Текст книги "Всё о груди: Путеводитель по выдающейся части тела"

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

Гормональные препараты во время менопаузы – еще более сложная и неоднозначная тема, чем гормональные контрацептивы. Научные данные о такой терапии настолько противоречивы, что мне не хочется делать выбор за вас. Я просто поделюсь фактами, а вы при необходимости сами примете решение, нужна ли вам ЗГТ.

Во время менопаузы количество эстрогенов, которое вырабатывают яичники, падает, и наступает климакс с его характерными приметами – нервозностью, приливами, дискомфортом во время полового акта, перепадами настроения, потливостью. Чтобы облегчить эти симптомы, используется заместительная гормональная терапия – различные формы препаратов для восполнения эстрогена. Как можно догадаться, у этого метода есть и плюсы, и минусы. Это же настоящие препараты, а не какие-то непонятные БАДы.

В 2002 г. международная организация WHI (Инициатива по охране здоровья женщин) сообщила о повышенном риске развития рака молочной железы, инсульта и венозной тромбоэмболии среди женщин, которые прибегли к заместительной гормональной терапии. Эти данные наделали много шума, а результаты заставили тысячи женщин отказаться от ЗГТ. Но давайте разберемся в деталях – как известно, в них вся суть.

После упомянутого доклада WHI количество назначений ЗГТ в США сократилось за один год примерно на 40 %{52}52
  Chlebowski R. T., Anderson G. L. Changing concepts: Menopausal hormone therapy and breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2012 Apr 4; 104(7): 517–527.


[Закрыть], {53}53
  Hersh A. A.; Stefanick M. M.; Stafford R. R. National use of menopausal hormone therapy: Annual trends and response to recent evidence. JAMA. 2004; 291: 47–53.


[Закрыть]. В европейском опросе, опубликованном в 2016 г., 61 % женщин заявили, что не рассматривают возможность приема ЗГТ, потому что боятся повышенного риска рака молочной железы (25 %), сердечно-сосудистых заболеваний (34 %) и увеличения веса (26 %){54}54
  Depypere H., Pintiaux A., Desreux J., Hendrickx M., Neven P., Marchowicz E., Albert V., Leclercq V., Branden S. V. D., Rozenberg S. Coping with menopausal symptoms: An internet survey of Belgian postmenopausal women. Maturitas. 2016; 90: 24–30.


[Закрыть].

В 2017 г. появилось исследование, которое показало повышенный риск любого рака среди тех, кто когда-либо принимал заместительную гормональную терапию, – на 9 %. Цифра ненулевая, но и не слишком большая. Риски ниже при использовании только эстрогенов и увеличиваются с возрастом, достигая пика у женщин старше 70 лет. Итак, первые объективные выводы звучат так: прием ЗГТ после 70 лет однозначно неблагоприятен. Именно поэтому Североамериканское общество менопаузы рекомендует начинать ЗГТ до 60 лет или в течение 10 лет после наступления менопаузы, поскольку в этом время соотношение пользы и риска наиболее благоприятно{55}55
  Simin J., Tamimi R., Lagergren, J., Adami H.-O., Brusselaers N. Menopausal hormone therapy and cancer risk: An overestimated risk? European Journal of Cancer. 2017; 84: 60–68.


[Закрыть]. Отдельно подчеркну: результаты исследования WHI показали увеличение относительного риска рака молочной железы у лиц, принимающих ЗГТ. Если рассмотреть этот риск в абсолютном выражении, получаем всего 9 дополнительных случаев РМЖ на 10 000 женщин. Для сравнения: прием 35–44 граммов алкоголя (3–4 бокала вина) в день повышает риск развития рака молочной железы на 32 % по сравнению с полным отказом от алкоголя. А лишние 5 килограммов за 4,5 года повышают риск развития рака молочной железы в течение 7,5 года после прибавки веса в возрасте до 50 лет на 37 %{56}56
  Факторы риска онкологических заболеваний // Консультативно-диагностический центр ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России. https://oncokdc.ru/about/news/910/.


[Закрыть].

Увеличение числа случаев рака молочной железы у пользователей ЗГТ уже наблюдалось 20 годами ранее, в 1997 г., при анализе группы женщин, которые использовали препараты с эстрогеном в течение 5 лет или дольше. При этом не было отмечено значительного превышения частоты рака молочной железы через 5 или более лет после прекращения применения ЗГТ.

Разбирая все эти исследования, важно понимать, что не все методы проведения ЗГТ одинаковы. Некоторые специалисты полагают, что трансдермальные эстрогены (пластыри) воздействуют мягче, чем таблетки, из-за разницы в уровнях эстрона в ткани молочной железы и сыворотке крови. Однако серьезные исследования, сравнивающие влияние разных форм эстрогенов на риск развития рака молочной железы, отсутствуют. Зато ученые разрабатывают такие молекулы эстрогена, которые не оказывают специфического воздействия на ткани молочной железы и при этом устраняют симптомы климакса.

Один из примеров такого модифицированного эстрогена – новый класс молекул TSECs (тканеселективные комплексы эстрогена). Данные вещества представляют собой комбинацию эстрогенов и SERMs (селективные модуляторы рецепторов эстрогена). Препараты подобного типа (например, базедоксифен) гарантируют профиль безопасности для эндометрия, устраняют симптомы климакса и в то же время противодействуют активному делению клеток, которое провоцирует эстроген. Кроме того, базедоксифен не влияет на возрастные изменения плотности молочной железы.

Что это значит? Например, если в 60 лет начать принимать стандартную ЗГТ, то через несколько месяцев после приема препаратов снимки маммографии до начала приема ЗГТ и после будут отличаться – молочная железа как бы омолодится под воздействием гормонов. Возрастет ее плотность, четкость границ долек и протоков. Хорошо ли это? Переиначивая известную поговорку: «Не буди спящего медведя». Если медведь уже отправился на покой, а его кто-то растревожит, зверь ведет себя неадекватно. По аналогии, стимуляция уже ушедших в спячку тканей молочной железы гормонами – игра с высокими рисками и непредсказуемыми результатами. Препараты с TSECs данного эффекта не дают, картина на маммографии не меняется с течением времени, что позволяет предположить лучший профиль безопасности в отношении рака молочной железы по сравнению с терапией эстрогестинами. Хотя, подчеркну, данных крупных рандомизированных исследований на эту тему пока нет.

На риск развития рака молочной железы также влияет продолжительность лечения и интервал между наступлением менопаузы и началом ЗГТ. Повышенный риск обычно наблюдается, если заместительная терапия длится более 5 лет, и угроза РМЖ значительно снижается через 5 и более лет после прекращения применения ЗГТ{57}57
  Collaborative group on hormonal factors in breast cancer. Breast cancer and hormone replacement therapy: Collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52,705 women with breast cancer and 108,411 women without breast cancer. The Lancet. 1997; 350: 1047–1059.


[Закрыть].

В нескольких исследованиях сообщалось, что временной интервал между наступлением менопаузы и началом лечения ЗГТ может влиять на риск развития рака молочной железы, причем более высокий риск у женщин, которые начинают ЗГТ в течение года после наступления менопаузы{58}58
  Cordina-Duverger E., Truong T., Anger A., Sanchez M., Arveux P., Kerbrat P., Guenel P. Risk of breast cancer by type of menopausal hormone therapy: A case-control study among post-menopausal women in France. PLoS One. 2013 Nov 1; 8(11): e78016.


[Закрыть].

В моей практике был показательный случай. На прием пришла красивая ухоженная женщина лет 45. Она принимала ЗГТ в профилактических целях, до наступления менопаузы, чтобы дольше сохранять прекрасный внешний вид. И это ей действительно удалось. Жаловалась она на уплотнение в молочной железе. Как потом выяснилось, это был рак. Важная деталь – прием ЗГТ женщина начала за компанию со своей подругой, у которой в результате обследования тоже нашли рак груди. Я не могу на 100 % утверждать, что именно препараты стали причиной болезни. Но и в совпадение тоже не очень верю.

Учитывая хаос в исследованиях, лично я склоняюсь к тому, что отказ от ЗГТ – предпочтительная стратегия. По крайней мере до тех пор, пока наука точно не установит все риски и последствия. При этом я не имею права отговаривать кого-то от ЗГТ. Но важно, чтобы специалист на консультации оценил семейную историю, наследственность, другие риски и только после этого назначал прием препаратов. Причем выбор должен быть сделан в пользу самых современных лекарств.

Пирсинг и татуировки

Нестандартное самовыражение – норма в наши дни, но дело врача – предупредить о рисках, которые возможны при прокалывании тканей груди.

1. Инфекция. При самом неблагоприятном исходе возможен некроз тканей.

2. Аллергия на материал украшения или пигмент.

3. Болезненность. Во-первых, во время самой процедуры: сосок – очень чувствительное место. Во-вторых, болеть и воспаляться может потом.

4. Кровотечение. Во время и после процедуры.

5. Растягивание отверстия от прокола, отторжение серьги. Впоследствии останутся шрамы, с которыми потом придется отдельно работать.

Все эти осложнения кажутся довольно абстрактными, пока не случаются лично с вами. Что действительно может стать проблемой после пирсинга соска – это невозможность кормить грудью. Во время процедуры легко пересечь молочные протоки, плюс они могут быть закупорены из-за рубца в месте установки пирсинга. Молоко будет выделяться из соска, но в меньшем количестве. Вторая проблема – пирсинг соска может доставлять неудобства малышу.

Нанесение татуировки на нежные ткани груди может закончиться утолщением или кальцификацией этих самых тканей. Хотя эти изменения обычно доброкачественные, они могут затруднить обнаружение рака молочной железы на маммограмме.

Татуировка также может препятствовать грудному вскармливанию: существует риск попадания чернил в грудное молоко, а это опасно для ребенка. Также доказан факт миграции пигмента в ближайшие лимфоузлы, что может привести к их выключению из работы и нарушению движения лимфы.

У меня на приеме как-то была красивая девушка с огромной татуировкой леопарда на ноге. Спустя годы после нанесения тату ее нога начала отекать, при исследовании лимфатической системы я обнаружил полное засорение паховых лимфоузлов, что и послужило причиной отека. Ей удалось помочь только с помощью операции по направлению лимфы в вену.

В итоге получается, что единственный вид татуажа груди, который я поддерживаю, – восстановление ареолы после онкопластики. Во-первых, реставрация груди значительно повышает качество жизни женщины. Во-вторых, площадь татуировки настолько маленькая, что и потенциальные риски минимальны.

Загар топлес

Я как онколог придерживаюсь крайне радикального мнения: загорать в принципе вредно. Загар топлес не может спровоцировать конкретно рак молочной железы, но он имеет общий мутагенный эффект. Пока вы жаритесь на солнце – тут даже неважно, в купальнике или без, – повышается риск возникновения спонтанных мутаций в клетках организма. В будущем они могут привести к онкологии любой локализации. На первом месте в этом случае будет меланома и другие злокачественные новообразования кожи, но, разумеется, клетки могут мутировать и в рак молочной железы.

Для тех, кто не любит так драматизировать: у загара есть и другие неприятные последствия. Например, старение кожи: УФ-излучение солнечного света провоцирует пигментацию, снижение упругости и качества кожи. Как вы помните, потом быстренько вернуть все как было кремами и коллагеном не получится, лучше не провоцировать раннее старение в принципе. Если же вы просто не можете не загорать, несмотря на все доводы разума, хотя бы пользуйтесь солнцезащитными кремами. В конце концов, более бледная, но упругая кожа – это красивее, чем загорелая, но вялая.

******

Придется мне еще раз повторить неприятную правду. Нет ни волшебных таблеток, ни чудесных продуктов, ни эффективных кремов, которые способны хоть как-то повлиять на красоту вашей груди. Работают только ежедневные усилия: полноценное разнообразное питание, физическая активность, качественный отдых.

Вторая мысль уже приятнее: можно почти все. Можете ходить в баню, страстно заниматься сексом, принимать КОК, спать на животе, не носить белье, бегать и прыгать. Будьте аккуратны с ЗГТ и загаром, в остальном я вам все разрешаю. Организм человека достаточно хорошо приспособлен как к позитивным, так и к негативным воздействиям, и можно просто жить, не загоняя себя в рамки бесконечных страхов и ограничений. Но при этом оставаться разумным человеком, который бережно относится к тому, что природа ему предоставила.

Глава 4
Всё лучшее – детям, или Главная роль молочной железы

Когда речь идет о грудном вскармливании, женщина как бы отходит на второй план. Важными становятся интересы младенца: правда ли, что материнское молоко лучше, чем смесь? Действительно ли у детей, выросших на грудном молоке, отличаются иммунитет, IQ, память и другие качества? Сколько кормить, как часто, по требованию или по часам, одной грудью или сразу двумя, до 6 месяцев или до 2 лет, «передним» молоком или «задним» – и еще миллион вопросов, ответы на которые описаны в тысячах книг о материнстве.

При этом мало кто в этом контексте говорит о самой женщине и собственно ее теле. Давайте исправлять эту несправедливость: в главе про лактацию главной героиней сделаем саму женщину. В конце концов, вопросы похудения на ГВ, защиты от рака и нежелательной беременности, бесконечного ресурса выработки молока и «безмолочных» грудей тоже интересные.

Грудное вскармливание: взвешиваем за и против

Если сейчас тема материнства и грудного вскармливания для вас неактуальна, таблица ниже закроет все вопросы без погружения в детали. Если же вам интересно более подробно разобраться с каждым пунктом – мы обстоятельно поговорим обо всем на протяжении этой главы.

Хотя я обещал этого не делать, все-таки скажу, что грудное вскармливание дает неоспоримые преимущества для здоровья ребенка. Дети, получавшие материнское молоко, лучше справляются с тестами на интеллект, реже страдают избыточным весом или ожирением и менее склонны к диабету в позднем возрасте{59}59
  Грудное вскармливание // Всемирная организация здравоохранения. https://www.who.int/ru/health-topics/breastfeeding#tab=tab_1.


[Закрыть]. Кроме того, у детей на ГВ сильнее иммунитет к определенным инфекционным заболеваниям, особенно связанным с желудочно-кишечным и дыхательным трактами, реже возникают пищевые аллергии и, возможно, некоторые хронические заболевания{60}60
  Institute of Medicine (US) Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation. Nutrition During Lactation.


[Закрыть].

Спасибо, мама

Сегодня модно все «персонифицированное»: каждому подавай питание, медицину, образовательные программы и т. д., которые учитывали бы его индивидуальные особенности. Так вот, материнское молоко – настоящий идеал персонифицированного питания. В нем не просто содержатся необходимые младенцу белки, жиры, углеводы, витамины и проч. Что гораздо важнее, в нем есть уникальные по составу и характеристикам иммунные компоненты, ферменты с той степенью активизации, которая необходима для конкретного ребенка с конкретным набором генетической информации. Например, если организм матери родом из Владивостока и она адаптирована к определенному питанию, у нее есть антитела к специфическим веществам, которые встречаются ей в повседневной жизни, она перенесла определенные болезни, которые могут быть характерны для ее ареала обитания (с которыми, соответственно, ребенок тоже столкнется), ее молоко будет продуктом, который подготовит ребенка к выживанию в определенной среде, с определенными микробами, болезнями и рационом питания.

Вопросы про лактацию и грудное молоко

Природа придумала женскую грудь с единственной целью: вскармливать потомство. Это сейчас мы можем порассуждать, кормить младенцев грудью или нет, какая смесь самая полезная и должна ли женщина жертвовать карьерой ради тесного контакта с малышом. У женщин 200 лет назад таких вопросов не стояло в принципе. Не было ни смесей, ни пастеризации, ни, собственно, выбора. Отказ от грудного вскармливания означал смерть. Единственной альтернативой материнскому молоку было молоко кормилицы. Всё.

Как появляется молоко?

Начинается лактогенез, как и большинство процессов, связанных с молочной железой, с гормонов. Во время беременности под воздействием пролактина, эстрогена, прогестерона и других гормонов, названия которых я опущу, чтобы не усложнять чтение, при участии гипофиза, щитовидной железы, яичников, надпочечников и плаценты молочные железы завершают свое развитие. Млечные протоки удлиняются, становятся толще, их становится больше. Также увеличивается количество альвеол и долек. Если описывать этот процесс в цифрах, то в среднем к концу третьего триместра грудь прибавляет 200 граммов{61}61
  Буданов П. В. Физиология и патология лактации // Евразийский Совет Ученых (ЕСУ). – 2019. – № 9 (66). – С. 20–33. https://cyberleninka.ru/article/n/fiziologiya-i-patologiya-laktatsii.


[Закрыть]. Дальше вплоть до родов молочные железы неактивны из-за высокой концентрации эстрогена и прогестерона, но, как говорится, на низком старте.

Вторая стадия лактогенеза наступает в момент родов и завершается, когда процесс ГВ будет налажен. Отторжение плаценты приводит к резкому снижению прогестерона. Зато увеличивается количество глюкокортикоидов, пролактина и окситоцина, которые запускают синтез лактозы – основного углевода в молоке. Остальные компоненты молока синтезируются под воздействием инсулина, соматотропина, кортизола и гормона паращитовидной железы.

Главный стимул к выработке гормонов на втором этапе – прикладывание ребенка к груди. Чем быстрее новорожденный касается соска матери, тем больше шансов на успех в ГВ. Но сразу оговорюсь: даже если ребенка не приложить к груди в первые минуты после рождения, грудное вскармливание можно прекрасно наладить. Мы вернемся к этому вопросу в разделе про «безмолочных» женщин, но знайте, что потенциально кормить грудью могут 99 % рожениц, вне зависимости от того, как прошли роды и послеродовой период.

Грудное молоко в том виде, к котором мы себе его представляем, появляется не сразу. Начинается лактация с выделения молозива. Это ярко-желтая, очень питательная жидкость, которая обеспечивает малыша всеми необходимыми элементами. Фокус в том, что даже минимального количества молозива младенцу достаточно, чтобы быть сытым. Затем наступает стадия переходного молока, а примерно к третьему дню после родов налаживается процесс выработки зрелого молока.

Когда это произошло, наступает третья фаза лактогенеза. В этот период главным становится гормон окситоцин, который отвечает за выделение молока. Но важны также пролактин, инсулин, глюкокортикоиды и, конечно, дофамин, гормон радости. Природа крайне предусмотрительно позаботилась о том, чтобы кормление малыша приносило маме удовольствие.

Радость материнства

Некоторые женщины во время кормления могут испытывать сильное возбуждение и даже оргазм. Это связано с сильным выбросом гормонов, отвечающих за эти процессы. Пугаться и ругать себя за это точно не стоит, такие ощущения вовсе не связаны с тем, что мама извращенка, просто гормональные процессы в организме еще не откалиброваны.

После завершения грудного вскармливания в железе происходит обратный процесс: все активно делящиеся клетки успокаиваются, железистая ткань частично заменяется жировой. Запомните эту мысль, она пригодится нам, когда мы начнем разговор об онкологии.

Ошибочка вышла

Это кажется невероятным, но грудное молоко может вырабатываться даже у небеременных женщин. И у мужчин, и у детей, и женщин в пременопаузе. Называется такое состояние галакторея и считается патологией молочной железы. Причинами галактореи могут быть эндокринные и системные заболевания, некорректная работа гипоталамо-гипофизарной системы, побочное действие некоторых лекарств. Еще один удивительный факт, что лечиться это состояние может медикаментозно, но также хирургически и при помощи лучевой терапии – если причина галактореи в наличии опухоли в головном мозге.

Чем полезно материнское молоко?

Простой ответ – в нем есть все, что нужно ребенку для полноценного роста и развития. Жиры, белки, углеводы, жирные кислоты, аминокислоты, минералы, витамины и микроэлементы – всего около 100 биологически активных компонентов{62}62
  Там же.


[Закрыть]. Грудное молоко полностью закрывает потребность малыша во всех питательных веществах, даже в воде. Да, допаивать ребенка не нужно, если вы кормите его по требованию, а не по часам. Еще один потрясающий факт – состав грудного молока меняется со временем, тем самым на протяжении всего периода лактации закрывая основные пищевые потребности ребенка.

Именно поэтому Всемирная организация здравоохранения рекомендует кормить детей грудью минимум до 6 месяцев. Начиная с полугода молоко матери не перестает быть полезным и питательным, и в целом женщина может продолжать кормить ребенка столько, сколько считает нужным, но – обязательно добавляя в его рацион прикорм, который закроет потребность младенца в дополнительной энергии и таких ценных веществах, как, например, железо. ВОЗ предлагает за счет ГВ обеспечивать до половины потребностей ребенка в питании с 6 месяцев до года и до одной трети – до 2 лет.

Любая мама понимает, что кормление грудью – это не только про еду, но и про особую связь с младенцем: успокоить, утешить, поощрить, убаюкать. Поэтому многим так сложно завершить ГВ – жаль терять такой близкий контакт с ребенком.

Несмотря на то что грудное вскармливание активно рекламируют врачи и ВОЗ, в наш просвещенный век лишь 44 % грудных детей начинают получать грудное молоко в течение первого часа после родов и лишь 40 % всех младенцев в возрасте до 6 месяцев находятся исключительно на грудном вскармливании{63}63
  Infant and young child feeding // World Health Organization. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/infant-and-young-child-feeding.


[Закрыть]. Получается, эксклюзивные отношения с мамой и оптимальное питание доступны даже не каждому второму ребенку на Земле.

Весь в белом

Грудное молоко исследовалось как способ противоопухолевой терапии для лечения рака. Шведские ученые разработали комплекс HAMLET (Human Alpha-Lactalbumin Made Lethal to Tumor Cells) на основе белка альфа-лактальбумина, который содержится в человеческом молоке. Увы, положительные результаты пока не представлены{64}64
  First-in-human trial of Alpha 1H demonstrates a novel approach to bladder cancer treatment // Pharmaceutical Technology. https://www.pharmaceutical-technology.com/comment/breast-milk-and-oncology-2019/.


[Закрыть].

Кормить может каждая?

Большинство женщин, которые выбрали для вскармливания младенца специальную смесь, объясняют это решение тем, что у них не было молока. Такая проблема действительно существует, у нее даже есть медицинское название – гипогалактия (от греч. ὑπό – ниже, γαλα, γαλακτος – молоко). Но, по данным ВОЗ, только 1 % женщин не способны кормить детей грудью по физиологическим причинам{65}65
  Кешишян Е. С., Мархулия Х. М., Балашова Е. Д. Гипогалактия у кормящих женщин и методы ее коррекции // Практика педиатра. – 2013. – Март–апрель. – С. 23–26. https://medi.ru/docplus/j01130323.pdf.


[Закрыть]. Не так уж много, согласитесь.

Гипогалактия может развиваться как в первые дни после рождения ребенка, так и спустя какое-то время. Делится она на стадии, от первой до четвертой. То есть бывают женщины, у которых молока нет от слова «совсем», а есть те, у кого оно есть, но вырабатывается в недостаточном количестве. Только 15 % случаев гипогалактии связаны с «поломкой» в самой молочной железе – как и любая другая система нашего организма, она может заболеть или работать неправильно.

Одним из распространенных препятствий могут стать анатомические особенности груди, а именно втянутые соски или гипоплазия молочной железы, то есть ее недоразвитие. Со вторым состоянием сделать ничего нельзя, а вот соски – проблема решаемая. Во-первых, существуют специальные накладки, которые мама может использовать непосредственно во время прикладывания к груди. Есть через них получается не у всех детей, но попробовать точно стоит.

Во-вторых, есть вытягивающие сосок насадки, которые женщина носит в течение нескольких месяцев во время беременности. Это помогает подготовить соски к кормлению еще до появления малыша. В некоторых случаях соски вытягиваются сами, за счет изменения формы груди.

Кроме того, налаживанию ГВ могут помешать решения, принятые женщиной раньше: например, установка имплантов. Это не всегда противопоказание, более того, при маммопластике можно сохранить возможность лактации, просто заранее обсудив этот момент с хирургом.

В подавляющем же большинстве случаев невозможность кормить грудью связана с внешними причинами. Например, с психологическим настроем женщины, сложными родами, отсутствием помощи медработников в налаживании ГВ, приемом некоторых лекарственных средств и проч. Негативную роль однозначно играют позднее первое прикладывание ребенка к груди, нерегулярное и неправильное прикладывание, кормление только одной грудью, длительные перерывы между кормлениями.

Если вы не попадаете в 1 % женщин, которые по физиологическим причинам не способны к лактации, у вас получится кормить грудью. Наличие и количество молока не связаны ни с физическими характеристиками (у худых меньше, у полных больше), ни с размером груди. Более того, нет никаких ограничений по срокам: молоко не заканчивается автоматически через 6, 12, 18 или 24 месяца. Также со временем молоко не становится из «хорошего» «плохим», «пустым» или «бесполезным» – но как только ребенку исполнится 6 месяцев, педиатры советуют разнообразить его рацион овощами, крупами и мясом.

Древнейшая профессия

Знаете, какая профессия упоминается еще в древнегреческих мифах? Не угадали. Вообще-то это кормилица. Если женщина по какой-то причине не могла или не хотела кормить ребенка грудью, она могла воспользоваться услугами профессионала – женщины, которая уже выкормила собственных или чужих детей. Эта практика существовала во многих культурах, но позволить себе такую роскошь могли, как правило, только женщины из богатых и привилегированных семей.

В России кормилиц называли молочными мамами и уважали настолько, что часто поддерживали до старости. Получить место кормилицы в знатной семье считалось большой удачей. Так, молочная мама Николая I получала ежегодное содержание 125 рублей (примерно 190 000 рублей в наше время){66}66
  Зимин И., Девятов С. Двор российских императоров: Энциклопедия жизни и быта: в 2-х т. – М.: Кучково поле, 2014.


[Закрыть]. Пожизненная пенсия кормилицы Александра III составляла 100 рублей плюс дополнительные выплаты на Рождество и Пасху.

На тему о том, как быстро у женщины закончится грудное молоко, авторы книги «Подарок на всю жизнь»[3]3
  Подарок на всю жизнь: Руководство по грудному вскармливанию. – М.: Ресурс, 2014.


[Закрыть] шутят, что, если бы через 2 года после родов у кормилиц пропадало молоко и они уходили на пенсию, их карьера была бы короче, чем у футболистов. Обычно кормилица прекращала кормить одного младенца – и переходила к следующему, и так могло продолжаться десятилетиями.

В вопросе кормления грудью не обходилось без дискриминации. Например, одно время считалось, что дети наследуют физические и умственные качества кормилицы, поэтому к выбору женщины подходили скрупулезно. Или же существовало предубеждение по поводу цвета волос. Чаще всего предпочтение отдавалось блондинкам, а молоко рыжеволосых женщин считалось вредным{67}67
  Батхен Н. Кормилица: утраченная профессия // Матроны. RU. https://www.matrony.ru/kormilitsa-utrachennaya-professiya/.


[Закрыть].

Может ли молоко закончиться из-за стресса?

Даже учитывая турбулентность последних нескольких лет, объективно сейчас мы живем в не самой агрессивной для человека среде. По крайней мере для большинства моих читательниц голод, засуха, атака диких зверей и отсутствие антибиотиков, надеюсь, не являются актуальной повесткой. Процесс лактации настолько глубоко заложен в женской природе, что крайне маловероятно, что молоко может в один момент пропасть из-за стресса, пускай даже достаточно сильного. Если продолжить прикладывать малыша к груди, скорее всего, сохранить ГВ получится.

Также помните, что кормящей маме можно принимать успокоительные средства (не все), заедать стресс, обращаться к психологу и даже пить антидепрессанты, если это необходимо.

«Ребенок меня съест?»

Есть мнение, что ребенок в буквальном смысле высасывает из матери все соки. Я не рискну говорить, что беременность и ГВ никак не сказываются на уровне микроэлементов в организме матери. Но и рассказы про истощение, неизбежную потерю зубов и тому подобное – тоже большое преувеличение.

После родов женщинам рекомендуется увеличить потребление некоторых веществ: витамина D – до 10 микрограммов в сутки, йода – до 290 микрограммов. Американские гайдлайны по питанию предлагают также увеличить потребление холина (витамин В₄) до 550 миллиграммов в сутки в первый год после родов. В остальном потребность в витаминах и микроэлементах прекрасно закрывает старое доброе (скучно, банально, доктор, ну сколько можно!) сбалансированное питание. Исключение могут составлять женщины, придерживающиеся вегетарианского питания. У них возрастает риск дефицита витамина В₁₂ и железа – стоит обсудить с врачом реальное положение вещей и составить план действий.

Самое лучшее, что женщина может сделать для себя и своего малыша, – это продолжать полноценно и разнообразно питаться, не исключая из своего рациона целые группы продуктов. Кормление грудью не должно превращаться в испытание или, не дай Бог, строгую диету. Идеология «не страдала – не мать» – так себе установка в долгосрочной перспективе. Да, у ребенка может быть реакция на какой-то отдельно взятый продукт. Если вы достоверно определили связь – исключайте. В остальном можно есть все, и чем более разнообразным будет ваш рацион, тем большим количеством микроэлементов и витаминов вы сможете поддержать свой организм. Если несколько месяцев питаться только гречкой, куриной грудкой и огурцом, вероятность прийти к дефицитам можно считать стопроцентной. И дело тут вовсе не в том, что ребенок высосал из матери все соки, а в том, что женщина сознательно сделала свой рацион неполноценным.

Качество молока зависит от питания матери?

Скорее нет, чем да. Потрясающе, но дефицит в организме матери вовсе не означает, что грудное молоко будет «пустым». Природа тут точно на стороне ребенка, и малыш получит необходимые микроэлементы и витамины, несмотря ни на что. Организм мамы поищет запасы нужных нутриентов в костях, зубах, жировой прослойке женщины. Однако пропорции различных жирных кислот в грудном молоке варьируются в зависимости от рациона питания матери – то есть хорошее питание может сделать молоко полезнее. Также на качестве молока сказывается хронический дефицит витаминов у мамы{68}68
  Institute of Medicine (US) Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation. Nutrition During Lactation.


[Закрыть].

Если вы все еще сомневаетесь, правда ли можно не мучить себя специальной диетой, представьте российскую маму. А теперь итальянку, китаянку, австралийку, американку, японку, кореянку и женщину из африканского племени масаев. Очевидно, что «правильный» рацион для кормящей матери у всех них отличается, причем очень сильно. Это не мешает вырастить великого спортсмена, нобелевского лауреата или просто здорового ребенка каждой из этих мам. Питание – это часть культурного кода, а не объективное знание, которое мы можем экстраполировать на всю женскую половину человечества.

Мама, давай!

Небанальная идея использовать женское грудное молоко как вариант альтернативного молока впервые родилась у американского шеф-повара и владельца собственного ресторана Даниэля Ангерера. Сначала эксперименты не выходили за рамки его домашней кухни, но спустя время он начал предлагать сыр «на грудном» посетителям своего ресторана. Неизвестно, насколько угощение пришлось по вкусу гостям, но Департамент здравоохранения Нью-Йорка был явно не в восторге, обязав шефа убрать новинку из меню{69}69
  Cartwright L. Wife's baby milk in chef's cheese recipe // New York Post. https://nypost.com/2010/03/09/wifes-baby-milk-in-chefs-cheese-recipe/.


[Закрыть].

А в 2015 г. в Лондоне хитом продаж стало мороженое на грудном молоке Baby Gaga. Правда, тоже ненадолго – соблюдать необходимые санитарные и пищевые нормы при производстве такого продукта практически невозможно{70}70
  Chappell B. Breast milk ice cream a hit at London store // National Public Radio. https://www.npr.org/sections/thetwo-way/2011/02/25/134056923/breast-milk-ice-cream-a-hit-at-london-store.


[Закрыть].

На ГВ можно похудеть?

Актуальный вопрос, связанный с темой еды, – это необходимость на ГВ есть за двоих. Физиологически такой потребности нет: в период лактации энергетические потребности женщины, по разным данным, увеличиваются на 400–670 килокалорий в сутки{71}71
  Dewey K. G. Energy and protein requirements during lactation. Annual Review of Nutrition. 1997; 17: 19–36.


[Закрыть]. Если вы решили поддержать моральный дух мороженым в вафельном рожке – это примерно +250 килокалорий. Умножите порции на два – и все излишки медленно, но верно превратятся в жир. То же самое с похудением: если женщина будет придерживаться суточной калорийности, какая была у нее до беременности, на ГВ она, скорее всего, похудеет. Если же увеличит объем порций или добавит еще несколько приемов пищи, то чуда не произойдет. Поэтому аргументы «после третьего растолстела» или «изменился метаболизм» – это отговорки от создателей «широкой кости» и «гормонального сбоя». Больше ешь – больше весишь. Всё. Даже на ГВ, к сожалению, нужно держать себя в определенных рамках.

Исследование Американской национальный академии наук говорит о том, что в среднем кормящие женщины теряют вес со скоростью полкило – килограмм в месяц в течение первых 4–6 месяцев лактации. Но 20 % женщин могут поддерживать стабильный вес или даже набирать его{72}72
  Institute of Medicine (US) Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation. Nutrition During Lactation.


[Закрыть].