Текст книги "Диагностика эмоциональных нарушений у детей"

Усиление болезненного опыта за счет проекции деструктивных импульсов на других людей или предметы, которые становятся источниками угрозы в представлениях ребенка:

– бредоподобная, фантастическая интерпретация нарушенной чувствительности. В дошкольном возрасте такие интерпретации часто возникают у ребенка с первичной анорексией. Например, ребенок 5 лет с изначально плохим аппетитом отказывается от еды, так как считает ее отравленной. Другой ребенок 4,5 лет с отсутствием чувства голода отказывается от твердой пищи, так как не может есть куски убитых живых существ, которые, по его мнению, и составляют основу твердой пищи. В школьном возрасте отказ от еды может сопровождаться представлением о ее греховности;

– бредоподобная интерпретация отказа от контакта. У ребенка с недостаточностью навыков общения негативная установка в контакте может усиливаться, если он по-особому ее интерпретирует. Например, мальчик 6 лет избегает глазного контакта в общении с незнакомыми людьми, так как уверен, что все чужие – плохие.

Усиление конфликтного содержания аффективных образов за счет идеализации своих деструктивных импульсов, направленных на эти образы (садомазохистские фантазии):

– фантазии, подкрепляющие манию величия, одновременно усиливают тревогу из-за боязни мести со стороны соперников[47]47
  Максимальное проявление проективной идентификации выражается в фантазии о вторжении внутрь интериоризованной матери (Meltzer, 1992; Dubinsky, 1997).


[Закрыть]. Например, мальчик с 5 лет играет в Создателя, проигрывает темы величия, тирании, устройства и разрушения мира (организует потоп и пр.).

Отрицание хорошего опыта, накопленного в общении со взрослыми[48]48
  Этот симптом может сочетаться с отказом от деятельности, если первая попытка оказалась неудачной, результат не соответствует образцу (патология третьего уровня).


[Закрыть]:

– как будто игнорирует все препятствия, находясь в состоянии, близком к маниакальному (в терминах Кляйн), отрицает свою зависимость от взрослых. Однако это состояние быстро проходит и при первой неудаче сменяется сильными депрессивными и агрессивными эпизодами. Возникают фантазии, усиливающие чувство беспомощности, никчемности (я никто, неудачник).

Несформированность личностной идентификации:

– отсутствие «я» в речи у ребенка старше 3 лет;

– отождествление себя с каким-либо частным видом активности. Например, мутичный ребенок 4 лет, отождествляет свое Я с особой мышечной активностью, похожей на спортивную. Он забирается на самый верх шведской стенки, «играет бицепсами», бьет себя в грудь, вокализирует с выражением триумфа;

– непонимание отношений родства, например, ребенок 4 лет не может выделить мать.

Нарушения по типу мимикрии:

– путает личные местоимения (я = ты), часто подражает другим, называет себя различными именами в зависимости от того, с внешними признаками какого человека (существа) идентифициру ется;

– как правило, с этими признаками сочетается неустойчивость и позднее появление местоимения «я», сложности в определении возраста, половой принадлежности, как своей, так и других людей. Называет себя другими именами, стремясь занять положение того человека, которому завидует (например, называет себя именем младшего брата). Грубая недостаточность обобщения собственного эмоционального опыта ребенка может контрастировать со своеобразием и сложностью его отвлеченных ин тересов.

Неустойчивость личностной идентификации из-за расщепления личности на болезненную (в некоторых случаях психотическую) и более здоровую части:

– в более благоприятных случаях между этими частями личности сохраняется контакт, и ребенок от лица своей здоровой части пытается контролировать свои болезненные проявления. Например, ребенок 5 лет, только что свободно выражавший свои агрессивно-садистические влечения, внезапно стремится скрыть агрессивные фантазии и отменяет предыдущие высказывания («Утоплю, застрелю малышей!» превращается в «Утоплюсь!», «Надо стрелять в мишень!»). Аутоагрессия у ребенка 4 лет сменяется его обращением к самому себе: «Не надо ему пальцы ломать!». Более тяжелым вариантом является деперсонализация с потерей чувства Я, при которой ребенок говорит: «Я никто».

Деперсонализация (без идентификации с определенными признаками человека-владельца имени):

– эмоциональная выхолощенность, пустота («я никто»), регресс к идентификации с животными у ребенка, личностная идентификация которого была устойчива на предшествующем этапе развития.

Диссоциация, фрагментарность личностного опыта:

– испытывает выраженные трудности в рассказе об эмоционально насыщенном опыте, при этом легко рассказывает о сложных, отвлеченных интересах;

– отказывается вспоминать или не может вспомнить;

– путается, грубо смешивает факты и вымысел;

– рассказывает только о фантастических персонажах, но не о себе;

– соскальзывает на побочные ассоциации;

– высказывания не связаны друг с другом и не образуют целостного рассказа.

Анализ результатов методики оценки нарушений эмоциональной регуляции

Первичная (невзвешенная) оценка представляет собой число обнаруженных у данного ребенка симптомов определенного уровня[49]49
  Число выявленных в результате первичной оценки симптомов всегда является приблизительным, так как мы располагаем неполной информацией.


[Закрыть].

В результате такой оценки мы можем предварительно выделить те уровни, на которых патологические симптомы концентрируются, и уровни, более свободные от нарушений. Иными словами, мы определяем, какие аффективные нагрузки являются непереносимыми, а какие ребенок переносит хорошо или далее стремится к их усилению (например, как в случае «сенсорной жажды»). Особо выделяются такие аффективные нагрузки, на которые ребенок может дать как патологическую, так и более сохранную реакцию. Эти нагрузки высвечивают актуальные конфликты развития ребенка и показывают зону его ближайшего эмоционального развития (или регресса).

Далее мы определяем тяжесть (вес) каждого отдельного симптома. Симптомы могут быть оценены как тяжелые, легкие и умеренные. Тяжесть симптомов условно может быть выражена в баллах.

Тяжелые симптомы – это устойчивые симптомы, резко контрастирующие с допустимыми в данном возрасте и в норме симптомами, не имеющие более здоровых альтернатив, центральные[50]50
  По А. Н. Чеховой (1962), центральные симптомы – это первичные, достаточно стойкие явления, в известной степени определяющие дальнейшее течение болезни.


[Закрыть]. Эти симптомы значительно вмешиваются в развитие ребенка. Так, они отнимают у ребенка много энергии, тормозят его развитие, негативно влияют на его ближайшее окружение, особенно мать, таким образом затрудняя развитие привязанности между ней и ребенком, препятствуют социальной адаптации ребенка, ведут к возникновению других патологических симптомов. Примерами тяжелых симптомов являются тотальный мутизм, полная анорексия, тяжелая бессонница, генерализованные страхи, а также затяжное отсутствие ключевых новообразований эмоциональной сферы (см. с. 146–152). Тяжелые симптомы оцениваются двумя баллами.

Легкие симптомы – неустойчивые, изолированные, периферические симптомы, сосуществующие рядом с более здоровым альтернативным поведением, являющиеся «заострением» допустимых в норме симптомов. Например, негативизм у ребенка 2–3 лет, повышенная избирательность в еде, страх высоты, который ребенок сам же стремится преодолеть и т. д. Эти симптомы не оказывают сильного тормозящего влияния на развитие и нередко не замечаются матерью, особенно если ребенок в семье единственный (т. е. мать не сравнивает его развитие с развитием других детей). Эти симптомы могут быть оценены либо половиной балла, либо одним баллом.

Умеренные симптомы – это симптомы промежуточного типа. Они могут свидетельствовать о постепенном ослаблении тяжелой симптоматики или, напротив, возникать как результат постепенного усиления легких нарушений. К таким симптомам относятся избирательный мутизм, высокая избирательность в еде в сочетании с пониженным аппетитом, фиксация страха разлуки, неустойчивое использование личных местоимений и пр. В зависимости от характера динамики им присваивается один или полтора балла.

Актуальный профиль нарушений эмоциональной регуляции соотносится с профилем нарушений эмоционального развития ребенка (см. п. II в «Анализе данных развития ребенка») в той степени в какой актуальные симптомы являются следствием асинхронии в появлении новообразований эмоциональной сферы, т. е. задержек, пропусков, опережений, фиксаций. Нарушения эмоциональной регуляции могут иметь и иное происхождение, например, быть результатом поломок или искажений уже сформированных образований. В этих случаях данные раннего развития могут содержать лишь отдельные указания на возможную неустойчивость эмоциональной регуляции.

Если тяжелые симптомы преобладают на всех уровнях, а доля легких и умеренных невелика, то нарушения носят тотальный характер. Если тяжелые симптомы сильно выражены лишь на некоторых уровнях, то нарушения парциальны, мозаичны. Если тяжелые симптомы единичны и концентрируются в пределах какого-либо одного уровня, то нарушение локальное.

Предполагается, что негрубое мозаичное и локальное распределение патологии лучше для прогноза, чем тотальная или «разлитая» патология[51]51
  Аналог в клинике: малые и большие синдромы, большие синдромы как генерализация патологического процесса (А. В. Снежневский).


[Закрыть] (см. рисунки 2–4).

Рис. 2. Распределение симптомов по уровням эмоциональной регуляции[52]52
  Симптомы взяты более крупными единицами, чем при подробном разборе случаев в главе 4; например, различные виды стереотипий (второй уровень) объединены в один симптом.


[Закрыть]: Е., девочка 7 лет, синдром РДА (эндогенного происхождения). Высокая концентрация тяжелых и умеренных (близких к тяжелым) симптомов по всем уровням.

Рис. 3. Распределение симптомов по уровням эмоциональной регуляции: О., мальчик 6 лет 5 мес., неврозоподобный и психопатоподобный синдромы, хроническая эмоциональная депривация (до 1 года находился в Доме ребенка; с 1 года – в приемной семье, где его отвергала мать вплоть до отмены усыновления в возрасте 6 лет 5 мес.)

Рис. 4. Распределение симптомов по уровням эмоциональной регуляции: С., мальчик 6 лет 6 мес., неврозоподобный синдром (эмоциональная депривация: до 1 года 2 мес. находился в Доме ребенка). Низкая концентрация легких и умеренных симптомов, отсутствие тяжелых симптомов.

Как отмечалось выше, в случае преобладания явлений искажения эмоционального развития возможны пропуски или выпадение некоторых базальных форм аффективного реагирования при наличии более сложных форм (нередко неправильных). Например, у ребенка, у которого отсутствовал комплекс оживления (в норме более раннее образование, возникающее в возрасте 3 месяцев), на несколько лет фиксируется страх чужих (в норме появляется в 5–6 месяцев и сохраняется на протяжении нескольких месяцев).

При явлениях искажения ребенок может не переносить строго определенные, часто элементарные виды аффективной нагрузки, хотя терпеливо переносит другие, подчас более сложные испытания. Например, высокоинтеллектуальный мальчик 7 лет терпеливо переносит длительную госпитализацию, во время которой оказывается в информационно и эмоционально бедной среде, в окружении детей с грубой задержкой развития. При этом он крайне болезненно реагирует на малейшую негативную оценку окружающих.

В случае преобладания явлений эмоционального недоразвития (или задержки)[53]53
  Отделить недоразвитие (необратимое отсутствие более сложных форм эмоциональной регуляции) от задержки в развитии эмоциональной регуляции в первые годы жизни практически невозможно, так как при очень существенной степени задержки более сложная форма поведения все же может возникнуть (иногда на несколько лет позже, чем в норме).


[Закрыть] более сложные формы аффективного реагирования, прежде всего такие, как символическая переработка эмоционального опыта, просто не успевают возникнуть. Такой ребенок большинство воздействий игнорирует, не воспринимает их как относящиеся к себе требования среды. Для ребенка, находящегося на «досимволическом» уровне эмоционального развития, наиболее актуальны элементарные нагрузки первого, второго и частично третьего и четвертого уровней.

Повреждения или поломки в эмоциональном развитии означают нарушение той формы аффективного реагирования, которая раньше была нормальной (например, разрушение привязанности, резкое усиление агрессии по отношению к матери). В эмоциональной регуляции происходит резкое увеличение числа непереносимых аффективных нагрузок, с которыми на предшествующих этапах развития ребенок справлялся без особых усилий.

Столкновение новой формы аффективного реагирования, появившейся со значительным опозданием, с патологической формой, которая существовала до появления более прогрессивной, иногда дает впечатление искажения. Например, сохраняющиеся моторные стереотипии, усилением которых шестилетняя девочка раньше реагировала на приближение любого человека, создают своего рода помехи для впервые появившейся у нее реакции приветствия. Однако по мере упрочения более здоровой формы искажение значительно уменьшается. Это так называемые конфликт-симптомы, точка столкновения болезни и здоровой линии развития. Исход этого столкновения неясен, но появление компромиссных образований – прогрессивный шаг для ребенка с «застоем» в развитии.

Эмоциональному недоразвитию соответствует более равномерный профиль с большим количеством патологических симптомов в базальных уровнях и практически отсутствием символической регуляции. В случае преобладания искажений и поломок в эмоциональном развитии профиль эмоциональной регуляции будет неравномерным, с отдельными «взлетами» и провалами. У ребенка с легкими нарушениями, связанными с неустойчивостью адаптивного реагирования на некоторые виды аффективных нагрузок, профиль будет близким к норме, так как изолированные симптомы не могут дать какой-либо значительной суммы нарушений даже в рамках отдельного уровня.

Здесь необходимо ответить на два вопроса: 1) на каких уровнях концентрируются наиболее тяжелые устойчивые нарушения (положительных сдвигов нет)?; 2) где заметнее всего патологические симптомы вытесняются более здоровыми паттернами?

Если сохранное поведение длительно остается неустойчивым и проявляется в крайне ограниченных условиях, то вес симптома больше. Если же отмечается явное укрепление сохранного поведения и вытеснение им патологической симптоматики, то вес последней меньше.

При анализе истории раннего развития важно не пропустить данные о преодолении ребенком тяжелых нарушений, отметить признаки продолжающегося развития даже в период наибольшей концентрации тяжелых симптомов. Эти данные указывают на сохраняющуюся активность ребенка и позволяют строить более благоприятный прогноз.

Возможен такой вариант нарушенного развития, при котором ослабление патологического поведения в одной области, сопровождающееся появлением в ней более прогрессивных форм поведения, идет за счет ослабления и расшатывания сохранных форм поведения в другой области. Тогда, несмотря на отмечающееся ослабление патологического симптома, его вес не может быть уменьшен.

В первую очередь оценивается структура нарушений. Здесь нас интересует, как группируются симптомы отдельных уровней в более целостные регуляторные подсистемы, и какая из них страдает сильнее. Сначала оценивается выраженность нарушений базальной аффективной регуляции.

Под базальной аффективной регуляцией понимаются конституциональные особенности активности и эффективности ребенка, т. е. его темперамент. К нарушениям базальной аффективной регуляции относятся искажения восприятия этологически значимых стимулов (нарушения импринтинга, протопатической и модально-специфической чувствительности), в основе которых лежат нарушения аффективного тона опыта ребенка, ритма его психической активности, изменения влечений, расстройства психофизиологической саморегуляции (аффективные фиксации на определенных ощущениях, дисбаланс избегания и приближения), элементарного социального поведения (включая нарушения аффективного заражения и подражания, защитной агрессии). Таким образом, сюда относится основная масса симптомов, рассматриваемых как формы патологического аффективного реагирования в рамках первых трех уровней эмоциональной регуляции, а также нарушения эмоциональной коммуникации на четвертом уровне и нарушения предпосылок формирования символических регуляций на пятом уровне.

Поведение привязанности (см. в карте оценки третью часть четвертого уровня эмоциональной регуляции) предполагает способность ребенка регулировать собственное аффективное состояние, прежде всего негативное, с помощью матери или заменяющего ее взрослого. Поведение привязанности сложнее и имеет более длинную историю развития, чем простой эмоциональный контакт, основанный на врожденных способах понимания и подачи эмоциональных сигналов, поэтому оценивается отдельно от нарушения базального аффекта.

Символическая регуляция эмоций оценивается с помощью основных пунктов, описывающих нарушения на пятом уровне эмоциональной регуляции (за исключением «Нарушений предпосылок формирования символической регуляции»).

Затем оценивается возрастная динамика симптомов в каждой из трех обозначенных областей. Как правило, по мере развития ребенка эпицентр нарушений смещается «снизу вверх». Так, если у младенца преобладают нарушения темперамента, то на втором году жизни отчетливо выступают нарушения привязанности и затем – недостаточность или искажения символической регуляции эмоций.

Определяется ведущая координата нарушения:

– от первичного нарушения базальной аффективной регуляции к нарушению поведения привязанности и нарушению символической регуляции эмоций. Например, аутостимуляция с «прилипанием» к источнику приятных ощущений тормозит развитие символической активности;

– от первичного нарушения поведения привязанности, с одной стороны, к нарушению символической регуляции эмоций и, с другой стороны – к усилению нарушений базальной аффективной регуляции. Например, мальчик 6 лет, которого открыто отвергает приемная мать, пытается спроецировать ее агрессию на отца, которого мальчик порочит в своих фантазиях подобно тому, как мать порочит его самого. В то же время высокая тревога этого ребенка выражается в базальных симптомах (тики, гиперактивность);

– от нарушения символической регуляции к нарушению поведения привязанности и усилению базальной симптоматики. Например, бредовая установка у ребенка 5 лет («все чужие – плохие») является нарушением символической регуляции, усиливает негативизм по отношению к другим людям, провоцирует элективный мутизм. У ребенка усиливается восприимчивость ко всем сигналам, которые могли бы предупреждать об опасности, т. е. постепенно добавляются симптомы нарушения базальной регуляции: анорексия, навязчивые движения защитного характера, отпугивающие гримасы.

Как правило, появление и закрепление более сложных, символических форм регуляции эмоций приводит к значительному уменьшению нарушений базального аффективного реагирования, т. е. резко уменьшается выраженность избегания, моторных стереотипий, истерических реакций. При этом расширяется диапазон переносимых аффективных нагрузок.

В патологии символические формы регуляции эмоций, в том числе наиболее ранние, базальные, остаются уязвимыми, неустойчивыми. Даже при небольшом увеличении силы аффекта или его болезненного характера такой ребенок легко регрессирует к более элементарным поведенческим формам аффективного реагирования. Диагностика условий, разрушающих символическую активность, необходима для определения фокуса психотерапии.

Глава 3
Оценка динамики развития и прогноз

Диагностика эмоциональных нарушений ребенка складывается из трех составляющих.

Помимо описанной выше оценки нарушений эмоциональной регуляции необходимо проанализировать данные развития ребенка с точки зрения своевременности проявления основных новообразований в аффективной сфере. Кроме того, следует учесть некоторые общие факторы, выходящие за пределы собственно аффективной жизни ребенка. Эти факторы характеризуют направленность и потенциал развития в целом, поэтому крайне важны для прогноза.

Анализ данных развития (с рождения)

Сильное негативное влияние на развитие оказывают следующие особенности раннего опыта ребенка:

а) родительская (материнская, отцовская) депрессия (дородовая, послеродовая и хроническая);

б) иное психическое заболевание матери, протекающее с выраженными и стойкими нарушениями эмоций и коммуникации;

в) физическое насилие (особенно в раннем возрасте);

г) ранний и продолжительный болевой опыт;

д) смерть матери или другого близкого человека, к которому ребенок был сильно привязан (особенно в возрасте до 5 лет);

е) длительные или повторяющиеся разлуки с матерью или заменяющим ее близким взрослым без полноценной замены (особенно в первые 3 года жизни);

ж) длительная госпитализация без матери[54]54
  Особый случай представляет госпитализация ребенка с эмоционально-волевыми нарушениями. Воздействие госпитализации на ребенка неоднозначно. С одной стороны, в больнице ребенок, обладающий хотя бы небольшим компенсаторным потенциалом, вынужден отказаться от тех симбиотических или искаженных стереотипов общения, которые, к несчастью, часто составляют суть его взаимодействия с матерью. Он попадает в ситуацию вынужденной активности, в которой среда стимулирует развитие навыков выживания в группе себе подобных. С другой стороны, в самых тяжелых случаях отмечаются стойкие депрессивные реакции на разлуку, когда ребенок в больнице больше теряет, чем приобретает (собственные наблюдения).


[Закрыть];

з) любой другой опыт, заставивший ребенка испытать сильный страх (страх за свою жизнь – например, во время войны, пожара, или страх из-за силы собственных агрессивных желаний, который может отмечаться, например, при рождении младшего брата или сестры).

Особенно неблагоприятные последствия действия этих факторов отмечаются в период формирования привязанности и в подготовительный период, непосредственно предшествующий появлению Я ребенка (это достижение фиксируется появлением соответствующего личного местоимения в речи).

В некоторых случаях стойкие эмоциональные нарушения могут возникать, если причина с объективной точки зрения незначительна, ее сила не соответствует тяжести нарушений (тяжелый регресс после небольшого испуга). Такое несоответствие неблагоприятно для прогноза (собственные наблюдения).

Если действие какого-либо психотравмирующего фактора прекратилось, то это следует отметить как признак, повышающий вероятность того, что нарушенное развитие ребенка выправится. Среди других благоприятных факторов можно особо выделить психическое здоровье матери и близких ребенка. Например, наличие здоровых старших детей действует очень благотворно, поскольку они берут часть забот матери на себя, а также относятся к ребенку с нарушениями развития прежде всего как к товарищу по играм, а не как к больному, нуждающемуся в особом подходе.