Текст книги "Реабилитация детей в домах ребенка"

ГЛАВА 10. Реабилитация детей раннего возраста с патологией ЛОР-органов

Комплексная реабилитация больных с хроническими заболеваниями ЛОР-органов предполагает создание оптимальных социально-психологических условий, позволяющих за счет компенсаторных механизмов развить их реабилитационный потенциал.

При оториноларингологической патологии в обязательной реабилитации нуждаются дети с врожденными пороками развития ЛОР-органов: врожденной атрезией наружного слухового прохода; кистой гортани; небольшими мембранами гортани; некоторыми видами пороков развития надгортанника.

Другую группу заболеваний, требующих реабилитации, составляют: папилломатоз, рубцовый стеноз, парезы и параличи гортани, состояния ЛОР-органов после травм (механических, термических и химических), хронические воспалительные заболевания уха, глотки и носа, а также опухоли ЛОР-органов.

Следует подчеркнуть, что все перечисленные ситуации требуют хирургической реабилитации, разница заключается лишь в сроках ее осуществления.

Так, существуют некоторые виды пороков развития надгортанника, которые препятствуют выполнению надгортанником его основной функции – разделительной. При этом пища (а в раннем детском возрасте она жидкая) затекает в полость гортани, что может привести к асфиксии. Устранение подобных пороков требует оперативного лечения.

Врожденная атрезия наружного слухового прохода может быть двусторонней и односторонней. Эта патология сопровождается кондуктивной тугоухостью, как правило, I–II степени (не более 45 дБ), и сочетается с пороками развития среднего уха, при которых отмечается различная деформация или отсутствие барабанной полости, слуховых косточек и слуховой трубы. При таком сочетании имеет место более выраженная кондуктивная тугоухость – II–III степени (до 60 дБ). Это положение усугубляется при двустороннем пороке, так как в этой ситуации необходимо проводить более раннюю хирургическую реабилитацию (в 5 лет), чем при одностороннем поражении (в 7 и более лет). Хирургическое вмешательство заключается в восстановлении наружного слухового прохода и реконструкции барабанной полости, в ряде случаев имеется возможность осуществления слухоулучшающей операции. В результате этого снижаются пороги кондуктивной тугоухости, т. е. улучшается слух.

Врожденные (эмбриональные) кисты гортани – образования в виде пузыря, наполненного жидкостью. При больших размерах могут препятствовать прохождению воздуха, дыхание при этом сопровождается звуком. При выраженном затруднении дыхания больные нуждаются в хирургическом их удалении. При небольших размерах они могут быть диагностированы в более позднем возрасте или случайно, их также следует удалять.

Небольшие мембраны гортани могут быть врожденными или возникать при травмах после двустороннего разрыва голосовых связок. Они вызывают стридор, ослабление голоса и нарушение акта глотания. В большинстве случаев производят лазерную деструкцию мембран гортани. Часто необходима последующая коррекция специальными устройствами.

Рубцовый стеноз гортани развивается в результате различных травм и ожогов (химических, термических и лучевых) гортани. Оториноларингологическая помощь сводится к мероприятиям по восстановлению воздушной проходимости и включает различного вида пластические хирургические вмешательства.

Некоторые виды описанной врожденной патологии гортани, папилломатоз гортани или острые стенозы на фоне гриппа, травм и в результате других причин в процессе их устранения требуют трахеотомии и длительного ношения трахеотомической трубки (конюленосительства). Такая ситуация ведет к нарушению кислородоснабжения организма, отставанию ребенка в физическом развитии и нарушению голосообразования. С помощью реконструктивных операций удается устранить препятствия для прохождения воздуха в гортани, что дает возможность деканулировать такого больного, а затем ушить трахеотомическое отверстие.

Одним из самых распространенных хронических заболеваний ЛОР-органов считают тонзиллит – общее заболевание с преимущественной локализацией воспалительного процесса в небных миндалинах. Им страдает более 15,8 % населения и детского в том числе. Неспецифическое воспаление, развивающееся при этом, полиэтиологично и имеет сложный патогенез. В возникновении хронического тонзиллита основную роль играют нарушения общей реактивности (специфической и неспецифической) организма, состояние местного иммунитета, патогенность микрофлоры в лакунах миндалин, бактериальная сенсибилизация и связанные с ними аутоиммунные процессы. В результате этого формируется хронический воспалительный процесс в небных миндалинах, который способствует общей сенсибилизации организма и служит тем самым причиной метатонзиллярных заболеваний, что ведет к еще большему нарушению уже изначально измененной реактивности организма.

Различают две формы хронического тонзиллита: компенсированную и декомпенсированную. При компенсированной форме имеет место ограничение хронического воспаления в пределах небных миндалин с местными клиническими проявлениями без выраженных общих нарушений. При декомпенсированной форме заболевания наряду с выраженными местными симптомами хронического воспаления небных миндалин развиваются признаки декомпенсации, что проявляется рецидивом ангин, признаками общей интоксикации и функциональными расстройствами и заболеваниями отдаленных органов и систем (сердечно-сосудистой, выделительной, костно-суставной и др.). Переход хронического тонзиллита в декомпенсированную форму может способствовать инвалидизации ребенка за счет развития серьезных осложнений (миокардита и др.) или прогрессированию хронических заболеваний (ревматоидный полиартрит, системные коллагенозы и др.), которые также приводят к инвалидности. Дети с установленным диагнозом хронического тонзиллита должны находиться под наблюдением ЛОР-врача.

Дети, страдающие хроническим тонзиллитом, нуждаются в регулярных мероприятиях по профилактике развития обострений и осложнений заболевания. При компенсированной форме заболевания проводят консервативное лечение, а при декомпенсированной – хирургическое (по показаниям удаляют небные миндалины). Консервативная терапия должна быть комплексной и включать: санацию всех очагов острого и хронического воспаления, лечение сопутствующих заболеваний ЛОР-органов; общие воздействия, направленные на повышение реактивности организма; местные воздействия. Санация очагов воспаления включает лечение ринита, фарингита, синусита, аденоидита, зубного кариеса. С целью повышения естественной резистентности организма рекомендуют правильную организацию режима, рациональное питание; закаливающие процедуры, адаптогенную, антиоксидантную и стимулирующую терапию, а также восстановление носового дыхания и функционирования желудочно-кишечного тракта. Широко используют иммунотропные средства и иммуномодуляторы. Кроме того, целесообразно применять биологические активные добавки, включающие вещества, способствующие активации собственных защитных сил организма, микроэлементные комплексы.

Курсы консервативного лечения проводят регулярно, не реже одного раза в 6 месяцев, обычно в весенний и осенний периоды.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – форма воспаления среднего уха, характеризующаяся наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодическим гноетечением, снижением слуха. Это достаточно распространенное заболевание, среди детей школьного возраста оно составляет 1,0 %. ХГСО, как правило, является следствием перенесенного острого среднего отита. Его развитию способствуют местные (нарушение носового дыхания и функции слуховой трубы, нерациональное лечение острого среднего отита, нарушения в состоянии местного специфического и неспецифического иммунитета, особенности пневматизации сосцевидного отростка, хроническое воспаление в полости носа, околоносовых пазухах и носоглотке) и общие (высокая вирулентность микрофлоры, генетически обусловленные заболевания, тяжелое соматическое состояние) причины. Дети с таким диагнозом должны находиться под постоянным наблюдением оториноларинголога, который проводит регулярные курсы реабилитационной терапии, так как больных с ХГСО при значительном снижении слуха относят к группе инвалидов. Кроме того, в раннем возрасте при двустороннем течении процесса ХГСО может привести к нарушению нервно-психического и речевого развития детей.

Целью реабилитации детей с ХГСО является восстановление слуха у ребенка, которое достигается решением следующих задач: ликвидацией гнойного воспаления в полости среднего уха, которая ведет к прекращению гноетечения; восстановлением функции слуховой трубы; закрытием перфорации барабанной перепонки.

В связи с этим комплекс реабилитационных мероприятий включает местное и общее воздействие, а также хирургические вмешательства. Лечебные меры зависят от периода заболевания: обострения или ремиссии, а также от длительности течения заболевания, рентгенологических данных и состояния слуха. Местная терапия направлена на санацию воспалительного процесса в полости среднего уха и близлежащих областях (лечение ринита, синусита, аденоидита), очищение воспаленной полости от гнойного содержимого (промывание, туалет), введение лекарственных препаратов. Общие воздействия заключаются в проведении активной общей противовоспалительной терапии антибактериальными препаратами, повышении естественной резистентности организма ребенка, а при необходимости – в использовании иммунокорригирующей терапии. При неэффективности предпринятой терапии, т. е. при длительно сохраняющемся гноетечении, сопровождающемся костной деструкцией, прибегают к санирующим или радикальным операциям.

В период ремиссии используют в основном местную терапию. В случаях, когда ремиссия продолжается более 6 месяцев, возможно осуществление мероприятий по закрытию перфорации барабанной перепонки (освежение краев перфорации, мирингопластика).

Хронический экссудативный средний отит (ХЭСО) – особая форма воспаления, при которой в полости среднего уха длительное время сохраняется экссудат. Чаще страдают дети, особенно дошкольного возраста, его средняя распространенность среди них составляет приблизительно 10–12 %. Этиология заболевания до настоящего времени не уточнена. Причины, предрасполагающие к развитию заболевания, делят на местные (функциональные нарушения слуховой трубы, нерациональное лечение частых острых средних отитов) и общие (снижение общей иммунной реактивности). Кроме того, среди причин следует отметить позднюю диагностику ХЭСО и частые ситуации, когда отсутствует возможность установить острый средний отит и правильно его лечить. Клиническая картина ХЭСО проявляется снижением слуха в среднем на 30–40 дБ, которая в детском возрасте может способствовать нарушению интеллектуального и речевого развития ребенка.

Реабилитационные мероприятия при ХЭСО направлены на восстановление слуха у ребенка. Тактика ведения таких больных, как правило, требует стационарного лечения, которое включает: катетеризацию слуховых труб, тимпанопункцию, миринготомию и шунтирование барабанной перепонки. Одновременно проводят мероприятия, направленные на восстановление функции слуховой трубы, с введением лекарственных препаратов.

При длительном течении ХЭСО, особенно в ситуациях, когда лечение не проводят или оно оказывается неэффективным в течение 3–4 лет, заболевание переходит в другую форму – адгезивный средний отит (АСО). При этом заболевании образуются спайки в барабанной полости и рубцовое изменение барабанной перепонки, сопровождающееся снижением слуха. Меры реабилитации детей с АСО направлены на восстановление слуха и чаще заключаются в хирургическом удалении рубцов и спаек, расположенных в барабанной полости. После этого требуется консервативное лечение, которое заключается в назначении эндурального электрофореза, продувания и катетеризации слуховых труб, вибро– и пневмомассажа барабанной перепонки и др.

При выраженной степени тугоухости и глухоты, особенно в сенсоневральной форме, которую нередко не удается устранить, ребенка признают инвалидом.

Врожденная глухота и тугоухость являются результатом генетического наследования, генных мутаций и аберраций. Приобретенная сенсоневральная тугоухость обусловлена рядом причин. Среди них наиболее частыми являются различные инфекции: внутриутробные (краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, грипп и др.) и перенесенные в постнатальном периоде развития (грипп, менингит, эпидемический паротит, сифилис, гепатит и др.). Следующая причина – ототоксическое действие лекарственных средств (антибиотики аминогликозидной группы, петлевые диуретики, салицилаты и производные салициловой кислоты, хинин и др.). Кроме того, к причинам, приводящим к развитию этого вида расстройства слуха, относят различные виды травм (черепно-мозговую, акустическую, баротравму), сосудистые расстройства (гипертонический криз, инфаркт лабиринта, коллапс, стресс) и некоторые виды эндокринных и обменных нарушений.

По состоянию слуха принято выделять среди детей с нарушениями слуха слабослышащих и глухих. Кроме того, их подразделяют на:

– ранооглохших – при потере слуха на первом-втором году жизни или рожденные неслышащими (глухими) – «доречевые»;

– позднооглохших – дети, потерявшие слух, у которых имеется речь в связи с относительно поздним возникновением нарушения слуха.

Степень сохранности речи у позднооглохших детей зависит от сроков развития глухоты и от условий, в которых развивается ребенок. Если глухота развивается в доречевом периоде, это не дает ребенку возможности овладеть речью без специальных приемов обучения, а если речь уже начала формироваться, то наступившая глухота может привести к распаду недостаточно сформировавшихся речевых навыков и психики.

В случаях, когда нарушение слуха врожденное или возникло у ребенка в возрасте до 3 лет, т. е. во время формирования речи, наблюдается торможение развития таких психических функций, как устная речь, внимание, мышление (в том числе и абстрактное мышление), из-за нарушения одной из сенсорных функций – слуха. Поэтому здесь следует говорить об абилитации (иногда используют термин «раннее вмешательство»), т. е. о развитии того, чего еще в этом возрасте нет – речи и что оказалось под угрозой потери, если не будут применены соответствующие абилитационные мероприятия.

Степень и характер речевых расстройств у детей с нарушениями слуха зависят от взаимодействия трех основных факторов:

– степени нарушения слуха,

– времени возникновения поражения слуха,

– условий развития ребенка после поражения слуха.

По состоянию речи на момент обследования среди детей с нарушениями слуха выделяют группы детей:

– неговорящих (безречевых);

– детей, в речи которых сохранены отдельные слова;

– детей, способных употреблять элементарные фразы;

– детей с развернутой фразой с аграмматизмами;

– детей, владеющих нормальной фразовой речью.

Во время любого рода деятельности каждый человек постоянно опирается на ориентировку в окружающем. Восприятие его посредством слуха дает человеку значительную информацию в дополнение к зрительному. По звуку, который издает любое тело при колебании, распознают объект в целом, отдельные его свойства, его строение, удаленность объекта, его местонахождение и т. д. Звуковая информация позволяет получить те или иные сведения о процессах, явлениях, событиях: работе машин и станков; деятельности людей, передвижении объектов и т. д. Звуки сигнализируют о наличии удаленных, а также невидимых объектов и процессов. Следовательно, слуховые ощущения способствуют более полному и целостному отражению и восприятию окружающей действительности.

В процессе развития слухового восприятия происходит формирование слуховых образов относительно разнообразных звуковых ощущений, музыкальных звучаний, бытовых шумов и т. д. Образы сохраняются благодаря слуховой памяти, а при необходимости воспроизводятся. Поэтому слуховые ощущения помогают человеку получать самую разнообразную информацию и ориентироваться в мире, контролировать свое поведение, понимать знакомое обозначение.

В соответствии с Федеральным законом о социальной защи – те инвалидов в РФ реабилитация инвалидов – это «система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.

Целью реабилитации является восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация». Эта система включает в себя:

медицинскую реабилитацию, которая состоит из восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, протезирования и ортезирования;

профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональной ориентации, профессионального образования, профессионально-производственной адаптации и трудоустройства;

социальную реабилитацию, которая заключается в социально-средовой ориентации и социально-бытовой адаптации.

Базовым принципом социальной адаптации является целенаправленное и системное развитие психических процессов ребенка с нарушением слуховой функции, значимых для становления его личности. Важно определить, какие компенсаторные виды образования и механизмы целесообразно реализовать в процессе реабилитации и какими средствами можно достичь оптимального развития потенциальных возможностей ребенка. Известно, что в норме имеет место полисенсорное восприятие. При утрате одного из этих механизмов (зрения, слуха, тактильного и пространственного восприятия и др.) формируются компенсаторные механизмы: здоровые органы или системы берут на себя функцию разрушенных структур, при этом система их качественно изменяется в целях компенсации патологии. Так, в норме формирование речи обеспечивается речедвигательным и речеслуховым анализаторами. У глухого особую специфическую роль выполняют его зрительный и тактильный анализаторы, гиперфункция которых способствует развитию не только речи, но и других высших психических функций. Такое восприятие позволяет развивать у глухих анализ и синтез, а значит и глубину мышления. Чувственный анализ, лежащий в основе познания любого объекта, служит надежной базой для формирования познавательных способностей глухих, сознательного запоминания объектов, их деталей, формирования лексики.

Полисенсорное восприятие позволяет не только анализировать различные виды деятельности детей и взрослых, окружающей действительности, в частности, бытовых и ситуаций общественной жизни, но и адаптироваться им в обществе.

Считают, что снижение слуха и глухота являются первичным дефектом, наличие которого обязательно вызывает появление вторичных расстройств. Они, как правило, проявляются отставанием в речевом развитии, нередко сопровождаются задержкой психического и интеллектуального развития, что ведет к социальной дезадаптации.

В связи с этим реабилитация детей с нарушением слуха должна быть комплексной.

Основными ее этапами являются:

– ранняя диагностика факторов риска нарушения слуха у новорожденного;

– ранняя диагностика состояния слухового анализатора;

– раннее индивидуальное бинауральное слухопротезирование, включая домашние тренажеры;

– индивидуальная программа комплексной реабилитации ребенка на основе знаний параметров его развития и психических функций для каждого возраста;

– социальная поддержка и финансирование общеобразовательных учреждений.

В связи с достаточно частым наличием у таких детей сопутствующих отклонений существует разделение их на детей с нормальным интеллектуальным развитием, не имеющих сопутствующих отклонений в развитии, и детей, имеющих сопутствующие отклонения в развитии (одно или в сочетании): нарушение интеллекта, зрения, опорно-двигательного аппарата, эмоционально-волевой сферы и др.

Отечественная сурдопедагогика оптимистично оценивает возможности развития детей с нарушениями слуха, основываясь на научном понимании природы нарушений развития этой категории детей, роли социальной среды в развитии и воспитании человека.

В соответствии с положением Л.С. Выготского о сложной структуре аномального развития ребенка с дефектом рано возникшая глухота или тугоухость обусловливают отклонения вторичного порядка, которые прежде всего выражаются в нарушениях речи и общения. Эти отклонения в свою очередь ведут к своеобразию развития восприятия, мышления и всей познавательной деятельности, а также личностного развития. Вся система работы в доме ребенка должна быть направлена в первую очередь на коррекцию вторичных отклонений – развитие речи и общения. Поэтому формирование речи как средства общения является одной из ведущих задач в системе коррекционно-педагогической работы в домах ребенка. Решение коррекционных задач, наряду с общеразвивающими, должно обеспечить полноценное развитие ребенка со сниженным слухом и его готовность к общению и школьному обучению.

Современный этап развития системы помощи детям с нарушениями слуха в России характеризуется целым рядом особенностей:

– увеличением числа детей, которым требуется медико-психолого-педагогическая помощь;

– созданием новых государственных служб и взаимопроникновением систем массового и специального образования, здравоохранения и социального развития;

– значительным расширением круга лиц и организаций, принимающих участие в реализации программ психолого-педагогической поддержки детей с нарушениями слуха;

– активизацией федеральных и региональных инициатив;

– возможностью более свободного перемещения ребенка из одной системы в другую;

– созданием альтернативных моделей помощи.

Традиционно помощь детям с нарушенным слухом оказывают в сур дологических кабинетах, отделениях, центрах, стационарах при ЛОР-отделениях крупных больниц и образовательных учреждениях (специальные детские сады, детские дома, интернаты, дошкольные отделения при школах для глухих и для слабослышащих детей, учебно-воспитательные комплексы ясли-сад-школа для глухих и для слабослышащих детей).

В сурдологических кабинетах осуществляют диагностику состояния слуха ребенка (степени и формы тугоухости), а при необходимости направляют на стационарное лечение. Дети с нарушениями слуха находятся здесь под наблюдением и должны проходить регулярное диагностическое обследование и получать курсы профилактического лечения. В тех случаях, когда ребенку с тугоухостью (как правило, выраженной) требуется использование звукоусиливающей аппаратуры, ему подбирают соответствующей его форме и степени тугоухости слуховой аппарат (производят электроакустическую коррекцию) и/или рекомендуют групповые занятия с использованием звукоусиливающих приборов группового назначения. Кроме того, здесь проводят коррекционные занятия с детьми. Основным содержанием этой работы является развитие речи ребенка, его остаточного слуха и формирование произносительных навыков. Большое внимание уделяется обучению грамоте и формированию читательской деятельности.

Основным контингентом ЛОР-стационаров крупных больниц являются дети с остро развившейся тугоухостью, которые до потери слуха нормально слышали и говорили, а также дети разного возраста с нарушениями слуха разной этиологии, нуждающиеся в медицинском обследовании и лечебных мероприятиях, проведение которых требует стационарных условий. Длительность пребывания в стационаре колеблется от 2 недель до 1,5 месяцев. В ряде случаев таким пациентам требуется медикаментозное лечение, включающее внутривенные введения препаратов, проведение гипербарической оксигена-ции, гемосорбции, а иногда кохлеарную имплантацию.

В стационарах, помимо осуществления медицинских мероприятий, проводят и коррекционные занятия с детьми. Педагогические занятия в ЛОР-стационарах направлены на развитие речи ребенка, его остаточного слуха и формирование произносительных навыков. Большое внимание уделяет обучению грамоте. Особенно длительной коррекционной работы требуют пациенты, которым была сделана кохлеарная имплантация при врожденной глухоте. В этой ситуации необходимо развивать навыки речи и грамматики, тем самым осуществляя их социальную адаптацию.

При наличии затруднений в диагностике на местах проводят обследование ребенка в крупных научно-исследовательских центрах, где возможно углубленное аудиолого-педагогическое обследование с использованием новейших диагностических методов.

Одним из таких центров является Научно-клинический центр оториноларингологии, на который возложено руководство сурдологической службой в нашей стране.

Выделяют следующие принципы воспитания и обучения детей с нарушениями слуха:

1. Генетический принцип, основанный на учете последовательности возникновения и развития психических функций и новообразований в онтогенезе.

2. Принцип развивающего воспитания и обучения. В основе принципа – требование ориентации на здоровые силы ребенка, обеспечение соответствующего возрасту уровня психического развития, что связано с необходимостью не только преодоления отставания и нормализацией развития, но и его обогащением (амплификацией).

3. Принцип коррекционной направленности воспитания и обучения основан на учете структуры и выраженности нарушений, выявлении потенциальных возможностей ребенка. Задачи этих разделов работы связаны с преодолением наиболее тяжелых последствий отсутствия или нарушения слуха и направлены на формирование различных форм речи (устной, письменной), развитие речевого и неречевого слуха, обучение произношению. Конечной целью этой работы является формирование речи как средства коммуникации, что создает возможности полноценной социальной интеграции.

4. Деятельностный принцип. Психическое развитие ребенка раннего возраста осуществляется в деятельности. Через разные виды деятельности он познает окружающий мир, расширяя и углубляя способы ориентировки в нем, постигая социальную сферу жизни, определяя взаимоотношения с людьми. В игре и других видах детской деятельности создаются оптимальные условия для овладения речевыми средствами и их пользования в реальных условиях коммуникации.

5. Принцип дифференцированного подхода к воспитанию и обучению. Уровень интеллектуального развития детей, наличие у некоторых из них сложной структуры нарушения развития, когда помимо снижения слуха имеются и другие первичные нарушения (задержка психического развития, умственная отсталость, нарушения поведения и др.), делают целесообразным дифференцированный подход к их воспитанию.

6. Принцип формирования речи как средства общения связан с необходимостью формирования у детей потребности в речевом общении, овладении необходимыми для этого речевыми средствами, создании слухоречевой среды в доме ребенка.

Принцип развития слухового восприятия предполагает максимальное развитие остаточного слуха в процессе активного подключения звукоусиливающей аппаратуры индивидуального и коллективного использования. Это становится основой для овладения произносительной стороной устной речи, особенно ее ритмикоинтонационной стороной. «Научиться говорить можно только говоря» (Скилеф).

Воспитание и обучение детей с нарушенным слухом строится на системе дидактических принципов: научность, систематичность воспитания и обучения, доступность, наглядность, активность и самостоятельность в усвоении знаний, учет возрастных и индивидуальных особенностей детей, связь обучения с жизнью.

Результативность коррекционной работы с детьми с нарушенным слухом тем выше, чем раньше она начата. Поэтому разработаны программы воспитания и обучения детей в специальных учреждениях, начиная с 2-летнего возраста.

В младенческом и раннем возрасте ведущей деятельностью ребенка является общение, в ходе которого происходит формирование разнообразных видов деятельности, а также и самостоятельной речи. При этом речь взрослого является для него образцом для подражания. Кроме того, при проведении коррекционной работы в этом возрасте важно в общении с ним использовать все имеющиеся языковые и паралингвистические средства, в том числе выражение лица и естественные жесты. Воспитатель постоянно должен побуждать ребенка к речи различными способами в зависимости от возраста. К ребенку, пользующемуся слуховым аппаратом (СА), обращаются с расстояния 0,5–1 м, чтобы он одновременно и слышал речь, и видел лицо говорящего, т. е. воспринимал речь слухозрительно. При коррекционной работе используют повторение слов и выражений. Даже самый лучший СА усиливает далеко не весь спектр частот, которые способно воспринимать ухо человека. Поэтому звуки, которые СА не может усилить из-за технических ограничений, соответственно отсекаются. Для преодоления этих неудобств и с целью помочь слабослышащему человеку в ориентировании в окружающем мире создан тренажер «Соло», который обладает более расширенным «коридором» пропускаемых частот и выдает усиление в диапазоне, близком к диапазону здорового человеческого уха.

В ходе всего учебно-воспитательного процесса следует особое внимание уделять развитию речи детей, их остаточного слуха, формированию произносительной стороны речи. С 2-летнего возраста начинают целенаправленную работу по обучению неслышащих детей грамоте (чтению и письму печатными буквами). Это необходимо для того, чтобы обеспечить ребенку полноценное восприятие речи через чтение и полноценное ее воспроизведение с помощью письма. Дети с нарушенным слухом, не имеющие дополнительных отклонений в развитии, должны научиться читать (на основе устной или дактильной речи) и писать печатными буквами к 4–4,5 годам. В старшем дошкольном возрасте особое внимание уделяется формированию читательской деятельности по оригинальной методике, предложенной Б.Д. Корсунской.

Важным моментом в системе реабилитации является экспертиза. Федеральный закон о социальной защите инвалидов определяет понятие медико-социальной экспертизы инвалидов как установление «потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма».

Методы экспертизы зависят от возраста ребенка и от уровня его психоречевого развития. Обследование ребенка в специализированном медицинском учреждении (сурдологическом кабинете, отделении, центре) включает педиатрическое, оти-атрическое, сурдологическое и психолого-педагогическое обследование. В результате медико-психолого-педагогической экспертизы должен быть установлен диагноз, обсуждены способы и средства необходимой помощи, а также получены ответы на целый ряд вопросов: о состоянии наружного и среднего уха; уровне снижения слуха; степени и характере тугоухости (в соответствии с принятой классификацией); локализации поражения слухового анализатора; наличии отклонений в соматическом и психическом статусе ребенка с нарушенным слухом, их степени выраженности; уровне общего и речевого развития ребенка; возможных и необходимых лечебно-профилактических мероприятиях; решении вопроса о слухопротезировании или кохлеарной имплантации; определении индивидуальной программы педагогической и психологической коррекции (схемы 2–4).