Текст книги "Диагностика эмоциональных нарушений у детей"

Следующим важнейшим показателем развития аффективной коммуникации является качество привязанности между матерью и ребенком.

Под качеством привязанности понимается уровень безопасности взаимодействия между ними в ситуациях с высоким уровнем стресса (разлука, встреча с матерью – эти ситуации особенно показательны в условиях госпитализации ребенка) и с низким уровнем стресса (игра в домашних условиях).

Если есть возможность, обязательно анализируются видеозаписи ранних взаимодействий между матерью и младенцем. Это важно, поскольку депривационные воздействия обнаруживаются на этом материале очень легко, в то время как более поздние материнские воспоминания в значительной степени скрывают истинное положение дел в раннем периоде развития ребенка. Известно, что сама неспособность матери дать подробные сведения о раннем развитии ребенка является показателем небезопасной привязанности (Waters et al., 1995).

В случае выраженной ранней эмоциональной депривации (фактор которой является значимым, будь он основным или дополнительным при эмоциональных нарушениях любой природы) удается зафиксировать период, когда ребенок отказывается от безуспешно предпринимавшихся им ранее попыток найти комфорт и ослабление тревоги в контакте с матерью и находит средства самоуспокоения (аутостимуляции).

При оценке качества привязанности определяется критическая масса (количество и интенсивность) патологических симптомов, к которым относятся различные проявления избегания близкого контакта и амбивалентности в диаде «мать – ребенок».

В этологических работах убедительно показана связь определенного типа материнского поведения с развитием избегающей и амбивалентной привязанности в диаде.

Одним из ключевых показателей депривирующего влияния, которое оказывает на ребенка с эмоциональными нарушениями его мать, является значительное превышение количества патологических симптомов в контакте ребенка с матерью по сравнению с гораздо более уравновешенным характером его общения с другими взрослыми.

Во многом такая диспропорция объясняется искаженными способами взаимодействия, которые навязываются ребенку матерью и поддерживаются ею (Reid, 1999; Waters et al., 1995). Проекция тревог матери на младенца, в том числе ее склонность интерпретировать состояние младенца в соответствии со своими собственными потребностями и настроением, стимулирует использование ребенком наиболее мощных и в то же время почти полностью блокирующих развитие защитных механизмов (аутизация).

1. Безопасная привязанность

Главная ее черта – способность ребенка регулировать свои негативные состояния (тревогу, страх, гнев) через контакт с матерью. Исследовательская активность ребенка протекает свободно, чувство неуверенности быстро снимается в контакте с матерью.

Поведение матери, стимулирующей проявления безопасной привязанности у своего ребенка, характеризуется богатым репертуаром эмоционального поведения, с частым обменом эмоциональными посланиями с ребенком; быстрым реагированием на дискомфорт ребенка и использованием эффективных стратегий успокаивания; отслеживанием свободного исследовательского поведения ребенка без вмешательства в его активность; знанием и спокойным обсуждением как негативных, так и положительных сторон поведения ребенка (Pederson, Moran, 1995).

2. Избегающая привязанность

Избегающая привязанность (внешнее выражение эмоций в общении с матерью отсутствует) характеризуется вынужденным использованием ребенком избегания и подавления сильных выражений эмоций (особенно негативных) для сохранения близости с матерью, которая отвергает слишком близкий и интенсивный контакт с ним. Такая мать чувствует дискомфорт при близком контакте (лицом к лицу) (Ainsworth et ah, 1978), поэтому младенец быстро учится успокаивать себя сам (Waters et al., 1995).

Ниже перечислены наиболее часто встречающиеся симптомы избегания матерью близкого контакта с ребенком (для диагностики избегания у матери достаточно нескольких из этих симптомов):

– проявляет невнимание к сигналам дистресса у младенца, либо реагирует только на очень сильный плач, крик, не реагируя на более тонкие негативные выражения; при этом мать может знать о том, что ребенку плохо, но плачущий ребенок не вызывает у нее эмоционального резонанса;

– отсутствует эмоциональное отношение к ребенку во время взаимодействия с ним;

– использует стереотипные формы выражения своего отношения к ребенку (повторяет один и тот же стишок монотонным голосом);

– обращает внимание, главным образом, на внешний вид (гигиену) ребенка, не интересуясь его внутренним состоянием;

– уходит, не предупреждая ребенка;

– обращается с младенцем как с неодушевленным объектом (когда носит его по комнате или усаживает);

– испытывает сильное напряжение при необходимости общаться с младенцем «лицом-к-лицу»;

– переключает ребенка с непосредственного взаимодействия на опосредованное (обучает) либо оставляет его одного (в том числе перед телевизором);

– пытается обучать ребенка тому, что превышает его возрастные возможности;

– не прерывает активность ребенка, которая чревата для него опасностью;

– чувствует, что материнские обязанности чрезмерно тяжелы для нее.

Защитное избегание ребенок начинает использовать очень рано, в первые месяцы жизни. Подробно оно описано на примере избегания глазного контакта у детей, матери которых после родов страдали депрессией (Field, 1984, 1996).

Ребенок с избегающей привязанностью не реагирует на уход и возвращение матери. Его исследовательская активность протекает автономно, он открывает валентности предметов самостоятельно, игнорируя эмоциональные оценки матери.

3. Амбивалентная привязанность

Ребенок, амбивалентно привязанный к матери, тяжело переживает разлуку с ней, с нетерпением ждет ее возвращения, однако быстро разрушает реальный контакт, реагируя агрессией или истериками на ее едва уловимые погрешности во взаимодействии (небольшая задержка ответа, кратковременное переключение внимания с ребенка и др.).

Амбивалентная привязанность характеризуется бурными всплесками эмоций (гнев, отчаяние, депрессия), как будто соответствующих острой реакции ребенка на разлуку (Bowlby, 1979), но проявляющихся вне контекста, т. е. в ситуациях с низким стрессом, когда разлука ребенку не угрожает.

Симбиотическую привязанность можно рассматривать как частный случай амбивалентной привязанности.

Как показывают наши наблюдения, избегание младенцем глазного и голосового контакта может сочетаться с эксплуатацией им особо тесного тактильного контакта по типу прилипания, который является наиболее рудиментарным способом защиты от тревоги (ребенок требует, чтобы его постоянно носили на руках, не пытаясь вступить в общение со взрослым; отсутствуют лепет, гуление, улыбка, интерес к лицу взрослого).

В дальнейшем склонность к тесному физическому контакту может приобрести сексуальную окраску, особенно если мать поощряет развитие контакта в этом направлении. Тогда эмоциональная близость приравнивается ребенком к физической близости (ночью), а отвержение ребенком матери выражается в интенсивном противодействии (тоже физическом), жестокой агрессии (днем).

Легкие проявления амбивалентности отмечаются и в норме, особенно в период, когда мать стимулирует самостоятельную активность ребенка, отвергая его претензии на слишком интенсивный и длительный телесный контакт с ней. Чаще всего это наблюдается сразу после рождения младшего ребенка в семье (Харлоу, Харлоу, Суоми, 1975).

Однако в патологии колебания в отношении к ребенку являются очень сильными и устойчивыми.

Для поведения матери, стимулирующей проявления амбивалентности у ребенка, характерны следующие симптомы (Waters et al., 1995):

– избирательно отвечает на сигналы дистресса у ребенка, но игнорирует проявления им положительного аффекта;

– старается никогда не расставаться с ребенком;

– воспринимает непослушание ребенка прежде всего как попытку досадить лично ей;

– проявляет враждебность по отношению к ребенку, часто беспричинно (для наблюдателя) разрушая гармоничное взаимодействие;

– взаимодействуя с ребенком, проявляет очень сильный аффект, часто негативный.

4. Генетическая связь между избегающей и амбивалентной привязанностью

При избегающей привязанности основная ее функция – обеспечения безопасности ребенку – значительно угнетена. При амбивалентной привязанности эта функция неравномерно усилена и искажена. (Ребенок подает сигналы неблагополучия при отсутствии реальной угрозы, либо намеренно создает угрожающие жизни ситуации для провоцирования материнской заботы). Напротив, в ситуации реальной угрозы амбивалентно-привязанный ребенок часто никак не стимулирует родительское поведение.

Избегающая привязанность соответствует конечной стадии отделения от матери, по Боулби[20]20
  Д. Боулби (Bowlby, 1979) выделяет три фазы в реакции ребенка второго года жизни на отделение от матери: стадию протеста, на которой ребенок ищет мать и реагирует агрессией на ее возвращение, тем самым наказывая ее; стадию отчаяния, на которой преобладают депрессивные реакции; стадию отделения, на которой восстановление привязанности между ребенком и матерью уже невозможно.


[Закрыть], и фазе хронической тревоги (фазе истощения) в модели реакции на стресс Селье; в то время как амбивалентная привязанность соответствует стадии протеста, по Боулби, и мобилизационной фазе, по Селье[21]21
  Г. Селье (1982) выделяет три фазы общего адаптационного синдрома: на первой фазе – тревоги – организм меняет свои характеристики: сначала уровень сопротивления уменьшается, после чего начинает увеличиваться; на второй фазе реакции тревоги практически исчезают, а сопротивление организма достигает наивысших возможных значений; на третьей фазе истощаются запасы адаптационной энергии, тревога вновь появляется, но вызываемые ею изменения в организме уже необратимы.


[Закрыть].

Поскольку возрастная динамика развития небезопасной привязанности при раннем детском аутизме и эмоциональной депривации такова, что элементы избегания постепенно ослабевают, в то время как агрессия и негативизм усиливаются, то разделение этих двух типов небезопасной привязанности в известной степени условно.

Кажущиеся различными механизмы сохранения близости с матерью (подавление негативных сигналов при избегающей привязанности и провокации и требования при амбивалентной) на самом деле отражают уровень активности ребенка.

Механизмы защитного избегания доминируют в раннем детстве, когда ребенок ограничен в средствах реагирования на негативную стимуляцию со стороны взрослого (например, до 7 месяцев ребенок «игнорирует» выражение гнева на лице взрослого (Изард, 1999).

Усиливающиеся в ходе естественного развития или же специально стимулированные механизмы уровня аффективной экспансии включаются позже, на втором году жизни, и не только повышают устойчивость ребенка к негативным эмоциональным сигналам матери, но и делают привлекательной для ребенка ее интенсивную аффективную реакцию на его провокации.

Среди наблюдаемых нами детей с синдромом РДА избегающая привязанность встречается чаще, чем амбивалентная. У отказных детей с эмоциональной депривацией избегающая привязанность может трансформироваться в амбивалентную.

Помимо нарушений привязанности и нарушений эмоционального контакта в индивидуальном общении со взрослым, к патологии этого уровня относится дефицит коммуникации с другими детьми. Наши наблюдения за развитием социального поведения аутичных детей в группе стационарного пребывания психиатрической больницы показывают, что оно может быть нарушено неравномерно.

У детей с искаженным развитием чаще отмечается более глубокий уровень нарушения коммуникации в группе детей, чем при индивидуальном общении со взрослым или с другим ребенком (к которому обследуемый избирательно привязан). Если основные механизмы привязанности к матери у аутичных детей появляются к 6–8 годам, то основные механизмы приспособления к группе сверстников остаются недостаточными на протяжении всего детства. Однако некоторые формы социального поведения в группе, основанные на элементарном подражании, возникают и закрепляются довольно легко. Речь идет об играх по типу догонялок, демонстрации физического превосходства, навыках совместного принятия пищи и пр.

Эмоционально депривированные дети быстро привязываются к новой группе. У некоторых из них отмечается диспропорция между более сохранными паттернами общения с другими детьми и резко искаженными паттернами коммуникации в рамках индивидуального общения со взрослым (за счет негативизма, протестных реакций).

Основная функция этого уровня эмоциональной регуляции – овладение собственными переживаниями. Это достигается включением в аффективный процесс интеллектуальных операций, благодаря которым происходит дифференциация, обобщение и трансформация аффективных явлений.

Один из примеров такой трансформации приводит А. Р. Лурия в исследовании аффекта по ассоциативно-двигательной методике. Он показал, что аффективно заряженные слова вызывают определенные моторные реакции (усиление нажима на ленте кимографа). Однако в тех случаях, когда испытуемый включал аффективно насыщенные слова в новые, нейтральные, смысловые связи, такого соответствия не наблюдалось[22]22
  В эксперименте А. Р. Лурии, Ю. В. Каннабиха, С. М. Эйзенштейна было показано преимущество использования аффективных символов (образов) в овладении поведением перед речевым выражением содержания конфликта (Лурия, 2002).


[Закрыть].

Осмысление (понимание) ребенком собственного эмоционального опыта, дифференцирование и обобщение его осуществляется в поведенческих паттернах (игровых действиях с предметами и без них), образах (в рисунке и фантазии), пиктограммах, а также словах, в которых ребенок изображает аффективные состояния – как свои, так и других людей.

Для первичного обобщения и дифференцирования эмоций важно, чтобы эмоциональный опыт ребенка (т. е. накопленные им эмоционально окрашенные впечатления) сохранялся в форме, делающей его доступным для осмысления (Bion, по: Dubinsky, 1997), т. е. для символизации и дальнейшего анализа и трансформации.

Обобщение и понимание эмоций значительно снижает нагрузки на базальные уровни эмоциональной регуляции. Понимание эмоционального опыта включает понимание природы своих желаний и препятствий на пути к их удовлетворению. Манипулируя образами аффективно насыщенной ситуации, ребенок проигрывает различные стратегии преодоления препятствий или поиска замещающего объекта в воображении, предвосхищает и регулирует эмоции, которые могут быть вызваны удовлетворением или фрустрацией определенного желания.

Понимание эмоционального опыта предполагает, что аффективно насыщенная ситуация становится многозначной, так как путем добавления, стирания, перестановки и замены отдельных элементов ее первоначальный смысл легко меняется. Возникает ограничение действия закона силы, т. е. несоответствие внешних эмоциональных проявлений характеру субъективных переживаний.

Интеллект создает психотехнические средства для предотвращения чрезмерных выбросов энергии в эмоционально напряженных ситуациях (долговременная разлука или конфликты с близкими, ситуация соревнования, экзамена), исход которых никогда полностью не известен заранее. Дети начинают выстраивать собственное поведение таким образом, чтобы избежать прямого столкновения с наиболее травмирующими барьерами без «страховки».

Следовательно, повышается устойчивость ребенка к препятствиям различных видов и вызванным ими болезненным переживаниям (болезненными следует считать страх, тревогу, ревность, зависть, печаль, горе) (Фрейд З., 1999а, б; Фрейд А., 1997; Изард, 1999); снижается интенсивность непосредственного аффективного переживания (т. е. уменьшаются телесные проявления аффекта) и импульсивность поведения (в частности, агрессивного).

Так, появляющаяся вместе с развитием символического мышления способность ребенка предвосхищать возвращение матери и воспроизводить в игре «хорошие» эпизоды общения с ней значительно уменьшает проявления тревоги при кратковременной разлуке.

Кроме того, обобщение эмоционального опыта позволяет более эффективно обмениваться им с другим человеком, чем непосредственная эмоциональная экспрессия.

Достижение большей свободы по отношению к собственной аффективной жизни происходит и потому, что воображение позволяет ребенку создавать новые переживания, произвольно комбинируя образы, трансформируя аффективно насыщенные в нейтральные и наоборот.

Привлечение символического мышления для овладения внутренними трудностями не всегда оправдано. В норме ребенок склонен забывать/«заживлять» травматический опыт (Фрейд А., 1999), т. е. он может справиться с определенными аффективными нагрузками на более низких уровнях эмоциональной регуляции, чем уровень базальной символической регуляции. При патологии в более базальных уровнях, например, при недостаточности уровня аффективных стереотипов (т. е. при аффективной ригидности) не происходит десенсибилизации негативных переживаний, напротив, выражающие их символические образы множатся (Симсон, 1948).

Переход от досимволического уровня обобщения эмоционального опыта к символическому зависит от целостного эмоционального опыта ребенка, его качества, объема, механизмов накопления и трансформации.

Ребенок находится на досимволическом уровне организации эмоционального опыта, если стимул, претендующий на роль символа, не выполняет своей роли опосредования: ребенок «прилипает» к нему, игнорируя его замещающий характер.

Примером досимволического обобщения на уровне поведения в норме может служить наблюдение, которое приводит Тастин (Tustin, 1972): когда мать выходит из комнаты, годовалая девочка сосет большой мяч, обняв его, и издает те же звуки «м-м-м», которыми она сопровождала сосание груди или бутылочки, или собственного кулачка уже в возрасте 8 недель. Все это позволяет ей ожидать мать без плача. Когда же мать появляется, девочка прекращает сосание.

Подобным инфантильным образом реагируют на разлуку с матерью вследствие госпитализации и дети с РДА в возрасте 3–6 лет.

Таким образом, одним из механизмов регуляции на досимволическом уровне является аутостимуляция, с помощью которой ребенок воспроизводит недостающее ощущение и облегчает тревогу.

Другим примером досимволического мышления может быть паническая реакция при восприятии рисованного или игрушечного образа, который ребенок под влиянием сильного аффекта принимает за настоящий. Дети с психотическими расстройствами пугаются «больших, страшных глаз» у игрушек и выкалывают или заклеивают их.

На символическом уровне ребенок признает замещающий характер используемых им образов. Примером символического обобщения эмоционального опыта может быть использование ребенком мягкой игрушки в ситуации более долговременной разлуки с матерью, причем не столько для вызова отдельных комфортных ощущений тепла и безопасности, сколько для выражения своей привязанности к ней и тоски (ребенок обнимает игрушку, гладит ее, не хочет с ней расставаться, называет ее мамой).

Способность к символическому представлению эмоционального опыта предполагает наличие ряда условий.

1. Конституциональная (хотя бы минимальная) устойчивость к фрустрации. Если любая эмоциональная нагрузка воспринимается ребенком как катастрофа, то это может быть связано с врожденным нарушением механизмов накопления хорошего эмоционального опыта, отсутствие или чрезвычайная хрупкость которого делает ребенка беспомощным в ситуациях, требующих от него активности. В свою очередь, сама непереносимость фрустрации приводит к невозможности переработки, усвоения и обобщения опыта, связанного с успешным преодолением препятствий.

2. Сформированность досимволических способов дифференциации опыта по качествам: «приятное – неприятное» и «живое – неживое». Из всех возможных пар категоризации опыта эти две, на наш взгляд, являются наиболее базальными.

Дифференциация «приятное – неприятное» основана на сохранности протопатической чувствительности, а также на способности верно интерпретировать внутренние сигналы. Последняя способность во многом определяется ранним опытом взаимодействия с матерью, сумевшей в первые недели или месяцы жизни ребенка максимально идентифицироваться с ним, воспринимать его сигналы и реагировать на них как на свои («достаточно хорошая мать» по: Винникотт, 2002а). По-видимому, на ранних этапах развития дифференциация «приятное – неприятное» лежит в основе дальнейшего разделения опыта на «опасный – безопасный», «хороший – плохой», «красивый – некрасивый» и т. д.)[23]23
  Протопатическая чувствительность – наиболее древняя надмодальная форма чувствительности; характеризуется как диффузная с выраженным аффективным компонентом (приятно – неприятно). При нарушении этого вида чувствительности наблюдаются неприятные диффузные ощущения, которые сочетаются с немотивированным изменением настроения, депрессивными состояниями, тревогой и страхами. Эпикритическая чувствительность, в отличие от протопатической, является модально-специфической.


[Закрыть].

На первичность дифференциации опыта по степени его «приятности» указывает характер автономных слов детей, которые, будучи сильно аффективно насыщенными, передают прежде всего приятный эмоциональный опыт (Левина, 1935). Этот аффективный признак является собирательным для других признаков, которые впоследствии дифференцируются.

Дифференциация «живое – неживое» необходима для понимания намеренности, целенаправленности поведения другого человека, его обусловленности желаниями и иными внутренними состояниями, которые не даны ребенку непосредственно и для понимания требуют символизации.

В 2 года ребенок понимает связь между поведением людей и их желаниями, а также эмоциями (в зависимости от того, реализовано ли желание или нет), однако сами желания могут не учитывать реальности («Мама, достань Луну!»).

К 3-м годам ребенок четко понимает, что фантазии, представления о желаемом, с одной стороны, и реальное поведение, направленное на осуществление намерения – с другой, различны, и фантазии не могут заменить реальность.

3. Сохранность некоторых врожденных схем интеграции эмоционального опыта и понимания связи между эмоциями, желаниями и поведением – как своими, так и других людей. Имеются в виду прежде всего связи между эмоциями, желаниями, с одной стороны, и их словесными обобщениями – с другой. К этим схемам можно отнести речевые и игровые символы.

При этом само стремление ребенка найти символическое соответствие своему внутреннему состоянию, быстрое развитие понимания символов зависит не только от социальных факторов, но и от степени зрелости определенных мозговых структур. О сохраняющейся готовности этих структур даже в условиях депривации свидетельствует случай стремительного развития понимания символов у слепоглухонемой девочки Хелен Келлер, начавшей заниматься со своей учительницей только в возрасте 6 лет 8 мес. До этого девочка не понимала никаких символических или словесных сообщений, для коммуникации пользовалась двумя движениями, обозначавшими ее потребности в еде и питье (Лоренц, 1997). По-видимому, можно говорить о существовании символической активности базального или элементарного типа.

Одна из врожденных схем интеграции эмоционального опыта включает:

а) Использование переходного и замещающего объектов.

В норме в возрасте от 4 до 12 месяцев может формироваться привязанность к какому-то мягкому предмету, чаще куску одеяла, который ребенок сосет во время засыпания и без которого не может обойтись в этот момент (Винникотт, 2002б). Этот объект занимает промежуточное положение между частью тела младенца (заменяя палец, который сосал младенец прежде) и плюшевым мишкой, которого малыш воспринимает как отдельно существующий объект. Переходный объект выступает одновременно как часть самого младенца и как нечто, что ему не принадлежит. Ребенок получает возможность воспроизводить отсутствующую материнскую грудь, когда хочет, создавая особую – промежуточную между внешней и внутренней – реальность (Лапланш, Понталис, 1995). Помимо переходных объектов существуют переходные феномены. Лепет – это переходное явление, поскольку он одновременно отражает внутреннее состояние ребенка, не обозначая чего-либо вовне, и является средством коммуникации.

Замещающий объект – это уже полностью отделенный от ребенка символ матери или другого близкого человека.

б) Использование символов для выражения своего опыта.

В норме ребенок начинает использовать понятные другим людям символы для выражения своего опыта уже на втором году жизни. Первый словарь ребенка в норме включает слова «дай», «на», «хочу», «бо-бо», «пить», «упал», «ба-бах», «вон там», которые отражают намерения и состояния ребенка, а также местоположение предмета-символа, о сохранности которого ребенок заботится.

К этому возрасту ребенок владеет специальными словами для обозначения внутренних состояний – как своих, так и других людей, причем не только аффективных, основанных на своих желаниях, но и более нейтральных, передающих представления и ожидания других людей (Baron-Cohen et al., 1996).

в) Использование игровых символов для овладения эмоциональными переживаниями.

Игры-фантазии, в которых ребенка преследуют страшные образы, в норме отмечаются у детей в дошкольном возрасте. Количество таких игр снижается в 7–8 лет в связи с уменьшением роли дологического мышления (Пиаже, по: Миллер, 1999). Предполагается, что в этих играх ребенок, хорошо осознавая их условный характер, может исследовать свои эмоции.

Другая функция таких игр с устрашающими символами – это проигрывание травматического опыта с целью десенсибилизации. Стереотипное воспроизведение травмирующего события является одним из основных признаков посттравматического стрессового синдрома у детей (см. DSM-IV).

С. Миллер (1999) описывает игру четырехлетнего ребенка, испугавшегося дыма, возникшего из-за того, что мать забыла кастрюлю на плите. Этот мальчик многократно проигрывал ситуацию спасения от воображаемого пожара.

Т. П. Симсон (1928) приводит пример мальчика 5 лет, пережившего землетрясение в Крыму в 1927 г., который по приезде в Москву все время играл в Крым и землетрясение, видимо, изживая травму (был сильно испуган, непрерывно дрожал в течение двух часов после первого толчка).

Развитая способность к фантазированию в норме позволяет ребенку стимулировать себя, т. е. выполняет тонизирующую функцию.