Текст книги "Справочник фельдшера"

При многолетнем анамнезе с повторением обострений диагноз дискогенного радикулита не вызывает сомнений.

Лечение: основные приемы в лечении: иммобилизация позвоночника (жесткий матрац или щит), тепло, анальгетики. Местно применяются раздражающие растирания (пчелиный яд, феналгон и др.). Широко применяются блокады, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Рассеянный склероз – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся множественными очагами поражения в центральной и периферической нервной системе.

Причина заболевания не выяснена, но очевидна роль патологии иммунных механизмов. Чаще заболевают в возрасте 18–50 лет.

Клиника: заболевание начинается с преходящих зрительных расстройств (двоение в глазах, потеря зрения на один или оба глаза), которые самостоятельно исчезают через несколько суток. За периодом ремиссии, длящимся от нескольких месяцев до нескольких лет, появляются симптомы очагового поражения, уже не подвергающиеся полному восстановлению, с прогрессированием тяжести клинической картины.

У больных появляются головокружение, слабость в ногах с развивающейся неустойчивой походкой, нарушения функции мочевого пузыря. Иногда наблюдаются ремиссии, которые длятся все меньше времени, и не происходит полного восстановления функций. Часто у больных отмечается некритическая оценка своего состояния на фоне прогрессирующего заболевания.

Лечение: при обострении процесса назначают глюкокортикоиды, иммуномодуляторы (левамизол, Т-активин); в комплексное лечение могут входить: пропермил, реаферон, бетаферон, витамин В₁₂, баклофен, мидокалм; в период ремиссий рекомендованы массаж, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры.

Сирингомиелия – хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, характеризующееся разрастанием глии и образованием патологических полостей в головном и спинном мозге.

Клиника: у больных проявляется выпадение болевой и температурной чувствительности на больших участках кожи (чаще на руках и туловище – «куртка» или «полукуртка»), что обусловливает возникновение безболезненных ожогов или травм. Развивается атрофия кистей, сочетающаяся со спастическим парезом ног.

При распространении процесса появляются глазные (птоз, нистагм) и бульбарные расстройства (нарушение речи, глотания), образуются участки анестезии на лице, трофические нарушения (сухость, цианоз кожи).

Лечение: в подавляющем большинстве случаев симптоматическое: массаж, лечебная физкультура, поливитамины.

Субарахноидальное кровоизлияние – см. Инсульт.

Травма головного мозга (закрытая) – закрытые черепно-мозговые травмы подразделяются на сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. Условно к ним относят перелом основания черепа и трещины свода черепа при сохранении кожного покрова.

1. Сотрясение головного мозга.

Непосредственно после травмы: потеря сознания, тошнота или рвота и, возможно, ретроградная амнезия. Кожные покровы бледные, больные отмечают тупую головную боль, головокружение. Очаговые неврологические симптомы отсутствуют.

Лечение: постельный режим на первые дни, успокоительные сборы трав, транквилизаторы.

2. Ушиб (контузия) головного мозга.

Кроме общих признаков сотрясения головного мозга определяются симптомы очаговой нервной симптоматики (ослабление или отсутствие движений в конечностях, речевые или зрительные расстройства), что свидетельствует об очаговых поражениях вещества головного мозга. Симптомы зависят от локализации и степени поражения.

Лечение: покой. Для предотвращения или лечения развивающегося отека головного мозга больному в/в вводят 2,4 %-ный раствор эуфиллина (10 мл), 1,0 мл коргликона, мочегонные (лазикс). При потере сознания освободить дыхательные пути от слизи и рвотных масс. Лечение проводят в стационаре.

3. Сдавление головного мозга.

При таком характере травмы над или под твердой мозговой оболочкой развивается гематома. Больные апатичные, вялые, часто наблюдается сопорозное состояние. При прогрессировании гематомы нарастают односторонняя неврологическая симптоматика (парез, реакция зрачков, головная боль, рвота), нарушение дыхания и сердечной деятельности.

Лечение: в отделении нейрохирургии – оперативное.

Травмы спинного мозга – обычно сочетаются с травмой позвоночника. Как и травмы головного мозга, подразделяются:

1. Сотрясение спинного мозга.

После травмы на некоторое время (минуты, часы) исчезают движения в конечностях. Без специального лечения движения восстанавливаются самостоятельно.

2. Ушиб (контузия) спинного мозга.

После травмы вследствие кровоизлияния и нарушения кровообращения спинного мозга развиваются органические поражения (параличи и парезы конечностей, нарушения чувствительности и функции тазовых органов). Характер поражения зависит от локализации и степени повреждения.

Лечение: больным назначают глюкокортикоиды (дексаметазон, 20 мг/сут), прозерин, витамины группы В. Массаж и лечебная физкультура. Обязательно контролировать функцию мочевого пузыря.

3. Сдавление спинного мозга.

Обычно вызывается отломками позвонков или гематомой (под твердой мозговой оболочкой). Отмечаются местная резкая боль, парезы конечностей с нарушением чувствительности, нарушение функции тазовых органов.

Лечение: больным показана госпитализация в нейрохирургическое отделение.

Хорея – форма гиперкинеза, проявляющаяся быстрыми, беспорядочными, неритмичными движениями различных мышечных групп.

1. Малая хорея Сиденгама.

Заболевание чаще всего развивается у детей и является результатом ревматического поражения головного мозга.

Клиника: у ребенка появляются быстрые непроизвольные движения (гиперкинезы) в конечностях, подергивания мимической мускулатуры лица (гримаса), изменяется походка (танцующая) на фоне эмоциональной неустойчивости. Все непроизвольные движения усиливаются при эмоциональном напряжении.

Лечение: показано лечение основного заболевания (ревматизм) глюкокортикоидами с назначением симптоматического лечения (галоперидол), противорецидивная терапия бициллином.

2. Хорея беременных.

Проявляется в начале беременности и является одним из вариантов малой хореи. В большинстве случаев в анамнезе есть указания на перенесенную в детстве хорею.

Лечение:: постельный режим. Профилактический курс противоревматического лечения, транквилизаторы.

3. Хорея Гентингтона.

Является наследственным заболеванием и проявляется в возрасте 30–50 лет. На фоне непроизвольного движения отдельных групп мышц у больных развивается прогрессирующее нарушение памяти, приводящее к полному слабоумию.

Лечение: симптоматическое – назначение нейролептиков (галоперидол).

Энурез ночной – ночное недержание мочи.

Заболевание чаще встречается у мальчиков в дошкольном возрасте. У таких детей глубокий ночной сон, но в дневное время они раздражительны, плаксивы. Часто с возрастом (к периоду полового созревания) энурез проходит. Заболевание развивается как результат нарушения механизма регуляции мочевыделения, но может и явиться результатом аномалии развития позвоночника и спинного мозга, а также поражения головного мозга. При наличии органических поражений самопроизвольное излечение не наблюдается.

Лечение: детям проводят общеукрепляющее и седативное лечение, физиотерапевтические методы, блокады по Васильченко.

Энцефалит (клещевой) – см. Инфекционные болезни.

Эпидурит острый спинальный (эпидуральный абсцесс) – очаговое гнойное воспаление эпидуральной клетчатки спинного мозга.

Является осложнением гнойной инфекции. При формировании абсцесса появляются симптомы сдавления спинного мозга.

Клиника: на фоне инфекции (чаще стафилококковой – фурункулы, абсцессы, флегмона) любой локализации наступает резкое ухудшение: высокая температура, появляются интенсивные корешковые боли, проявляется симптом сдавления спинного мозга в виде парезов и параличей, нарушается чувствительность и появляются тазовые расстройства.

Анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Лечение: – хирургическое, массивные дозы антибиотиков.

Эпилепсия – см. Психические болезни.

Глава 5 Психические болезни

Симптомы психических заболеваний (общая психопатология)

Абсанс – кратковременная потеря сознания (на 1–2 с). Приступы могут быть одиночными или серией. Во время приступа лицо бледнеет, принимает отсутствующее выражение. На период приступа больной прекращает и тут же возобновляет прерванное занятие. Судорог не бывает.

Абулия – полное безволие с отсутствием психической активности. Симптом характерен для злокачественной формы шизофрении, деменции, при опухоли мозга, тяжелой интоксикации.

Амнезия – потеря памяти. Причина: травма головы, коматозное состояние различной этиологии.

Различают следующие виды:

а) ретроградная амнезия – потеря памяти на определенный отрезок времени, предшествующий патологическому состоянию,

б) антероградная амнезия – потеря памяти на определенный период, следующий за патологическим процессом,

в) ретроантероградная амнезия – сочетание двух первых форм.

Апатия – безразличие к себе и окружающему миру, отсутствие эмоций, желаний.

Симптом депрессии, глубокой астении. В сочетании с абулией характерна для шизофрении, органических заболеваний головного мозга.

Аутизм – погружение в мир собственных переживаний с уходом от реальности. Наблюдается при шизофрении. При шизоидном складе личности отмечаются легкие явления аутизма.

Афония истерическая – внезапная утрата звучания голоса с переходом на шепот после стресса.

Аффект – эмоциональный взрыв, сопровождаемый вегетативными и двигательными реакциями (ярость, отчаяние, экстаз).

Аффект патологический – сила эмоциональной реакции неизмеримо больше вызвавшего ее раздражителя, повода. Сопровождается помрачением сознания с последующей амнезией. В таком состоянии больные опасны для окружающих.

Бессвязность мышления – хаотичность мышления, когда речь больного состоит из отдельных, не связанных между собой слов. Развивается вследствие помрачения сознания.

Бред – неправильное умозаключение, ложность убеждений.

Отличается от обычных человеческих заблуждений следующим:

1. Всегда возникает на болезненной основе.

2. Человек убежден в достоверности ложных умозаключений.

3. Бред не поддается разубеждению или коррекции со стороны.

4. Бредовые идеи чрезвычайно значимы и определяют поведение больного.

Различают следующие основные виды бреда:

а) бред преследования (попытка отравления, воздействия на расстоянии на мышление, угроза порчи, околдования, материального ущерба, ревности),

б) бред величия (изобретательства, высокого происхождения, богатства, эротического характера),

в) бред самоуничижения (депрессивный бред).

Бредовые расстройства являются основными проявлениями многих психических заболеваний.

Вербигерация – речевая стереотипия (бессмысленное повторение одних и тех же слов или фраз).

Галлюцинации – расстройство восприятия вследствие нарушения психической деятельности.

Различают основные виды галлюцинаций:

а) слуховые – больные слышат неслышимые для других звуки, слова, разговоры;

б) зрительные – больные видят несуществующие предметы, явления, лица людей, животных;

в) обонятельные – больные ощущают запах гари, тления, незнакомый запах, реже – приятные запахи, не существующие реально;

г) тактильные – больные ощущают несуществующие жар или холод, хватание, жидкость, ползание насекомых.

Возникновение у больных явления галлюцинации служит показанием к госпитализации больного.

Дезориентировка – искаженное восприятие больным местонахождения, времени, окружающих и собственной личности. Больные растеряны, не могут назвать точно дату, называют себя чужим именем, могут «узнавать» незнакомых людей, не узнавая знакомых. Такие состояния чаще обусловлены бредом и служат показанием к госпитализации.

Деперсонализация – нарушение сознания собственной личности, когда человек чувствует себя изменившимся («это и я, и не я»). Нередко сочетается с дереализацией, но может возникать отдельно.

Депрессия – состояние подавленности, потерян ко всему интерес. У больных состояние выраженной тоски, а все вокруг представляется в самом мрачном виде и характеризуется выражениями: «все кончено…», «жизнь потеряла всякий смысл…» и т. д.

Дереализация – расстройство восприятия окружающей действительности. Для больных восприятие хорошо знакомых явлений и предметов сопровождается чувством их изменения, чуждости, нереальности. При этом больные не могут определить, каким образом произошли эти изменения, но в отличие от галлюцинаций воспринимают изменения более адекватно, без мнимых восприятий. Дереализация может касаться как одного, так и нескольких органов чувств одновременно (изменение зрительных, слуховых, тактильных, вкусовых впечатлений).

Дисфория – внезапно возникающее, ничем не мотивированное расстройство настроения. У больного появляется настроение тоскливо-злобного характера («Все так тоскливо, да и я сам как бешеный…»). Характерно для эпилептиков, больных с органическими поражениями головного мозга и психопатов.

Иллюзии – восприятие человеком реальных явлений или предметов в измененном, ошибочном виде.

Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельности:

а) аффективные (аффектогенные) – возникают у больного под действием сильного чувства – аффекта (страх, ожидание). В напряженном состоянии могут возникать ошибочные восприятия окружающего («У страха глаза велики»). Так, веревка может показаться змеей, и т. п.;

б) вербальные (словесные) – восприятие смысла нейтрального для больного разговора окружающих. Не относящиеся к нему слова могут им восприниматься как угроза, ругательство;

в) парейдолические – восприятие больными реально существующих образов в измененном, причудливо-фантастическом виде.

Конфабуляция – один из видов парамнезии, заключающийся в вымышленных воспоминаниях с элементами фантазии, когда больной сообщает о событиях, которых в реальности никогда не было.

Навязчивые состояния (обсессии) – переживания, когда у человека помимо его воли возникают мысли, влечения, сомнения, действия, страхи. Несмотря на критическое отношение к ним, человек не в состоянии избавиться от них. Навязчивые состояния не всегда являются симптомом болезни и могут встречаться у здоровых людей.

Парамнезия – возникновение ошибочных, ложных, превратных воспоминаний, не имевших места в его жизни. Иногда человек может вспомнить события, действительно имевшие место в жизни, но отнести их к совершенно другому времени (ложные воспоминания).

Персеверация мышления – патологическое застревание, задержка на одних и тех же представлениях, выражающихся в повторении одних и тех же слов или фраз. Больной может правильно ответить на первый вопрос, но потом повторять все тот же ответ или его часть, отвечая на другие вопросы.

Растерянность (аффект недоумения) – неожиданно у больного возникает ощущение, что с ним происходит что-то необычное, непонятное, не поддающееся осмыслению. Человек не может осмыслить происходящее вокруг, беспокойно озирается по сторонам с немым вопросом в глазах, шарахается в сторону или что-то бессвязно бормочет. Реже речь больного носит осмысленный характер, но состоит из вопросов по поводу своего непонятного состояния («Как я сюда попал?.. Что это такое?.. Как вас понять?..»).

Резонерство – склонность к пустым рассуждениям. Такое мышление характеризуется бесплодностью, отсутствием конкретности, целенаправленности (много слов, но мало мыслей).

Ритуалы – навязчивые движения и действия, совершаемые больными в качестве необходимого обряда при наличии у них страхов или мучительных сомнений. Ритуалы выполняются больным для защиты от ожидаемого несчастья или успокоения при навязчивых сомнениях (одевание и раздевание в определенном порядке, мытье рук со счетом ит. д.).

Страх – см. Фобии.

Тревога – чувство сильного волнения, беспокойства, Ожидания неизвестного несчастья без всякого к тому повода (немотивированная тревога). Тревогу иногда называют тоской, проецируемой на будущее.

Фобии (страхи) – мучительное переживание страха, вызываемого различными явлениями или предметами: страх высоты, замкнутого пространства (комната, лифт), попасть под машину, перед подземным переходом, темноты и т. д.

Особой группой страхов (нозофобия) является боязнь заболеть тем или другим заболеванием и даже умереть (кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия, танатофобия и т. п.).

Возникновение навязчивых страхов сопровождается вегетативной реакцией: побледнением или покраснением лица, потливостью, сердцебиением, учащенным дыханием. Характерно, что в момент страха исчезают критическое отношение и понимание всей несостоятельности и необоснованности навязчивых страхов.

Эйфория – повышенное, очень радостное настроение. Больному все кажется необычайно приятным, жизнь – безоблачной и прекрасной, а все события окрашены только в светлые, радостные тона. Отсутствует критическое отношение к себе и к окружающим, так как в это время может быть объективно тяжелое состояние больного.

Эмоциональная тупость (эмоциональное оскудение) – выражается в постепенном ослаблении и обеднении эмоциональных реакций вплоть до полной апатии и абулии. В первую очередь начинают исчезать высшие эмоции (эстетические, этические и др.). Наиболее долго сохраняются эмоциональные реакции на инстинктивном уровне (в частности, пищевой инстинкт). Такой вид нарушений эмоций характерен для шизофренического процесса.

Психопатологические синдромы

Абстинентный синдром – комплекс симптомов, вызываемый резким прекращением поступления в организм веществ, к которым уже сформировалась наркотическая зависимость (алкоголь, наркотические вещества). На первое место выступают нервно-психические расстройства: подавленность настроения сменяется психомоторным возбуждением, нарушение сна, чувство страха, иногда отмечаются эпилептиформные припадки. Проявляются вегето-сосудистые расстройства: головная боль, тошнота, рвота, боль во всем теле («ломка»), тремор конечностей, озноб, гиперемия лица, боли в области сердца.

Лечение: направлено на проведение дезинтоксикационной терапии: введение в/в 20–30 мл 30 % – ного раствора тиосульфата, 10–15 мл 5%-ного раствора унитиола; вводятся в/в: гемодез, 5 % – ный раствор глюкозы, реополиглюкин; в/м больному вводят витамины В₁, В₆, никотиновую кислоту. Для снятия напряжения и страха в/м вводят 2–4 мл 0,5 % – ного раствора реланиума. На ночь внутрь назначают феназепам, радедорм. При выраженной депрессии назначают амитриптилин.

Астенический синдром – комплекс симптомов, характеризующих психическую и физическую истощаемость. Больных беспокоят резкая слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна, повышенная раздражительность, вегето-сосудистые расстройства (головные боли, боли в области сердца, периодическое сердцебиение, перепады артериального давления и др.).

Может формироваться как на фоне соматических заболеваний, так и в качестве самостоятельного, синдрома при неврозе (неврастении). Иногда астенические депрессии могут быть начальным проявлением психогенных заболеваний, характеризующихся развитием депрессии.

Лечение: прежде всего направлено на устранение причины, вызвавшей астенизацию. При явлениях депрессии назначают психостимулирующие препараты, а также транквилизаторы.

Галлюцинаторно-параноидный синдром (синдром Кондинского-Клерамбо) – включает в себя бредовые идеи и галлюцинации. Синдром Кандинского-Клерамбо является разновидностью галлюцинаторно-параноидного синдрома (синдром психического автоматизма).

У больных проявляются псевдогаллюцинации. Они убеждены, что находятся под воздействием посторонних сил (токов, лучей и т. п.), которые управляют ими на расстоянии. Голоса невидимых преследователей звучат у них в голове. Больные ощущают себя управляемыми извне «автоматами» («Я как автомат, управляемый со стороны…», «Я сам себе не принадлежу…», «Эту улыбку сделали, а мне не весело…»). Особенно тягостны для больных убеждения, что все их помыслы, даже самые интимные, становятся сейчас же известны всем окружающим. Поведение таких больных нередко приобретает агрессивный характер, направленный против мнимых преследователей.

В качестве защиты от ощущаемых воздействий они применяют специальные заграждения, надевают особые одежды, затыкают себе уши и т. п.

Проявляется чаще при шизофрении. Хроническое течение лечат амбулаторно. При нарастании жалоб показана госпитализация.

Делирий (безумие) – характеризуется яркими галлюцинациями (чаще зрительными), дезориентировкой в окружающем, наличием бреда, носящего чаще характер преследования, и аффектом страха. Развивается делирий обычно при различных интоксикациях (в том числе – алкогольной). Характерно постепенное развитие, начинающееся с бессонницы, беспричинного страха, появления галлюцинаций.

Состояние больного меняется в течение суток. Если днем может отмечаться ясное сознание с критическим отношением к своим переживаниям, то к ночи состояние обостряется. У больных появляется дезориентирование. Они ведут себя соответственно переживаемой ими ситуации: прячутся или убегают от преследователей, пытаются защититься, представляя в таком состоянии опасность для окружающих. Больным показана госпитализация для проведения дезинтоксикационной терапии и купирования психических расстройств.

Депрессивный синдром – включает триаду симптомов: резко пониженное настроение, замедленность мышления и движения.

Может наблюдаться при многих психических заболеваниях: маниакально-депрессивном психозе, шизофрении, эпилепсии, симптоматических и реактивных психозах, органических заболеваниях головного мозга и др.

Двигательная заторможенность может быть выражена вплоть до депрессивного ступора – полного обездвиживания. Больные застывают в одной позе, не меняя выражения лица. При установлении с ними контакта больные могут реагировать еле заметным кивком головы или движением век, давая понять, что они все слышат и понимают. Нередко такое состояние сопровождается бредовыми идеями, носящими характер самоунижения, возможен нигилистический бред. У больных нарушаются сон, аппетит, отмечается значительное похудание, а у женщин – аменорея.

Иногда депрессивное состояние сочетается с состоянием тревоги: больные беспокойны, мечутся, громко стонут, заламывая руки (ажиотированная депрессия), могут высказывать суицидальные намерения. Такое состояние больного является показанием для госпитализации.

При неглубоком депрессивном синдроме с преобладанием астенизации или адинамии имеется возможность амбулаторного лечения.

Кататонический синдром – встречается при шизофрении (наиболее часто), симптоматических психозах, органических поражениях головного мозга.

1. Кататонической ступор (патологическое оцепенение) – характеризуется полной неподвижностью. Больной может застыть в неестественной, вычурной позе (неудобно вытянутые руки, на одной ноге, с приподнятой под углом головой над невидимой подушкой – симптом воздушной или психической подушки). Чаще больные застывают в «эмбриональной позе» – лежа на боку с согнутыми и прижатыми к туловищу руками и ногами, с закрытыми глазами. Кататонический ступор сопровождается мутизмом (полным молчанием) и пассивным (отсутствие реакции на все просьбы и обращения) или активным (например, на просьбу открыть глаза – плотнее смыкает веки) негативизмом.

Кататонический ступор отличается от депрессивного невыразительностью позы, ничего не говорящей о переживаниях больного (при депрессивном синдроме и в ступоре мимика депрессивного больного). При кататоническом ступоре больной совершенно не вступает в контакт с окружающими.

Лечение: в психиатрическом стационаре.

2. Кататоническое возбуждение – характеризуется бессмысленным хаотичным возбуждением, стремлением к отдельным, чаще стереотипно повторяемым движениям. Обычно такое возбуждение происходит в ограниченных пространственных пределах (больной подпрыгивает на кровати, стереотипно взмахивает руками и т. п.). Возбуждение сопровождается молчанием (немое возбуждение) или выкрикиванием стереотипно отдельных слов или фраз. Иногда больной может повторять движения окружающих (эхопраксия) или повторять их слова (эхололия).

Кататоническое возбуждение отличается от маниакального выявлением в ограниченном пространстве и хаотичностью, немотивированностью движений.

Лечение: проводят в стационаре.

Маниакальный синдром – характеризуется триадой симптомов, прямо противоположных депрессивному синдрому: повышенным, отличным настроением, ускорением мыслительного процесса и двигательным возбуждением.

Чаще является основным проявлением маниакально-депрессивного психоза (МДП), острых приступов циркулярной шизофрении, реже – при органическом заболевании головного мозга.

Выражена целенаправленная двигательная активность, больной стремится к определенной деятельности, но не доводит ее до конца. Многоречив, иногда рифмует, весел, хвастливая самооценка, сексуально расторможен. Его слова и поступки часто сопровождаются идеями величия, иногда приобретая характер бреда. Больные имеют характерный внешний вид: гиперемия лица, блеск глаз и охриплый от непрерывного разговора голос.

Больные подлежат госпитализации с купированием приступа (галоперидол, аминазин, тизерцин). В легких случаях проводят амбулаторное лечение под контролем врача-психиатра.

Паранойяльный синдром – постепенно формирующийся систематизированный бред, лишенный явных нелепостей. Не бывает галлюцинаций.

Возникает на ранней стадии шизофрении, эпилепсии, хронического алкоголизма, но может рассматриваться и как самостоятельная форма психического расстройства.

Паранойяльный бред формируется исподволь, основываясь на реальных фактах и событиях внешнего мира или личных ощущениях больного, но истолковывается предвзято и односторонне («кривая» логика). Больные приводят логические доказательства, далекие от объективности. Часто такой вид бреда может формироваться на основании сверхценных идей. По содержанию это чаще бред изобретательства, ревности, физического недостатка, любовный или сутяжный. Как правило, такой бред очень стоек.

Лечение: проводится только врачом-психиатром.