Текст книги "Диагностика эмоциональных нарушений у детей"

У детей с эмоциональными расстройствами наблюдаются следующие варианты нарушения символических обобщений эмоционального опыта.

1. Фиксация на досимволической стадии обобщения эмоционального опыта с интенсивной аутостимуляцией

В случае тяжелой эмоциональной патологии дети в возрасте 3–5 лет «прилипают» к определенным ощущениям, пытаясь воспроизвести приятный опыт сосания, лизания, прикосновений к лицу и т. д. в объективно безопасной ситуации. Динамика этой аутостимуляции не зависит от присутствия матери, и в целом не выполняет той адаптивной функции, которую мы видим у годовалых младенцев в норме (собственные наблюдения).

Длительная фиксация на досимволической стадии в возрасте до 5 лет (у детей с РДА органического генеза) происходит, вероятно, из-за крайней бедности самого опыта, непереносимости фрустрации (хотя бы небольшая толерантность к которой необходима для построения символа, замещающего желаемый, но недоступный объект).

2. Дефицит первичной дифференциации опыта по признакам «приятное – неприятное» и «живое – неживое»

У детей с эмоциональной недостаточностью отмечается задержка в развитии дифференцированного восприятия аффективно-насыщенных признаков. Организация опыта в зависимости от качества восприятия (преимущественно, контактного, тактильного) остается доминирующей на протяжении ряда лет, задерживая усвоение более общих категорий.

Если ребенок с РДА достиг стадии, на которой он может выделять «приятное», «хорошее» в более сложной области, касающейся отношений между людьми (например, при восприятия картинки, на которой изображены обнимающиеся мама и сын), то он делает это, как правило, в стереотипной форме (мальчик 7 лет говорит: «тепло», хлопает в ладоши, улыбается).

Для детей с психотическими расстройствами характерно отсутствие ясной дифференцировки между определяющими категориями опыта (между хорошим и плохим, внутренним и внешним, собой и объектом) (Кляйн, 1997).

Это приводит к смешанным, иногда причудливым идентификациям себя и близких людей с неживыми предметами. Мы наблюдали девочку с ранней детской шизофренией, которая в 3,5 года укачивала банан, обращаясь с ним, как с младшим братом (пеленала, кормила своего «бананенка»), а потом все-таки съедала его. В этой игре стремление девочки справиться с сильной ревностью к младшему брату путем идентификации с матерью (в реальности девочка пыталась его убить) оказалось слабее ее агрессивных импульсов (выбранный в качестве символа брата банан изначально легко провоцировал оральную агрессию).

Такое вычурное наделение неживых предметов признаками живого отличается от наблюдаемого у нормальных детей одухотворения некоторых неживых движущихся предметов: солнца, воды, например (анимизм – норма для ребенка 2–3 лет, по Пиаже).

Описаны случаи идентификации ребенка с техническими приборами (когда эмоциональное и физическое состояние ребенка полностью зависит от состояния этого прибора) (Briggs, 1997).

Использование таких вычурных средств для выражения своего эмоционального опыта ставит в тупик людей, пытающихся вступить с ребенком в контакт, и препятствует его социализации.

Слабость выделения живого в отдельную категорию значительно затрудняет формирование таких понятий, как «думать», «чувствовать» и др. Подобный дефицит наблюдается у детей с РДА (Baron-Cohen, Tager-Flusberg, Cohen, 1996).

У этих детей отсутствуют так называемые «семантические примитивы», т. е. описанные лингвистами ключевые понятия и фиксированные смыслы, встречающиеся во всех языках и выступающие основой коммуникации. К таким семантическим инвариантам относятся следующие: я, некто, нечто; думать, хотеть, чувствовать, сказать; этот (демонстратив, соответствующий указательному жесту, часто отсутствующему или появляющемуся со значительным запаздыванием у детей с РДА) (Вежбицкая, 1999). Основными координатами при коммуникации являются: я (говорящий человек как ядро всей системы языка); здесь (местоположение говорящего); сейчас (время) (Степанов, 1975). Интересно, что представление о времени страдает у аутичных детей значительно сильнее, чем представление о пространстве, к которому у них «прикрепляются» определенные действия.

3. Искажение дифференциации опыта со значительным сдвигом в сторону неприятного

Мы выделяем следующие механизмы нарушения этой дифференциации:

а) Перенасыщенность опыта отрицательными эмоциями, что делает неустойчивым и быстро разрушает любой положительный опыт в связи с сильной тревогой и страхами.

Такое искажение эмоционального опыта может быть вызвано травмирующими воздействиями шоковой интенсивности: длительным ранним опытом соматических страданий, изоляцией в случае продолжительных госпитализаций, хронической аномальной стимуляцией со стороны психически больной матери.

Если воздействие этих условий, катастрофически отличающихся от эволюционно ожидаемых, продолжается дольше, чем первые 6–9 месяцев жизни, и, тем более, если оно сохраняется на протяжении всего первого года его жизни, то у ребенка фиксируется исключительно болезненный опыт. При этом хороший опыт взаимодействия со взрослым не усваивается и не сохраняется, либо формируется очень медленно, с частыми «откатами» в эмоциональном развитии (собственные наблюдения с 6 месяцев до 3 лет за мальчиком, воспитывающимся в Доме ребенка).

б) Неспособность регулировать неприятные ощущения, абсолютность неприятного: так, депривированный младенец выплескивает сильные негативные эмоции, доходя до состояния истощения, будучи лишен опыта трансформации их в переносимые состояния через понимание их матерью (Bion, 1991).

в) Связь приятных переживаний только с сильными переживаниями сексуального характера.

Как правило, ребенок, переполненный негативными переживаниями, проецирует их на окружающий мир. Он также создает свой выдуманный мир, населенный странными существами, которые обладают набором признаков, вызывающих инстинктивную агрессию и вместе с тем чувство беспомощности (роботы, инопланетяне, бессмертные, неуязвимые, без лиц, без кожи, покрытые чем-то вроде панциря, с утробным голосом и т. д.). Такими образами ребенок «подкармливает» свои агрессивные импульсы, которые, в свою очередь, усиливают его страхи. Контролировать эти страхи ребенок может только путем идентификации с этими всесильными агрессивными образами. Поэтому такое фантазирование этого типа не может дать облегчения ребенку, напротив, негативные эмоции нагнетаются.

4. Отсутствие связи первых слов ребенка с его намерениями и желаниями, неспособность использования слов для активного воздействия на близких взрослых с тем, чтобы получить желаемое

В патологии часто наблюдается задержка на уровне автономной речи (в норме доминирующей в течение короткого периода на втором году жизни) (Левина, 1935) или эхолалий (в норме период эхолалий отмечается в конце второго года жизни) (Гезелл, по: Knobloch, Pasamanick, 1974). Неблагоприятно, если автономная речь ребенка непонятна для окружающих и ребенок не стремится к тому, чтобы его поняли, помогая себе адекватными мимикой, жестами, позой. Эхолалии отражают готовность к коммуникации, и в то же время неспособность выражать самостоятельно собственные состояния.

У детей, страдающих ранним детским аутизмом, первые слова могут иметь либо комментирующий характер, либо характер аутостимуляции (стихотворные фразы, рекламные лозунги), либо быть направлены на разрушение коммуникации («Отойди!», «Отстань!», «Иди отсюда!», «Все!», «Не хочешь!», «Не будешь!»).

В ряде случаев у детей с грубым врожденным эмоциональным дефицитом при доступности называния сложных слов («эскалатор») обнаруживается непонимание слов «мама», «папа», которые «не прилипают» к соответствующим взрослым из-за очень медленного накопления положительного эмоционального опыта, связанного с этими взрослыми.

Дети с РДА до 4–5 лет не могут использовать слово «дай!» для регуляции действий взрослого, а для получения желаемого результата направляют руку взрослого в нужное место, пользуясь ею как неодушевленным инструментом.

5. Задержка формирования переходного и замещающего объекта

У большинства наблюдаемых нами детей с РДА органического генеза использование мягкой игрушки как замещающего объекта в ситуации разлуки с матерью запаздывает на несколько лет по сравнению с нормой. Отмечается также сильная (на несколько лет) задержка в использовании переходного объекта, фиксация переходных феноменов (особая привязанность к одеялу).

6. Стереотипное проигрывание аффективно неприятных переживаний с постепенным выхолащиванием содержания или резким угнетением игровой и исследовательской активности

Например, мальчик 5 лет с возраста 1 года после того, как отец ушел из семьи, постоянно спрашивает у взрослых: «Где папа? Папа придет?», избегая диалогов на любые другие темы.

Непростроенность или слабость символической активности приводит к усилению и фиксации симптомов базальных уровней. Интенсивность «сырого» аффекта может достигать степени высокой непереносимости, а поведение неизбежно имеет импульсивный характер.

Работа с детьми, находящимися на досимволической или же символической стадиях представления своего эмоционального опыта, требует различных техник психотерапии.

С менее зрелыми детьми, не использующими символов для обобщения своего эмоционального опыта, психотерапия идет по линии укрепления и достижения более устойчивой согласованной работы нижележащих уровней эмоциональной регуляции.

Эта работа ведется скорее этологическими методами (простраивание системы ключевых стимулов, определение оптимального уровня и качества сенсорной и эмоциональной нагрузки, выработка основных коммуникативных паттернов-стереотипов, достижение опыта успешного преодоления препятствий). Вся эта подготовительная работа позволяет значительно уменьшить стрессовый характер взаимодействия ребенка со средой и выстроить устойчивые безопасные отношения со взрослым, хорошие аспекты которых могли бы послужить материалом для символизации.

Переход на символический уровень высвобождает развитие речи, символической игры, рисунка, а также ряда социальных взаимодействий, требующих понимания условности действий или слов другого человека (юмора, обмана и т. д.). Именно этот уровень становится теперь ключевым как в плане развития, так и в плане психотерапевтических воздействий, направленных на упорядочивание эмоционального опыта ребенка. Использование элементов психоанализа оправдано в тех случаях, когда система аффективных символов ребенка является достаточно сложной и вместе с тем запутанной и неустойчивой.

Глава 2
Методика оценки нарушений эмоциональной регуляции

Методика диагностики нарушений эмоциональной регуляции представляет собой структурированное включенное динамическое наблюдение за ребенком в домашних и клинических условиях с использованием простых экспериментальных ситуаций.

Методика построена следующим образом. Различные типы аффективных нагрузок в зависимости от их качества и сложности ранжированы по пяти уровням (см. главу 1). Первому уровню соответствуют самые простые сенсорные нагрузки. На втором уровне мы оцениваем, может ли ребенок выдержать ломку или даже плавное изменение аффективного динамического стереотипа. На третьем уровне нас интересует, насколько ребенок устойчив к ситуациям и воздействиям, имеющим сложный, конфликтный, характер, провоцирующим противоположные эмоции (например, страх и интерес, гнев и страх). На четвертом уровне нагрузки связаны с эмоциональной коммуникацией. Здесь оценивается, как ребенок справляется с эмоциями, которые адресует ему другой человек, а также с фрустрациями, источником которых являются близкие для него люди, прежде всего мать (разлука с ними, запреты, негативные эмоции, переживаемые ими). К пятому уровню отнесены наиболее сложные аффективные нагрузки. Это собственный болезненный или слишком сильный эмоциональный опыт ребенка.

Предполагается, что развитие эмоциональной регуляции идет по пути постепенного повышения устойчивости ребенка к более сложным аффективным нагрузкам (закаливание). Поэтому соответствующие возрасту аффективные нагрузки, правильно дозированные по сложности и силе, являются необходимыми для нормального развития ребенка.

Как определить, является ли аффективная нагрузка переносимой для ребенка?

Непереносимые нагрузки вызывают наиболее сильные поведенческие реакции ухода из ситуации по типу двигательной бури, мнимой смерти, мутизма, аутоагрессии, анаклитической депрессии (у младенцев)[24]24
  Депрессия, которая возникает у младенцев 6–9 месяцев как реакция на утрату матери (Spitz, Wolf, 1946).


[Закрыть]. Этому поведению соответствует разрушение психической целостности ребенка («распад на кусочки», по выражению психоаналитиков) (Meltzer, 19756), потеря контакта с реальностью. На субъективном уровне возникает ощущение сильного страха, паники, катастрофы. Возможен также значительный регресс поведения (например, переход к автономной речи у ребенка, владеющего речью на уровне возрастных нормативов). Непереносимая нагрузка не становится частью внутренней жизни ребенка, его опыта. Ребенок не может трансформировать такую нагрузку в символическом плане, обыграть ее, понять ее причины, думать о ней и, следовательно, контролировать ее.

Частично переносимые нагрузки вызывают неустойчивые (конфликтные) поведенческие ответы. Здесь избегание не является столь полным, как в случае непереносимой нагрузки. Ребенок уже может думать об устрашающем объекте и, более того, искать прямого столкновения с ним, выступая в роли агрессора (мстителя). Например, ребенок пытается изжить свой страх путем навязчивого повторения в воображении пугающего события, проигрывания более благоприятного для себя исхода, однако без катарсического эффекта. Ребенок может думать о травмирующем воздействии, однако не способен избавиться от чувства страха и беспомощности. Другим примером частично переносимой нагрузки является депрессивное переживание, связанное с разлукой с близким человеком (например, при госпитализации). Ребенок сохраняет способность вспоминать этого человека, ждать его, однако не может быть достаточно энергичным для активного исследования нового окружения.

Переносимые нагрузки не только позволяют ребенку сохранить целостность Я и контакт с реальностью, но и стимулируют психическую активность, переработку болезненного опыта. Оптимальные переносимые нагрузки создают необходимое напряжение для развития личности ребенка.

В норме ребенок достаточно активен, чтобы выбирать для себя оптимальную нагрузку. В патологии многие виды нагрузок являются непереносимыми или же, напротив, отмечается навязчивое стремление к испытанию нагрузок определенного качества (например, влечение к опасности).

Данная методика позволяет выделить области непереносимых и переносимых аффективных нагрузок, описать варианты патологического реагирования ребенка на нагрузки разной сложности и соотнести их с репертуаром более сохранного реагирования.

Методика позволяет улавливать даже небольшие изменения в аффективном поведении ребенка, поэтому рекомендуется прежде всего для отслеживания динамики аффективного реагирования у детей с выраженными нарушениями эмоциональной регуляции в ходе психотерапевтических занятий, в том числе на фоне психофармакологического лечения.

Помимо задач индивидуальной диагностики, методика рекомендуется для изучения «массовой» динамики аффективного развития различных групп аномальных детей. Так, мы имеем опыт успешного применения адаптированного варианта методики для исследования специфики сдвигов в эмоциональной регуляции у детей от рождения до 4 лет, воспитывающихся в Доме ребенка, в периоды ранних возрастных кризисов. Этот вариант методики, адаптированный нами совместно с Ю. А. Михайловой, мы приводим в приложении 2.

Поскольку симптомы варьируют в каждом конкретном случае, то их перечень, представленный ниже, является для диагноста ориентировочным. В зависимости от целей исследования он может быть дополнен или сокращен.

Карта оценки

При оценке важно учитывать, является ли преимущественным источником стимуляции, интенсивность которой устойчиво пере– или недооценивается ребенком, человек или же воздействия среды. Прогноз эмоционального развития, как правило, хуже, если непереносимость специфически человеческих воздействий выражена значительнее.

Обонятельная чувствительность:

– гиперсензитивность: не переносит многих запахов (в младенчестве мог отказываться от материнского молока); обнюхивает даже те предметы, которые практически не пахнут; при определении человека по критерию «свой – чужой» ориентируется прежде всего на запах;

– гипосензитивность: нечувствителен к запахам.

Вкусовая чувствительность:

– гиперсензитивность: воспринимает пищу скорее как невкусную, чем вкусную (в младенчестве отмечались частые срыгивания, выплевывания, ребенок не требовал кормления плачем); анорексия или упорные рвоты; подозрительно относится к пище;

– гипосензитивность: неразборчивость в еде; булимия; поедание несъедобных вещей.

Температурная чувствительность:

– гиперсензитивность: чувствителен к небольшим изменениям температуры, в младенчестве кричал при повышении/понижении температуры воды в ванне или пищи всего на один-два градуса от «комфортной»;

– гипосензитивность: не чувствует холода, раздевается, несмотря на невысокую температуру окружающей среды[25]25
  1 Следует учитывать, что стремление обнажаться может вызываться несколькими причинами:
  а) непереносимостью одежды из-за неприятного ощущения от ткани, т. е. быть проявлением тактильной гиперсензитивности;
  б) непереносимостью одежды из-за ее запаха, т. е. быть связано с обонятельной гиперсензитивностью;
  в) проявлением синдрома измененных влечений.


[Закрыть].

Тактильная чувствительность:

К физическим признакам среды:

– гиперсензитивность: не выносил мокрых пеленок в младенчестве, не терпит одежды; не терпит процедуры чистки зубов, мытья головы, подстригания ногтей, волос, медицинских процедур, связанных с прикладыванием к коже посторонних предметов; не выносит мокрой одежды или даже пятна на ней; морщится даже при легком прикосновении к его коже (например, мыльного пузыря);

– гипосензитивность: не было реакции на мокрые пеленки в раннем детстве; не обращает внимания на грязную одежду, в которой ходит.

К тактильному контакту с человеком (оценивается как сумма баллов по каждому виду контакта):

– гиперсензитивность (проявления перечислены по мере ослабления нарушения):

• даже по отношению к инструментальному контакту (не использует тело или части тела другого человека как инструмент для достижения желаемого);

• даже по отношению к защитному контакту – отвергает тактильный контакт в ситуации, когда взрослый пытается таким образом его успокоить;

• по отношению к игровому контакту (легкая щекотка, «ладушки», «сорока-ворона», «забодаю-забодаю» (особенно у ребенка, начиная с 4–5 месяцев и до 2 лет); в случае нарушения развития эмоциональной регуляции переносимость такой игры может появляться гораздо позже (после 4–5 лет в нашей практике);

• по отношению к коммуникативному контакту (использование тактильного контакта для передачи отношения к другому человеку): объятие ребенок ощущает как сжатие, прикосновение – как ожог; может отряхиваться, если человек прикасается к нему;

– гипосензитивность (ненасыщаемость тактильным контактом): ребенок «липнет» к взрослому.

Чувствительность к зрительной стимуляции:

К физическим признакам неодушевленной среды:

– гиперсензитивность:

• к свету/яркости: может страдать от яркого света; предпочитает приглушенный свет; смотрит на тень; играет с бликами света, прячется в темные места;

• к движению: предпочитает движение невысокой интенсивности (мелькание, вращение в одной плоскости), шарахается при приближении/резком движении объекта. Симптомы недостаточности движений глаз, обеспечивающих свободную фиксацию взора: при зрительной фиксации объекта сканирующие движения глаз отсутствуют или выражены незначительно; вместо активной фокусировки может располагать рассматриваемый предмет в фокусе или буквально «лазать» по нему глазом;

• к форме: легко завершает «гештальт» в заданиях типа «пазл» (головоломки), ориентируясь на форму, а не на смысловые связи; проявляет особенный интерес к стандартным, хорошо узнаваемым формам (буквы, цифры, рекламные плакаты), игнорируя смысловые связи (так, при назывании цифр не соотносит число с количеством, не может объединить буквы в слоги, владея только «глобальным» чтением; в целом ориентируется на один зрительный признак: движение, форму или цвет);

– гипосензитивность: включает свет в комнатах даже в яркий солнечный день.

К зрительным признакам человека:

– гиперсензитивность:

• предпочитает смотреть на яркий свет, а не на лицо взрослого (для младенцев первого года жизни); смотрит не в глаза, а на блестящие акссессуары (очки, украшения);

• при общении с другим человеком пользуется периферическим зрением;

• предпочитает смотреть в лицо взрослого с дальнего расстояния, избегая прямого взаимодействия лицом к лицу с близкого расстояния;

• принуждение к глазному контакту (просьба взрослого: «Посмотри на меня!») с близкого расстояния вызывает страдание (гримасу неудовольствия, избегание);

• пытается (пытался) выколоть глаз человеку, выкалывает глаза куклам, зачеркивает глаза на рисунках;

• при восприятии людей (или их изображений) большее внимание уделяет рукам или даже ногам (двигающимся конечностям), чем лицам (в самостоятельных рисунках – та же тенденция);

– гипосензитивность: испытывает трудности восприятия/узнавания лиц людей при изменении освещения, меняющейся лицевой экспрессии.

Слуховая чувствительность:

К звуковым признакам неодушевленной среды:

– гиперсензитивность: пугается громких звуков/вздрагивает от малейшего шума, голосов; не переносит некоторых бытовых шумов (звука пылесоса, фена, воды в унитазе);

– гипосензитивность: нет признаков дискомфорта при восприятии явно раздражающих шумов (дрель и др.).

К голосам и речи людей:

– гиперсензитивность: сам говорит шепотом или тихо и лучше откликается на шепотную или тихую речь; звукам человеческой речи предпочитает музыкальные звуки (пение) или шумы;

– гипосензитивность: собственная вокализация громкая, любит шумные людные места; лучше откликается на громкое обращение.

Вестибулярная чувствительность:

К физическим признакам неодушевленной среды:

– гиперсензитивность: боится высоты; плохо переносит поездки в транспорте; раскачивается на качелях еле-еле, не отрывая ног от земли; залезает вверх на лесенку очень осторожно, только на несколько ступеней, приставным шагом;

– гипосензитивность: с удовольствием прыгает с высоты, без опаски смотрит вниз с большой высоты; сильно раскачивается на качелях, на шведской стенке; кружась вокруг себя, не испытывает головокружения.

К стимуляции в рамках контакта с другим человеком:

– гиперсензитивность: боится раскачивания, подкидывания в воздух, кружения; переносит только очень медленное раскачивание;

– гипосензитивность: требует, чтобы его подкидывали, кружили.