Текст книги "Советы лор-врача. Заболевания уха, горла и носа"

Действительно, хронические риниты бывают достаточно разнообразными. Они различаются причинами, их вызывающими, своим клиническим течением и последствиями. Ученые многих стран мира уже не один десяток лет активно дискутируют по этим вопросам. Неудивительно, что врачи могут по-разному формулировать диагноз исходя из своих предпочтений и понимания.

Определенное единообразие по этому вопросу возникло в 1997 г. в г. Уфа во время конференции Российского общества ринологов. Была создана классификация ринитов (1997). Белорусские ученые наряду с представителями ряда стран постсоветского пространства являются сторонниками одной школы, поэтому данная классификация может быть принята и белорусскими врачами.

Однако в целом эта классификация является достаточно громоздкой. Для практической работы достаточно использовать ее фрагментарную часть, относящуюся к хроническим ринитам.

Исходя из предложенной классификации, хронические риниты по своему причинному фактору и клиническим проявлениям делятся на три основные группы: катаральные; аллергические и вазомоторные (гипертрофические); атрофические.

● Хронический катаральный ринит отличается от острого более длительным течением и неярко выраженными жалобами и симптомами. Общее состояние больного страдает незначительно. Днем больного беспокоит попеременное закладывание одной или другой половины носа, умеренное или скудное (чаще) серозно-слизистое отделяемое. Затруднение носового дыхания обычно отмечается только по ночам, больше на той стороне, на которой больной спит. В связи с отсутствием выраженной симптоматики в дневное время больной не торопится с визитом к врачу. Чаще пытается проводить самолечение в виде длительного применения сосудосуживающих капель в нос, что приводит к переходу процесса в другие клинические формы, вызывает привыкание к медикаменту и появление вторичных осложнений. Обычно больные не обращают внимания на указание в инструкции к препаратам, где указано, что их применение допускается только при остром рините и ограничено 7–10 днями.

Длительное течение хронического катарального процесса приводит к атрофии слизистой оболочки полости носа, снижению обоняния, поражению околоносовых пазух, развитию воспалительных процессов в среднем ухе и снижению слуха. Поэтому наряду с адекватным лечением, назначаемым лечащим врачом, необходимо обратить серьезное внимание на весь комплекс причин, вызывающих хронизацию заболевания. К ним относятся: своевременное устранение искривлений носовой перегородки, аденоидов; укрепление иммунитета; рациональный режим поведения и питания; устранение вредных производственных и профессиональных факторов и др.

● Вторую группу представляют хронические риниты, приводящие к появлению гипертрофии (разрастанию и утолщению) слизистой оболочки носовых раковин. В эту группу входят аллергические и вазомоторные риниты.

Об аллергических ринитах говорят в ситуации, когда в анамнезе или в результате проведения специальных исследований врачом аллергологом у больного выявлен определенный аллерген или сочетание нескольких аллергенов. В качестве аллергенов выступают определенные пищевые продукты (цитрусовые, шоколад, сладости и др.), лекарственные препараты, определенные химические вещества, запахи, пыльца некоторых растений и т. д. В зависимости от характера аллергена заболевание может носить сезонный (временный) характер или протекает круглогодично.

Так, к сезонному острому проявлению аллергического ринита относится поллиноз (сенной насморк). Однако острые проявления аллергического ринита могут возникать и от действия большого числа других аллергенов.

Круглогодичный аллергический ринит целесообразно называть хроническим, так как в этих случаях аллерген воздействует на больного на протяжении достаточно длительного времени (например, домашняя или книжная пыль, какие-то вещества производственного процесса и др.).

Острая аллергическая реакция (поллиноз) протекает в виде приступа. Больного начинает беспокоить беспрестанное чихание, щекотание в носу, обильные серозные выделения из носа, слезотечение, резкое затруднение носового дыхания. Чаще такие проявления наступают при ингаляционном воздействии (при вдыхании) на слизистую оболочку полости носа конкретного аллергена. При попадании в организм лекарственных веществ, непереносимых больным, у пациента проявляется аллергическая реакция более общего типа в виде крапивницы, отека Квинке, общего ухудшения состояния, обморока, удушья, зуда и т. д. Поэтому, прежде чем назначать, а тем более вводить тот или иной лекарственный препарат, врач обязан тщательно собрать аллергологический анамнез о возможных негативных последствиях приема подобных медикаментов в прошлом, возможных реакциях на прививки, обратить внимание на записи в амбулаторной карте, лейкоцитарную формулу в анализах крови. При возникновении малейших подозрений на возможность аллергических проявлений у больного его следует направить на обследование в аллергологический кабинет или центр. При подтверждении аллергии на амбулаторной карте больного должна быть сделана специальная отметка или маркировка с указанием природы выявленного аллергена. Больной должен быть об этом уведомлен, и при необходимости он обязан сказать лечащему врачу о своей предрасположенности к аллергии.

У таких пациентов аллергические проявления носят более общий, разлитой характер. Поэтому заболевание у них сопровождается вовлечением в аллергический процесс и других участков дыхательного тракта (слизистых околоносовых пазух, в частности). Такие процессы у больных часто называют аллергической риносинусопатией (подозрением на вовлечение в патологический аллергический процесс и слизистых оболочек околоносовых пазух). В этих случаях врач оториноларинголог обязан произвести рентгенологическое исследование придаточных пазух носа для исключения или подтверждения соответствующего диагноза (гайморит, фронтит, этмоидит и др.). Аналогичным образом должен поступать и врач терапевт, так как аллергические проявления могут привести к развитию бронхиальной астмы и других осложнений.

Одной из наиболее частых врачебных ошибок является отнесение к аллергическим ринитам так называемой аллергии на холод. Аллергии на холод не может быть в принципе, так как изменения температуры окружающей среды и воздуха не могут быть аллергеном из-за того, что не имеют белковой природы. В данном случае речь идет о реакции поверхностных кровеносных сосудов кожи и слизистых оболочек носовой полости на температурные перепады, т. е. о реакции вазомоторов – нервных чувствительных элементов кожи и слизистых оболочек на величину просвета сосудов. Речь идет о вторичной, следственной (патогенетической) реакции на переохлаждение. И это имеет совершенно четкое определение – «вазомоторная реакция» или «вазомоторный ринит». Это совершенно разные диагнозы и они требуют совершенно разного лечения. Если аллергические процессы требуют противоаллергического (гипоаллергенного) лечения, о чем пойдет речь в соответствующем разделе, то о лечении вазомоторного ринита описано ниже.

В группу вазомоторных (неаллергических) ринитов входят различные формы, зависящие от причинного фактора, вызывающего соответствующую нейрососудистую реакцию кавернозных (пещеристых) тел, расположенных в нижних и частично средних носовых раковинах. Поэтому вазомоторные риниты иногда называют нейровегетативными. Это не совсем верно, так как за основу такого определения берется не причинный фактор, а его следствие, которое наблюдается и у больных аллергией. Причинами сосудистой реакции при вазомоторном рините могут быть переохлаждение, психогенный (стрессовый) фактор, прием определенных медикаментов, вызывающих расширение сосудов (например, препараты раувольфии), гормональный всплеск и другие факторы, в основе которых лежит временный дисбаланс в вегетативной нервной системе человека с последующей нейрососудистой реакцией. В случаях, когда врач затрудняется с выявлением причины подобных нарушений, употребляется термин «идиопатический ринит» (ринит невыясненной природы).

Как аллергический, так и вазомоторный ринит в силу своего хронического затяжного течения вызывает у больных желание постоянного (длительного) применения сосудосуживающих капель, которые при привыкании к ним и в результате блокады действия нервных вазомоторных рецепторов приводят к постоянной набухлости слизистых оболочек носовых раковин и последующему развитию гипертрофии. Такое разрастание соединительнотканных элементов носовых раковин не способно сокращаться под воздействием сосудосуживающих капель, а требует хирургического лечения. Исходя из этого, врач ставит диагноз «хронический гипертрофический ринит».

Врачу прежде всего следует определить, является ли больной аллергиком. Все дело в том, что лечение аллергического и вазомоторного ринита совершенно разное.

Врачу следует тщательно проанализировать семейный и личный анамнез больного, выяснить, не наблюдались ли у него какие-либо патологические или побочные реакции на прививки, прием лекарственных препаратов или некоторых продуктов (цитрусовых, шоколада, клубники и др.). Эти проявления могут выражаться покраснением кожи, зудом, слезоточивостью, отечностью тканей лица, появлением затрудненного дыхания. Важно проанализировать перенесенные ранее заболевания, так как некоторые из них, такие как дерматиты, бронхиальная астма, полипозные синуситы, могут явиться указанием на аллергический характер процесса. Косвенным подтверждением на склонность к аллергии является увеличение количества эозинофилов в анализе крови. И наконец, при затруднениях в постановке диагноза врач должен направить больного в специализированный аллергологический кабинет или центр, которые в настоящее время организованы практически во всех центральных районных поликлиниках и в ряде больниц, для последующего там осмотра больного врачом-аллергологом с целью уточнения и выяснения природы аллергена.

После того как у больного установлена аллергическая природа выявленного риносинусита и с помощью врача аллерголога установлена природа аллергена, следует провести целый ряд лечебных мероприятий.

Прежде всего необходимо взять больного на диспансерный учет сразу трем специалистам – участковому терапевту, врачу аллергологу и оториноларингологу. Ведущим во всей диспансерной работе, безусловно, является участковый терапевт. Он организует всю диспансерную работу, ведет документацию, следит за полнотой обследования больного, появлением возможных осложнений, организует устранение причинно-значимого аллергена и создание больному гипоаллергенного быта и условий работы, в том числе питания.

Врач аллерголог помимо проведенной диагностической работы по выявлению природы аллергена должен осуществлять специфическую гипосенсибилизацию (аллерговакцинацию), чтобы по возможности уменьшить патогенное влияние аллергена на организм больного.

Оба этих специалиста должны объяснить больному, что означает создание гипоаллергенного быта. Это прежде всего уменьшение содержание окиси азота, угарного газа, дымов, средств бытовой химии, парфюмерных средств внутри жилых и рабочих помещений. Следует избавить дом от домашних животных, аквариумных рыбок, тараканов, чаще проводить проветривание помещения, влажную уборку. Аллергенными являются также перо и пух домашних птиц. Существенная мера в организации гипоаллергенного быта – исключение активного и пассивного курения. Что касается пищевой аллергии, то она редко бывает единственной причиной аллергического риносинусита (АРС). Поэтому нет необходимости исключать из рациона питания продукты, имеющие важную значимость для физического и умственного развития человека, если их причинная связь с АРС не доказана. Тем не менее в рационе больных АРС безусловно показано ограничение продуктов, потенциально опасных для развития АРС (цитрусовые, мед, яйца, орехи, шоколад, земляника, клубника и др.).

Базисная противоаллергическая неспецифическая терапия, проводимая врачами терапевтами и оториноларингологами, включает применение трех групп препаратов:

● глюкокортикостероидов (ГКС);

● нестероидных противовоспалительных средств (кромонов);

● антигистаминных средств.

В настоящее время стероидные топические препараты (ГКС) применяются чаще всего в виде небулайзерной (ингаляционной) терапии в нос (например, назонекс (мометазона фуроат)). Однако такие ГКС препараты обычно применяются у взрослых и детей старше 2 лет.

У детей до 2 лет лечение АРС обычно начинают с нестероидных противовоспалительных средств, которые часто называют кромонами. Они также применяются в виде спреев, аэрозолей. При применении в течение 2–4 недель и отсутствии эффекта, а также при выраженных проявлениях АРС переходят к применению ГКС.

Топические интраназальные ГКС ликвидируют аллергическое воспаление в полости носа, восстанавливают проходимость носовых ходов, позволяют достигнуть длительного лечебного эффекта. Они характеризуются относительно медленным началом своего терапевтического действия (6–10 ч), но затем отмечается достаточно длительный максимальный эффект в течение 1–2 недель. Продолжительность лечения устанавливается индивидуально.

Антигистаминные препараты при аллергических заболеваниях являются стандартной терапией. Эти средства применяются не только в период обострения аллергической болезни, но и после ликвидации обострения, что помогает ускорить процесс выздоровления. В настоящее время в терапии аллергических заболеваний широко применяются антигистаминные препараты 2-го поколения, лишенные снотворного и седативного эффекта.

Эти препараты могут использоваться и в качестве единственного лекарственного средства в начале проявления аллергического процесса. Они обладают выраженным антигистаминным, противовоспалительным и противоаллергическим действием. Важно, что некоторые препараты (лоратадин) могут применяться у детей начиная с 1-го года жизни, а дезлоратадин — даже с 6 месяцев. Они изготавливаются и в виде сиропа.

Антигистаинные препараты также могут назначаться в сочетании с кромонами и топическими ГКС.

Дополнительное симптоматическое применение в нос сосудосуживающих средств (деконгестантов) вполне допустимо в начальной стадии заболевания. Следует избегать их длительного (более недели) и частого использования, так как это приводит к развитию привыкания к препарату и последующему развитию осложнений.

Лечение вазомоторных (нейровегетативных) ринитов совершенно другое. Вазомоторный ринит (ВР) обычно наблюдается у ослабленных, незакаленных людей с повышенной чувствительностью к переохлаждениям (особенно ног, рук и лица). Обычно пациенты отмечают, что ухудшение состояния носа у них бывает сезонным, в холодное время года. Летом они чувствуют себя достаточно хорошо, в отличие от аллергиков. У них появляется так называемый порочный круг, когда, стараясь уберечь себя или детей от переохлаждения, они начинают теплее одеваться, избегать сквозняков и пребывания на свежем воздухе, что в свою очередь приводит к повышенной потливости, снижению сопротивляемости организма и скорейшему заболеванию. Поэтому лечение ВР должно быть направлено в первую очередь на устранение причины заболевания, повышение резистентности организма. Это достигается осторожным и постепенным закаливанием организма, климатотерапией, ношением рациональной одежды и физическими упражнениями. Однако хочу предупредить больных от чрезмерного рвения и желания сразу приступить к обливаниям холодной водой. Это только приведет к скорейшей пневмонии и ни в коей мере не будет способствовать закаливанию. Прежде всего закаливание надо начинать весной с теплых ножных ванн по вечерам перед сном. В течение всего весенне-летнего периода надо постепенно снижать температуру воды и постепенно довести ее к зиме до холодной.

Затем кожные ванны дополняются контрастным душем с тщательным последующим обтиранием всего тела до приятного ощущения тепла. В идеале таким пациентам желательно стать «моржами». Но понятно, что не все могут этого достичь в силу различных причин. Одно могу сказать точно: «моржи» вазомоторным ринитом не страдают.

Следующим направлением в лечении ВР является устранение развившихся нейрорефлекторных нарушений в работе кавернозных тел носовых раковин. Это может достигаться как воздействием непосредственно на нервные окончания – иглопунктурой или иглорефлексотерапией, так и путем применения медикаментозных средств: антигистаминных препаратов и витаминов. Они укрепляют сосудистые стенки и тканевые мембраны для уменьшения их пропотевания и появления выпота, способствующего инфильтрации и воспалению. Назначают биостимуляторы и иммунные препараты, местно воздействуют на слизистую оболочку полости носа вяжущими средствами, уменьшающими секрецию и инфильтрацию тканей, – 10 % раствор альбуцида, 2 % раствор протаргола или колларгола, назначают физиолечение и светолечение (УФО в нос, УВЧ, электрофорез 10 % раствора кальция хлорида или 1 % раствора димедрола на область верхнечелюстных пазух).

В случае появления в носу чрезмерных разрастаний носовых раковин, т. е. гипертрофии, что распознается врачом с помощью анемизации (отрицательного результата от применения сосудосуживающих средств), требуется хирургическое лечение. При начальной стадии гипертрофии, что выявляется при неполном сокращении размеров нижних носовых раковин при анемизации (т. е. они несколько уменьшаются в объеме, но не до нормальных размеров), используют электрокаустику (прижигание), криовоздействие, удаление заднего конца нижней носовой раковины проволочной петлей или ультразвуковую дезинтеграцию носовых раковин (воздействие на ткань кавернозных тел носовых раковин ультразвуком). В случаях разлитой гипертрофии (гиперплазии) носовых раковин, когда они не могут позволить больному нормально дышать носом даже при применении лекарственных сосудосуживающих капель, рекомендуется произвести в носу операцию под названием конхотомия (частичное удаление разросшихся боковых свободных краев нижних или иногда средних носовых раковин) с целью восстановления функции носового дыхания и избавления больного от постоянного применения сосудосуживающих капель.

Эти операции производятся в условиях оториноларингологического стационара чаще под местным обезболиванием. Несмотря на незначительный объем и время хирургического вмешательства (операция называется щадящей), больной должен несколько дней находиться под наблюдением врачей до полного удаления из носа кровоостанавливающих марлевых тампонов. После этого у больного постепенно нос очищается от корочек и восстанавливается свободное дыхание, не требующее применения сосудосуживающих капель. Следует только отметить, что проведенная операция не отменяет необходимости дальнейшего врачебного диспансерного наблюдения и периодических курсов лечения имеющегося хронического ринита. Ведь операция не устраняет причину ринита, а только убирает осложняющий момент – гипертрофию в носу. Последующее лечение должно устранить причины имеющегося заболевания.

Проблема синуситов, как острых, так и хронических, в последние два десятилетия действительно медленно, но верно выходит на первое место в оториноларингологии. Если в 60–70-х гг. прошлого столетия больные с синуситами составляли не более 10 % от общего числа больных в специализированных стационарах, то сейчас они уверенно занимают 1-е место и составляют от 40 до 60 % от числа всех стационарных больных оториноларингологического профиля. Следует отметить, что такое явление наблюдается не только у нас. Так, по данным литературы, в США в 2004 г. количество больных с синуситами составило более 1,4 миллиона человек.

Острые воспаления придаточных пазух носа возникают чаще всего как осложнения острого насморка (ринита) при банальных катарах верхних дыхательных путей, особенно при недостаточном лечении и ряде инфекционных заболеваний в основном вирусной природы (ОРВИ, грипп и др.). Этому способствуют: 1) анатомическое расположение придаточных пазух вокруг носовой полости; 2) не всегда благоприятные условия для оттока воспалительного секрета, особенно из верхнечелюстных (гайморовых) пазух; 3) близость корней зубов и возможность инфицирования ими пазух при кариозном процессе; 4) пониженная сопротивляемость организма при недостаточности иммунитета; 5) наличие гипертрофии носовых раковин, искривление носовой перегородки и гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды); 6) возможность час того травмирования поверхностно расположенных пазух – лобной, решетчатых и верхнечелюстной; 7) отсутствие полноценного лечения ринита; 8) рост числа устойчивых к наиболее ходовым антибиотикам возбудителей заболеваний.

Все вышеперечисленное объясняет необходимость свое временного обращения к врачу при возникновении, казалось бы, неопасного заболевания – насморка, особенно когда он начинает затягиваться более недели, и своевременного применения сосудосуживающих капель в нос. Закрытие выводных протоков из пазух является основным условием для задержки в них воспалительного содержимого и развития синусита.