Текст книги "Справочник фельдшера"

Психические болезни

Алкоголизм хронический – характеризуется непреодолимым влечением к алкоголю, развитием психической и физической зависимости от алкоголя, выражающейся в появлении абстинентного синдрома, с последующей деградацией личности. В течении хронического алкоголизма выделяют три стадии:

I – снижение дозы спиртного необходимой для достижения состояния опьянения при регулярном и частом приеме алкоголя. Длиться несколько лет;

II – развитие абстинентного (похмельного) синдрома и необходимость приема дозы алкоголя для его купирования, что приводит к постоянной алкоголизации (запоям). Появляются первые признаки деградации личности (лживость с преуменьшением размеров пьянства, повышенная раздражительность, снижение интеллекта, утрата интереса ко всему, кроме алкоголя);

III – снижение толерантности к алкоголю (для опьянения требуются небольшие дозы). Вследствие алкогольной интоксикации отмечается поражение внутренних органов, снижается аппетит, больные резко худеют, проявляются невралгические расстройства (тремор, атаксия, судорожное подергивание, вплоть до эпилептических припадков), усиливается деградация (нарушается память, апатичное состояние).

В течении хронического алкоголизма отмечают:

а) алкогольный бред ревности – развивается на фоне интоксикации и снижения потенции. Носит стойкий систематизированный характер. Нередко сопровождается агрессивностью и общественно опасными действиями.

Лечение: длительное нейролептиками;

б) алкогольный галлюциноз. Появляются упорные слуховые галлюцинации. Вторично могут возникать бредовые идеи преследования.

Лечение:: аминазин, галоперидол;

в) алкогольный делирий («белая горячка») – острый алкогольный психоз – развивается на фоне абстинентного синдрома после массированного употребления алкоголя. Предрасполагающими факторами являются черепно-мозговая травма, соматические заболевания. Больной находится в резком психомоторном возбуждении, выражены вегетативные расстройства. В таком состоянии больной опасен для себя и окружающих и подлежит экстренной госпитализации;

г) алкогольный корсаковский психоз – чаще развивается после алкогольного делирия. Характеризуется грубым нарушением памяти на текущие события, дезориентировкой в месте, времени, неузнавании окружающих в сочетании с неврологическими симптомами (алкогольный полиневрит).

Лечение: в стационаре: обрыв запоя, купирование абстинентного состояния последующим кодированием больного.

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) – характеризуется периодичностью течения в виде чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются интермиссии – период полного выздоровления.

Вне зависимости от длительности болезни в интермиссиях отсутствуют психические нарушения, изменения личности.

Чаще болеют женщины с отягощенной этим заболеванием наследственностью. Частота и длительность каждой фазы от нескольких дней до нескольких месяцев с характерной сезонностью рецидивов (весна, осень). Развитие как депрессивной, так и маниакальной фазы может быть острым или постепенным. Иногда отмечается легкое (субклиническое) течение заболевания (циклотимия). Возможен резкий переход из одной фазы в другую без интермиссии, а также непрерывное чередование депрессивных и маниакальных фаз. При таком чередовании речь идет о биполярном течении заболевания, но может возникать только одна фаза (чаще депрессия) – монополярное течение.

В период обострений, особенно при депрессивной фазе (опасность суицидальных попыток), больным показана госпитализация.

Лечение: проводит врач-психиатр.

Наркомания и токсикомания – обусловлены употреблением веществ, вызывающих состояние опьянения.

В число этих препаратов входят наркотические средства (группа опия), ряд синтетических анальгетиков, транквилизаторы, снотворные препараты, средства бытовой химии и другие.

Наркотические вещества принимают внутрь (таблетки, растворы), вводят внутримышечно или внутривенно (морфий, промедол), вдыхают через нос (кокаин), курят (гашиш, анаша, марихуана). Их прием проявляется состоянием, близким к опьянению (эйфория, благодушие, иногда смешливость и болтливость).

При таких явлениях и отсутствии запаха алкоголя можно думать о наркотическом (токсикоманическом) опьянении. Злоупотребление препаратами приводит к развитию непреодолимой потребности в их приеме, а при их отмене развивается абстиненция.

Во время наркотического опьянения кожные покровы бледны или гиперемированы, зрачки расширены или сужены со слабой реакцией на свет или ее отсутствием, тахикардия, иногда – следы инъекций на коже. В дальнейшем наркоман приобретает характерный облик: общее похудание, одутловатость лица, кожные покровы с землистым оттенком, сухие.

В течении заболевания развиваются те же фазы, что при хроническом алкоголизме, но значительно сокращена первая фаза. Часто наблюдается пристрастие к двум или нескольким наркотикам, иногда сочетаясь с приемом алкоголя (полинаркомания).

Лечение: проводит врач-нарколог в наркологическом диспансере или стационаре, чаще всего прогноз малоперспективен.

Неврозы – наиболее распространенная психогенная патология, развивающаяся в результате длительных психических травм, переутомления, недосыпания, соматических заболеваний.

В отличие от реактивных психозов, при неврозах не нарушается отражательно-познавательная деятельность, нет изменений психических функций. Однако нарушения при неврозах мешают адаптации больных к жизненным ситуациям. Являясь функциональной патологией, неврозы могут полностью излечиваться.

1. Неврастения (астенический невроз, невроз истощения).

Ведущее место занимает астенический синдром; общая резкая слабость, упадок физических сил, отсутствие бодрости даже после сна, выраженное снижение работоспособности. Возможна кратковременная бурная эмоциональная реакция в условиях травмирующей ситуации со сменяющей ее резкой слабостью.

Одним из постоянных симптомов является головная боль (чаще сдавливающего или пульсирующего характера, ощущение «несвежей головы»). Появляется нарушение сна: сонливость днем, бессонница или тревожный сон ночью, нередко отмечаются расстройства терморегуляции (длительный субфебрилитет), нарушение эндокринной системы (аменорея у женщин, снижение потенции у мужчин).

Прогноз благоприятный.

Лечение: нормализованный режим дня – труда и отдыха, физиопроцедуры. В более выраженных случаях назначают транквилизаторы, проводится психотерапия.

2. Истерический невроз. Преимущественно развивается у женщин с психопатическими (истерическими) чертами характера, признаками психического инфантилизма (легкая возбудимость, повышенная впечатлительность, повышенная внушаемость, эгоцентризм).

Клинические проявления истерического невроза разнообразны, но выделяются основные виды истерических реакций:

а) двигательные расстройства.

Проявляются в виде параличей, парезов, гиперкинезов, истерических припадков. Так, больная не может ходить (при отсутствии патологии двигательного аппарата). Истерические гиперкинезы могут меняться и зависят от эмоционального состояния, сочетаясь с другими истерическими симптомами (ком в горле и др.). Эти явления временно исчезают или ослабевают при переключении внимания. Истерические припадки, как правило, проходят в присутствии зрителей, без глубокого нарушения сознания и памяти;

б) сенсорные нарушения.

Чаще проявляются расстройством чувствительности: анестезия (не соответствует законам иннервации) и болевые ощущения в различных частях тела (головные боли в виде «обруча», боли в спине, конечностях, в области сердца, в животе, вплоть до симуляции острого живота). Как проявление расстройств могут проявляться истерическая слепота, истерическая глухота;

в) вегетативные нарушения.

Клиническая картина слишком полиморфна и красочна. Типично чувство кома в горле. Наиболее часто отмечаются истерические: тошнота, рвота, анорексия, метеоризм, запоры, чередующиеся с поносами, истерическая одышка, боли в сердце и др. Описаны даже случаи истерической беременности;

г) психические нарушения – многообразны и изменчивы. Для них характерны яркость, театральность, нарочитость.

Истерический невроз приходится дифференцировать с соматическими и невралгическими заболеваниями.

Лечение: проводят рациональную психотерапию и гипнотизацию, с назначением транквилизаторов, физиотерапию (электросон, массаж и т. д.).

3. Невроз навязчивых состояний

Кроме клинической картины астенизации для этого вида невроза характерны наличие фобий (навязчивых страхов) и реже – других навязчивых состояний (действий, воспоминаний, влечений).

Фобии носят постоянный характер, но больные, сознавая их неправильность и критически относясь к ним, не могут освободиться от них усилием воли. Чаще это разнообразные страхи (страх заболеть, высоты, за близких и т. д.). Клиническая картина может включать в себя ритуалы (защитные действия), чтобы оградить себя.

Лечение: заключается в психотерапии, назначении транквилизаторов.

Олигофрения – врожденное или приобретенное в первые годы жизни недоразвитие психических функций.

Существенным отличием врожденного слабоумия является отсутствие его прогрессирования.

Различают три степени олигофрении.

1. Идиотия (невежество) – наиболее тяжелая степень недоразвития. При глубокой идиотии психическая жизнь остается на самом низком уровне, ограничиваясь безусловными рефлексами. Речь, в лучшем случае, состоит из отдельных звуков. Больные совершенно беспомощны и нуждаются в постоянном надзоре и тщательном уходе, обычно в условиях специальных учреждений.

2. Имбецильность – средняя степень психического недоразвития. Имбецилам доступно только конкретное мышление. Запас слов крайне скуден (название предметов повседневного обихода), а речь косноязычна (плохая артикуляция).

При средней и легкой степени имбецильности больные могут обучаться во вспомогательных школах, но усваивают только простейший счет, чтение и написание отдельных слов. Механическая память может быть вполне достаточной. Освоив несложное ремесло, могут работать под руководством других.

Одни имбецилы послушны, добродушны, трудолюбивы, другие могут быть угрюмы, злобны, склонны к агрессии.

3. Дебильностъ – отмечается разнообразными клиническими проявлениями.

Легкая степень дебильности может оставаться незамеченной. Больные овладевают трудовыми навыками, но делают все медленно. У них развита механическая память, но отсутствует способность к абстрактному мышлению. Среди страдающих дебильностью встречаются люди с частичной одаренностью (прекрасная музыкальная память, способность к счетным операциям и др.). Эти люди могут приспосабливаться к жизни, находиться в обществе.

Лечение: заключается в восстановительной терапии, обучении деятельности с адаптацией к жизни. Как симптоматическое лечение применяют ноотропные препараты, аминалон, церебролизин.

Прогрессивный паралич – заболевание, обусловленное сифилитическим поражением головного мозга, проявляется прогрессирующим поражением психики.

Психические расстройства (бред, делирий, депрессивные состояния и др.) сочетаются с невралгической симптоматикой, изменениями крови и спинномозговой жидкости, что подтверждает диагноз.

Лечение:: антибиотики группы пенициллина в сочетании с пиротерапией и назначением антипсихотических средств.

Психопатия – проявляется в патологических чертах характера, дисгармонии личности, нарушении эмоциональной и волевой деятельности, нарушении адаптации личности в обществе.

Психопатические черты проявляются в детстве, заостряются в пубертатном периоде, а в позднем возрасте иногда сглаживаются. Дисгармоничность, неуравновешенность личности определяют особенности психической деятельности на протяжении всей жизни. Интеллект не страдает. По характеру дисгармонии определяют психопатический тип личности: шизоидный, эпилептоидный, истерический, психостенический и др. Психопаты трудны и для окружающих, и для себя. Для психопатов нередко характерны половые извращения (перверзии), самоизоляция.

Психопатию следует отличать от психопатизации личности вследствие черепно-мозговых травм, инфекционных болезней, интоксикации и т. д.

Лечение:: большую роль играют педагогическое воздействие и положительное влияние среды при выявлении психопатии. В дальнейшем коррекцию проводит врач-психиатр.

Сенильные и пресенильные деменции – заболевание, развивающееся в старческом возрасте и проявляющееся прогрессирующим слабоумием вследствие атрофии мозга (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, старческое слабоумие, хорея Гентингтона).

У больных нарастает нарушение памяти с дезориентировкой во времени, окружающей среде и собственной личности, происходит утрата привычных навыков. Распад памяти идет от настоящего к прошлому. Внешний мир перестает быть источником новых переживаний, исчезают индивидуальные черты личности, больные становятся неопрятными, сонливыми. В дальнейшем сонливость, прерываемая нечленораздельным бормотанием, становится обычным состоянием.

Лечение проводят в стационаре или психоневрологическом интернате ноотропными препаратами. При состоянии возбуждения назначают нейролептики, транквилизаторы.

Травматическая энцефалопатия – форма травматической болезни со стойкими психическими нарушениями.

Кроме астенизации отмечаются разнообразные неврологические расстройства, развивающиеся в результате деструкции мозговой ткани (при контузии или ранении вещества головного мозга).

Выделяют три типа изменения личности:

1. Эксплозивный – имеет склонность к взрывчатости, грубости, к агрессии.

2. Эйфорический – фон настроения повышен, снижена критическая оценка ситуации.

3. Апатический– больные вялые, не проявляют активности и интереса.

Как проявление травматической энцефалопатии могут отмечаться эпилептиформные припадки, состояния нарушения сознания по типу сумеречных и аметивных с психомоторным возбуждением и последующей амнезией. Иногда могут проявляться в виде приступов тоски, тревоги, страха, сопровождающихся агрессией или суицидальными действиями.

В целом для больных с травматической энцефалопатией характерны нарушение памяти, снижение интеллекта и психоподобное поведение.

Лечение: зависит не только от психических расстройств, но и неврологической симптоматики. Больным проводят дегидратационную терапию, назначают ноотропные препараты и поливитамины. Для купирования возбуждения применяют транквилизаторы и нейролептики.

Шизофрения (разделение, расщепление души) – эндогенное хроническое психическое заболевание, начинающееся в молодом возрасте. На ранних этапах заболевания могут иметь место наплывы мыслей (сразу возникает много мыслей, в которых трудно разобраться), остановка, обрывы мыслей, параллельные мысли. Постепенно нарастает изменение личности (аутизм, эмоциональное обеднение, странности в поведении). Проявляются негативные изменения психической деятельности, расстройства мышления, снижение активной деятельности. Чаще ведущими проявлениями заболевания становятся бредовые и галлюцинаторные расстройства, кататонические состояния, проявление синдрома, сходного по клиническим проявлениям с неврозами или психопатиями.

Течение шизофрении и ее исход, в зависимости от формы, отличаются многообразием: от расстройств невротического уровня до выраженного слабоумия. Шизофрения может протекать как в виде непрерывнотекущей формы, так и в виде приступов с ремиссиями между ними.

1. Непрерывнотекущая шизофрения – характеризуется безремиссионным течением.

Злокачественная (ядерная) форма (простая, кататоническая, гебефреническая и юношеская параноидная) начинается в детском или юношеском возрасте и сопровождается быстрым развитием апатического слабоумия. Лечение обычно малоэффективно. Больные рано инвалидизируются и подлежат помещению в психоневрологические интернаты.

Параноидная форма непрерывнотекущей шизофрении, начинающаяся чаще в зрелом возрасте, имеет меньшую степень нарастания симптоматики и характеризуется в основном бредовыми идеями (бред преследования, ревности и т. п.)

Поступки больных определяются характером бреда и могут являться причиной агрессивного отношения к другим или причиной суицидальных поступков. Прогрессирование заболевания сопровождается развитием галлюцинаторно-бредового состояния. Такие больные часто подлежат госпитализации, инвалидизируются. Могут привлекаться к труду в лечебно-трудовых мастерских.

Наиболее благоприятной в отношении нарастания шизофренических изменений личности является вялотекущая форма шизофрении. Она характеризуется очень медленным течением, проявлением негрубых расстройств, близких по симптоматике к неврологическим, психопатическим, легким аффективным и неразвернутым формам бреда. При этой форме не проявляются деградация личности и эмоциональное опустошение. Обычно больные трудоспособны с проявлением странностей в поведении и образе жизни.

Лечение: проводит врач-психиатр амбулаторно.

2. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения.

Характеризуется периодами ремиссий, полным исчезновением или ослаблением продуктивной психопатологической симптоматики, на фоне которых развиваются острые аффективные, аффективно-бредовые и бредовые приступы, после каждого из которых углубляется шизофреническое изменение личности. В то же время у больных довольно длительно сохраняется относительно высокий уровень трудоспособности.

Отмечаются варианты с редкими приступами, манифестирующими преимущественно в период возрастных кризов.

3. Рекуррентная (периодическая) шизофрения.

Эта форма проявляется периодическими приступами, не приводящими к грубым изменениям личности даже при многолетнем течении, которые сменяются глубокими ремиссиями. Наиболее типичны депрессивно-параноидные приступы с бредом осуждения, острым фантастическим бредом с искажением восприятия окружающего, с кататоническими приступами и онейроидным (сновидным) помрачением сознания. В период ремиссии трудоспособность восстанавливается.

Для шизофрении характерна определенная динамика, определенная смена синдромов. Одна форма может трансформироваться в другую.

Лечение: во время острого приступа больные подлежат госпитализации. В амбулаторных условиях лечение и изменение дозы препарата проводит врач-психиатр.

Эпилепсия – хроническое нервно-психическое заболевание, характеризующееся повторными судорожными припадками и нарастающим изменением личности.

В развитии эпилепсии большую роль играют предрасположенность и органические поражения головного мозга (нарушение внутриутробного развития, механические травмы при родах, инфекции, черепно-мозговые травмы и др.). Чаще заболевание начинается в детском или подростковом возрасте. Частота судорожных припадков может быть от

1-2 в год до нескольких припадков в течение дня. По мере течения заболевания становятся выраженными изменения личности больных с типичными замедленностью и обстоятельностью мышления, склонностью к детализации, затруднением отделить главное от второстепенного, ригидностью психики с последующим развитием эпилептического слабоумия.

В течении эпилепсии выделяют:

1. Большой судорожный припадок.

Приступ развивается остро с тоническими и клоническими судорогами и коматозным помрачением сознания. Иногда за несколько часов или даже дней у больного появляются предвестники припадка: недомогание, головокружение, раздражительность, которые нужно отличать от ауры.

Аура (дуновение) – может считаться началом припадка. В течение нескольких секунд у больного может быть помрачение сознания с развитием сенсорной (видение огня, вспышки, ощущение аромата), двигательной, психической (возникновение страха, ужаса, остановки времени), висцеральной (неприятные ощущения или боль в теле) ауры. Возможны также другие формы ауры. За аурой следуют клоническая и тоническая фазы с выходом из припадка.

Тоническая фаза, длящаяся несколько секунд, характеризуется потерей сознания. Больной внезапно падает, иногда с криком, дыхание приостанавливается, а лицо бледнеет. Конечности больного сведены судорогой, язык прикушен, зрачки не реагируют на свет. Больной находится в состоянии комы. Лицо может принимать синеватый оттенок. Эту фазу сменяет более длительная фаза, характеризующаяся подергиванием мышц конечностей, туловища, шеи, выделением изо рта пены и непроизвольным мочеиспусканием. В этой фазе больные проходят стадию оглушения, выхода из комы, которая может перейти в глубокий сон. По окончании припадка у больных отмечается амнезия: они ничего не помнят о происшедшем.

Во время приступа следует принять меры предосторожности, исключающие травматизацию больного, прикус языка и асфиксию.

2. Малые эпилептические припадки (бессудорожный, генерализованный припадок, или абсанс) – характеризуются выключением сознания больного на короткое время, взгляд останавливается, а лицо бледнеет (простой абсанс) или присоединяются легкие непроизвольные движения (сложный абсанс). Возобновляя после припадка прерванные действия, больные ничего не помнят о происшедшем. Иногда больные во время припадка из-за утраты тонуса могут упасть (атонический абсанс).

3. Эпилептический статус – беспрерывное следование судорожных припадков один за другим без восстановления ясности сознания. Такое состояние представляет опасность для жизни больного, ибо может закончиться смертью от асфиксии или паралича сердца, а поэтому является показанием к срочной госпитализации больного в реанимационное отделение, где ему проводят длительный наркоз. Предварительно необходимо удалить инородные предметы из полости рта, ввести воздуховод и сделать внутривенную инъекцию (10 мл диазепама в 20 мл 40 % – ного раствора глюкозы).

Диагноз: основывается на внезапности припадков, глубине выключения сознания и расширении зрачков при генерализованных припадках. Типичные изменения на ЭЭГ подтверждают эпилептический характер припадков. Большое значение имеет локализация очага в мозгу. По локализации выделяют височную, диэнцефальную и другие виды эпилепсии.

Лечение: проводят длительно и непрерывно, подбирая медикаменты и их дозировку индивидуально. Барбитураты назначаются при всех формах, но преимущественно при судорожных припадках (фенобарбитал, смесь Серейского), а также дифенин, карбамазепин (тегретол, стазепин, финлепсин). При малых формах (абсансах) применяют этосуксимид (пикнолепсин, суксилеп) и близкий к нему по структуре пуфемид. При тяжелом течении эпилепсии с частыми припадками больные госпитализируются, а с нарастанием слабоумия – инвалидизируются.