Текст книги "Диагностика эмоциональных нарушений у детей"

Таким образом, профиль нарушений искаженный, неравномерный, с прогрессирующей тенденцией к выравниванию и уменьшению выраженности патологической симптоматики (см. рисунок 5).

Рис. 5. Распределение симптомов по тяжести и их возрастная динамика по уровням эмоциональной регуляции у Анны

К 11,5 годам тяжелых симптомов, которые бы не вытеснялись более здоровой альтернативной формой поведения, у Анны нет, что благоприятно для прогноза. Устойчивые симптомы концентрируются на втором, четвертом и пятом уровнях эмоциональной регуляции (это симптомы, которые в 5 лет были тяжелыми). Их интенсивность может быть оценена как умеренная, однако и она с возрастом снижается. Наиболее тяжело Анна переносит давление собственных влечений, а также чувство ревности и зависти по отношению к другим детям, которые, с ее точки зрения, получают больше заботы, внимания, игрушек и т. д., чем она.

Отсутствие выраженных самостоятельных нарушений на первом уровне (оценки интенсивности воздействия), быстрая редукция симптомов на третьем уровне (аффективной экспансии) и постепенная интеграция разного по знаку эмоционального опыта на пятом уровне свидетельствуют о высокой психической активности девочки и также увеличивают вероятность относительно хорошего прогноза.

Регрессы формы аффективного реагирования возникают в ситуациях столкновения между расторможенными влечениями, с одной стороны, и потребностью в безопасной привязанности – с другой. До сих пор отмечаются трудности символической переработки опыта в ситуациях, связанных с переживанием депривации (недостаточности внимания, отвержения, наказания) и низкой самооценки. Прогресс здесь состоит в том, что девочка научилась сдерживать себя в подобных ситуациях на публике, однако дает отсроченные реакции (аффективные вспышки, атаки, направленные на близких людей и домашних животных) в домашних условиях.

Нарушения базальной регуляции, поведения привязанности и символической активности распределены мозаично. Учитывая, что положительные сдвиги в развитии девочки происходят на фоне уменьшения патологического воздействия психогенных факторов, можно предположить, что первичными нарушениями были нарушения привязанности к матери и особенности развития влечений, интенсивность которых тормозила развитие символической активности. В условиях депривации и высокого уровня агрессии в семье сильные влечения девочки оказались неравномерно востребованными. Подкреплялось в основном агрессивно-садистическое влечение, которое растормаживалось в условиях фрустрации потребности в любви. Агрессивное и сексуальное влечения часто были направлены на себя (аутоагрессия и мастурбация). По мере усиления привязанности к матери и накопления хорошего опыта в общении с близкими людьми давление влечений и связанные с ним искажения аффективных образов уменьшились.

Психическая активность девочки достаточно высокая. Способность выносить фрустрацию и ограничения в последнее время значительно увеличилась. Способность к символической переработке болезненных и сильных эмоций развивается достаточно быстро. Качество привязанности между Анной и матерью в последнее время улучшилось: мать гордится теми сдвигами в развитии Анны, которые были бы невозможны без активной помощи самой матери. Психическая активность Анны оказалась настолько высокой, что она смогла стимулировать развитие материнского поведения у своей матери, которое длительное время находилось в латентном состоянии (из-за хронической депрессии).

Особых интересов, кроме интереса к земноводным животным, у девочки на сегодняшний день нет, возможно из-за загруженности уроками.

Хотя нарушения эмоциональной регуляции значительно вмешиваются во все области развития девочки, тормозя и искажая его, с возрастом эти патологические влияния уменьшаются. Черты искажения постепенно сглаживаются, черты недоразвития остаются.

Прогноз социальной адаптации: девочка может закончить вспомогательную школу и приобрести рабочую профессию.

Рис. 1. «Киса Сонька. Добрая. Не возьмешь?»

Рис. 2. «Крокодил злой»

Рис. 3. «Аня дикая»

Рис. 4. «Зубы – зубчики»

Рис. 5. «Аня – королева уколов»; «вся злость как шприц»

Рис. 6. «Гадюка»

Рис. 7. «Злой поросенок»

Рис. 8. «Змея ест поросенка»

Рис. 9. «Киса Сонька»

Рис. 10. «Крокодил Гоша. Гоша – огромный глаз» (тема злых глаз)

Рис. 11. «Аня-невеста». «Все, Аня стала дикой. Сидит на цепи макакой. Дрессировать и воспитывать надо. Почему крокодил злой? Зубы белые, как иголки. Вырвать зубы ему щипцами»

Рис. 12. «Аню дикую отвезли в больницу»

Рис. 13. «Разлука – потому, что гадюка ест лягушек» (11,5 лет)

Рис. 14. «Аня и кошка Сонька на улице на травке» (интегрированный светлый рисунок; между фигурами – губная помада, атрибут женской красоты) (8 лет 3 месяца)

Рис. 15. «Аня – маленькая малышка, Даря – большая и толстая» (Аня изображена на руке у девочки, которая младше ее на год) (8 лет 5 месяцев)

Случай второй: Тоня

Впервые я увидела Тоню, когда она была помещена в дошкольное (острое) отделение детской психиатрической больницы № 6 в сентябре 1999 г. в возрасте 6,5 лет. Перед стационированием девочка в течение нескольких месяцев посещала дневной стационар при научном Центре психического здоровья. Там Тоню проконсультировала профессор В. М. Башина, которая поставила диагноз «ранний детский аутизм». Данные комплексного обследования, проведенного в больнице, не дали оснований для пересмотра этого диагноза.

Я [М. Б.] познакомилась с Тоней в первый день ее пребывания в больнице. Это была девочка с серыми, тогда мало выразительными глазами на узком лице, с длинными светло-русыми волосами, собранными в хвост, в неизменном платье из темно-синего бархата с вышитым на груди сердечком.

Несмотря на ее худобу, назвать телосложение Тони астеническим или инфантильно-грацильным было бы неверным, так как ноги ее были крепкими и упругими, а руки – сильными и ловкими. Тоня – подвижная, юркая девочка, с очень своеобразным характером движений, особенно локомоторных и мимических.

Перемещения ее непредсказуемы, порывисты и стремительны, как у стрекозы. Так же неподвижно, как стрекоза, застывает Тоня, очарованная красивой вещичкой, или прислушиваясь к разговору взрослых, или предаваясь фантазиям, не замечая бегающих и кричащих вокруг нее детей.

Резкие колебания между «бесцельными» перебежками по группе и застываниями с отсутствующим взглядом или взглядом «сквозь» окружающих не оставляли у опытных клиницистов сомнений в болезни девочки.

У Тони не отмечалось явных признаков депрессивной реакции на госпитализацию, она не вспоминала о доме и семье. Однако хаотические передвижения по групповой комнате, крики: «Спасите! Помогите!» – в ответ на малейшее вторжение в ее личное пространство, усиление избирательности в одежде и еде (не разрешала менять себе платье, ела только хлеб и пищу, принесенную из дома) свидетельствовали о чрезмерной тревоге, обострившейся в результате госпитализации. В дальнейшем эти признаки значительно уменьшились.

Из беседы с матерью выяснилось следующее.

Тоня живет с родителями и старшими братом и сестрой. Мать – энергичная женщина, имеет два высших образования (математическое и педагогическое), в настоящее время не работает, так как занимается воспитанием детей. Отец – программист, подолгу работал за рубежом, в первые годы жизни Тони почти не принимал участия в ее воспитании.

Беременность протекала с угрозой прерывания на первых неделях. Роды в срок, самостоятельные, в чисто ягодичном предлежании, сопровождались слабостью родовой деятельности, оказывались акушерские пособия. Закричала сразу, к груди приложена в первые сутки. Грудь взяла активно. Апгар – 8/9.

Мать девочки хорошо помнит детали ее раннего развития, которое имело типично аутистический характер. Тоня до 8 месяцев не улыбалась, не выделяла мать, не реагировала оживлением на обычные детские игрушки. С полутора лет увлеклась пазлами, которые собирала легко и быстро, ориентируясь на формальные, а не на смысловые признаки. С 4 лет, когда Тоня начала говорить, она стала смотреть мультфильмы и со второго раза дословно запоминала длинные диалоги героев, которые воспроизводила, не заботясь о четком произнесении слов. Больше усилий Тоня тратила на точное воспроизведение зрительного ряда (рисовала, лепила героев).

Понимая, что развитие Тони во всех областях идет совсем по-другому, чем развитие ее старших детей, мама наблюдала за ним скорее с интересом и любовью, чем с тревогой и не предъявляла особых жалоб на состояние дочери. Депрессивных переживаний не было вовсе; считала дочь особенной и не пыталась вмешиваться в ее развитие.

Исходя из этой установки на особое развитие девочки, мама прежде всего обеспечивала ей условия эмоционального и телесного комфорта дома (до 3 лет пользовались памперсами и кормили девочку из бутылочки), а также поощряла ее интерес к мультипликации, который называла «творчеством» (снабжала Тоню необходимым материалом: мультфильмами на видеокассетах, компьютерными играми и расходными материалами – фломастерами, пластилином и др., интересовалась продуктами ее деятельности, тщательно хранила их). Обучающие воздействия в домашних условиях до школьного возраста (дрессура, наказания) были исключены. Протестные реакции Тони мама считает результатом болезненного и опасного для девочки столкновения с реальностью, поэтому в первые 5 лет жизни она была ограждена от таких столкновений почти полностью, а в дальнейшем мама «перепоручила» основную часть ее обучения и социализации специальным педагогам, психологам и логопедам. Дом, семья оставались местом безусловного принятия и свободного творчества. Именно творчество – при поддержке брата и сестры – должно, по замыслу мамы, стать источником самостоятельного существования для Тони во взрослой жизни.

Следовательно, мама обеспокоена будущим дочери. По-видимому, решение матери поместить девочку в больницу было продиктовано не только внешними обстоятельствами (в связи с отъездом мужа в длительную зарубежную командировку мама вынуждена была одна заботиться о троих детях). Девочке было уже 6,5 лет, и вставал вопрос о школе, к которой Тоня, занимавшаяся преимущественно тем, что доставляло ей удовольствие, была явно не готова. Мама начинала осознавать необходимость каких-то критических воздействий, внешних возмущений, полной перемены условий развития для стимуляции личностной автономии Тони.

Неблагоприятные факторы

1. Наследственность. У отца девочки ярко выраженные аутистические черты, он программист, интересуется только работой, друзей не имеет.

2. Симбиотические элементы в отношениях с матерью. У матери в течение первых семи лет жизни девочки сохранялось восприятие ее эмоциональных личностных особенностей как характерных для еще не родившегося младенца. До сих пор к девочке предъявляются минимальные требования, мать обращается с ней максимально ласково.

3. Занятость матери другими детьми. Другие дети (сестра – старше Тони на 1,5 года, брат – на 5 лет), с точки зрения мамы, в дошкольном и младшем школьном возрасте подавали большие надежды, опережали сверстников интеллектуально. Мать много занималась их развитием, в то время как забота о Тоне в первые 4 года ее жизни во многом сводилась к тому, чтобы уберечь ее от эмоциональных нагрузок и предотвратить аффективные вспышки, мешающие старшим детям.

Благоприятные факторы

1. Психическое здоровье матери в сочетании с реалистической оценкой особенностей развития девочки.

2. Любовь матери (принятие девочки, понимание ее своеобразной эмоциональной экспрессии, поощрение ее совместных занятий с сестрой и отцом, поддержка ее творчества).

3. Общение со старшей сестрой, согласной участвовать в тониной игре на подсобных ролях (разница в возрасте – 1,5 года), которое в последнее время становится все более интенсивным.

4. Занятия с папой на компьютере (игры и графика).

5. Оптимальные ситуации вынужденной активности, которые стимулировали развитие личностной автономии Тони в коллективе детей (речь идет о жизни Тони в старшем дошкольном возрасте) в условиях стационара пятисуточного пребывания. Тоня находилась там по 2–3 раза в год в возрасте от 6 лет 7 месяцев до 8 лет 2 месяцев. Продолжительность каждой госпитализации – около 2 месяцев (с регулярными отпусками домой на выходные).

6. Регулярные занятия с психологом и логопедом в условиях больницы.

7. Обучение в школе (девочка была принята сразу во второй класс, индивидуальные занятия по программе вспомогательной школы проводились с 8 лет 8 месяцев).

В раннем детстве нарушений в регуляции цикла «сон – бодрствование» не было. В более старшем возрасте отмечались эпизодические нарушения сна (в домашних условиях девочка регулярно просыпалась в 3–4 часа утра, смеялась или кричала, в больнице такие случаи были единичными).

Отмечается грубая задержка в появлении основных форм поведения привязанности. Улыбка появилась только в 8 месяцев, реакции оживления на мать не было. Появление искренней (не стереотипной) реакции приветствия (по отношению к сестре) – в 6 лет 9 месяцев, по отношению к матери – в 7 лет 1 месяц (задержка по сравнению с нормой более чем на 6,5 лет. В норме наиболее ранним эквивалентом реакции приветствия является комплекс оживления, наблюдаемый у трехмесячных младенцев).

Тактильный контакт девочка использовала для получения ощущения комфорта, но не для общения. Тоня не умела проявить ласку до 7 лет.

Протест против разлуки с матерью был недостаточно сформирован: девочка с трудом отпускала от себя мать, но затем не скучала по ней.

Лепет появился в 1 год (норма – 7 месяцев). По сравнению с грубейшей задержкой развития коммуникации и поведения привязанности, отставание в развитии символической активности (а лепет является ее предвестником) было не столь значительным. Это один из ярких примеров искажения в развитии Тони.

Ориентация на эмоционально-выразительные сигналы матери оставалась недостаточной до 7 лет. Интересовалась теми предметами и игрушками, которые не требовали участия близких людей (с 1,5 лет собирала пазлы).

Эмоциональное заражение, подражание, понимание эмоциональных состояний близких людей были минимальными до 6 лет 10 месяцев. В этом возрасте девочка научилась подражать интонации и ритму речи близких людей (в норме это происходит в 14 месяцев), что послужило толчком к развитию других эмоционально выразительных средств общения (мимики и жестов) и облегчило идентификацию с эмоциональными выражениями других людей. Тоня стремилась «слиться» с понравившимся ей образом путем точного воспроизведения эмоционально-выразительной интонации говорящего, а также последовательности всех действий персонажа, но мимика и жесты часто рассогласовывались с более богатой интонацией или были очень скудными.

До 9 лет эмоциональное заражение и подражание оставались избирательными и неравномерными (в норме эти способности являются врожденными).

Например, с 7 лет Тоня очень хорошо и полно подражала тому, как ее мать выражает восхищение чем-либо («Какой красивый!»), правильно передавая весь комплекс признаков восхищения. К интонации восхищения здесь прибавляются задержка дыхания, широко, открытые глаза, улыбка. Тоня устремляется к привлекательному предмету, но в благоговении останавливается перед ним, замирает.

Подражание другим эмоциональным выражениям давалось ей с некоторым трудом. Так, она точно и проникновенно воспроизводила любую неагрессивную интонацию любимых ею персонажей из мультфильмов (насекомых, птичек, зверей). Это могли быть интонации материнской заботы, отчаяния малыша в разлуке с мамой, радости от их встречи, однако образ оставался искаженным из-за несоответствия правильной интонации и несколько отрешенного, иногда отсутствующего выражения лица.

Примерно в том же возрасте Тоня стала воспроизводить гневные интонации, но выглядело это комично. Истинной злости девочка не испытывала, лишь повторяла некоторые «ругательные» слова, сопровождая их стереотипными жестами, но, судя по мимике, оставалась внутренне спокойной. Например, ритмично ударяла по столу книгой со словами: «Глупости все это, глупости!».

Девочка не интересовалась эмоциональными состояниями близких людей в том случае, если учет этих состояний был ей невыгоден, шел вразрез с ее потребностями. Так, в 7 лет она проста сестру слепить ей из пластилина нужные для ее игры персонажи, но не позволяла ей играть вместе с собой.

Впервые Тоня стала жалеть близких в 8,5 лет с задержкой по меньшей мере на 7 лет и в опосредованной форме (предложила прилечь сестре, которая пожаловалась на головную боль).

В целом, отношения привязанности с матерью до 6,5 лет оставались инфантильными, паразитическими со стороны Тони. Мать не ощущала в девочке самостоятельную личность, считала, что «она как будто еще не родилась». Поведение Тони подтверждало слова матери: она не реагировала на приход и уход матери, вела себя с ней так, как будто разлуки и не было, игнорировала и не сохраняла любой негативный опыт, связанный с столкновением с реальностью, не обращала внимания на свою одежду, не использовала местоимение «я» в речи о себе.

Мать инфантилизировала девочку, немедленно откликаясь на любой ее сигнал, так что Тоня не ощущала своей отделенности от матери. Мать и сестра понимали ее аутистическую речь и у Тони выработалось ожидание, что все люди должны подобным магическим образом угадывать ее желания и сообщения.

Диалог как форма эмоционального контакта с близкими развивался очень медленно, начиная только с 6,5 лет. Преобладали требования или эгоцентрические аффективные монологи. Способность к поддержанию самого простого диалога стала устойчивой только к 8 годам.

Таким образом, целый ряд форм поведения, которые характерны для поведения привязанности и коммуникации нормального младенца в возрасте от 0,5–1,5 лет[75]75
  Например, реакция следования за матерью, стремление поделиться с ней новым опытом, учет ее сигналов при игре в незнакомой ситуации.


[Закрыть], у Тони не сформировались или находились в зачаточном состоянии. Если у Анны в поведении привязанности доминировали признаки искажения, то у Тони – признаки недоразвития и грубой задержки.

Коммуникация со сверстниками развивалась со значительным опозданием. В первые шесть лет жизни девочка игнорировала всех других детей, кроме сестры и брата. Регуляция поведения признаками «свое – чужое» была искажена, а в дальнейшем неустойчива. Так, в 7 лет Тоня тщательно оберегала свои вещи, не допускала приближения другого ребенка к своим игрушкам, отпугивая его криком и визгом. Однако сама легко брала чужое, если ей это нравилось (без всякого стыда ела чужие гостинцы) или считала чужую вещь своей по той причине, что однажды уже беспрепятственно использовала ее в своей игре.

В 6,5 лет в условиях госпитализации девочка вынуждена была научиться элементарным навыкам общения с другими детьми, хотя поначалу в их присутствии испытывала сильную тревогу, которая выражалась в резком усилении моторных стереотипий (девочка часами бегала по кругу) и полной дезорганизации игры. Только через год Тоня не только смогла выдерживать присутствие других детей рядом с собой, но и пыталась управлять их поведением, включать их в свою игру.

Агрессивное поведение было незначительным, эпизодическим, представляло собой адекватную по силе реакцию на барьер, не использовалось девочкой для установления более высокого статуса в группе.

Тоня начала пользоваться символами для сохранения и переработки своего эмоционального опыта в 4 года (норма – 1,5 года). Однако здесь отмечались искажения в последовательности овладения разными формами символизации. Сначала появились рисунок и речь. Тоня рисовала героев мультфильмов, причем один и тот же рисунок она выполняла в очень большом количестве экземпляров.

Простая сюжетная игра (укладывала спать куклу) появилась с большой задержкой, только в 6 лет. До этого предпочитала игры, лишенные эмоционального смысла: манипулировала с мелкими предметами (мозаикой), занималась классификацией игрушек по формальным признакам (цвету и размеру), играла в компьютерные игры со стереотипными действиями (собирала шарики, фрукты). Благоприятным в плане прогноза является то, что эти игры, несмотря на их формальный, стереотипный характер, представляли собой собирание, упорядочивание материала, а не его разрушение.

Более сложные сюжетные игры, в которых она могла проигрывать темы разлуки, встречи, заботы, появились в 6,5 лет (норма – 3–3,5 года). Однако сюжет игры стереотипно повторялся, а прообразами были те же самые герои мультфильмов, рисованием которых девочка увлеклась в 4 года (это увлечение развивается и сейчас).

Развитие личностной идентификации происходило с грубой задержкой и некоторыми искажениями. На протяжении периода с 4 до 7 лет Тоня идентифицировала себя с положительными игрушечными животными и героями мультфильмов. Правильное употребление «я» и изображение себя в образе девочки, а не животного отмечается только после 7 лет. Первые признаки правильной половой идентификации появились только в 6,5 лет. Возрастная идентификация была неустойчивой, Тоня преуменьшала свой возраст (когда ей было 8 лет, говорила, что ей только 6 лет).

Таким образом, несмотря на очевидные параллели с нарушениями развития личностной идентификации у Анны, у Тони в этой области преобладали явления инфантилизма, у Анны – искажения.

Профиль эмоционального развития девочки в целом можно охарактеризовать как значительно задержанный с признаками искажения и пропусками отдельных новообразований.