Текст книги "Диагностика эмоциональных нарушений у детей"

3. Сильные искажения или недоразвитие поведения привязанности в диаде «мать – ребенок»

Выпадение или несвоевременное, непоследовательное (с большим запаздыванием) появление паттернов поведения привязанности у ребенка[35]35
  Реакции приветствия (комплекса оживления), выделения матери, страха чужих, страха разлуки, ориентации на эмоциональные сигналы матери.


[Закрыть]:

– признаки сильного избегания в поведении ребенка (не использует мать как источник безопасности):

• скорее успокаивается сам, чем на руках у матери;

• не возвращается к ней в промежутках между игрой;

• не отслеживает ее передвижения;

• не ищет подтверждения безопасности нового предмета у матери, прежде чем взять его;

• не бежит к матери, когда в дом приходят новые люди;

• не показывает матери новые предметы, найденные им или полученные в подарок от других людей;

• не слушает указаний матери;

• не замечает ухода матери, часто теряется на улице;

• часто травмируется;

• предпочитает игры с вещами играм с другими людьми;

– признаки сильной амбивалентности в поведении ребенка (избирательные проявления избегания сочетаются с проявлениями нормальной привязанности и агрессивного отношения к матери; ребенок не получает удовольствия от близкого контакта с матерью, хотя и стремится к нему):

• сопротивляется тактильному контакту с матерью, хотя сам ищет близости;

• использует только грубые формы контакта, пытаясь вызвать у матери сильные эмоции, неважно, какого знака (бьет головой в живот, спину, дергает за волосы);

• испытывает сильное напряжение на руках у матери или в ее присутствии, в то время как может чувствовать себя расслабленным, лежа на полу, среди своих вещей;

• быстро раздражается в контакте с матерью (падает на пол или бросает вещи, плачет, прячется);

– признаки симбиоза (использует психические функции матери, подменяя ими развитие своих собственных функций):

• для выполнения желания кладет руку матери на нужный предмет, «перепоручает» ей навыки самообслуживания, игры, рисования и пр.;

• реагирует катастрофической депрессией на разлуку с матерью;

– признаки использования ребенком матери как объекта влечений:

• привязанность, насыщенная особыми сексуальными и агрессивными действиями.

Признаки нарушения привязанности у матери:

– признаки избегающей привязанности[36]36
  Как правило, сочетаются с состоянием депрессии.


[Закрыть] (отвержение близкого контакта с ребенком):

• отказ от кормления грудью в связи с неприятными ощущениями;

• раннее начало кормления в специальном стульчике и т. д.;

• подмена живого контакта с ребенком механической стимуляцией (замена речевого взаимодействия музыкальной стимуляцией и др.);

• чрезмерная забота о гигиене, одежде, еде ребенка при недостатке игры с ним;

– поведение, подменяющее эмоциональный контакт с ребенком обучающим взаимодействием с ним:

• дает ребенку задания, явно превышающие уровень его возможностей;

• стремится заменить непосредственное взаимодействие обучением;

– поведение, допускающее травматизацию и усиливающее небезопасность ребенка:

• разлуки с ребенком в раннем детстве;

• неэффективный контроль возможных источников опас ности;

– признаки амбивалентной привязанности:

• непоследовательная, непредсказуемая (часто с избыточным аффектом) реакция на сигналы ребенка;

• сочетание нормальных паттернов взаимодействия с избегающими и агрессивными;

– признаки симбиоза:

• катастрофическая депрессия на разлуку с ребенком;

• гиперопека;

• массивное использование проекций во взаимодействии с ребенком (бессознательно заинтересована в болезни ребенка и поддерживает ее);

– признаки отношения к ребенку как к объекту своих влечений.

Соответствие признаков нарушения привязанности у ребенка и у матери:

– более сложно организованное поведение привязанности ребенка, чем матери; это свидетельствует о большой активности ребенка и увеличивает вероятность хорошего прогноза[37]37
  См. диплом О. Букиной (2001), выполненный под руководством М. К. Бардышевской.


[Закрыть]. Наиболее характерным примером такого соотношения является преобладание признаков амбивалентности в поведении привязанности ребенка, и в то же время избегания по отношению к нему у матери.

4. Нарушения социального поведения в коллективе детей (стадного поведения)

Линия избегания в группе:

– позиция изолянта (из-за непонимания эмоциональных сигналов других детей);

– резкий регресс поведения в присутствии других детей;

– нарушения аффективного заражения от других детей;

– нарушения подражания: только наблюдает (с использованием периферического зрения) за другими детьми;

– нарушения совместной игры: только параллельная игра;

– нарушения квазиагрессивного поведения: не стремится к повышению своего статуса в группе (лежит на полу, играет сам с собой, не метит территорию, не защищает ее);

– не следует правилам группы (не подчиняется режиму в детском учреждении, не участвует во фронтальных занятиях).

Линия избирательной привязанности к группе:

– предпочтение сигналов от другого ребенка, а не от взрослого; большая ясность и лучшее понимание эмоциональной коммуникации в группе детей;

– ощущение безопасности связано с присутствием в группе (но не с матерью); страх разлуки с группой, ориентация на эмоциональные сигналы от «вожака»;

– подражает ребенку, а не взрослому;

– идентификация себя исключительно с группой, а не с матерью или заменяющим ее взрослым.

Линия амбивалентности:

– нарушает правила группы в условиях недостаточного внимания со стороны взрослых; разрушает игрушки, проливает еду, портит вещи, не подчиняется режиму, может быть неопрятным (протестные реакции);

– ведет себя агрессивно по отношению к воспитателю (кричит, ругается, набрасывается на него); при индивидуальном внимании быстро восстанавливает нормальную коммуникацию со взрослыми и детьми.

Оценка

Полученные данные позволяют выделить основные линии нарушения коммуникации (отдельно для основных навыков эмоционального контакта, поведения привязанности, поведения в коллективе детей).

1. Линия пассивного и активного избегания (цель такого поведения – недопущение или разрушение контакта). Пассивное избегание связано с механизмами первого и второго уровней (ребенок не реагирует на обращение, ощущения от аутостимуляции использует для блокады внешних впечатлений). Активное избегание (агрессия, крик, стремление напугать возможного партнера по общению) связано с более сильным уровнем аффективной экспансии (более высокой устойчивостью к фрустрации).

2. Линия амбивалентности, конфликта (цель такого поведения – усиление эмоционального обмена независимо от знака эмоции; причинение психической боли партнеру по общению; стимуляция родительского поведения). Поведение связано кольцевой связью с особенностями символической активности.

3. Линия симбиоза (цель – минимизация собственных психических усилий). Поведение связано с низкой выносливостью к фрустрации (нарушение уровня аффективной экспансии).

4. Линия использования партнера как объекта своих влечений. Расторможенность влечений – патология второго и третьего уровней.

Отмечаются только те признаки, которые связаны с символическим уровнем или существенно вмешиваются в развитие.

Пятый уровень – уровень символических регуляций эмоциональными процессами1. Нарушения предпосылок обобщения/различения эмоционального опыта

Патологические образования нижележащих уровней, которые могут значительно затруднять или нарушать формирование символической активности:

– нарушения обобщения и различения эмоционального опыта по признакам «приятное – неприятное»[38]38
  В норме ребенок легко объединяет различные предметы и явления на основе аффективного сходства, различение происходит позже (см. Ференци, 2000).


[Закрыть]:

• никак не обобщает и не накапливает (не усваивает) приятные аспекты опыта (первичное нарушение на уровне аффективных стереотипов)[39]39
  Это может происходить из-за чрезмерно болезненного опыта в младенчестве.


[Закрыть];

• сильная фиксация на отдельных сенсорных свойствах объектов, «прилипание» к приятным ощущениям без попыток их обобщения (первичное нарушение на уровне аффективных стереотипов);

• непереносимость состояния неудовлетворенного желания; на малейшую фрустрацию реагирует немедленной моторной разрядкой, не предпринимая попытки воссоздать желаемый объект в воображении (первичное нарушение на уровне аффективной экспансии);

• нарушение невербальной коммуникации: слабость врожденных схем коммуникации или их искажение, например, улыбка матери вызывает плач (первичное нарушение на уровне эмоциональной коммуникации);

– различение объектов по признакам: «живое – неживое»:

• равнодушен к животным: отодвигает их, если они оказываются у него на пути, обращается как с неживыми объектами (первичное нарушение на уровне эмоциональной коммуникации);

• при восприятии живого ориентируется прежде всего на его агрессивные признаки или на признаки боли; частичное восприятие живого в этом случае может быть связано с первичной патологией влечений (уровень аффективных стереотипов), с непереносимостью доминантного статуса другого человека (уровень аффективной экспансии), с избирательным восприятием коммуникативных сигналов (уровень эмоциональной коммуникации);

• наделяет признаками живого неживые предметы и явления, при этом воспринимает живое прежде всего как опасное (дождь зальет, ураган закрутит, шестеренки зарежут)[40]40
  В отличие от обычного анимизма детей здесь восприятие неодушевленных предметов и природных явлений как живых тормозит исследовательскую активность, вызывает не положительные эмоции («Водичка живая, потому что течет»; Пиаже), а негативные, в частности, страх и агрессию.


[Закрыть]; в основе – страхи неконтролируемой агрессии (сочетанная патология тех же уровней, что и при частичном восприятии живого).

– нарушения рудиментарного чувства психического Я[41]41
  «На стадии, когда приобретается семантическое значение, границы между „я“ и „не-я“ были установлены уже довольно давно» (Шпиц, 2001, с. 32).


[Закрыть], ощущения себя как центра психической активности:

• как бы растворяется в ощущениях; для подтверждения своего существования должен непрерывно двигаться, изменяя потоки ощущений (в основе – патология первых трех уровней).

2. Фиксация и искажения активности на уровне, переходном от досимволического к символическому. Стадия символического уравнивания[42]42
  Идентификация на основе внешнего сходства, без вытеснения аффективного содержания. На этой стадии в каждом стимуле ребенок легко узнает часть тела или его выделения (см. Ференци, 2000).


[Закрыть] (для детей старше 2 лет)

Использование аутистического объекта:

– отмечается причудливая привязанность к объектам, не имеющим ничего общего с ощущениями, идущими от матери (стопка карточек, шестеренки, веревки, ремешки, с которыми ребенок не может расстаться, панически реагируя на их отсутствие) – первичная патология уровня аффективных стереотипов. Если эти объекты плоские, то нарушения более примитивные, если трехмерные (стаканчики, кубик), то это более сложное поведение.

Фиксация на изолированных оральных или иных контактных ощущениях:

– облизывает, сосет соску, бутылку, планки от кровати, трется об одеяло, волосы матери (патологическим это поведение считается, если отмечается у ребенка старше 1 года в состоянии бодрствования). Взаимозаменяемость ощущений: например, ребенок 4 лет обнимает и сосет большой мяч, при его отсутствии сосет подушку; если забрать подушку, сосет планку от качелей и т. д.

Фиксация стадии символического уравнивания (если отмечается у ребенка старше 2 лет):

– уравнивает аффективно значимые для него стимулы, связанные с телесными ощущениями (например, ребенок 4 лет приравнивает воду к слюне и моче, играет одним и тем же способом со всеми тремя веществами, заменяет одно другим).

Неспособность использовать сложные замещающие образы:

– не использует мягкую игрушку как заменитель успокаивающих характеристик матери, так как не понимает смысла такой замены, не может выделить успокаивающие характеристики игрушки и обобщить их из-за сложности такой игрушки (не обобщает на основе аффективного сходства – стадия частичного объекта, в основе – патология второго и четвертого уровней).

3. Нарушения символической активности на уровне аффективных образов (в игре и рисунке)

Неустойчивость символической активности:

– под влиянием сильного аффективного возбуждения происходит регресс на стадию символического уравнивания; ребенок, использующий сложные символы, начинает отождествлять замещающий и настоящий объект, реагирует на них одинаково (например, уравнивая контурное изображение руки и саму руку, вскрикивает от боли, когда другой ребенок тычет ручкой в рисунок руки; пытается войти на балкон маленького игрушечного домика).

Фиксации (монотонность, стереотипность игры без аффективных искажений):

– сверхценное отношение: стереотипное рисование, лепка или вырезание одних и тех же аффективно насыщенных фигур и стереотипная игра с ними без аффективных искажений, т. е. без действий, меняющих характер образа (в основе – патология второго уровня).

Нарушения символической активности из-за эмоциональной пустоты, уплощенности аффективных образов:

– не понимает юмора, не пытается шутить (например, очень конкретно воспринимает нападающие игровые действия взрослого, сильно пугается в игре «забодаю-забодаю!»);

– игровой символ носит характер «псевдоабстракции». Ориентация при выборе игрушки на изолированное сенсорное ощущение. Например, мальчик 5 лет 3 месяцев использует пластиковую цифру для обозначения мамы в игре, ему не требуется внешнего сходства, главный критерий – размер, важно, чтобы игрушка подходила по размеру к кроватке. Ребенок 6,5 лет испытывает трудности при игре в мяч с человеком, но охотно посылает мяч коробке с любимыми им пластиковыми буквами. Другой пример: вместо рисунка мамы ребенок предпочитает написать его название (мама);

– диспропорция между бедными игровыми действиями, образами в рисунке (или их отсутствием) и богатым речевым сопровождением.

Нарушения символической активности из-за сильных аффективных включений:

– навязчивое отношение к объекту, использование игрушки не для игры, а для контроля своего состояния (из-за сильных страхов). У наблюдавшегося нами мальчика 5 лет таким сверхценным объектом были плоские, круглые, яркие желтые часы со стрелочками и цифрами. Мальчик контролировал свое эмоциональное состояние путем передвигания стрелок в период возрастающего напряжения. Свойствами купирования тревоги был наделен предмет с легко запечатлеваемыми и узнаваемыми признаками (формы, контраста, движения). Важно, что предмет, используемый ребенком для контроля страха, первоначально сам был его источником. Возникновение объекта отмечено после того, как в санатории мальчика побила няня (в тот же период без ведома матери было произведено обрезание). Сначала мальчик стал пугаться всех часов, и наручных, и настенных, затем мать дала ему игрушечные часы, с которыми он несколько месяцев не расставался далее во сне, истошно кричал, если они выпадали. Когда взрослые убрали часы, то реакция на фрустрацию усилилась. Мальчик постоянно просил пить, затем появились новые страхи;

– многократное проигрывание, повторение аффективно насыщенного негативного опыта без десенсибилизации (при сильном страхе). Например, мальчик 5 лет боится пустоты – пустых клеточек на тетрадном листе, пустоты в чашке, незакрашенных (пустых) мест на картинке, пустого сна (т. е. когда ничего не снилось), но везде ее «видит»;

– агрессивно-садистическое отношение к игрушке, которое сопровождается маниакальным чувством триумфа, без переживания вины за последствия своей агрессии;

– быстрое разрушение игры из-за силы разрушительных действий и страхов последствий своей агрессии (например, ребенок прячется после того, как жестоко атаковал игрушку);

– депрессивные мотивы в игре (выбирает испорченные, дырявые, рваные игрушки; в игре присутствуют темы мусора, свалки; рисует сгоревшие, упавшие деревья и пр.);

– агрессия «исследовательского» характера, навязчивое стремление контролировать вещи; разбирает объект на части с целью понимания, как он устроен; стремление забраться «внутрь» вещей, отнять «лучшее»[43]43
  См. Мельцер (Meltzer, 1975б) – «постаутистическое состяние».


[Закрыть]; при «разборе» объекта испытывает одновременно сильную страсть к его внутреннему содержанию, и, возможно, преодолевает страх, первично связанный с ним или спроецированный на него;

– проецирует на игрушки положительный (однако понимаемый ограниченно – как сексуальная близость) эмоциональный опыт.

4. Нарушения символической речевой активности (грубые нарушения жестового и речевого общения – мутизм, автономная и аутистическая речь)

Нарушение жестовой символизации (неспособность подавать понятные сигналы в ситуации общения; первично нарушена способность к аффективному подражанию матери):

– сильное запаздывание появления общепринятых жестов (например, жест «пока-пока» появляется в 4 года 10 мес., а не в 9 мес.), сочетающееся со столь же сильной задержкой появления первых устойчивых слов (мутизм, распространяющийся на активное использование слов и жестов, но с сохраняющимся их пониманием);

– жесты-«метки», которые произошли путем фиксации защитных движений, при отсутствии жестов, приобретенных путем подражания жестам матери;

– автономные (по аналогии с автономной речью), очень своеобразные жесты и мимика, использующиеся для выражения удовольствия, неудовольствия, желаний, демонстрации своего превосходства над другими;

– вычурные жесты и мимика: моторные стереотипии (особая походка, внезапные резкие движения, вытаращенные глаза, гримасы), манерные позы, использующиеся для привлечения внимания к себе;

– искажение: при наличии инструментальных жестов и жестов, направленных на разрушение контакта (например, девочка 4 лет указывает пальцем в направлении от себя, что означает «уходи!»); отсутствуют жесты, направленные на разделение опыта с другим человеком (особенно указательный жест, жест согласия).

Мутизм:

– полный, специфический для состояния глубокой аутизации, сочетающийся с нарушениями невербальной коммуникации, а также с неспособностью пользоваться символами в игре, рисунке;

– с сохранной жестовой коммуникацией, возможностью играть, рисовать, писать отдельные слова;

– избирательный как протестная реакция: ребенок сохраняет способность пользоваться речью в определенных безопасных ситуациях и отказывается говорить в ситуациях, вызывающих тревогу (например, говорит дома, но не разговаривает в детском саду; обращается к взрослым сам, но не отвечает на их вопросы).

Нарушения развития автономной речи, аутистическая речь:

– длительная фиксация на стадии автономной речи без стремления быть понятым (не сопровождается адекватными жестами, мимикой, позой), без параллельного развития общепринятого языка;

– частичная задержка инволюции автономной речи с ее своеобразием (элементами искажения) (например, ребенок 4,5 лет продолжает использовать автономную речь для обозначения эмоциональных состояний, в то время как в разговоре на отвлеченные темы использует зрелую речь);

– сильно искаженная, свернутая автономная речь (например, мычание с сохранением правильной интонационной структуры фразы), сочетающаяся с утратой обычных слов, однако не теряющая коммуникативного характера и подкрепляющаяся адекватными жестами (мать понимает, что «говорит» ребенок);

– аутистическая речь[44]44
  Переход к использованию аутистической речи у ребенка, хорошо владеющего фразовой речью, может являться признаком активизации психотической части его личности.


[Закрыть], т. е. неразборчивая, свернутая до отдельных слогов или даже чистого звука (ребенок гудит, щебечет), насыщенная аффектом, предназначенная только для себя, а не для коммуникации;

– намеренное искажение слов, связанное с ощущением своего всемогущества (предполагает, что окружающие должны понимать его магическим образом).

Изоляция речи от эмоционального опыта.

Недостаточность развития эмоционально-смысловой стороны речи (фиксация на формальной стороне речи, ее ритме, особых звуковых ощущениях):

– необычный (некоммуникативный) характер первых слов или слов, преобладающих в словаре ребенка (данные из раннего развития);

– смакование слов с особым звучанием, привлекших ребенка своим фонетическим строем, без смысловой привязки к ситуации (например, с удовольствием выкрикивает звучные фамилии); эхолалии (в том числе отсроченные) по тому же принципу;

– ассоциации в диалоге по созвучию, в результате чего происходит разрушение диалога (например, на вопрос взрослого «Сколько тебе лет?» ребенок отвечает: «Хочу омлет»; на восклицание взрослого «Пусть!» ребенок реагирует: «В добрый путь!»).

– преимущественно комментирующий характер речи (отстраненно «протоколирует» происходящее).

5. Трудности речевого обобщения эмоциональных состояний

Несформированность самых примитивных обобщений:

– не может выразить простые конкретные желания (пить, есть).

Нарушения, связанные с неустойчивостью или искажением разделения опыта по признакам «хороший – плохой»[45]45
  Оценочные категории «хороший – плохой» не могут быть сведены к психофизиологическому разделению опыта на «приятное – неприятное», а в большей степени зависят от интериоризованных ребенком эмоциональных оценок матери. Это разделение связано с принятием и отрицанием, которые выражаются словами «да» и «нет», причем не только с материнскими, но и с теми разрешениями и запретами, которые ребенок ставит себе сам. Вместе с тем «да» и «нет» являются одними из первых эмоционально насыщенных абстракций, используемых в коммуникации (Шпиц, 2001).


[Закрыть]:

– сдвиг в сторону отрицательного эмоционального опыта; преобладание в языке слов, направленных на разрушение контакта («не хочешь», «не будешь», «наплевать», «отойди», «отстань», «отпустите»)[46]46
  В тяжелых случаях агрессия и негативизм могут выступать как единственные аффективные источники речевой активности. Такой ребенок не идентифицируется с родителем, поэтому не «слушается сам себя», в то время как нормальному ребенку это доставляет удовольствие (Шпиц, 2001) – симптом, связанный с нарушением эмоционального контакта, идентификации путем подражания. У детей с РДА первые обобщения могут идти от обратного: «не хочу», «не знаю», «не понимаю». Отрицание легче принятия, так как не требует усилий по усвоению, соответствует аутистической установке на минимизацию и стереотипизацию психической активности.


[Закрыть];

– первичное возникновение обобщений эмоциональных состояний, связанных с оральной агрессией («тошнит», «съела»);

– неустойчивость разделения опыта по основным оценочным категориям – «добрый – злой», «красивый – уродливый» и т. п.; разрушение восприятия хорошего, связанное с вторжением агрессивных импульсов.

Фиксированные, очень своеобразные словесные метки определенных, эмоционально значимых для ребенка, состояний/ситуаций:

– изолированные обобщения для особенно значимых для ребенка ощущений при общей бедности «эмоционального» словаря, возможна их генерализация. Дети с аутистическими чертами при общей бедности словаря, описывающего чувства и эмоции, могут навязчиво использовать те аффективные образы и слова, которые описывают состояния или причины их болезненных ощущений. Так, мальчик 5 лет любой предмет оценивает прежде всего с точки зрения его температуры: «холодно, холодный». Ощущения дискомфорта выражает словами «лампочка загорелась» (у мальчика повышенная чувствительность к свету). У мальчика 4,5 лет в игре появляется микроволновая печка, которая поддерживает определенную температуру (36,6°). Мальчик 7 лет, отличающийся брезгливостью, часто использует слово «грязный»;

– индивидуальные обобщения-метки на основе сходного аффекта, испытанного ребенком в похожей ситуации. Например, мальчик 5 лет для выражения страха различной природы использует слова: «утону, утону!» (даже когда боится упасть с лестницы). Другой мальчик того же возраста для обозначения различных желаний пользуется одним словом «пить!»;

– жесткая фиксация услышанных слов, рекламных лозунгов или фраз-штампов для обозначения определенной ситуации или своего состояния («цитаты» к месту). Например, ребенок 5 лет использует выражение из мультфильма «Симба! Хорошо!» для обозначения удовольствия от общения и двигательной активности.

Невозможность выделения в речи причинно-следственных связей между эмоцией и ситуацией, между поведением и эмоцией (при этом ребенок может правильно понимать и даже выражать другими символическими средствами общий эмоциональный смысл ситуации и поведения):

Например, девочка 8 лет, которая только что с чувством обыгрывала сцену прощания Дюймовочки с солнышком, на вопрос, почему Дюймовочка прощается с солнышком, почему ей грустно, сначала отвечает эхолалиями, затем злится, кричит: «Не понимаю, не знаю, не хочу!».

Невозможность говорить о болезненном эмоциональном опыте (разлука, обида) у ребенка старше 3 лет:

– диспропорция между способностью изобразить пугающий или слишком интенсивный опыт в игре и отрицанием этого опыта в речевом диалоге со взрослым;

– искаженное представление болезненного опыта как веселого, приятного.