Текст книги "Диагностика эмоциональных нарушений у детей"

В патологии возможны следующие механизмы нарушения координации контакта как в рамках одного канала общения, гак и между различными каналами.

1. Невозможность координации из-за фиксации на слишком интенсивных ощущениях от одного вида контакта

Ссылки на этот механизм используются в современных психоаналитических моделях раннего детского аутизма. Гиперсензитивность объясняется как особая чувствительность к приятным ощущениям, «прилипание» к ним, невозможность переключения на восприятие информации из другой модальности, т. е. речь идет о гиперсензитивности со знаком «плюс», а не «минус» (Wittenberg, 1975).

«Прилипчивая идентификация» рассматривается как примитивный защитный механизм, который ребенок использует для предотвращения отделения, когда он не может выдержать даже самое минимальное пространство, отделяющее его от матери; когда он не способен думать об объекте, находящемся вовне (там же).

Этот механизм очень ранний. В раннем младенчестве ребенок, сосредоточенный на ощущениях от сосания материнской груди, закрывает глаза и не может поддерживать общения с матерью (Rhode, 1997), в то время как младенец постарше (например, в возрасте 3 месяцев) способен, например, одновременно с сосанием играть с другой грудью матери.

В первые несколько месяцев жизни существует относительная автономия различных видов контакта. Сензитивные периоды их развития последовательно сменяют друг друга: сначала тактильный контакт, затем глазное общение (8–14 недель), затем голосовая коммуникация (4–5 месяцев) (Trad, 1986, 1990). Во время сензитивного периода информация от наиболее быстро развивающегося сенсорного канала общения является приоритетной, ее отсутствие не может быть скомпенсировано за счет активного взаимодействия с ребенком через другие каналы.

Наблюдения за слепыми младенцами в возрасте от 1,5 до 3,5 месяцев показывают, что они проявляют сильное беспокойство, не получая эволюционно ожидаемой зрительной информации прежде всего от матери (Trad, 1990).

В патологии чаще происходит фиксация и стремление к навязчивому повторению изолированных ощущений; сенсорные впечатления из других модальностей воспринимаются как источники помех. Только после периода привыкания ко взрослому возможно дозированное подключение других каналов. Голос взрослого часто оказывается тем стержнем, вокруг которого ребенок строит более цельный его образ.

Наши наблюдения показывают, что изолированный от другой эмоциональной экспрессии голос взрослого воспринимается эмоционально депривированным (в том числе аутичным) ребенком скорее как привлекательный («плюс»), в отличие от глазного и тактильного видов контакта, которые воспринимаются скорее как угрожающие. Такие дети предпочитают ритмические выразительные интонации (пение, стихи) в голосе взрослого, а также ясные, короткие обращения твердым, уверенным голосом, иногда – шепот.

Из анализа данных раннего развития детей с аутическим синдромом известно, что даже при отсутствии лепета и гуления на первом году жизни у части этих детей отмечалась особая реакция при восприятии стихотворных текстов (только голоса, без попыток привлечения ребенка к какому-то другому контакту), музыки.

Задержка же появления собственной голосовой коммуникации (лепета) связана, вероятно, с трудностями накопления целостного (разномодального) положительного эмоционального опыта от общения со взрослым, одной из первых форм сохранения которого и является лепет (Винникотт, 2002).

По-видимому, из всех вариантов эмоциональной депривации у детей, страдающих РДА органического или смешанного генеза, наиболее значительно смещены сензитивные периоды формирования основных видов контакта. Обязательные формы тактильного и глазного контакта устанавливаются приблизительно к 3-м годам (с вариациями от 2 до 5 лет), однако они остаются недостаточными, часто стереотипизированными. Глазной контакт устанавливается первоначально с расстояния из укрытия. Впоследствии он остается неустойчивым, его ритм легко сбивается, используется прежде всего для передачи своего эмоционального состояния, для аффективного воздействия на другого человека, и – в значительно меньшей степени – для восприятия эмоционального состояния собеседника.

Приблизительно в том же возрасте высвобождается развитие собственной голосовой коммуникативной активности аутичного ребенка, он начинает активно лепетать. Первое время только лепет символизирует положительный заряд от общения со взрослым. Предметы же, с которыми не расстается ребенок (стопка карточек, которые постоянно рассыпаются и тем самым причиняют беспокойство ребенку; надувная игрушка, которая сдувается), отражают отрицательные стороны такого общения (ненадежность, неустойчивость).

Изолированная (без правильной ориентации и признаков готовности слушать) голосовая продукция аутичного ребенка часто интерпретируется взрослыми как ненаправленные эхолалии или звуковая аутостимуляция. Известно, однако, что повторение взрослым звуковых сочетаний, стереотипно повторяемых ребенком (т. е. придание им коммуникативного смысла), вызывает его оживление и доставляет ему удовольствие; он усиливает игру со звуками, перемежая ее паузами для ответа взрослого; это вызывает приближение ребенка к взрослому и значительно увеличивает вероятность возникновения глазного контакта между ними (собственные наблюдения).

Судя по автобиографическим воспоминаниям людей, имевших в детстве синдромом раннего детского аутизма, эхолаличное повторение фраз, адресованных им взрослыми, было попыткой показать, что они тоже могут общаться, зная, что взрослые ждут от них ответа, но не понимая, что именно они должны сказать (Williams, 1992).

Развитие контакта аутичного ребенка или ребенка с тяжелой степенью эмоциональной депривации со взрослым относительно легко идет в двух направлениях: по пути координации голосового контакта со зрительным, что приводит к новой форме коммуникации (диалогу) и голосового контакта с тактильным в условиях непосредственной близости к взрослому.

Особую трудность представляет координация тактильного и зрительного контакта у детей с искаженным эмоциональным развитием (ранней детской шизофренией). В состоянии сильного страха связка тактильного и глазного контактов легко распадается, поскольку каждый из них – и особенно тактильный – воспринимается ребенком как угрожающий, т. е. они взаимно усиливают друг друга.

У детей с тяжелым эмоциональным недоразвитием (эмоционально депривированных и страдающих РДА органического генеза) тактильный контакт, хотя и со значительным запаздыванием, постепенно расширяет свои функции, не ограничиваясь более снятием тревоги; поэтому теперь он исключает цепляние или «прилипание». Становится возможным обучающее взаимодействие, при котором взрослый совершает действие рукой ребенка (рисует, лепит и т. д.).

Лишь на последнем этапе, со значительным запаздыванием по сравнению с возрастной нормой, у аутичных детей восстанавливается интеграция всех видов контакта. Ребенок начинает искать взглядом глаза взрослого в моменты голосового общения с ним, сидя у него на руках. Ребенок стремится сохранить эмоциональный опыт, полученный в ходе такого контакта, и начинает использовать символы (поначалу – внешние объекты) и действия с ними для его обозначения. Это новообразование является обязательным этапом в развитии способности ребенка думать о своем эмоциональном опыте (см. пятый уровень эмоциональной регуляции).

Так, мальчик 4 лет в течение двух-трех занятий мог слушать чтение взрослого только в определенном положении (сидя неподвижно спиной к нему на некотором расстоянии), которое исключало восприятие любой другой информации от взрослого, кроме его голоса. Затем он стал слушать чтение взрослого, сидя рядом с ним, потом у него на коленях, с постепенным включением глазного общения.

2. Выпадение наиболее болезненного вида контакта

А. Как было сказано ранее, голосовой контакт, как правило, является наименее болезненным и восстанавливается быстрее, чем другие виды контакта даже у детей с тяжелой эмоциональной недостаточностью. Очевидно, это происходит из-за того, что возможности использования компромиссных форм голосового контакта выше, чем в других модальностях. Речь идет об отзеркаливании речевых обращений, имитации связи за счет эхолалий. Имитировать же глазной и тактильный контакт практически невозможно.

Б. Тем не менее, наши наблюдения показывают, что и глазной контакт со взрослым не так сильно угнетен даже у аутичного ребенка – особенно в возрасте 3 лет и старше, как это принято думать. Только в первый период знакомства со взрослым (иногда только в течение первой половины первого занятия) ребенок склонен избегать прямого взгляда в лицо взрослого, однако это избегание быстро уменьшается.

Устойчивое отвержение глазного контакта свидетельствует скорее о сильном депривационном факторе в развитии ребенка, чем о глубине аутизма (понимаемого как врожденный дефицит эмоциональной сферы, по Каннеру). Избегание глазного контакта наиболее специфично для детей, матери которых в первые месяцы жизни этих детей страдали глубокой депрессией (Field, 1996). Среди детей, которых мы наблюдаем, такой ранний опыт имели также дети с синдромом РДА и дети с ранней детской шизофренией.

У находящихся на стационарном лечении детей с РДА избегание глазного контакта может иногда временно усиливаться. Мы рассматриваем это как регрессивную реакцию на госпитализацию в болезненно протекающий период разрыва симбиотической привязанности.

Таким образом, избегание глазного контакта у ребенка может быть связано с депрессивными переживаниями, которые возникают как реакция на разлуку с близким взрослым или в результате заражения его страданием.

Периодическое избегание глазного контакта встречается и в более легких случаях, например, у детей с расстройствами развития личности. Как правило, у таких детей глазной контакт отсутствует в определенной ситуации: в начале общения, во время взаимодействия с определенными людьми. Аналогом избирательного отсутствия глазного контакта в речи является элективный мутизм.

В. Избегание тактильного контакта тоже чаще всего носит избирательный характер. У детей с тяжелой эмоциональной недостаточностью (эмоционально депривированных и с РДА) нередко фиксируется наиболее базальный вид тактильного контакта – это контакт по типу прилипания, когда ребенок не различает границ своего тела и буквально «приклеивается» к телу взрослого (Meltzer, 19756). Оторванный от матери ребенок чувствует себя оголенным, ноет и аутостимулирует. Для смягчения гиперсензитивности ему требуются в буквальном смысле толстые защитные покровы. Так, намного комфортнее ему в шубе взрослого (как в скафандре).

Тактильный контакт с другим взрослым (не матерью) часто отвергается таким ребенком, по крайней мере до тех пор, пока он не сформирует замещающей привязанности по отношению к этому взрослому. Непереносимость тактильного контакта со взрослым исчезает или значительно уменьшается в ходе психотерапевтических занятий или с возрастом приблизительно у половины детей с РДА, в то время как глазной контакт в определенной степени восстанавливается почти у всех детей.

Положительный опыт тактильного контакта лежит в основе формирования телесного Я ребенка, знания своих границ, восприятия себя как самостоятельного источника активности, доверия к человеческому контакту вообще.

Как показывает наша работа с отказными детьми (с тяжелой степенью эмоциональной депривации) и с детьми с РДА, непереносимость тактильного контакта со взрослым на начальном этапе психотерапии сочетается с поиском ребенком места для себя в маленьком защищенном пространстве (на качелях, в манеже, коляске) рядом с этим взрослым, откуда ребенок и взаимодействует с ним. Функция защиты передается твердому физическому укрытию, тело другого человека представляется опасным. В этих условиях исключения угрожающего опыта, связанного с непосредственным соприкосновением с телом другого человека, координация глазного и голосового контакта со взрослым быстро восстанавливается (Bardyshevskaia, 1998).

Координация тактильного и голосового контакта (способность слушать взрослого и адресовать ему свою вокализацию, находясь в непосредственной близости от него) восстанавливается на следующем этапе.

Наиболее дефицитарной и в то же время наиболее важной для высвобождения развития спонтанной коммуникации ребенка оказывается одновременная координация глазного контакта с уже подготовленной связкой тактильного и голосового контактов.

3. Неустойчивость координации различных видов контакта

А. Нарушение достигнутой координации в условиях возрастания требований к ребенку (социальных барьеров).

Это нарушение типично для детей с опытом эмоциональной депривации (в том числе отказных, воспитывающихся психически больными матерями и др.).

У такого ребенка в ходе регулярных занятий довольно быстро восстанавливаются отдельные (прежде всего аффективно тонизирующие, насыщенные положительными эмоциями) формы эмоционально-непосредственного взаимодействия со взрослым и другим ребенком. В частности, значительно усложняется и одновременно проясняется эмоциональная экспрессия, причем меняется ее качество. У ребенка как будто прорезывается новый, «истинный» голос: вместо фальцетных интонаций, скуления и нытья появляется уверенный, громкий, иногда неожиданно низкий тон. Усиливаются мимика и жестикуляция, выражающие удовольствие от общения, особенно от совместных игр со взрослым и другим ребенком, основанных на эмоциональном заражении и подражании жестам, вокализации и движениям партнера. Кроме того, возникают выразительные протестные реакции на разлуку со взрослым, свидетельствующие о формировании одного из ключевых образований в поведении привязанности.

Однако восстановление способности к элементарным формам эмоционального взаимодействия со взрослым происходит со значительным запаздыванием (например, один мальчик только в возрасте 5 лет 9 месяцев начал радоваться игре в «ладушки» и «сороку-ворону»).

Способность к игровому контакту с другим человеком оказывается изолированной от развития более сложных социальных взаимодействий, предполагающих устойчивость ребенка к отрицательным оценкам другого человека и следование правилам.

Поведение ребенка после выхода из «чистого» аутистического состояния или же ребенка с отдельными аутичными чертами частично напоминает поведение отказных детей с недифференцированными привязанностями: они с удовольствием взаимодействуют со взрослым до тех пор, пока это общение носит характер игры или ласки, но как только для продолжения взаимодействия со взрослым требуется усилие с их стороны, стремятся переключиться на игру с другим ребенком.

Однако, в отличие от эмоционально депривированных отказных детей, дети с РДА при выходе из доминирующего аутистического состояния наряду с переключением на игру с другим ребенком надолго сохраняют способность снова погружаться в аутистическое состояние, если взаимодействие со взрослым становится некомфортным.

На уровне поведения это выражается в разрушении связей между различными видами контакта, резком обеднении эмоциональной экспрессии ребенка, возвращении к навязчивому воспроизведению одних и тех же «сырых» ощущений. Для характеристики поведения аутичного ребенка в ситуации социального барьера, на наш взгляд, наиболее подходит термин «атака на смысл коммуникации» (Meltzer, 1975а): целостное обращение взрослого расчленяется на бессвязные сенсорные потоки.

Эта тенденция к разрушению, разделению на бессвязные фрагменты воспринимаемого сообщения взрослого отчетливо прослеживается в следующем примере. Аутичный мальчик 6 лет, речевое развитие которого находится на стадии множественных эхолалий, в ситуации эмоционального комфорта довольно четко воспроизводит звуковую и слоговую структуру высказывания взрослого, подражает его мимике; если же эмоциональное напряжение хоть немного возрастает, эхолалии резко обедняются, сворачиваются до невнятных звуков, напоминающих мяуканье, глазной контакт исчезает (собственные наблюдения).

Б. Недостаточность координации различных видов контакта, помимо высокой чувствительности к дискомфорту в общении, может проявляться в жесткой привязке (фиксации) «правильно сынтегрированного» взаимодействия с определенным взрослым к определенному пространству. Таким образом, недостаточность четвертого уровня частично компенсируется дополнительной нагрузкой на второй уровень – уровень аффективных стереотипов.

Например, мальчик 4 лет с РДА мог играть в простую игру с доктором (доктор ловила его, когда он спрыгивал ей в объятия), используя только одну определенную банкетку (собственные наблюдения).

Большинство детей с РДА, с которыми проводятся регулярные занятия в стационаре, первое время используют наиболее сложные в их репертуаре паттерны коммуникации только в безопасных условиях игровой комнаты.

В. Разрушение правильной координации различных видов контакта на истощении (динамическое нарушение) рассматривается нами прежде всего как следствие ранней эмоциональной депривации.

Непереносимость продолжительного контакта со взрослым отмечается у отказных младенцев с перинатальной энцефалопатией в первые несколько месяцев жизни (Бардышевская, 1997). Наблюдения за дальнейшим развитием таких детей показывают, что истощаемость в контакте, будучи скомпенсированной на определенном возрастном этапе, может усиливаться в следующий критический для эмоционального развития период, например, в возрасте одного года, трех лет и позже.

В случае, если ребенок воспитывается дома, и мать проявляет сильную амбивалентность или устойчивое избегание по отношению к нему, то при взаимодействии с ней ребенок избегает глазного и тактильного контакта постоянно, без предварительного истощения, в то время как при общении с другими взрослыми такие нарушения отмечаются преимущественно на истощении.

В этом случае отмечаются резкие колебания в способности ребенка поддерживать полноценный эмоциональный контакт со взрослым в течение продолжительного времени. Ребенок периодически на несколько минут уходит от контакта со взрослым (перемещается в максимально удаленную от взрослого часть комнаты, не откликается на обращение к нему, погружается в собственную одиночную игру с аффективно насыщенным речевым комментарием).

Выявляются нарушения ритма контакта; ребенок не может делать регулярные кратковременные передышки в общении, снижая его интенсивность, как это происходит в норме.

У детей с опытом ранней эмоциональной депривации истощение предельно ослабляет прежде всего способность регулировать свое поведение, ориентируясь на сигналы взрослого, и сотрудничать с ним.

Г. Избирательное нарушение диалогических способов контакта, развитие которых требует символического представления и переработки эмоционального опыта, при сохранности правильной координации инструментальных (сигнальных) видов контакта.

У детей с различными видами эмоциональной недостаточности инструментальные виды контакта, которые служат для воздействия на другого человека с тем, чтобы получить желаемое, как правило, относительно сохранны, поскольку они сильнее связаны с аффектом (напряжением потребности).

К таким контактам относятся прямой пристальный взгляд в глаза с некоторого расстояния; использование руки взрослого для достижения желаемого предмета или состояния; голосовой контакт с требованием отойти, дать, открыть и др.; провокативная аутоагрессия как протестная форма поведения с отслеживанием реакции на нее взрослого.

Довольно легко устанавливаются некоторые ритуалы общения (приветствие, прощание). Однако элементы диалога в этих ритуалах стереотипизированы и сведены к минимуму, а сами ритуалы не ведут к развитию более сложных видов контакта. Так, за развернутой реакцией приветствия, с полноценным выражением удовольствия от встречи со взрослым следует не развитие взаимодействия, а одиночная игра.

Другим вариантом нарушения координации глазного контакта с исследовательским поведением может быть настолько сильное поглощение глазным контактом со взрослым, что ребенок затрудняется скоординировать взгляд ему в глаза со взглядом на предмет: он смотрит в глаза взрослому ради самого общения, а не для того, чтобы что-то от него получить (описание такого паттерна у детей с болезнью Дауна см.: Walden, Knieps, 1996).

Наиболее глубокая и устойчивая недостаточность отмечается во всех диалогических видах контакта, которые требуют от ребенка не только постоянного отслеживания эмоциональных сигналов другого человека, их понимания и мгновенной реакции на них, но и дальнейшего развития взаимодействия на основе накопления и символического представления положительного эмоционального опыта, полученного в общении со взрослым.

В тяжелых случаях у ребенка может быть блокирована способность сохранять, символически представлять и перерабатывать хороший опыт. Тогда даже овладение ребенком некоторыми простыми формами контакта не позволяет ему строить более сложные.

При слабости символического уровня овладения своим эмоциональным опытом, казалось бы, уже освоенные способы взаимодействия постепенно выхолащиваются, не заменяются более сложными паттернами, их использование носит случайный характер. Так, вместо ритмического глазного контакта, сопровождающего показ различных частей тела, ребенок может быстро, механически, указывать в их направлении, едва обозначая «носик», «глазки», «ушки» и чуть слышно бормоча их названия без всякого глазного контакта.

Таким образом, аффективная коммуникация неизбежно оказывается неполноценной, если возможности ее осмышления, т. е. обобщения и понимания, ограничены.

При хорошем интеллекте у детей с ранней детской шизофренией возможна хорошая компенсация недостаточной способности к непосредственному считыванию эмоций за счет когнитивного анализа и синтеза всей доступной информации[19]19
  См. дипломную работу Т. А. Медведовской (1999), выполненную под руководством М. К. Бардышевской.


[Закрыть]. У детей с синдромом РДА органического генеза с ограниченными интеллектуальными возможностями некоторые формы базального эмоционального контакта могут быть «запущены» в результате сильного эмоционального тонизирования, а также в ситуации безопасного общения с эмоционально сохранными детьми.