немедленно сообщить об этом в центр государственного эпидемиологического надзора и незамедлительно организовать всестороннее обследование.

Корь

Это инфекционное вирусное заболевание в прежние времена, при отсутствии антибиотиков и вакцин, приводило к летальности в 25–40 % случаев, что в условиях 100 % восприимчивости определяло поголовную заболеваемость и гибель значительной части заболевших детей. Не случайно корь называли «детской чумой». Использование антибиотиков снизило летальные исходы от осложнений (пневмония и др.), однако угроза жизни и здоровью детей сохранялась. Только создание живой коревой вакцины (ЖКВ) позволило радикально повлиять на заболеваемость детей корью. Вакцина – отечественная, высокого качества. Ее отличительная особенность – температурная нестабильность, поэтому должны неукоснительно соблюдаться требования «холодовой цепи», когда на всех этапах ее следования (от производителя до ребенка) она должна содержаться в среде при температуре от +2 до +4 °C. В противном случае разрушаются иммуногенные свойства вакцины и она не обеспечивает должный защитный эффект.

Следует учитывать и другие моменты. Например, ЖКВ можно вводить только через 3 месяца после переливания крови или ее препаратов, так как они содержат противокоревые антитела, которые циркулируют до 3 месяцев и способны разрушить антигены живой коревой вакцины. ЖКВ обычно не вводится и детям первого года, так как до 3 месяцев сохраняется материнский (трансплацентарный) иммунитет, а в последующие месяцы у ребенка еще снижена способность к созданию стойкого противокоревого иммунитета. Поэтому иммунизация ЖКВ проводится, как правило, в годовалом возрасте. Однако следует знать, что дети первого года, особенно второго полугодия, восприимчивы к кори, поэтому при наличии коревого контакта они должны быть обеспечены гамма-глобулином, т. е. пассивным иммунитетом, срок действия которого 3 месяца. Следует учесть, что процент повторно вакцинированных в 6 лет оказывается нередко сниженным (до 80–90 %), в связи с чем во взрослом состоянии всегда имеется часть людей, лишенных противокоревого иммунитета, причем эта группа нередко выступает в качестве источника коревой инфекции.

При введении ЖКВ противокоревые антитела «накапливаются» уже через 10–14 дней. Вот почему непривитые дети старше года в первые 3 дня контакта могут получить противокоревую вакцину и к моменту развития заболевания (инкубационный период кори 9-14-21 день) будут защищены достаточным числом противокоревых антител. Благодаря всеобщей вакцинации ряд стран уже полностью освободились от кори и получили от ВОЗ сертификат «территории, свободной от кори». Поэтому комиссия ВОЗ в 1998 г. приняла решение о возможности элиминации кори к 2007 г., для чего необходимо главное условие: до 2 и до 7 лет должно быть вакцинировано не менее 95 % детского населения. В противном случае даже при вакцинации 90 % возможны эпидемические вспышки через 4–5 лет при появлении высоковирулентного вируса, дефектах «холодовой цепи», при заболеваемости детей до года и взрослых. Последние в настоящее время составляют 32 % заболевших.

В Российской Федерации до 1993 г. было вакцинировано всего 82,6 % детей до 2 лет и заболеваемость составила 107,3/100 тыс. населения. За последние 10 лет процент вакцинированных детей этого возраста вырос до 95 % и произошло масштабное снижение заболеваемости, которая достигла самого низкого уровня в 2002 г. (всего заболело 578 человек – 0,39/100 тыс.), т. е. произошло ее многократное снижение. Однако в 2003 г. имел место некоторый подъем заболеваемости (3315 человек). Основные причины тому:

1) неизвестный прививочный анамнез (46,7 %);

2) отсутствие ревакцинации в 6 лет (19 %);

3) нарушение «холодовой цепи» (9,6 %) и пр.

В связи с этим принимаются следующие меры:

1) в очагах, при контактах, проводится вакцинация всех непривитых лиц и лиц с неизвестным анамнезом;

2) однократно привитые должны получить ревакцинацию, в том числе взрослые до 35 лет.

Эти решения отражены в программе Российской Федерации 2004 г. по элиминации кори в стране. Реальность программы подтверждается отсутствием кори в 33 территориях России.

Важный принцип элиминации кори – лабораторное (в том числе и вирусологическое) обследование каждого ребенка с подозрительными экзантемами (высыпаниями), тем более что корь у привитых (при слабости вакцины – митигированная корь) имеет сходство с краснухой.

Краснуха

Проблемы с этой инфекцией в наших условиях обострились в последнее десятилетие, когда стало расширяться домашнее воспитание дошкольников, почему стал снижаться удельный вес постинфекционного иммунитета от контактов в организованных коллективах сбольными детьми. Соответственно с этим происходит нарастание числа серонегативных женщин детородного возраста, которое по Москве уже составляет 30–40 %. В связи с этим совершенно реальна угроза заражения краснухой беременной женщины, что порождает возможность формирования синдрома внутриутробной краснухи (СВК). Он проявляется недоношенностью, развитием ранних аномалий (врожденные пороки внутренних органов), энцефалитов и другими признаками внутриутробного инфицирования. Есть сведения, что в 16 % случаев у детей развитие энцефалита связано с вирусом краснухи.

Особую опасность представляет инфицирование в первую неделю беременности, когда развитие СВК достигает 80 %. На 2-4-й неделе эта цифра снижается до 60 %, к 8 неделям – до 30, к 12 – до 8 %. В настоящее время накапливаются сведения, что краснушный синдром определенным образом влияет на формирование в старшем возрасте сахарного диабета, тромбоцитопенической пурпуры.

Исходя из сказанного понятно, почему с 1997 г. вакцинация против краснухи была включена в российский национальный календарь обязательных прививок. К сожалению, у нас долгое время отсутствовала отечественная вакцина, поэтому приобретение вакцины за рубежом осуществлялось за валюту. Но в соответствии с федеральной целевой программой 1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» предусмотрено производство почти 9 млн доз отечественной моновакцины.

Используются зарубежные моновакцины – рудивакс («Авентис Пастер», Франция), эрвевакс («Смит Кляйн Бигем», Бельгия). Как известно, они вводятся в годовалом возрасте одномоментно с коревой вакциной («два укола – один крик»), что, естественно, порождает стремление воспользоваться ассоциированной (комплексной) вакциной корь-краснуха. Отечественный вариант пока отсутствует, поэтому приходится применять зарубежные ассоциированные вакцины с дополнительным включением еще и вакцины против паротита. Это MMR-II («Мерк Шарп Доум», Нидерланды), приорикс (Бельгия).

Эпидемический паротит (паротитная инфекция)

Характеризуется преимущественным поражением слюнных желез, реже других железистых органов и нервной системы. Так, поражение яичек и развитие орхита наблюдается у мальчиков от 10,9 до 33,7 % случаев (В.А. Постовит). Паротитный панкреатит, по данным литературы, выявляется также достаточно часто. Поражение нервной системы проявляется серозным менингитом (от 4 до 28 % заболевших), хотя не исключается и возможность развития менингоэнцефалита. Все это, а также высокая восприимчивость детей к данной инфекции (85 %) превращают эпидемический паротит в достаточно грозное заболевание.

Катаральные явления обычно отсутствуют, поэтому передача инфекции осуществляется преимущественно капельным путем и совершается при коротких расстояниях контакта (до 1–2 м), т. е. при пользовании общими предметами и игрушками, инфицированными слюной больного. Наибольшая заболеваемость отмечается от 3 до 6 лет (дети первого года болеют редко). В связи с широкой активной иммунизацией с 1980 г. годовалых детей заболеваемость до 10 лет резко снизилась, и на этом фоне увеличивается удельный вес больных старших возрастных групп и взрослых. В связи с этим допускается проведение вакцинации по эмидемиологическим показаниям подросткам и взрослым.

В настоящее время имеются отечественные паротитные вакцины как в виде моновакцины, так и в сочетании с коревой вакциной.

В современных условиях выявлено несколько этиологически самостоятельных гепатитов, которые обознаются буквами латинского алфавита: А, В, D, Е, С, F, W. Как свидетельствует В.Д. Учайкин, «эти нозологические формы не исчерпывают всех вирусных поражений печени у человека, и можно прогнозировать в недалеком будущем появление новых этиологически самостоятельных форм болезни».

Наиболее полно изучены гепатиты А и В, что позволяет утверждать о возможности полной ликвидации этих заболеваний.

Гепатит А

Типичная кишечная инфекция, передается контактно-бытовым путем через загрязненные руки, инфицированную пищу и воду. Восприимчивость к вирусу достигает 70-100 %. Заболеваемость бывает спорадической, нередко в виде вспышек; на долю детей приходится более 60 % и чаще всего в возрасте 3–7 лет. Дети первого года практически не болеют: сохраняется трансплацентарный, материнский иммунитет, пока еще незначительны контакты с внешней средой.

Источником инфекции является больной человек, причем выделение вируса из кишечника и с мочой отмечается задолго до появления первых признаков болезни (повышение температуры, резкое угнетение аппетита, тошнота, иногда рвота, в желтушный период – обесцвеченный стул, темная моча, истеричность склер и др.).

В этой связи еще раз следует подчеркнуть необходимость соблюдения в детском коллективе строгого противоэпидемического режима (особый контроль за питанием, качеством воды, личной гигиеной). Заболевший ребенок должен быть изолирован и госпитализирован. Исход болезни, как правило, благоприятный. Карантин в очаге устанавливается на 35 дней. У всех контактных детей ежедневно проводится осмотр кожи, склер, отмечается размер печени, окраска мочи и кала. Для выявления атипичных форм возможно определение в сыворотке крови печеночных ферментов и антител (АлАТ и анти-ВГА IgM). Для купирования вспышки в очаге определенное значение имеет введение 1 мл – 10 % иммуноглобулина в течение 7-10 дней от первого случая заболевания. Однако возможности подобной пассивной иммунизации все же ограничены и ее защитный эффект сохраняется не более 5–6 месяцев (повторное введение иммуноглобулина небезразлично для организма из-за опасности накопления антиглобулинов).

Радикальное решение проблемы предупреждения гепатита А находится только на пути активной иммунизации, что особенно важно для детей домов ребенка. Вакцинацию против гепатита А проводят двукратно, с интервалом 6-12 месяцев, начиная с 1,5–2 лет. Вакцинальные реакции практически отсутствуют, защитный иммунитет формируется у 95 % привитых. К сожалению, пока обязательная поголовная иммунизация детей против гепатита А не проводится, и эта вакцина не включена в национальный календарь прививок. Однако по эпидемиологическим показаниям, при вспышке гепатита А, а также в домах ребенка вакцинация должна проводиться. С этой целью можно воспользоваться вакциной хаврикс 720 (для детей) – фирма «Смит Кляйн Бигем» (Бельгия). Есть и другие вакцины: аваксим («Авентис Пастер», Франция), вакта (Нидерланды), получена и отечественная вакцина (Г.П. Вектор – Би Альгам, г. Новосибирск). Есть сведения, что после однократного введения вакцины аваксим накопление антител происходит уже к концу первой недели, почему ее начинают использовать для экстренной профилактики в очагах вместо пассивной иммунопрофилактики.

Подъем заболеваемости гепатитом А до уровня 100/100 тыс. населения рассматривается как эпидемия. В Московском регионе эпидемиологическая обстановка тревожная, заболеваемость в среднем колеблется от 95,8 до 52,9/100 тыс. В связи с этим рекомендуется иммунизация не только детей, но и персонала детских учреждений, работников в сфере общественного питания.

Гепатит В

Протекает в различных клинико-морфологических вариантах: от «здорового» носительства до злокачественных форм: хронического гепатита, цирроза печени и рака (карциномы).

В настоящее время (по некоторым данным) в мире насчитывается около 300 млн вирусоносителей. Процент «здорового» носительства у населения неодинаков в разных регионах мира: от 1 % (США, Канада, Австрия, Центральная и Северная Европа) до 20–50 % (тропическая Африка, острова Океании, Юго-Восточная Азия); в Российской Федерации около 5 %.

У всех инфицированных («здоровые» носители, больные) вирусный антиген обнаруживается практически во всех биологических средах организма, но максимальную его концентрацию и эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и слюна. Передача инфекции осуществляется исключительно парентерально (плохо стерилизованные шприцы, иглы, режущие предметы), а также половым путем (почти 36 % заражений). Если же учесть, что более 50 % инфицируются при парентеральном введении наркотиков, делается понятным, что наркотики и беспорядочные половые контакты – фактическая угроза здоровью населения репродуктивного возраста. Не случайно на долю этой возрастной группы (от 15 до 30 лет) приходится 60–85 % всех заболеваний гепатитом В. Любопытно, что в Японии предусмотрена уголовная ответственность за нанесение татуировки лицам моложе 20 лет.

В детском возрасте преобладают другие пути передачи инфекции. Так, по данным В.Ф. Учайкина, 29,8 %– это переливание крови, плазмы; 45,2 %– различные парентеральные манипуляции (инъекционное введение лекарственных средств), 25 – бытовые контакты. Последнее может реализоваться при тесном бытовом общении, в том числе в закрытых детских учреждениях. Заражение детей от матерей – носительниц вируса гепатита В чаще всего происходит во время родов, когда инфицированные околоплодные воды проникают через мацерированные кожные покровы и слизистые оболочки ребенка. Трансплацентарная передача осуществляется сравнительно редко (около 10 %). Для предупреждения заражения новорожденных все беременные обследуются дважды: при взятии женщины на учет (8 недель беременности) и при уходе в декретный отпуск (32 недели).

После рождения ребенка матерью-вирусоносителем или больной острым гепатитом в последние месяцы беременности младенцу сразу же вводится иммуноглобулин с высоким содержанием антител. Сейчас разработан отечественный препарат гепатект – иммуноглобулин из сыворотки здоровых доноров, вакцинированных против гепатита В, т. е. осуществляется насыщенная пассивная профилактика.

В настоящее время проблемы вирусного гепатита В во многом решаются благодаря созданию рекомбинантной вакцины и ее обязательному включению в национальный календарь прививок, что обеспечивает активную профилактику. В результате вакцинации заболеваемость гепатитом В стала отчетливо снижаться. Для вакцинации используется отечественная вакцина комбитек, а также энджерикс В («Смит Кляйн Бигем», Бельгия), эувакс В («Авентис Пастер», Франция), HB-vax («Мерк Шарп Доум», Нидерланды) и др. Прививки выполняются по схеме 0-1-6 месяцев, что обеспечивает надежный защитный эффект. Противопоказания фактически отсутствуют. Вакцина безопасна и ареактогенна. Кстати сказать, подобная вакцинация способствует снижению и гепатита D, так как вирус гепатита D для своего внедрения нуждается в присутствии вируса гепатита В.

Гепатит С

В настоящее время особую опасность представляет гепатит С, имеющий сходные с гепатитом В пути распространения и формы заболевания, в том числе и «здоровое» носительство, но отсутствует возможность активной специфической защиты от этой инфекции: вакцины нет и пока не ясна перспектива ее создания. Вместе с тем хронизация при гепатите С наступает в 60–80 % случаев, что в 15 раз превышает хронизацию при гепатите В.

Возможность инфицирования плода при гепатите С у беременной не превышает 6 %. После рождения, так же как и при гепатите В, до 12–18 месяцев у ребенка могут обнаруживаться материнские антитела. При их дальнейшем исчезновении его можно считать здоровым. Наоборот, сохранение антител свидетельствует об инфицированности. Дополнительные сведения о противоэпидемиологическом режиме можно получить в разделе «Профилактика ВИЧ-инфекции».