Текст книги "Пирамида здоровья: гормоны, чекапы и контроль старения"

Глава 2. Поколенческая дегенерация в медицине

Выше описаны негативные тренды, указывающие на снижение физического, психического, сексуального и репродуктивного здоровья у относительно здоровых детей и молодых взрослых. Эти негативные тенденции постепенно развивались в течение последних трех поколений, то есть с 1960-х годов, однако очевидное ускорение приходится на последние 15–20 лет.

Дополнительным ускорителем и без того негативного тренда стала пандемия коронавирусной инфекции 2019 года, после которой многие пациенты отметили обострение имевшихся хронических заболеваний, а количество выявленных новых случаев аутоиммунных заболеваний также выросло.

Следует заметить, что пандемия не стала причиной развития всех описанных заболеваний, а лишь проявила себя в качестве катализатора.

Специалисты, занимающиеся аутоиммунными заболеваниями, отмечают значительный рост заболеваемости в последние 15 лет. Одновременно усилилась и тяжесть течения заболеваний, несмотря на появление новых схем таргетной терапии.

Последние 50 лет в медицине прошли под флагом интенсивных международных программ по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением и метаболическим синдромом. Несмотря на колоссальные инвестиции в разработку профилактических и лечебных технологий, значимость и выраженность этой проблемы не только не уменьшается, а, наоборот, прогрессирует.

Все это позволяет говорить о смене конституционального статуса организма, в котором протекают эти заболевания, а значит, должно быть рассмотрено в концепции поколенческой дегенерации и подробно проанализировано.

Метаболический синдром

Метаболическим синдромом называют совокупность симптомов и синдромов, которые по отдельности заболеваниями не являются, однако указывают на наличие обменных нарушений, предрасполагающих к развитию тяжелой соматической патологии.

Метаболический синдром включает в себя увеличение массы тела, повышение артериального давления, гипергликемию (увеличение концентрации сахара в крови) и нарушение липидного профиля. Все составляющие взаимно индуцируют друг друга.

Самым заметным внешним проявлением метаболического синдрома, конечно же, является прогрессирующее увеличение массы тела – и, как результат, ожирение. Число людей, страдающих ожирением, в мире возросло на 28,8 %, с 857 млн в 1980 году до 2,1 млрд в 2013 году, с заметным скачком за последнее десятилетие.

Распространенность ожирения касается не только взрослых, проблема стоит довольно остро и у детского контингента. Так, в развитых странах в последнее десятилетие 23,8 % (22,9–24,7) мальчиков и 22,6 % (21,7–23,6) девочек имеют избыточный вес и ожирение.

Связь между ожирением и гормональными нарушениями, в частности инсулинорезистентностью, очевидна. В поколении наших бабушек ожирение объяснялось возрастной дегенерацией, то есть возрастным изменением скорости метаболизма и возраст-зависимым изменением гормонального фона.

Сейчас же ожирение – удел молодых людей, едва переступивших порог тридцатилетия. Частично это можно объяснить изменением социального статуса: езда на автомобиле, регулярное питание, более степенный образ жизни. Однако мы видим прогрессию ожирения и у детей. Дети и подростки не имеют таких рисков сердечно-сосудистых осложнений, но налицо снижение физической силы, выносливости, наличие и прогрессия признаков соединительно-тканной дисплазии при внешнем осмотре, увеличение рисков нарушений работы желудочно-кишечного тракта, различных видов аллергий. Очевидно, что эти изменения также ассоциированы с изменением гормонального фона.

Если анализировать фенотип, то есть внешние проявления ожирения в разных поколениях, они тоже отличаются. У пожилых мужчин при наборе веса в основном происходит увеличение живота, это называется «мужским типом ожирения». Увеличение живота в основном провоцируется гипоандрогенией – снижением концентрации мужских половых гормонов, в данном случае вследствие возрастной инволюции. Сопутствующими явлениями будет развитие импотенции, инсулинорезистентности, гипертонии и в дальнейшем – риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, повышение риска инсульта.

«Женский тип» ожирения (геноидный тип), ассоциированный с гиперэстрогенемией, характеризуется преимущественным отложением жира в области ягодиц, бедер и голеней. Жировая ткань сама по себе гормонально активный орган, преимущественно продуцирующий эстрогеноподобные вещества, поэтому появление любого типа ожирения в перспективе осложняется геноидным типом.

«Соответствие» типа ожирения биологическому полу не снимает проблем, однако несоответствие (как, например, развитие ожирения по женскому типу у юноши) несет дополнительные риски, в особенности в молодом возрасте. Так, возраст-ассоциированное ожирение у пожилого мужчины – это проявление индивидуальной дегенерации, а вот смешанное геноидное ожирение у парня 25–30 лет, который еще не реализовал свой репродуктивный потенциал, – это проблема популяционная.

Следует отметить, что по нашим клиническим наблюдениям, среди пациентов 60-х годов рождения ожирение появилось в возрасте после 50 лет, преимущественно среди женщин и значительно меньше у мужчин. Среди пациентов среднего возраста, родившихся в 1980–1990-е годы, ожирением страдают и мужчины, и женщины одинаково, причем набор веса у них начинается с 20–25 лет.

Дети же, рожденные уже в XXI веке, страдают от набора веса с раннего возраста, причем значительно чаще этому становятся подвержены именно мальчики. Следует заметить, что тип ожирения у них преимущественно геноидный, что усиливает уже имеющийся у ребенка гормональный сбой. В подростковом возрасте этот гормональный сбой неизбежно ведет к некорректному становлению сексуальной сферы и низкому репродуктивному потенциалу.

Если снижение сексуальной и репродуктивной функций для мужчины старше 60 лет рассматривается как индивидуальная проблема, в возрасте 25–30 лет это становится помехой для реализации репродуктивной функции. Таким образом, поколенческая дегенерация должна рассматриваться в рамках каждой семьи, а нарастание этой проблемы в детском возрасте должно рассматриваться в рамках общепопуляционной угрозы.

Тема сексуальности и половых дисфункций крайне деликатна и ограниченно обсуждаема в обществе, хотя сексуальное здоровье является четким индикатором здоровья как личного, так и популяционного. Связь ожирения и сексуальной функции очевидна, но, если к снижению эректильной функции у мужчин мы относимся снисходительно, дисфункции у молодых мужчин, ассоциированные с ожирением, становятся все более актуальной проблемой. Увеличение числа юношей с ожирением напрямую влияет на количество сексуальных дисфункций в целом, по мере взросления и достижения ими зрелости.

Сахарный диабет 2-го типа

Сахарный диабет 2-го типа – один из вариантов следствия длительно существующего метаболического синдрома, возникающий в результате хронической нагрузки на поджелудочную железу и постепенного развития инсулино– и лептинорезистентности.

Глюкоза – это универсальный энергетический субстрат, но для того, чтобы клетка могла его использовать, молекула глюкозы должна попасть внутрь клетки, а сделать это можно только при наличии инсулина – гормона, вырабатываемого в поджелудочной железе. Чтобы инсулин мог сработать, ему нужно провзаимодействовать с рецептором, находящимся на мембране клетки. Однако при длительно текущем метаболическом синдроме и/или воспалительном процессе развивается инсулинорезистентность, то есть нечувствительность этих рецепторов даже при увеличении концентрации инсулина в крови.

При развитии инсулинорезистентности уровень глюкозы в крови постепенно начинает повышаться, так как ее движение внутрь клетки затруднено, а клетка, в свою очередь, продолжает находиться в состоянии голода.

Хроническое повышение глюкозы в крови приводит к оксидативному стрессу и накоплению конечных продуктов гликирования, которые, согласно своей химической структуре, обладают высокой окислительной способностью. Циркулируя в крови, они неизбежно приводят к повреждению стенок сосудов, нервных волокон, печени, мышц и других органов, вызывая осложнения сахарного диабета.

По данным Всемирной организации здравоохранения, с 1980 года общее количество больных сахарным диабетом увеличилось в пять раз и, по данным от 2018 года, составляет 422 млн – 5,4 % от всего населения планеты. Если рост заболеваемости будет продолжаться, то число пациентов с сахарным диабетом к 2030 году увеличится в два раза.

В Российской Федерации с 2000 по 2016 год число пациентов с сахарным диабетом выросло с 2,043 до 4,3 млн, то есть «прирост» пациентов составил 2,2 млн за 15 лет.

Ранее сахарный диабет, как и ожирение, был сопутствующим явлением пациента пожилого возраста из-за снижения метаболической активности в целом и снижения рецепторной чувствительности.

Однако за последние двадцать лет сахарный диабет трагически помолодел. Так, среди школьников в Японии заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа увеличилась в 36 раз. Количество детей и подростков, страдающих от сахарного диабета 2-го типа в России, также неизбежно растет.

Распространенность сахарного диабета в 2013–2016 годах составляла 7,2–8,6 на 100 тыс. подростков, а прогноз на 2030 год – уже 10–15 на 100 тыс.

Несмотря на совершенствование терапевтических стратегий, за последнее десятилетие удалось увеличить срок жизни пациента с сахарным диабетом всего на полгода, при этом всего за шесть лет зарегистрировано увеличение количества больных на 10 % и снижение возраста дебюта заболевания в среднем на два года.

Одним из основных факторов риска развития диабета является наличие ожирения, которое диагностируется все чаще. Соответственно, в динамике растет и молодеет сахарный диабет 2-го типа. Учитывая катастрофическую картину нарастания ожирения у детей и подростков, логично предположить дальнейшее омоложение диабета и переход его из заболеваний пожилого возраста в болезни среднего и молодого возраста с появлением соответствующих инвалидизирующих осложнений.

Сахарный диабет 1-го типа

Сахарный диабет 1-го типа возникает из-за разрушений бета-клеток поджелудочной железы вследствие аутоиммунного воспаления, в результате чего за счет абсолютной недостаточности инсулина прогрессирующе нарастает уровень глюкозы в крови. В отличие от сахарного диабета 2-го типа, 1-й тип – заболевание, характерное для молодого возраста, с более агрессивным течением. Основная задача при лечении – стабилизация уровня глюкозы, которая достигается заместительной терапией инсулином.

Ранее диабет 1-го типа встречался крайне редко, однако в последние годы диагностируется все чаще. В общедоступных реестрах больных с сахарным диабетом 1-го типа прослеживаются драматичные тенденции.

Например, согласно официальному регистру, среди детей в Москве распространенность сахарного диабета 1-го типа всего лишь за шесть лет (с 2015 до 2021 года) выросла на 25 % (с 129,7 до 162,6 на 100 тыс. детского населения).

Среди подростков с 2015 по 2020 год распространенность также выросла – на 30,3 % (с 273,6 до 356,5 на 100 тыс. подросткового населения).

В Волгограде в 1984 году на учете стояло 45 детей, а в 2017-м – уже 250. Если ранее (в 1984 году) детей с впервые выявленным диабетом было семь в год, то в 2010-м – уже 23, а в 2017 году – 42 ребенка.

В 1994 году доля подростков среди пациентов с диагностированным сахарным диабетом составляла 50 %, 5–9 лет – 29 %, от 1 до 4 лет – 20 %. В 2017 году возрастной тренд сместился в более юный возраст: так, группа подростков составила всего 33 %, 5–9 лет – увеличилась до 40 %, а группа детей от 1 до 4 лет возросла до 25 %, что демонстрирует значительное омоложение заболевания.

Стоит отметить, что приведенные данные относятся к доковидному периоду, а перенесенная коронавирусная инфекция и многократная вакцинация достоверно увеличили распространенность аутоиммунными заболеваниями в целом и сахарным диабетом 1-го типа в частности.

Сахарный диабет 1-го типа распространяется и молодеет, что является еще одним неоспоримым свидетельством поколенческой дегенерации.

Опубликованная выше статистика (выдержки из региональных и федеральных реестров) коррелирует с общемировой и не может быть объяснена улучшением качества диагностики и выявляемости, которыми нередко пытаются оправдать красноречивые цифры. Эти данные однозначно свидетельствуют о быстро прогрессирующем патологическом процессе, и тенденции к перелому тренда пока не замечено: напротив, мы находимся в ожидании еще более драматичных цифр.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – хроническое неинфекционное иммунологическое заболевание, которое характеризуется гиперреактивностью бронхов с гиперсекрецией и формированием спазма и последующего нарушения дыхания (обструктивный синдром).

Несмотря на подробно изученный патогенез и наличие системы подбора необходимых терапевтических вмешательств, по сей день остаются случаи наиболее тяжелого течения бронхиальной астмы с рецидивирующими астматическими статусами и приводящие к инвалидизирующим состояниям и летальному исходу.

По данным ВОЗ на 2021 год, от бронхиальной астмы страдают 348 млн человек в мире (6,9 % распространенности среди взрослых), при этом отмечается увеличение распространенности в последние десятилетия. Так, в период с 1930-х по 1980-е годы был отмечен рост распространенности бронхиальной астмы в 7–10 раз в странах Европы и США.

Этот негативный тренд сохраняется и по настоящее время. В России за период с 1991 по 1994 год распространенность бронхиальной астмы увеличилась на 32,3 %, с 1998 по 2002 год отмечен рост этого показателя на 28,8 %.

Региональные регистры также фиксируют многократное увеличение распространенности и заболеваемости бронхиальной астмой. Например, по данным статистики показателей заболеваемости бронхиальной астмой среди взрослого населения в возрасте 18 лет и старше, в Омской области с 1993 по 2008 год впервые установленная заболеваемость увеличилась с 30 на 100 тыс. человек до 158 на 100 тыс. человек.

В первой половине XX века бронхиальная астма не относилась к распространенным заболеваниям, и только в 60-х годах стали появляться сообщения о росте заболеваемости астмой среди детей. В 1969 году была опубликована первая убедительная статья, свидетельствующая о росте распространенности астмы среди школьников Бирмингема. В течение последующих нескольких лет появлялись данные о растущей распространенности заболевания в Австралии и Японии.

В 1985 году зафиксировано значительное увеличение частоты госпитализации детей с обострением бронхиальной астмы в Новой Зеландии, Англии, Уэльсе, США и Австралии. В течение 15 лет частота госпитализаций увеличилась в Новой Зеландии в 10 раз, в Англии и Уэльсе – в 6 раз, в США – в 3 раза, в Канаде – в 4 раза, в Австралии (штат Квинсленд) – в 8 раз. В 1990 году зафиксирован резкий скачок распространенности бронхиальной астмы среди финских юношей призывного возраста.

Установлено трехкратное увеличение распространенности бронхиальной астмы в период с 1926 по 1961 год (с 0,02 до 0,08 %) и шестикратное повышение в период с 1966 по 1989 год (с 0,29 до 1,79 %) у финских подростков[2]2
  Miyamoto T., Johansson S. G., Ito K., Horiuchi Y. Atopic allergy in Japanese subjects: studies primarily with radioallergosorbent test // J Allergy Clin Immunol. 1974.
  Clarke C. W., Aldons P. M. The nature of asthma in Brisbane // Clin Allergy. 1979.
  Mitchell E. A. International trends in hospital admission rates for asthma // Arch Dis Child. 1985.
  Haahtela T., Lindholm H., Björkstén F., Koskenvuo K., Laitinen L. A. Prevalence of asthma in Finnish young men // BMJ. 1990.
  Latvala J., von Hertzen L., Lindholm H., Haahtela T. Trends in prevalence of asthma and allergy in Finnish young men: nationwide study, 1966–2003.
  Asher M. I., Montefort S., Björkstén B., Lai C. K., Strachan D. P., Weiland S. K., Williams H.; ISAAC Phase Three Study Group. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys// Lancet, 2006.
  Батожаргалова Б. Ц., Мизерницкий Ю. Л., Подольная М. А. Мета-анализ распространенности астмоподобных симптомов и бронхиальной астмы в России (по результатам программы ISAAC) // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016.
  GA²LEN EU: Program / Global Allergy and Asthma European Network of Excellene. URL: https://www.ga2len.net.


[Закрыть].

Зафиксировано двенадцатикратное увеличение распространенности бронхиальной астмы среди финских юношей призывного возраста в период с 1966 по 2003 год (с 0,29 до 3,45 %).

Детская заболеваемость бронхиальной астмой является серьезной как социальной, так и экономической проблемой. В Российской Федерации среди населения по заболеваемости бронхиальной астмой преобладают дети. Приблизительно 8,7 % детей страдают бронхиальной астмой, при этом мальчики болеют в среднем в 3 раза чаще девочек. По возрастному критерию: большинство больных детей дошкольного возраста, причем 30 % – дети младше 4 лет.

Так, в 2007 году заболеваемость бронхиальной астмой среди детей была 1000 на 100 тыс. детского контингента, а уже к 2016 году – 1500 на 100 тыс. детей.

Красноречивы также статистические данные по инвалидизации: инвалидность в результате бронхиальной астмы растет приблизительно на 30 % в год. Не следует упускать из виду и такой критерий, как детская смертность. К сожалению, во время приступа погибают около 5 % детей, при этом чем они младше, тем больше вероятность такого исхода.

Таким образом, анализ заболеваемости бронхиальной астмой подтверждает тенденции, описанные в предыдущих разделах, что позволяет ее рассматривать как часть системного популяционного дегенеративного процесса.

Ревматические заболевания

За последние 70 лет ревматические заболевания из острых непосредственно инфекционно-ассоциированных состояний (острая ревматическая лихорадка) превратились в хронические системные дегенеративные заболевания соединительной ткани.

Первыми ревматическими заболеваниями были стрептококк-ассоциированные поражения различных органов и систем, относительно которых логично было предположить, что эра антибактериальных препаратов должна закрыть вопрос ревматических пороков сердца и реактивных стрептококковых артритов. Да, действительно, развернутые ревматические пороки сердца и острая ревматическая лихорадка практически покинули клиническую арену, однако им на замену пришли гораздо более этиопатогенетически сложные аутоиммунные заболевания с значительно более широким спектром клинических проявлений.

Аутоиммунные заболевания – это обширная группа заболеваний, основанных на нарушении функционирования иммунной системы, которая ошибочно начинает воспринимать собственные клетки и ткани как чужеродные, вырабатывать против них аутоантитела и в результате повреждать их. Аутоиммунные заболевания всегда являются системными, так как поражение в случае дисфункции иммунной системы касается органов и целого организма.

Аутоиммунные заболевания принято классифицировать и рассматривать отдельно друг от друга, но этиопатогенетическая общность и клиническая картина позволяют утверждать, что аутоиммунные заболевания не возникают у человека изолированно и с течением заболевания охватывают все новые органы и системы. Так, ни одного практикующего современного врача не удивит факт наличия у одного и того же пациента аутоиммунного тиреоидита (АИТ) и воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), сахарного диабета 1-го типа и тиреоидита, аутоиммунного энцефалита у пациента с неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона и т. д. … Список различных сочетаний не ограничен, и аутоиммунная нагрузка нарастает. При этом следует учитывать, что ряд аутоиммунных поражений может проходить длительное время субклинически и выявляться до манифестации (то есть до начала проявлений) только лабораторно.

К сожалению, в настоящее время лечение аутоиммунных процессов ограничивается иммуносупрессивной терапией, то есть подавлением иммунитета, или симптоматической терапией, при этом выраженность симптомов в моменте уменьшается, и формально общее состояние пациента улучшается, однако текущий аутоиммунный процесс продолжает оказывать свое деструктивное воздействие на все органы и системы, и манифестация клинических проявлений иной системы органов становится лишь вопросом времени.

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, общее количество зарегистрированных больных с подтвержденным диагнозом ревматоидного артрита в 2010 году составило более 276,9 тыс. человек, однако, по данным многоцентровых исследований, официальное число зарегистрированных больных не отражает в полной мере картину распространенности ревматоидного артрита, которая, по различным оценкам специалистов, составляет до 0,61–1 % от общей численности населения.

Таким образом, в реальности общее количество больных ревматоидным артритом в Российской Федерации может превысить один миллион человек.

Ежегодно количество больных ревматоидным артритом возрастает на 3–4 %, при этом до 50 % больных становятся инвалидами в течение первых пяти лет болезни. Относительно благоприятный прогноз с развитием стойкой ремиссии и сохранением трудоспособности отмечается не более чем в 5–6 % случаев. Но даже на фоне продолжительной ремиссии может развиться обострение заболевания с прогрессирующей деструкцией суставов и инвалидизацией пациентов. Около 2/3 больных ревматоидным артритом становятся нетрудоспособными к десятому году болезни, имеют выраженные функциональные нарушения и ограничения в повседневной жизни.

Пик заболеваемости ревматоидным артритом приходится на интервал от 30 до 45 лет, что совпадает с самым активным периодом трудовой деятельности.

Конгруэнтная картина наблюдается и с другими аутоиммунными заболеваниями. Так, распространенность реактивных артропатий возросла с 46,5 тыс. в 2001 году до 76,8 тыс. в 2016 году.

Количество пациентов, страдающих от спондилопатий, в 2001 году достигало 35 тыс. пациентов, а в 2016 году – 115 тыс. человек, то есть увеличилось в три раза. Следует отметить, что в начале 2000-х в год выявлялось в среднем 3,4 тыс. человек, а к 2016 году – уже 21,4 тыс. человек с впервые выявленными спондилопатиями, то есть семикратное увеличение за 15 лет.

Ревматические заболевания относятся к быстропрогрессирующим и катастрофически быстро инвалидизирующим. Течение аутоиммунных заболеваний зависит от состояния резервных возможностей иммунной системы. Нарастание количества ревматических заболеваний следует расценивать как дегенерацию иммунного ответа, рассматривая это в рамках поколенческой дегенерации. Прогноз дальнейшего нарастания этой группы заболеваний выглядит устрашающим. Принимая во внимание, что все тенденции отмечаются во всех возрастных группах, возникают сомнения, что в ближайшие 20–30 лет останутся люди, которых можно назвать хотя бы условно здоровыми.