Текст книги "Неврозы у детей"

Эти рассуждения важны для нас, поскольку ниже мы будем говорить о сути невроза как приспособительной реакции.

А. М. Свядощ в своей книге «Неврозы и их лечение» (1971) писал: «В настоящее время в понятие “невроз” разными авторами вкладывается различное содержание… Неврозами обозначались “заболевания нервной системы с неизвестной патологоанатомической основой”, т. е. “без органических поражений, открываемых современными методами”… Такое определение неврозов, основанное лишь на негативном признаке, зависящем к тому же от уровня развития техники исследования, является недостаточным; по меткому определению Axenfeld и Huchard, это – “незнание, возведенное в степень нозологической формы”… Некоторые авторы… пользовались термином “невроз” как широким общепатологиче ским понятием… “это начало всякого заболевания, какова бы ни была его причина”… В таком понимании этот термин является синонимом функционального и неприменим для обозначения нозологической группы… Ряд авторов, исходя из взглядов И. П. Павлова, под термином “невроз” понимает те состояния патологически измененной высшей нервной деятельности, которые произошли вследствие перенапряжения или самих нервных процессов, или их подвижности. Перенапряжение нервных процессов может быть вызвано различными причинами… Поэтому термин “невроз”, рассматриваемый с такой точки зрения, становится широким патогенетическим понятием и также не применим для обозначения нозологической формы, выделенной на основе этиологического критерия… Некоторые клиницисты относят к неврозам все функциональные нарушения нервной деятельности как психогенной, так и соматогенной этиологии, не сопровождающиеся грубыми психическими нарушениями… Неврозы в таком понимании перестают быть нозологической группой и превращаются в этиологически разнородную группу, объединяемую по симптоматологическому признаку… Ряд авторов (Т. И. Юдин, В. Н. Мясищев, Е. А. Попов, О. В. Кербиков, А. В. Снежневский, А. А. Портнов, Д. Д. Федотов, Д. С. Озерецковский, С. Н. Доценко и Б. А. Первомайский) предлагают пользоваться термином “невроз” лишь для обозначения за болеваний, вызванных действием психической травмы, и относить их, таким образом, к психогенным заболеваниям, или психогениям. Последние делятся на две подгруппы: неврозы и психогенные или реактивные психозы. Граница между этими двумя подгруппами является условной» [Свядощ 1971].

Известный московский психиатр В. В. Ковалев, посвятивший себя детской психоневрологии, в руководстве для врачей (1979), ставшем настольной книгой уже нескольких поколений детских психиатров, в разделе «Психогенные заболевания (реактивные психозы и “общие” неврозы)» пишет об игнорировании роли социальных факторов и индивидуального сознания западными специалистами, занимающимися проблемой неврозов. Это происходит, по мнению В. В. Ковалева, из-за особого влияния психоанализа З. Фрейда, особой популярности фрейдовской теории развития детской сексуальности (пан-сексуализм): «…Неудовлетворенная или подавленная вследствие социальных (например, воспитательных) влияний на различные стадии развития (“оральной”, “анальной”, “генитальной”) сексуальность ребенка вместе со свойственным ей зарядом “психической энергии” либо “сублимируется”, т. е. проявляется в более высоких формах социально приемлемой деятельности (включая научное творчество, искусство, общественную деятельность и т. д.), либо рано или поздно становится источником тех или иных невротических расстройств. Последние при этом представляют как бы символические проявления неотреагированной психической энергии “вытесненных” сексуальных влечений… В отличие от Фрейда, представители неофрейдизма (Horney K., Fromm E., Sullivan H. и др., цит. по Морозову В. М., 1961) объясняют возникновение невротических расстройств не патогенным влиянием вытесненного сексуального влечения, а конфликтом между культурой общества, “нравственным самосознанием” и имманентными внутренними психическими силами, именуемыми “реальным внутренним Я” (K. Horney), “компульсивным динамизмом” (H. Sullivan) и т. д., в основе которых лежат также инстинкты. При этом особая психотравмирующая роль в происхождении неврозов у детей (а впоследствии и у взрослых) придается нарушениям взаимоотношений матери и ребенка в первые месяцы и годы жизни, а также неправильным способам привития ребенку навыков опрятности, в чем явно звучит влияние теории Фрейда о развитии детской сексуальности» [Ковалев 1979].

Об односторонности в подходе к личности в норме и при патологии В. В. Ковалев говорит, давая характеристику феменологическому направлению (К. Ясперс и его критерий «психологической понятности»), которое не может объяснить сущность психогенных заболеваний из-за игнорирования психофизиологического похода, а также бихевиоризму, так называемой «науке о поведении» (bihaviour science), в основе которой «…лежит механистическое использование условно-рефлекторной теории И. П. Павлова для объяснения происхождения сложных поведенческих актов. Отдельные поступки и действия человека бихевиористами рассматриваются как прямой условно-рефлекторный ответ центральной нервной системы на внешнее воздействие по принципу “стимул – реакция”. При этом игнорируется роль личности с ее социальным опытом». [Там же]

Говоря о взглядах советской психиатрической школы на психогенные заболевания и прежде всего неврозы, В. В. Ковалев ставит во главу угла учение И. П. Павлова о физиологии и патологии высшей нервной деятельности человека и материалистическую концепцию личности, понимаемую с позиций психологии отношений (Мясищев, 1960). В связи с этим автором упоминаются Б. Д. Карвасарский, занимавшийся в те годы психофизиологическим изучением неврозов, Н. И. Касаткин, Н. И. Красногорский, изучавшие физиологию и патологию высшей нервной деятельности ребенка, В. Н. Мясищев, посвятивший много работ исследованию психологии конфликтных переживаний у детей с невротическими расстройствами.

«Следует подчеркнуть, что, в отличие от Фрейда и представителей неофрейдизма, советскими учеными основное значение в развитии личности придается накоплению и переработке опыта сознательных отношений ре бенка с окружающими, а не саморазвитию мнимых стадий “детской сексуальности” или кумуляции ранних детских конфликтов, возникших за счет предполагаемых противоречий между внутренними (в основном – инстинктивными) потребностями ребенка и требованиями воспитания. Таким образом, важным внутренним условием возникновения наиболее распространенных психогенных заболеваний – неврозов, а возможно, и ряда реактивных состояний является наличие особых черт личности, обозначаемых в зарубежной литературе как “невротический характер” (Binder H., 1960) или “невротическая структура личности” (Nissen G., 1974) и являющихся результатом предшествующего нарушенного процесса ее формирования» [Там же 1979].

Один из авторов этой книги первым предложил рассматривать индивидуальность человека, начиная с ее фундаментальных истоков – инстинктов свободы, агрессивности, доминирования, самосохранения, продолжения рода, сохранения достоинства, альтруизма и до вершины психики – мировоззрения. Инстинкты самосохранения и продолжения рода – базовые, обеспечивающие физическое выживание особи и вида. Исследовательский инстинкт и инстинкт свободы обеспечивают первичную специализацию человека. Инстинкты доминирования и сохранения достоинства обеспечивают самоутверждение, самосохранение человека в психосоциальном плане. Все вместе эти инстинкты обеспечивают адаптацию человека в реальной жизни. Инстинкт альтруизма социализирует эгоцентрическую сущность всех остальных инстинктов.

Эта концепция согласуется с концепцией В. Н. Мясищева о важности «истории личности в развитии неврозов»: работы Гарбузова позволяют установить, каким человек родился, каким стал и почему, какие судьбоносные ошибки совершил, почему не удовлетворен собой и своей жизнью, в чем его призвание и смысл его жизни, как человеку вернуться к своей врожденной натуре, к своему истинному призванию, как изменить себя, чтобы изменить свою жизнь и достичь удовлетворенности собой, своей жизнью, судьбой.

Невроз, по В. И. Гарбузову, ярко выраженное, мучительное чувство неудовлетворенности. Доминирующий инстинкт определяет предпосылки врожденного призвания человека, тенденции основной, доминирующей ценности в его смысле жизни. Индивид часто стремится к удовлетворению своих личных притязаний без учета уровня своей адаптивности. Люди различны по своим психофизическим данным. В то же время растет конкуренция между людьми. На рынке великих возможностей сталкиваются высокоадаптивные и низкоадаптивные, и нередко слабый стремится не только догнать, но и перегнать сильного. В этом стремлении индивид игнорирует свои возможности, свою натуру. Так, например, человек флегматического темперамента стремится жить в темпе обладателей сангвинического или холерического темперамента, рожденный «пахарем», по образному выражению автора концепции, вызывает на бой рожденного «воином». В результате многие и многие страдают от патопластичной неудовлетворенности. «Если наш добровольный и осознанный выбор соответствует замыслу природы, то мы способны радоваться жизни и добиваться успеха; если мы противоречим этому замыслу, то неизменно придем к кризису и состоянию неудовлетворенности» [Гарбузов 1999, 2007].

Данная концепция перекликается с идеей связи невротической диспозиции и невротических расстройств А. Адлера, одного из предшественников неофрейдизма, о взглядах которого на неврозы мы уже говорили. «То, что называют предрасположенностью к неврозу, уже есть невроз, и только в актуальных случаях, когда внутренняя необходимость вынуждает прибегнуть к усиленным уловкам, как доказательство болезни возникают более выраженные соответствующие невротические симптомы. Они могут быть скрыты, пока пациент находится в благоприятной ситуации, пока не встает вопрос о правильности его развития, о его чувстве общности. Это доказательство болезни, и все соответствующие аранжировки необходимы прежде всего для того, чтобы, во-первых, служить оправданием, если жизнь отказывает в желанном триумфе; во-вторых, чтобы тем самым получить возможность уклониться от решения; в-третьих, чтобы иметь возможность выставить в ярком свете какие-нибудь достигнутые цели, поскольку они были достигнуты, несмотря на недуг» [Адлер 1995].

Известный детский психотерапевт А. И. Захаров, многие годы работавший в городском отделении неврозов, возглавляемом В. И. Гарбузовым, в своих книгах о детской невротичности подчеркивает, что неврозы у детей и подростков – самый распространенный вид нервно-психической патологии, и, как психогенные заболевания формирующейся личности, они в аффективно-заостренной форме отражают многие проблемы человеческих отношений, прежде всего понимания и общения между людьми, поиска своего Я, оптимальных путей самовыражения, самоутверждения, признания и любви. «Первоначально неврозы представляют эмоциональное расстройство, возникающее преимущественно в условиях нарушенных отношений в семье, прежде всего с матерью, которая обычно является наиболее близким для ребенка лицом в первые годы его жизни. Не меньшую патогенную роль в последующие годы играют отношения с отцом, если он не способен своевременно разрешить личностные проблемы развития своих детей. Оба родителя испытывают много личных проблем, нередко сами больны неврозом и придерживаются догматически воспринятых или исходящих из прошлого травмирующего опыта взглядов на воспитание без учета индивидуального своеобразия и возрастных потребностей детей. Все это дает основание рассматривать невротическое, психогенное по своему происхождению заболевание ребенка как своего рода клинико-психологическое отражение личностных проблем родителей, начинающихся нередко еще в прародительской семье. Неврозы – это своеобразный клинико-психологический феномен, формирующийся на протяжении жизни трех поколений – прародителей, родителей и детей» [Захаров 1988].

Невроз, по мнению А. И. Захарова, оказывает влияние на все то, что может осложнить процесс формирования личности детей и способствовать общему нарастанию нервно-психического напряжения у родителей. К этим факторам автор относит причины социально-психологического, социально-культурного и социально-экономического характера. Из социально-психологических факторов им особо выделяются: наличие единственного ребенка в семье или эмоциональная изоляция одного из детей, если их несколько, недостаточная психологическая совместимость родителей и детей; конфликты; одностороннее преобладание (доминирование) одного из взрослых (как правило, матери или бабушки по материнской линии, если она проживает в семье); перестановка или инверсия традиционных семейных ролей; низкая продуктивность совместной деятельности членов семьи; изолированность семьи в сфере внешних контактов.

В. Д. Менделевич, обращаясь к концепции неврозов В. Н. Мясищева, пишет: «Определение невротических расстройств традиционно строится на двух принципах: позитивной или негативной диагностике. В рамках первой распознавание невротических расстройств базируется на выявлении специфичных клинических проявлений (симптомов и синдромов) и психогенном механизме формирования. По мнению В. Н. Мясищева, к основополагающим диагностическим критериям неврозов следует относить: 1) зависимость возникновения и течения (динамики) невроза с психогенной ситуацией; 2) связь психогении с личностью больного, с неспособностью пациента в конкретных условиях разрешить конфликтную ситуацию; 3) содержательную связь между характером психотравмы и клиническими проявлениями невроза и патологической фиксацией на фрустрации и переживаниях, связанных с ней. В рамках второй диагностической парадигмы упор делается на факте отсутствия в клинической картине психических нарушений иного уровня, чаще всего указывается на значимость непсихотического уровня реагирования, а также исключения неврозоподобных или псевдоневротических расстройств органического, соматического или шизофренического генеза.

Вследствие этого невроз определяется как психогенное (конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений» [Менделевич 1990].

Автор высказывает в этой связи свои сомнения по поводу терминологии, говоря о том, что нет четкого и однозначного определения понятия «расстройство». Так, в МКБ-10 (международной классификации болезней) понятие «расстройство» включает в себя «клинически определенную группу симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию» при этом поясняется, что «изолированные социальные отклонения или конфликты без личностной дисфункции не должны включаться в группу психических расстройств». Все это затрудняет дифференциацию невротических симптомов от психологических феноменов (переживаний), которые также связаны со стрессом, т. е. являются конфликтогенными, также затрагивают особо значимые стороны отношений человека с миром и не включают психотических нарушений.

Соглашаясь с тем, что для диагностики невротических расстройств недостаточно наличия лишь психопатологических непсихотических симптомов и синдромов, так же как и дезадаптации, внутри– и межличностного конфликтов, В. Д. Менделевич считает обязательным наличие соматической (вегетативной) составляющей этих нарушений, демонстрирующей переход с психологического уровня реагирования, располагающегося в границах нормативного психического поведения, на более глубокий – психосоматический, ссылаясь в доказательство своего мнения на А. М. Вей-на, который, «наряду со значимостью для диагностики неврозов психогенного фактора, личностных особенностей, недостаточности психологической защиты и формированием невротического конфликта, выделил специфические клинические проявления, отнеся к ним не только нарушения в эмоциональной, но и в вегетативной и соматической сферах» [Вейн, Айрапетянц 1982]. В. Д. Менделевич считает, что такой подход «создает базу для дифференциации невротических расстройств со сходными психологическими феноменами (переживаниями), так как фактически переводит проблему психологическую в психовегетативную и психосоматическую, демонстрируя медицинскую составляющую данного вида патологии» [Менделевич 1990].

Далее, размышляя о разграничении неврозов с другими расстройствами личности, Менделевич пишет: «Значимой для диагностики и дифференциальной диагностики невротических расстройств считается проблема взаимосвязи, взаимозависимости или альтернативности невроза и невротического характера (стиля поведения, психопатии в старом понимании). Большинство исследователей разделяют точку зрения о том, что “любой невроз – характерологичен” (Shapiro D., 1989), что “действительный источник этих психических расстройств лежит в нарушениях в области характера, что эти симптомы являются манифестным результатом конфликтующих характерологических черт и что без раскрытия и выявления структуры невротического характера невозможно вылечить невроз” (Хорни К., 1996). Можно согласиться с К. Наранхо (1998) в том, что «полномасштабная теория характера включает и теорию невроза». Однако представленная позиция не является единственной и общепризнанной. Для отечественной психиатрии принципиальным считалось разделение неврозов и психопатий (расстройств личности). Далее Менделевич проводит мнение Б. Д. Карвасарского (1980) о взаимоотношениях особенностей характера (в норме и при патологических формах) и неврозов: “Если в прошлом весьма распространенной была точка зрения, что «поставщиками» неврозов, как правило, являются психопаты, а основные формы неврозов представляют собой декомпенсации соответствующих им типов психопатий (истерия – истероидная психопатия, неврастения – астеническая психопатия, невроз навязчивых состояний – психопатия психастенического круга), то в настоящее время в отечественной психиатрии прочно утвердилось представление, что неврозы могут возникать у лиц, и не страдающих психопатиями, а также без сколько-нибудь выраженных психопатических черт характера. Если идти по пути сближения психогенных декомпенсаций психопатий с неврозами в узком смысле слова (Фелинская Н. И., 1976 и др.), то, естественно, в случаях психопатий невроз выступает как рецидивирующее заболевание, так как психогенные срывы могут возникать в обычных жизненных условиях, становясь как бы предпочтительным типом реагирования. У человека же без психопатических особенностей невроз может быть и единственным эпизодом в жизни, возникающим, однако, под влиянием действительно патогенной психотравмирующей ситуации» [цит. по: Менделевич 1990].

Ведущий на сегодня специалист в области пограничных психических расстройств профессор Ю. А. Александровский, как и многие другие исследователи, не согласен с таким взглядом на проблему. Он считает, что существующее в настоящее время разделение неврозов и психопатий на основании характерных для первых из них «психогенности» и «функциональности», а для вторых – «биологичности» и «органичности» носит сугубо относительный характер. Такое разделение имеет значение для описания клинических форм и вариантов пограничных состояний, определения их прогноза, но не является принципиальным для понимания различий в определяющих их патофизиологических механизмах. Эти механизмы являются скорее общими, а не различными и при неврозах, и при психопатиях. Клинические картины, характерные для «истинных неврозов», могут быть обозначены как «невротические синдромы» безотносительно к основному этиопатогенезу заболевания в целом. Чтобы они реализовались, требуется сочетание врожденно-конституциональных, соматогенно-органических и личностно-ситуационных факторов в их различной комбинации.

В своем руководстве «Пограничные психические расстройства» Ю. А. Александровский пишет: «В специальной литературе уже давно и в разных аспектах дискутируется вопрос о соотношении “органического” и “психологического” в патогенезе неврозов. Исследования, проведенные в последние годы, представили множество новых фактов об изменении ряда биохимических параметров на различных стадиях невротизации и стресса. На этапах развития экспериментального невроза отмечается определенная динамика принципиально отличающихся друг от друга адаптивных процессов, взаимосвязанных с динамикой физиологических синдромов.

Доминировавшее представление о неврозах как функциональных психогенных заболеваниях, при которых в мозговых структурах отсутствуют какие-то морфологические изменения, в последние годы подвергалось существенному пересмотру. На субмикроскопическом уровне выделены церебральные изменения, сопутствующие изменениям высшей нервной деятельности при неврозах: дезинтеграция и деструкция мембранного шипикового аппарата, уменьшение числа рибосом, расширение цистерн эндоплазматического ретикулума (Манина А. А., 1976; Хананашвили М. М., 1978). Отмечены проявления, свидетельствующие о нарушении метаболизма кортикальных синаптосом, дегенерации отдельных клеток гиппокампа при экспериментальном неврозе (Александровская Н. Н., Кольцова А. В., 1975), сосудистые и глионевральные нарушения, свидетельствующие о гипоксии. Субмикроскопические изменения в корковом представительстве анализаторов при информационном неврозе у собак проявляются в гиперсинапсии, дегенерации нервных окончаний, отмечается повышение концентрации синаптических везикул у пресинаптических мембран, а размер их увеличивается (Хананашвили М. М., 1978). Субсинаптические мембраны утрачивают свою форму и приобретают гомогенный вид. Нейроны, сохраняющиеся в мозговой ткани после гибели других вследствие экспериментальных воздействий, отличаются более высоким содержанием ферментов и нуклеиновых кислот и могут рассматриваться как клетки энергетически высокозаряженные (Ярыгин Н. Е., Ярыгин В. Н., 1973). Общими ультрамикроскопическими проявлениями адаптационных процессов в нейронах мозга считаются увеличение массы ядерного аппарата, гиперплазия митохондрий, интенсивное нарастание числа рибосом, гиперплазия различных мембранных структур.

Имеют значение (с позиции метаболической резистентности мозговой ткани) временные характеристики адаптационных процессов, которые должны точно соответствовать силе и частоте действия патогенного фактора. С позиций проблемы психической дезадаптации важно, что не сам по себе уровень воздействия, опосредуемый мозговыми системами, не объем информации, соотнесенный с временными параметрами, не реальная “стрессогенность” стимулов вызывают напряженность метаболических адаптационных процессов мозговых нейронов, а эмоционально значимая для данной личности информация, которая благодаря своему ин формационно-усилительному характеру вызывает перенапряжение энергетического гомеостаза.

Биологическая организация систем саморегуляции организма такова, что они носят адаптивный характер. Если первоначальное состояние системы не является предпочтительным, то она будет далее действовать таким образом, чтобы, в конце концов, достигнуть какого-то предпочтительного состояния. Это и происходит в патологическом синдроме» [Александровский 2000].

Считаем, что такой подход наиболее перспективен как в диагностическом, так и в лечебном плане, особенно если речь идет о пограничных психических расстройствах детского возраста. Об этом мы более обстоятельно поговорим в следующих главах книги.

Кроме психоаналитических, многократно описанных различными авторами, например, Отто Фенихелем (в его обширном труде) [Фенихель, 2004], можно назвать несколько таких теорий, оригинальных и неординарных.

Интересен взгляд на неврозы как на информационные расстройства. Так, A. M. Свядощ рассматривает психогении как раздражители, действие которых определяется не физическими параметрами, а информационным, сигнальным, значением. Невроз поэтому, с позиций Свядоща, – болезнь, вызванная информацией. Такой подход основан на этиологическом принципе понимания сущности неврозов. Потому и психотерапия – лечение информацией, которая может адресоваться к одному больному или одновременно к группе больных. Действие информации может быть непосредственным или отслеженным во времени. Информация может передаваться не только речевым путем, но и сопутствующими речи психотерапевта мимикой, жестами, интонациями и т. п. Информацией определяется и эмоциональное воздействие врача на больного. Виды психотерапии А. М. Свядощ также различает соответственно характеру ввода, переработки или действия информации [Свядощ 1963].

На развитие теории Свядоща, несомненно оказала влияние работа К. Юнга «Психологические типы». Ее идеи позже использовал создатель соционики А. Аугустинавичюте (70-е годы прошлого века) и А. Кемпински в своих работах об информационном метаболизме (процессе восприятия, селекции и обработки психикой сведений об окружающем мире и протекающих в нем процессах), суть которого была положена в основу соционики – учения о восприятии человеком информации об окружающей реальности, информационном взаимодействии между людьми и психологической совместимости, учитывающей такие понятия, как социотип и психотип [Кемпински 1975; Аугустинавичюте 2007]. А. Кемпински описывал четыре вида страха: биологический, общественный, моральный и дезинтеграционный. Биологический страх связан с угрозой собственной жизни или жизни вида. Общественный страх возникает в случае нарушения контактов в социальной сфере. Моральный страх возникает, когда индивид не принимает в качестве ориентиров для собственного поведения нормы, предлагаемые окружающими. Дезинтеграционный страх появляется при каждом изменении структуры информационного метаболизма.

Единственная женщина-психолог, чье имя значится в ряду основателей психологической теории личности, первой в Германии получившая разрешение изучать медицину, К. Хорни известна не только как яркий представитель неофрейдизма, но и как автор собственной оригинальной конструктивной теории неврозов. Указывая на то, что З. Фрейд очень близко подошел к формулировке понятия структуры характера невротика, Хорни считала, что генетический подход помешал ему дать точную формулировку, серьезные работы последователей Фрейда (Ф. Александера, О. Ранка, В. Райха, Г. Шульц-Хенке) рассогласованы относительно точной природы и динамики структуры характера невротика.

Размышляя о роли культурных факторов, которым Фрейд не придавал никакого значения, К. Хорни приходит к выводу, что неврозы порождаются культурными факторами или, более точно, что неврозы возникают из-за расстройств в человеческих отношениях. Она пишет: «Я остановилась на этих четырех способах решения конфликта частично оттого, что они, как можно заметить, регулярно наблюдаются во всех неврозах, хотя и в разной степени, и частично потому, что они порождают резкие изменения личности… Так развивалась теория невроза, чей динамический центр образует базисный конфликт между аттитюдами “движение к людям”, “движение против” и “движение от людей”. Из-за своего страха быть расколотым на части, с одной стороны, и необходимостью функционировать в качестве единой личности – с другой, невротик делает отчаянные попытки разрешить этот конфликт. Пока он способен создавать какое-то подобие искусственного равновесия, постоянно возникают новые конфликты и постоянно требуются новые средства для их нейтрализации. Каждый шаг в этой борьбе за единство личности делает невротика более враждебным, более беспомощным, более нерешительным, более отчужденным от самого себя и других, а ее результатом становится то, что препятствия, ответственные за конфликт, становятся еще более непреодолимыми, а их реальное устранение – все более недостижимым. Наконец он теряет всякую надежду и может попытаться восстановить свою целостность с помощью садистских действий, которые, в свою очередь, увеличивают его беспомощность и порождают новые конфликты.

Сказанное представляет достаточно мрачную картину невротического развития и его результата – структуры невротического характера. Почему, тем не менее, я называю свою теорию конструктивной? В первую очередь потому, что она устраняет неоправданный оптимизм, что мы можем “лечить” неврозы абсурдно простыми средствами. Но отсюда не следует в такой же степени неоправданный пессимизм. Я называю эту теорию конструктивной, потому что она позволяет нам, прежде всего, понять и устранить невротическую беспомощность. В не меньшей степени я называю ее конструктивной, потому что вопреки своему акценту на серьезности невротических проблем она позволяет не только смягчать лежащие в их основе конфликты, но и разрешать их и тем самым открывает возможность достигать реальной интеграции личности. Невротические конфликты нельзя разрешать рационально. Попытки невротика решить конфликт не только тщетны, но и опасны. Но эти конфликты могут быть разрешены посредством изменения тех внутренних условий, которые их вызвали. Любая добросовестно выполненная аналитическая работа изменяет эти условия и делает невротика менее беспомощным, менее нерешительным, менее враждебным и менее отчужденным от себя и от других» [Хорни 1997].

Необходимо сказать и о ноогенной теории неврозов Виктора Франкла. Профессор В. Д. Менделевич,директор Института исследований проблем психического здоровья, описывая суть этой теории, заключает: «Основой неврозогенеза (в соответствии с представлениями В. Франкла) является не психогения, а экзистенциальная фрустрация (вакуум), когда человек в силу разнообразных причин утрачивает “смысл жизни”, когда блокируется его стремление к отысканию конкретного смысла в личном существовании (воля к смыслу). Автор назвал данную разновидность неврозов – ноогенной (от греческого «ноос», означающего разум, дух, смысл). Но-огенные неврозы возникают не из конфликтов между влечениями и сознанием, а из конфликтов между различными ценностями (моральные конфликты), из духовных проблем и, в первую очередь, из-за утраты осмысленности существования.

Ноогенная теория неврозов расходится с психоаналитической в том, что не ограничивается и не замыкается на инстинктивной деятельности человека и его бессознательных процессах, а анализирует духовные реальности. Она фокусируется на потенциальном смысле существования, на осознании человеком, к чему он действительно стремится “в глубине души”, на актуализации ценностей. Для определения ноогенного неврозогенеза В. Франкл нередко использовал высказывание Ницше о том, что “тот, у кого есть для чего жить, может выдержать почти любое как”… Наиболее известные западные теории и концепции неврозогенеза не всегда четко разделяют собственно невротические расстройства и характерологические девиации, способствующие невротическому симптомообразованию. Понятие “невротик” нередко используется этими авторами не в медицинском (нозологическом) смысле и смешивается с понятиями отклоняющегося поведения, что нельзя признать справедливым. Значимость же перечисленных теорий состоит в том, что становление невротических симптомов рассматривается в неразрывной связи с личностно-характерологическим (индивидуально-типологическим) преморбидом пациента. Каждая из концепций претендует на описание типичных черт человека, которого вправе обозначить “потенциальным невротиком”» [Менделевич 2005].