Текст книги "Диагностика эмоциональных нарушений у детей"

2. Явления гипер– и гипосензитивности к внутренним ощущениям

– гиперсензитивность: жалуется на неприятные телесные ощущения, которые затрудняется точно локализовать; переоценка ощущений дискомфорта: жалобы на сильную боль при миниальном дискомфорте;

– гипосензитивность: отмечались ли случаи отсутствия реакции ребенка на болевое воздействие?

3. Нарушение интеграции контактных и дистантных признаков

– при обследовании опирается преимущественно на контактные признаки предметов (облизывает, сосет, грызет, обнюхивает);

– отсутствует опора на комплекс признаков; выделяется один – два эмоционально значимых признака: мягкая поверхность (волосы, шерсть); гладкая твердая поверхность (пластик); углы; определенный цвет, размер, форма.

4. Неадаптивные способы реагирования в ситуациях с повышенной сенсорной нагрузкой

– реакция пассивного избегания (закрывает глаза, уши);

• аутостимулирует (гудит, ноет, бегает по кругу, прыгает и др.);

• реагирует аутоагрессией – заглушает неприятные ощущения болевыми;

– протестная/разрушительная реакция:

• кричит, плачет;

• реагирует направленной агрессией.

Оценка

Тяжесть нарушения оценки интенсивности воздействия определяется следующим образом:

а) подсчитывается общее число патологических симптомов, включающих явления гипер– и гипосензитивности в отдельных модальностях и общие нарушения сензитивности по отношению к внутренним ощущениям; определяется, есть ли подавление одним сенсорным каналом всех остальных или же имеет место разлитая, диффузно нарушенная сензитивность;

б) подсчитывается общее число явлений гипер– и гипосензитивности к специфически человеческим воздействиям, сравнивается с тем же показателем по отношению к чисто физическим воздействиям (особенно важно, каким было это соотношение в первые 2 года жизни ребенка);

в) фиксируются эпизоды регресса (резкие изменения чувствительности, а также переходы к контактному исследованию предметов, т. е. обнюхиванию и облизыванию, с более зрелой стадии);

г) по качеству реакции на ситуации сенсорной перегрузки делается вывод о том, насколько такая ситуация является разрушительной для активности ребенка (на вопрос, как часто она возникает, отвечают пункты а, б, в настоящей оценки.

Второй уровень – уровень аффективных стереотипов1. Нарушения стереотипов в определенных сферах психического развития

Нарушения ритмичности физиологических процессов (особенно в первые 2–3 года жизни):

– нарушена периодичность цикла «сон – бодрствование» (ритм извращен, ребенок не спит ночью и спит днем; спит мало и очень чутко; продолжительность сна явно превышает нормальную; с трудом засыпает и с трудом просыпается);

– нарушена ритмичность наступления голода (не чувствует голода; всегда голоден; ритм непредсказуем);

– нарушена ритмичность процессов выделения (запоры, диарея, нарушения мочеиспускания).

Нарушения избирательность в соматической сфере:

– стереотипии, связанные со сном: раскачивания во время сна или как обязательный «ритуал» при засыпании;

– жесткие предпочтения в еде: не ест еды определенного цвета, запаха, консистенции, ест только определенные виды пищи; привычная рвота; требует кормления ночью даже в 3–6 лет;

– жесткие предпочтения в одежде: с трудом меняет одежду; не терпит переодевания, шарфов; часто возникают ощущения, что ткань колется.

Нарушения избирательности во внешних впечатлениях:

– паникует, если нарушен маршрут или характер привычных прогулок или поездок (например, отказывается выходить на незнакомой остановке);

– во время прогулки требует ощущения постоянного движения (длительно наблюдает за движущимся транспортом или катается на транспорте);

– смотрит один и тот же мультфильм (фильм, книгу) многократно, оставаясь равнодушным к другим аналогичным произведениям;

Сенсомоторные стереотипии:

– вызывает у себя определенные стереотипные ощущения (тактильные, зрительные, слуховые, кинестетические): машет тряпочкой перед глазами или совершает причудливые движения руками перед лицом; повторяет одни и те же звуки, слова, фразы; кусает себя или совершает другие аутоагрессивные действия; ходит на носочках, раскачивается, постоянно прыгает, бегает, онанирует, несмотря на присутствие других людей.

Нарушения избирательности в игрушках:

– носит с собой или играет только с определенной игрушкой или заменяющим ее предметом, не терпит замены;

– играет с игрушками одним и тем же способом (например, расставляет в ряды или в другом определенном порядке; крутит или подкидывает все предметы).

Стереотипные или нестандартные формы взаимодействия с матерью, обеспечивающие ребенка необычным комплексом ощущений:

– сон вместе с матерью при почти полном соприкосновении тел;

– особое отношение к груди матери (бьет днем, целует ночью);

– протестует даже против кратковременной разлуки с матерью (после 2 лет).

Стереотипы в коммуникации[26]26
  Качество нарушения символической активности, соответствующее стереотипам в коммуникации, специально рассматривается на пятом уровне. Здесь нас интересует непропорционально большая (больше 50 %) доля стереотипов.


[Закрыть]:

– стереотипные жесты;

– эхолалии;

– штампы;

– требует повторения матерью (другим близким) определенных фраз, ответов на вопросы.

2. Общие нарушения пластичности стереотипов

Ограниченная способность к изменению пространственной и временной отнесенности стереотипов поведения:

– дает катастрофическую реакцию при изменении окружающего пространства (например, при переводе из одного отделения в другое; в новом пространстве не может взаимодействовать даже привычными способами со знакомыми взрослыми);

– не терпит изменений в распорядке дня;

– болезненно реагирует на отсрочку или отмену ожидаемых событий.

Ограниченная способность к перестройке системы стереотипов в новых условиях развития (переезд; помещение в ясли/детский сад – у ребенка старше 2 лет; рождение младшего ребенка в семье):

– острое реактивное состояние с регрессом;

– затяжная депрессия без привыкания;

– длительное привыкание при явлениях дезадаптации (протестные реакции).

Склонность к фиксации на эмоциональных переживаниях:

– длительно фиксируется, испытывает страх в ситуациях, ассоциативно связанных с пережитой травмой, на протяжении длительного периода, вплоть до нескольких лет;

– почти эйдетически многократно воспроизводит/вспоминает любой опыт; очень впечатлителен.

Патологическая динамика стереотипного поведения/стереотипий:

– невозможно отвлечь от стереотипий/переключить на другую активность;

– невозможно внести содержательный момент в стереотипную активность;

– легкость возникновения стереотипий в следующих ситуациях: при контакте с другим человеком или даже на присутствие другого человека; если ребенка оторвали от его активности; в новой ситуации, если предложено сложное задание; если ребенок испытывает скуку; страх, тревогу; депрессию; разочарование (при неудаче); напряженно чего-либо ожидает; ощущает гнев, зависть, а также положительные эмоции (например, когда не может справиться с резко нарастающим возбуждением: при похвале, при восприятии комплекса особо приятных впечатлений).

Оценка

Полученные данные позволяют оценить долю «шаблонных» форм (стереотипий и стереотипов) в общем репертуаре поведения ребенка; выделить ключевые стимулы и эмоциональные состояния, запускающие стереотипное поведение; оценить степень сложности, психологической понятности и аффективной насыщенности стереотипов в различных сферах развития. Слабый второй уровень аффективной регуляции предопределяет сильные регрессивные тенденции, трудности перестройки как отдельных паттернов, так и поведения в целом при изменении условий развития ребенка.

Третий уровень – уровень аффективной экспансии1. Тормозящее воздействие стимулов, связанных с пространством (высота, глубина, удаленность, закрытое и открытое пространство, физический барьер)

Неадекватная реакция на потенциально опасные характеристики пространства:

– не учитывает потенциально опасных характеристик пространства; отсутствует чувство края; совершает импульсивные действия, которые объективно могут иметь суицидальный характер (может прыгнуть в глубокий пруд, не умея плавать; неосторожен на высоте; устремляется за движущимися объектами; выбегает на проезжую часть улицы);

– знает об опасностях, но чрезмерно осторожен, идет только за руку, боится отпустить руку; наблюдается регресс поведения в открытом пространстве – активность резко уменьшается;

– стремится спрятаться в укрытии, найти опору в пространстве;

– стремится к тому, чтобы испытать себя, но при этом часто рискует, травмируется;

Данные из анамнеза:

– отмечалась приостановка в овладении моторными навыками после падения или небольшой травмы;

– страх падения с лестницы при ходьбе, беге, лазании, катании с горки;

– боязнь глубины: даже по лужам никогда не ходил;

– подолгу сидел в шкафах, коробках, других укромных местах (избегание открытого пространства, провоцирующего на действие, стремление уйти от диктата перцептивного поля). Связь с четвертым уровнем: ребенок стремится уйти от общения. Связь с пятым уровнем: уединенное темное место стимулирует фантазии, аутистические игры.

Удаленность предмета как непереносимое препятствие:

– ограниченная способность к достижению положительно валентных объектов, расположенных на некотором расстоянии:

• торможение активности при любом барьере на пути к желаемому объекту;

• первичный импульс навстречу желаемому объекту резко сменяется полной пассивностью.

Физический барьер как непереносимое препятствие:

Как справляется с физическим барьером на пути к желаемому объекту (экспериментальная ситуация: как реагирует на замену привлекательной игрушки на более простую, менее интересную. Два условия: с эмоционально значимыми людьми; в группе):

– прекращает активность, направленную на достижение желаемого объекта;

– утрачивает к нему всякий интерес/впадает в аутистическое состояние;

– дает эмоциональную вспышку (кричит, плачет, сильно раздражается);

– требует возвращения привлекательной игрушки;

– игнорирует или разрушает барьер, отделяющий его от привлекательной игрушки;

– реагирует амбивалентно (уходит/приближается; застревает в конфликтной ситуации/не может переключиться);

– использует взрослого как объект для достижения цели (карабкается по нему; делает необходимое движение его рукой без просьбы).

2. Недостаточность реакции на новизну объектов

– реагирует торможением (игнорирует новые игрушки);

– реагирует гиперактивно: привлекают все новые игрушки, но быстро теряет к ним интерес.

3. Сложность предмета/материала как непереносимая перегрузка

– уход;

– агрессия (пытается разломать сложную игрушку);

– выполняет действие рукой взрослого (без просьбы и взгляда ему в глаза).

4. Недостаточность специфической игровой активности с предметами (сам предмет как препятствие)

Признаки, свидетельствующие о значительном торможении игры с предметами[27]27
  Здесь описываются паттерны, характерные для детей с сильной задержкой как эмоционального, так и интеллектуального развития, а также с глубокими аутистическими состояниями.


[Закрыть]:

– пресыщается до начала игрового действия (за зрительной фиксацией игрушки не следует дотягивание до нее);

– дотрагивается до игрушки незавершенными скребущими движениями, взять в руки боится, смотрит на игрушку;

– берет игрушку или предмет рукой взрослого, чтобы тот совершил действие за него;

– хватает игрушку на несколько секунд, быстро ее теряет;

– берет, держит, носит игрушку в течение 20 с или дольше, только затем оставляет ее;

– повторяющаяся стереотипная активность (многократно воспроизводит один и тот же сенсорный эффект, часто игнорируя при этом функциональное значение предмета).

Признаки, свидетельствующие об умеренном угнетении игры с предметами:

– играет с несколькими игрушками, использует их одинаково (например, крутит колеса у машин или ставит их в ряд; подвешивает игрушки на выступающие части предметов; интересуется только теми предметами, из которых можно сделать циферблат и стрелки и т. д.);

– совершает простые ориентировочные действия (обнюхивает, облизывает, тянет в рот, трогает, рассматривает) с игрушками, которые предполагают более сложный способ действия;

– игнорирует игрушки с «живыми» деталями (мягкие, с глазами), хотя разворачивает сложную игру с конструктором и подобным «формальным» материалом;

– раздражается при любых препятствиях (вплоть до разрушения постройки).

5. Недостаточность активности, направленной на присвоение предметов и территории

Недостаточность территориального поведения.

Неустойчивость индивидуального игрового пространства, неспособность к его организации:

– не организует своего игрового пространства, ходит кругами по комнате, даже не берет игрушек;

– не организует своего игрового пространства, берет игрушки и бросает их; игрушки быстро надоедают;

– создает игровое пространство, но быстро его разрушает; затем создает новое игровое пространство и т. д., т. е. игровое пространство неустойчиво; не делает связей между новым и старым пространством;

– ищет «нишу» для себя, делая себя центром пространства; может приносить в свое укрытие игрушки; закрывает вход: когда уходит, помечает биологическими маркерами эту территорию как свою.

Признаки несформированности или искажения самоутверждающего поведения (экспансии, направленной на предметы/территорию):

– не сформировано знание о границах своего тела; ослаблено чувство личного пространства/чувство Я (необходимы для экспансии): не может назвать части тела на себе, не соотносит размеры своего тела с размерами укрытия, в которое пытается залезть; при перемещении по комнате задевает предметы;

– признаки «мое – не мое», означающие принадлежность предметов/территории определенному человеку, не значимы для регуляции поведения (если ребенок берет чужие вещи, но знает «свои», то этот симптом неустойчивый);

– дезорганизующее влияние на качество игры присутствия другого ребенка (резкое усиление тенденции к экспансии, расширению или отступлению, сворачиванию):

• не стремится занять чужое игровое пространство (если это стремление появляется у ребенка с тяжелой эмоциональной депривацией, то это хороший знак); никогда не интересуется игрушками другого ребенка и не пытается их отобрать, – отгораживается, играет один;

• отмечается регресс игры (игра становится более стереотипной, формальной или вообще прекращается, спонтанная игра заменяется стереотипами или стереотипиями);

• стремится непременно захватить игрушки другого ребенка, вытеснить его, руководить его игрой;

– несформированность или неустойчивость защитной агрессии, когда другой ребенок отбирает у него игрушку/ вытесняет его с игровой территории:

• не способен себя защитить, уступает;

• вокализирует (кричит, визжит), обращаясь за помощью к взрослому;

• дает слишком сильную защитную реакцию, несоразмерную причине (душит другого ребенка, если тот занял его место);

– непереносимость признаков доминантности другого человека – негативизм и другие протестные. реакции.

6. Интерес к страшному, грязному, мертвому

– страшное только пугает:

– повышенный интерес (ищет страшных впечатлений: палкой ковыряет мертвых животных; смотрит страшные мультфильмы, фильмы, сильно возбуждаясь при этом; говорит о жертвоприношениях, вампирах (длинные, аффективно заряженные монологи).

Оценка

Полученные данные позволяют выявить слабость или чрезмерность экспансивных тенденций (к расширению, захвату, утверждению себя), определить примитивный или социализированный характер их проявления в поведении ребенка; выявить неустойчивость к фрустрации в игре с предметами; определить роль барьера (тонизирующую, тормозящую или разрушающую активность) в игре и социальном поведении ребенка.

Четвертый уровень – уровень эмоциональной коммуникации1. Нарушения активной подачи и считывания эмоциональных сигналов[28]28
  Ситуации и параметры наблюдения см. в приложении 1.


[Закрыть]

Трудности идентификации эмоциональных состояний ребенка:

– из-за амбивалентности эмоциональных выражений;

– из-за отставленности во времени эмоциональной реакции от вызвавшего ее события;

– из-за отсутствия эмоциональных выражений (обратной связи) в ситуациях, специфичных для вызова определенной эмоции (встречи, расставания, похвалы и др.);

– из-за неполноты координации различных видов контакта;

– из-за сильного двигательного возбуждения (бегает) – технические сложности;

– из-за очень слабой реакции (скорее, намек на реакцию, чем она сама).

Вид контакта, «выпадающего» из целостного коммуникативного поведения ребенка и не восстанавливающегося даже в условиях эмоционального тонизирования от взрослого:

– тактильный;

– голосовой;

– глазной;

– дополнительные коммуникативные сигналы (мимика, ориентация лица на партнера по общению, поза).

Нарушение эмоциональной коммуникации в отдельных видах контакта[29]29
  В этой части методики каждому симптому изначально присваивается определенный балл, так как симптомы сильно различаются по тяжести. Если симптом неустойчив, то присвоенный балл уменьшается вдвое. Все перечисленные симптомы сдерживают развитие символической активности (вертикальная связь), поведения привязанности и статусных отношений в группе сверстников (горизонтальная связь); связаны с нарушениями чувствительности к сигналам, исходящим от человека (связь с первым уровнем). Специфическая связь некоторых симптомов с симптомами других уровней оговаривается особо.


[Закрыть]:

– нарушения ориентации; нет «позы готовности» для считывания эмоциональных сигналов:

• не ищет эмоционально выразительных сигналов: отворачивается, поворачивается боком к взрослому, затыкает уши (–2);

• смотрит изредка, оценивает самое общее выражение лица (например, наличие или отсутствие угрозы); боится громкого голоса, но не различает более тонких интонаций (–1,5);

• внимательно всматривается в какую-то часть лица взрослого (например, рот), не понимает общего выражения; дает парадоксальную реакцию (смеется при виде слез у матери) (–1,5);

• понимает выражения только некоторых из основных эмоций (радость, гнев, страх, печаль); путает страх и гнев, печаль (плач) и радость[30]30
  О последней паре см. Леонардо да Винчи: даже художники на своих картинах часто путают выражения радости и печали, различие только в том, что у плачущего человека возникают поперечные складки между бровями, которых нет у смеющегося, мимика рта одинакова и при плаче, и при смехе (Сикорский, 1996).


[Закрыть] (–1,5);

• активно пользуется периферическим зрением или использует дополнительные средства (пользуется зеркалом) (–1,5);

– глазной контакт:

• избегает глазного контакта почти всегда (–2);

• редкие моменты глазного контакта возникают только после сильного эмоционального тонизирования (–2);

• использует глазной контакт для воздействия на взрослого (чтобы получить желаемое, когда требует) (–1,5);

• неустойчивый глазной контакт; выпадает, как только к нему добавляется тактильный (например, ребенка сажают на колени) (–1,5);

• нарушен ритм глазного контакта (–1,5);

• использует глазной контакт преимущественно для проекции агрессии на другого человека, когда сердится на него; эта способность предполагает достаточную устойчивость к вероятной ответной агрессии (симптом связан с искажением символической активности, чрезмерным использованием проекции ребенком) (–1);

– тактильный контакт:

• избегание (не ищет его; сопротивляется, не переносит тактильный контакт по инициативе взрослого (матери) (–2);

• ограниченная переносимость: терпит только «быстрый» контакт, тут же отворачивает лицо от взрослого (–1,5);

• терпит контакт, устанавливаемый по инициативе взрослого (в том числе долго), лицо не отворачивает, но смотрит мимо лица взрослого (–1,5);

• прилипает, «приклеивается» (признак симбиоза) (–1,5); тянет за волосы, стремится причинить боль; младенец может кусать за грудь (признак сильной амбивалентности; симптом связан с нарушением влечений); сигналы боли другого человека не тормозят, а усиливают и закрепляют это поведение (–1,5);

• только по собственной инициативе (когда хочет сам) (–1);

– голосовой контакт:

– экспрессивная вокализация:

• отсутствует (плач, крик или вой) (–2);

– коммуникативная вокализация:

• отсутствует (–2);

• привлекает к себе внимание особыми звуками (щебетом, мычанием), но нет стремления использовать человеческую речь (–2);

• избирательная реакция на обращение (например, только в условиях эмоционального тонизирования) (–2);

– мимика, позы:

• сглаженная мимика – лицо невыразительное (–2);

• однообразная, стереотипная мимика; стереотипные позы, представляющие собой варианты избегания, аутостимуляции; аутоагрессия, которую больной ребенок использует как протестную форму реагирования (сочетается с патологией второго уровня) (–2);

• преувеличенная, вычурная мимика, манерность, гримасы (связь с искажением символического уровня, нарушением идентификации) (–1,5);

– одновременная координация контактов разных модальностей:

• почти никогда, случайные редкие эпизоды (–2);

• координирует в стереотипных условиях (–1,5).

2. Нарушение способности к аффективному заражению, подражанию и разделению опыта со взрослым

Дефицит эмоционального заражения и подражания положительным эмоциям (в ситуации игры):

– признаки сильного угнетения совместной игры:

• в игру со взрослым[31]31
  Имеется в виду самая простая игра, соответствующая уровню психического развития ребенка (для детей 3–5 лет с РДА это игры типа «куку», «идет коза рогатая»).


[Закрыть] не включается (–2);

• подражает игровым действиям взрослого эпизодически (эхопраксии без соответствующего эмоционального состояния) (–1,5);

• не повторяет те свои движения, которые вызвали смех у взрослого (не пытается рассмешить взрослого[32]32
  В норме с 18 месяцев.


[Закрыть]) (–2);

• не двигается в соответствии с ритмом движений взрослого («ручками похлопаем, ножками потопаем») (–2);

• не способен[33]33
  Способность ребенка к определенному виду совместной игры со взрослым включает: а) способность самостоятельно инициировать такое взаимодействие; б) способность поддержать игру по крайней мере в течение 20 с, речевой диалог – 30 с; в) способность разделить аффект (удовольствие).


[Закрыть] к диалогическим (поочередным) действиям («ку-ку») (–2);

• не способен к совместной регуляции действий (игра в мяч) (–2);

– признаки умеренного угнетения совместной игры:

• воспроизводит эмоционально насыщенный момент со значительной отсрочкой (–1,5);

• пытается поддерживать контакт только путем подражания (эхом) (неспецифический симптом при низком уровне активности) (–1,5).

Дефицит эмпатии (способности разделять негативные эмоции другого):

– заражается тревогой или депрессией матери, полностью поглощен ею, но не разделяет своей и чужой эмоции;

– не пытается утешить близкого, если тот расстроен; может давать парадоксальные реакции (смеется или удивляется, когда взрослый плачет).

Нарушение способности разделять опыт со взрослым (в ситуации исследования)[34]34
  Эти симптомы вмешиваются в развитие символической активности.


[Закрыть]:

– не пытается обратить внимание взрослого на заинтересовавший его предмет (нет указательного жеста или заменяющей его вокализации);

– незавершенные попытки показать предмет (оставляет в поле зрения взрослого, без взгляда в глаза).

Негативизм:

– тотальный негативизм – по отношению к любой коммуникации со взрослым, если ребенок занят стереотипной активностью (конфликт второго и четвертого уровней):

• стремится уйти, плачет, кричит (у ребенка старше 3 лет);

• не отвечает на вопросы или отвечает на «своем» языке;

• реагирует демонстративной защитной реакцией (зовет на помощь, принимает защитные позы) при нейтральном или дружелюбном обращении к нему;

• негативизм как реакция на задание взрослого (конфликт третьего и четвертого уровней);

• игнорирует задание, отказывается начать действие («не хочу», «не буду»); делает то, что нравится ему;

• эмоциональная вспышка: бросает предметы, наступает на игрушки, кричит, может наброситься на взрослого (агрессия);

• искажает образец, кривляется;

– избирательный негативизм:

• выполняет только те инструкции, которые задаются определенным тоном, например, императивным, игнорируя спокойные обращения; негативизм усиливается в новой ситуации или в присутствии другого ребенка.