Текст книги "Неврозы у детей"

До сих пор не существует единого подхода к определению сущности невроза, нет единой теории возникновения невротических расстройств, и это подтверждает еще один ученик С. С. Мнухина, детский психиатр, доцент Санкт-Петербургской педиатрической академии Б. В. Воронков, называя невроз специфической психогенией, принципиально отличающейся от психосоматических расстройств, развитий и пр.: это нарушение системы отношений человека не просто с реальностью, а с весьма для него значимыми ее сторонами, прежде всего и в том, что ситуация, приводящая к неврозу, на сегодня неразрешима, компромисс невозможен, налицо длительно существующий мучительный личностный конфликт, из которого вырастает самостоятельное автономное и динамичное психическое целое – комплекс [Воронков 2009].

Исследования невротических расстройств, имеющие порой весьма специфический характер, продолжаются. Так, украинский исследователь В. Н. Цыганков с соавторами предоставили данные, которые, по их мнению, подтверждают, что в патогенезе неврозов и непсихотических расстройств значительную роль играет солнечная активность, модулирующая функциональную активность полушарий головного мозга человека. Авторы отмечают, что «одной из важнейших индивидуальных особенностей человека, детерминирующей многие другие психологические и психофизиологические характеристики, является функциональная асимметрия полушарий головного мозга… При обсессивном неврозе и отчасти неврастении левое полушарие относительно более активно, чем при неврозе страха и особенно истерическом неврозе, при которых в большей степени проявляется функциональная активность правого полушария (Захаров А. И., 1988). В наблюдениях, где на разных стадиях заболевания у врачей возникал повод к обозначению некоторых клинических проявлений как “функциональные наслоения” и “симптомы истерического круга” выявлялась, как правило, картина преимущественной заинтересованности в патологическом процессе структур правого полушария (Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н., 1977, 1988). Большая активность правого полушария заметна при наличии невротических черт личности: неуверенности, тревожности, непереносимости стрессов (Horkovic G., 1977). В работах М. М. Аксенова (1989) показано, что индивидуальный профиль функциональной асимметрии оказывает патопластическое влияние на возникновение и течение неврозов» [Цыганков и др. 2005].

Авторы исследования проследили динамику заболеваемости неврозами и непсихотическими расстройствами за длительный период времени и сопоставили полученные результаты с солнечным циклом. Эти данные свидетельствовали о том, что «среднегодовые показатели заболеваемости неврозами и непсихотическими расстройствами динамически изменялись, нарастая в годы периода спада солнечной активности (СА) и достигали наибольших величин в годы минимума СА. В период роста СА показатели заболеваемости снижались, достигая наименьших величин в годы максимума СА». Заключая, Цыганков В. Н. замечает: «На основании полученных нами данных можно сделать вывод о наличии связи между ростом заболеваемости неврозами и непсихотическими расстройствами с преобладанием поражений правого полушария (что может быть свидетельством повышения его функциональной активности) в период спада СА» [Там же].

Комментарии здесь вряд ли нужны.

Глава 2
Концепция стресса Г. Селье и современное понятие о пограничных психических расстройствах

Понятие стресса, без сомнения, относится к одной из базовых научных категорий, которая имеет огромное значение в целом ряде дисциплин: физиологии, биологии, медицине, психологии, демографии, юриспруденции, менеджменте и др. Еще 150 лет назад известный немецкий врач и патологоанатом Рудольф Вирхов (1821–1902) разработал теорию целлюлярной патологии, согласно которой всякое заболевание представляет собой сумму нарушений на клеточном уровне, имеющих определенную локализацию и причинно-следственную цепочку последовательных изменений. Именно под влиянием Вирхова (труд 1858 года «Целлюлярная патология, основанная на физиологическом и патологическом учении о тканях») клеточное учение проникло в медицину и стало основной теоретической базой для понимания болезненных явлений, и именно он впервые обратил внимание на социальную природу многих распространенных заболеваний.

Прародителем концепции стресса можно считать крупнейшего французского физиолога, основоположника эндокринологии Клода Бернара (1813–1878). Являясь автором многих фундаментальных трудов по физиологии, в частности физиологии пищеварения, обмену веществ и нервной регуляции кровообращения,он экспериментально разработал принципы поддержания постоянства внутренних сред организма, лежащих в основе теории гомеостаза. Чтобы выжить в постоянно изменяющихся внешних условиях, организм должен сохранять сбалансированный режим протекания жизненно важных функций в минимальном диапазоне допустимых изменений. Любой выход за пределы допустимого диапазона чреват срывом механизмов адаптации, возникновением болезней.

Ставшая одной из самых интересных, значимых, но малоисследованных, теория гомеостаза получила развитие в работах многих исследователей, среди которых выделяется американский физиолог и психофизиолог, доктор медицины Уолтон Кеннон (W. B. Cannon; 1871–1945), показавший решающую роль вегетативной нервной системы и гормональной регуляции в формировании приспособительного поведения. Именно в его работе 1929 года «Оrganizatin fоr Рsychоlоgical hоmeоstasis» вводится понятие «гомеостаз» (от греч. hómoios – «подобный», одинаковый и stásis – «неподвижность», состояние – относительное динамическое постоянство состава и свойств внутренней среды и устойчивость основных физиологических функций организма) на основании переработанной им концепции эмоций по Джеймсу-Ланге [Там же]. Автор утверждает, что при эмоциональном возбуждении происходит выброс адреналина, который обеспечивает готовность организма к активным действиям, и выявляет непосредственную связь между гуморальными механизмами энергетической мобилизации и возникновением эмоциональных реакций, определяющих целостный паттерн реагирования живого существа на изменение или осложнение ситуации.

У человека и высших животных гомеостаз обеспечивает постоянство объема, клеточного и гуморального состава крови, тканевой жидкости и лимфы, температуры тела, кровяного давления и других показателей, что достигается за счет взаимодействия нервной и эндокринной систем (нейрогуморальная регуляция). Особо важную роль играют кора больших полушарий головного мозга, гипоталамус, гипофиз, эндокринные железы. Нарушения механизмов, обеспечивающих постоянство внутренней среды человека, расцениваются как «болезни гомеостаза».

Жизнеспособность организма человека, находящегося в патологическом состоянии, во многом определяют именно гомеостатические реакции. П. Д. Горизонтов (1981) отмечает, что понятие «гомеостаз» отражает не только состояние организма, характеризующееся физиологическими константами, но и те процессы адаптации и координации физиологических механизмов, которые обеспечивают единство организма как в нормальных, так и в необычных условиях его существования. Адаптационной деятельностью организма человека и высших животных управляют генетические программы, которые условно можно разделить на две: онтогенетическую, регулирующую поведение индивида во внешней среде и обеспечивающую его социальный гомеостаз, и филогенетическую, регулирующую физиологические реакции организма, обеспечивающую гомеостаз внутренней среды. В работе каждой программы и в процессе их взаимодействия могут возникать конфликты, ошибки и несогласованности, что закономерно порождает нарушения регуляторной деятельности организма и так называемые синдромы и болезни адаптации. Стресс-реакция организма на агрессию и, как следствие, неизбежно наступающее при этом повреждение его структур и функций, включает в себя все неспецифические приспособительные процессы, объединяемые названием «общий адаптационный синдром» (ОАС) [Горизонтов 1975, 1981].

Исследования механизмов поддержания организмом оптимального баланса для существования стали базовыми для появления такого понятия, как «стресс».

Впервые слово «стресс» употребил в 1936 году канадский биолог и врач Ганс Селье (1907–1980) «для обозначения состояния неспецифического напряжения в живом организме, проявляющегося в реальных морфологических изменениях в различных органах» [Селье 1972, с. 23]. В переводе с английского оно означает «напряжение». Селье также ввел понятие о фазах стресса, выделив стадии тревоги (мобилизация защитных сил), резистентности (приспособление к трудной ситуации) и истощения (последствия длительного воздействия стресса). Как следует из приведенного выше определения, суть стресса заключается в запуске специальной приспособительной реакции в организме человека (или любой другой живой структуры) под воздействием какого-либо раздражителя. Именно эта реакция и называется стрессом, а раздражитель, ее вызвавший – стрессором. Стресс необходим организму для того, чтобы приспособиться к сложным и меняющимся условиям окружающей среды. Однако сильный и продолжительный стресс приводит к появлению хронических заболеваний и в конечном итоге к нарушению нормальной работы того или иного органа (например, головного мозга) или организма в целом.

«Многие заболевания, подобно музыкальным аккордам, связаны с одновременным действием двух или более агентов» [Там же, с. 64]. Это положение концепции стресса Г. Селье о значении подготавливающих, или, по терминологии Селье, сенсибилизирующих, обусловливающих, факторов в развитии стресса находит сегодня отражение в психоневрологии. В роли сенсибилизатора при развитии часто встречающихся пограничных психических расстройств детского возраста (заикание и другие нарушения речи, синдром дефицита внимания с гиперактивностью – СДВГ, тики, энурез, неврозы) может выступать минимальная дисфункция мозга (МДМ). В трактовке практического врача под минимальной или легкой дисфункцией мозга подразумеваются «легкие повреждения мозга без резко выраженных нарушений моторики и интеллекта, с четкой психопатологической картиной» [Тржесоглава 1986].

Рассматривая проблему патогенеза идеопатических (самопроизвольных, не связанных с проникновением в организм каких-либо патогенных агентов) заболеваний, к которым с полным основанием можно отнести и пограничные психические расстройства, Г. Селье большую роль отводил патосинтезу. «Патосинтезом» он считал то, что при комбинированном использовании простых патогенных воздействий можно вызвать в эксперименте поражения, имеющие предсказуемую органоспецифичность. В то же время одинаковые неспецифические поражения могут быть вызваны сочетанием нескольких неактивных патогенных факторов, одни из которых, названные сенсибилизаторами, вызывают скрытую предрасположенность к специфической форме реакции; другие, провоцирующие агенты, обнаруживают эту предрасположенность, проявляя и локализуя заболевание. Г. Селье считал, что «избирательная сенсибилизация может на время функционально выделять определенный тип рецепторов» [Селье 1972, с. 85]. Поэтому в случае идеопатических заболеваний, зависящих, как правило, от комбинированного действия нескольких факторов, разные проявления заболевания могут быть вызваны одним и тем же агентом, который является недостающим звеном для завершения комбинации патогенных факторов.

Некоторые специалисты утверждают, что до 90 % всех заболеваний «стресс-зависимые», т. е. стрессом вызваны или стрессом усугубляются. В литературе приводятся данные о том, что крысы, подвергавшиеся постоянному стрессу, имели такие биохимические показатели, будто их подвергали сильному облучению. Профессор В. В. Фролькис(1924–1999), выдающийся современный физиолог и геронтолог, вице-президент АМН Украины, писал: «О связи между продолжительностью жизни и функцией мозга свидетельствуют опыты ближайшей ученицы И. П. Павлова М. К. Петровой. Она вызывала у подопытных собак систематические срывы нервной деятельности, т. е. то, что мы бы сегодня назвали стрессами. Оказалось, что у подопытных животных развивается преждевременное старение» [Фролькис, Мурадян 1988].

Под воздействием стрессора в организме человека вырабатывается два вещества: норадреналин и адреналин. Решающее значение в запуске стрессовой реакции имеет адреналин, который иногда называют «гормоном стресса». При значительном выбросе адреналина в кровь в организме происходит целый ряд существенных изменений. В первую очередь увеличивается количество сердечных сокращений, повышается кровяное давление и нарастает содержание глюкозы в крови. Все эти сдвиги подготавливают организм к выполнению работы повышенной интенсивности: всем, конечно, известны случаи, когда человек под воздействием сильных эмоций развивал непривычную для себя силу, ловкость и т. д. Итак, вреден не всякий стресс, а лишь сильный и продолжительный.

Таким образом, если человек систематически подвергается глубокому стрессу, то со временем у него может появиться и заболевание нервной системы. В первую очередь речь идет о неврозе. Частые и глубокие переживания нередко ведут к развитию невроза, а тот, в свою очередь, служит причиной огромного количества заболеваний, имеющих психосоматическую природу (таких как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, инсульты, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).

У каждого человека есть духовные или психологические потребности. Иначе говоря, каждый человек желает каким-либо образом самореализоваться. Если самореализоваться не получается, то человек испытывает в лучшем случае раздражение и беспокойство, а в худшем ему не хочется жить. В. И. Гарбузов, как уже говорилось, называет это «чувстрвом неудовлетворенности», считая это тягостное ощущение одной из основных причин невротического развития.

Выдающийся немецкий психиатр и психолог К. Леонгард (1903–1988), автор понятия «акцентуированная личность», обратил внимание на то, что наблюдается два основных типа проявления характера человека. Примерно у половины людей характерологические особенности достаточно равномерны. Такая личность может быть отнесена к неакцентуированному типу. У акцентуированных личностей одна или несколько черт характера занимают главенствующее положение, накладывая отпечаток на весь облик в целом, и подчиняют себе все поведение [Леонгард 1981]. Акцентуация характера снижает приспособительные возможности человека. Однако она же может стать признаком одаренности, если ее обладатель находит сферу приложения своих сил в соответствии с индивидуальной направленностью. У обычного (не акцентуированного) человека, как правило, ровный жизненный путь, без срывов и потрясений. Акцентуация каких-либо черт характера делает человека более уязвимым по отношению к каким-либо факторам воздействия. Такой человек чаще подвержен стрессам, а значит, продолжительность его жизни может оказаться меньшей по сравнению с уравновешенными людьми. Большинство долгожителей обладают спокойным, доброжелательным нравом!

Ю. А. Александровский, говоря о социально-стрессовых расстройствах (ССР), определяемых складывающейся психогенно актуальной для большого числа людей социально-экономической и политической ситуацией, отмечает, что динамика этих расстройств схожа с развитием всех стадий адаптационно-защитных реакций организма, вызванных воздействием не только физической, но и психической травмы. «В классической формулировке Г. Селье, как известно, подчеркивается, что стрессовое состояние проявляется специфическим синдромом, который отражает «неспецифически вызванные изменения в биологической системе». В соответствии с этим при ССР, как и при большинстве психогенных расстройств, можно говорить о специфике неврозогенеза и соответствующих психических нарушений только в том смысле, что они проявляются неспецифическими симптомами и синдромами невротического уровня. При этом наблюдается три последовательно включающихся этапа. Во-первых, этап реакции тревоги, продолжающей противошоковую попытку приспособиться к изменившимся макросоциальным (социогенным) условиям. Во-вторых, этап относительного приспособления к жизни в изменившихся условиях (этап резистентности). В-третьих, этап истощения, сменяющий в условиях продолжающейся психогении состояние “напряженного резистентного покоя”. Первый этап формирует у многих людей активное противостояние изменившимся условиям жизни, второй (при невозможности адаптироваться к новым условиям) вызывает прежде всего астено-апатическое безразличие, а третий является базой формирования многих форм и вариантов невротических и соматоформных расстройств» [Александровский 2006].

Опираясь на основные положения теории Г. Селье, мы предположили, что наиболее распространенные в детском возрасте так называемые монополярные пограничные психические расстройства (заикание и другие речевые расстройства, СДВГ, тики, энурез, неврозы) напрямую связаны с МДМ, а внешне различные их проявления связаны с разной комбинацией запускающих процесс патогенных факторов [Лохов, Фесенко 2000, 2010; Фесенко, Фесенко 2010; Фесенко 2007, 2010]. МДМ, какие бы структуры она первоначально ни захватывала, в конечном счете, находит отражение в нарушении взаимодействия между различными зонами коры головного мозга, которые являются исполнительным механизмом для выполнения того или иного действия целого организма. Нарушения такого взаимодействия можно отчетливо проследить методом кросскорреляционного анализа компьютерной электроэнцефалографии (КЭЭГ), о котором речь пойдет ниже.

Полученные нами за почти пятнадцатилетнюю практику использования КЭЭГ данные у более чем 2000 больных пограничными психическими расстройствами детей в возрасте 3–11 лет (более подробно об этих результатах также будет сказано ниже) позволяют нам, говоря о роли стресса в развитии пограничных состояний, сделать следующие выводы. Главным сенсибилизирующим фактором возникновения монополярных пограничных психических расстройств детского возраста служит минимальная дисфункция мозга (МДМ), полученная в перинатальном периоде развития, основным источником которой является неудовлетворительное здоровье матери. По нашим данным, в 75 % случаев в явном или скрытом виде у матерей выявляется так называемый пиелонефрит беременных. Почки не справляются с двойной нагрузкой и не могут обеспечить в достаточной мере нормальную работу организма матери и развивающегося плода, что в первую очередь отрицательно сказывается на формировании ведущих областей коры головного мозга ребенка (в частности речевых, как наиболее молодых в филогенезе), что ведет к нарушению их взаимодействия.

В качестве избирательного сенсибилизирующего фактора во всех исследованных нами случаях пограничных расстройств выступает нарушение взаимодействия теменно-затылочной зоны правого полушария коры головного мозга с другими структурами. Теменно-затылочные, или нижне-теменные, зоны коры головного мозга являются центральными межанализаторными областями, которые получают импульсы со всех воспринимающих рецепторов. Именно здесь происходит первичная переработка сенсорной информации, выработка вероятностных прогнозов и передача обработанной информации в другие зоны головного мозга, причем начиная уже с первых месяцев жизни ребенка. Ведущей в отношении указанных функций является нижнетеменная зона правого полушария. В процессе онтогенеза нормальные (опережающие со стороны правой ниж-нетеменной зоны) взаимоотношения в диапазоне частот 4–8 Гц между структурами коры головного мозга формируются к 2–3 годам. Поэтому все пограничные психические расстройства в возрасте от 3 до 11 лет и старше можно охарактеризовать как своеобразную задержку созревания взаимоотношений между анализаторными зонами коры и другими структурами головного мозга. Основными составляющими патосинтеза, определяющими те или иные внешние проявления патологических реакций в каждом отдельном случае, служат конкретные варианты нарушенного взаимодействия между анализаторными и другими зонами коры головного мозга и подкорковыми структурами [Лохов, Фесенко, Чурилов 2006].

Внешне патологические реакции (навязчивые движения, действия, астенизация, гиперактивность, энурез и др.) в ряде случаев являются полезными защитными реакциями организма, предохраняющими его от более разрушительных последствий МДМ. Так, достоверно было доказано, что энурез (эпизоды ночного недержания мочи) служит защитной реакцией, восстанавливающей нормальную цикличность сна ребенка [Гольбин 1979; Фесенко, Лохов 2003; Фесенко 2010]. Повышенная двигательная активность ребенка при СДВГ, как было неоднократно показано нами, временно восстанавливает нормальное взаимодействие между различными зонами коры головного мозга, сохраняя возможность его полноценного развития [Лохов, Фесенко, Рубин 2003; Лохов, Фесенко, Фесенко 2007; Лохов, Фесенко, Фесенко 2008, 2011; Фесенко 2010]. Поэтому клиническая тактика при лечении пограничных расстройств должна быть направлена не столько на борьбу с их внешними проявлениями, сколько на восстановление нормального взаимодействия между структурами головного мозга за счет психотерапевтического, фармакологического и инструментального влияния.

Говоря о защитных механизмах головного мозга и, соответственно, всего организма при возникновении пограничного психического расстройства, следует напомнить, что почти 70 лет назад Карл Юнг определил пограничные психические расстройства как «попытку саморегулирующейся психической системы восстановить баланс» [Юнг 1987]. Используя современные средства компьютерной ЭЭГ-диагностики, мы постепенно начинаем понимать, какой баланс взаимодействия между структурами пытается восстановить эта удивительная система под названием головной мозг человека и в каком направлении ей требуется оказать помощь. Немалое влияние на понимание нейрофизиологических механизмов оказала и продолжает оказывать концепция стресса великого ученого XX столетия Ганса Селье.

Возвращаясь к наследию основателя аналитической психологии Карла Густава Юнга, важно отметить, что трактовку неврозов как попытку компенсации посредством восстановления подчиненных функций, попытку восстановить баланс в работе мозга, он дал одним из первых. Юнгом же было введено понятие архетипов как изначальных элементов человеческой психики, в которых заключен опыт всего человечества, начиная от его древнейших предков. С современной точки зрения, архетипы могут представлять собой некоторые матрицы (или программы) долгосрочной памяти, заложенные генетически, накладывающиеся на индивидуальный опыт личности и меняющие отношение личности к оценке текущих событий действительности. Исходя из этого любая терапия неврозов должна учитывать влияние архетипов на процесс восстановления взаимодействия между структурами головного мозга. Схема нормального межструктурного взаимодействия настолько тесно и неразрывно связана с понятием архетипов, что позволяет ставить задачу применения объективных методов исследования для изучения такой связи и использования полученных данных в лечении пограничных психических расстройств.

Юнг понимал неврозы не только как нарушение, но и как необходимый импульс для «расширения» сознания и, следовательно, как стимул к достижению зрелости (исцеление). С такой точки зрения психические нарушения – не просто неудача, болезнь или задержка развития, но побуждение к самореализации и личностной целостности.

Не случайно, что и метод психотерапии К. Юнга отличается от метода З. Фрейда. Аналитик в терапии Юнга не остается пассивным, он часто должен играть самую активную роль в сеансе. Кроме свободных ассоциаций, Юнг использовал своего рода «направленные» ассоциации, помогающие понять содержание сновидения при помощи мотивов и символов из других источников.

Юнгу – автор понятия «коллективного бессознательного» – архетипов, врожденных форм психики, образцов поведения, которые всегда существуют потенциально и при актуализации предстают в виде особых образов. Поскольку типические характеристики, обусловленные принадлежностью к человеческому роду, наличием расовых и национальных признаков, семейных особенностей и веяний времени, сочетаются в человеческой душе с уникальными личностными характеристиками, ее естественное функционирование может быть только результатом взаимного влияния этих двух сфер бессознательного (индивидуальной и коллективной) и их отношений со сферой сознания.

«Коллективное бессознательное» К. Юнга есть родовая память человечества, итог жизни рода; оно присуще всем людям, передается по наследству, являясь основой индивидуальной психики и ее культурного своеобразия. Архетипы «коллективного бессознательного» – познавательные модели и образы (образцы). Они всегда сопровождали человека и являются в определенной степени источником мифологии. Полем исследования для К. Юнга были разнообразные феномены культуры. Он не замыкался в рамках клинического метода как основного средства анализа, предопределявшего и объекты изучения. Предметом его изучения были литература (Шиллер, Ницше), философия (античная, эллинистическая), мифология и религия (восточные верования), история культуры, а также экзотические ритуалы и мистические аспекты культуры [Юнг 1984, 1995].

Различают следующие виды стресса (по продолжительности действия, причинам возникновения):

• Острый стресс – состояние человека после события или явления, в результате которого утрачивается психологическое равновесие (конфликт, ссора, нападение кого-то и пр.).

• Хронический стресс предполагает наличие постоянной (или существующей длительное время) значительной нагрузки на человека, в результате которой его психика или тело находятся в повышенно напряженном или безысходном для него состоянии.

• Физиологический стресс возникает при физической перегрузке организма (слишком высокая или низкая температура, сильные запахи, повышенный уровень шума и т. д.).

• Психологический стресс. Он является следствием нарушения психологической устойчивости личности по целому ряду причин (неудовлетворенность жизнью в текущее время, задетое самолюбие, полученное оскорбление, работа, не приносящая удовлетворения или не соответствующая квалификации исполнителя и т. п.). Кроме того, стресс может быть результатом чрезмерной психологической нагрузки (выполнение слишком большого объема работ, ответственность за качество сложной работы, негативные результаты деятельности, ситуации угрозы, опасности).

• Информационный стресс возникает в ситуациях информационных перегрузок или информационного вакуума.

Выделяют также модели стресса, когда рассматривают его как стимул, как ответную реакцию и как трансакцию (взаимодействие) [Кокс, Маккей 1995; Бодров 2000]. В соответствии с этим подходом существующие модели стресса разделяют на стимульные модели, модели ответной реакции и трансактные модели.

Стимульные модели рассматривают стресс как психологическое требование, приводящее к личностному напряжению. Стресс здесь – независимая переменная как некое объективное свойство окружающей среды. В стимульных моделях крайне важна роль таких факторов окружающей среды, как жизненные события. Эта модель предполагает, что любое событие есть стресс, а телесный ответ на него выражается напряжением или усилием [Shinn et al. 1984].

В моделях ответной реакции стресс рассматривается как физиологическая ответная реакция на требование окружающей среды (стресс – динамическое состояние организма, которое развивается в ответ на требование адаптации) [Wolff 1953; Selye 1956]. Вольф отводил стрессу центральное, основное место в жизнедеятельности человека, считая все жизненные процессы постоянной адаптацией к изменяющимся условиям. Эти модели стресса предполагают возникновение заболеваний, причем в основном соматических, под влиянием социальных и психологических факторов, учитывают важность физиологической мобилизации организма для управления стрессовыми ситуациями.

Т. Кокс и К. Маккей, приверженцы трансактного подхода к изучению стресса (1995), критически относятся к обеим моделям, описанным выше, так как, по их мнению, эти модели механистичны (рассматривают человека как пассивный объект воздействия стресса) и не учитывают индивидуальных особенностей и специфики протекания психологических процессов.

Трансактные модели определяют стресс как взаимодействие между личностью и окружающей средой, когда важны не ситуация и не личность, а именно их взаимодействие, в котором главенствующая роль принадлежит когнитивной способности человека в определении его активности [Китаев-Смык 1983; Березин 1988; Coyne, Lazarus 1980]. Ф. Б. Березин, описывая стресс системный (физиологический) и психический, считает, что «основной чертой, различающей эти состояния, является необходимое для возникновения психического стресса восприятие угрозы» [Березин, 1988, с. 10].

Одной из разновидностей трансактных моделей является когнитивная модель стресса Р. Лазаруса. Здесь ведущим постулатом служит положение, что стресс возникает тогда, когда требования окружающей среды находятся на пределе или за пределами человеческих возможностей, а психическое отражение явлений действительности и их объективная оценка зависят от индивидуальных различий [Лазарус 1970, 1989]. В когнитивной модели Мак-Граф выделяются 4 основных положения: когнитивные оценки событий определяют их стрессогенность; успешный предшествующий опыт ослабляет, а неудачный усиливает негативные эффекты стресса при последующих столкновениях со стрессором; интенсивность стимуляции окружающей среды имеет криволинейную зависимость с испытываемым стрессом; социальная поддержка способна смягчать стрессовые события. Таким образом, стресс возникает каждый раз, когда нарушается баланс между воздействием окружающей среды и возможностями человека [McGrath 1970].

Несмотря на то что стресс принято рассматривать и идентифицировать с позиции его деструктивного характера, а в большинстве работ акцент ставится на проблемах, связанных с дистрессом, следует сказать и об эустрессе (конструктивном стрессе), поскольку одни и те же стрессовые стимулы могут оказать как мобилизующее, так и дезорганизующее действие на поведение и всю деятельность человека.

Не случайно Г. Селье долгое время избегал слова «стресс», понимая, что оно употреблялось для обозначения нервно-психического напряжения (синдром «бороться или бежать»), и описывал процессы, происходящие при стрессе, как общий адаптационный синдром (ОАС), о котором говорилось выше. Только через 10 лет после введения термина «стресс» Селье стал использовать его в своих работах для определения общего адаптационного напряжения.