Текст книги "Советы лор-врача. Заболевания уха, горла и носа"

Болезни наружного носа

Врожденные пороки и аномалии развития носа обусловлены нарушениями эмбрионального (внутриутробного) развития плода. В последнее время в связи со злоупотреблением алкоголем, интоксикацией различными химическими препаратами, генетически модифицированными продуктами частота врожденных уродств несколько увеличилась. К ним относятся раздвоение кончика носа, «волчья пасть», «заячья губа» (расщелина носа) и т. д. Наиболее важным является раннее (своевременное) распознавание врожденной патологии. Дело в том, что некоторая патология, например атрезия (заращение) хоан, является жизненно важной для новорожденного. Ребенок с такой патологией не может брать грудь из-за отсутствия носового дыхания и нуждается в срочном хирургическом лечении в первые дни жизни. Дефекты врожденного характера в виде расщелин губы и твердого нёба требуют планового хирургического лечения в детском возрасте. Дефекты наружного носа (удлиненный, горбатый, крючковидный, седловидный и т. д.) могут быть исправлены в плановом порядке по согласованию с пластическими хирургами после завершения полового созревания, когда прекращается рост лицевого скелета.

Стремление некоторых детей вводить в естественные отверстия тела, в том числе и в нос, мелкие разнообразные предметы (камешки, пуговицы, бусинки, шарики и др.) встречается достаточно часто. В таких случаях следует максимально исключить доступность мелких предметов и деталей для ребенка. Обычно инородные тела располагаются в нижнем или общем носовом ходе и их диагностика не представляет сложностей. Достаточно приподнять большим пальцем руки кончик носа ребенка и заглянуть в ноздри. Сложность заключается в том, что не все дети говорят о своих проделках. Как же догадаться о наличии инородного тела в носу? Прежде всего следует внимательно наблюдать за ребенком. При умывании необходимо обратить внимание на то, обе ли половины носа участвуют в дыхании. Во время сна также имеется хорошая возможность определить это. Если есть подозрения, что одна половина носа не дышит, то следует провести специальную пробу с ваткой или ниткой (рис. 8).

Рис. 8. Простейшая проверка состояния дыхательной функции носа

При своевременно невыявленном инородном теле носа бессимптомный период вскоре заканчивается. У больного появляются гнойные выделения из соответствующей половины носа. Ребенка начинает беспокоить отсутствие носового дыхания пораженной стороны, головная боль, может подняться температура тела. Вообще следует иметь в виду, что насморк, являющийся достаточно распространенным заболеванием у детей, всегда должен быть двусторонним. Односторонний процесс всегда наводит на мысль о возможности наличия инородного тела. Кроме того, при обычном рините высмаркивание носа позволяет очистить носовые ходы и дыхание восстанавливается. Этому же способствует и применение сосудосуживающих капель в нос. Если же эти мероприятия не привели к улучшению дыхания, ребенка надо обязательно показать лор-врачу.

Хочу предупредить родителей, чтобы они воздержались от желания самостоятельно извлечь инородное тело из носа, так как при этом можно протолкнуть инородное тело глубже, в том числе и в нижние дыхательные пути, что чревато удушьем. Кроме того, такие попытки могут нанести значительную травму и вызвать носовое кровотечение.

Носу как выступающей части лица действительно часто достается во время игр, спортивных соревнований и шалостей. Различают травмы в виде ушибов, ссадин, разрывов мягких тканей наружного носа и переломов (открытые и закрытые). Ушибы и кровоподтеки (синяки) мягких тканей лица и носа специального лечения не требуют. Достаточно непосредственно сразу после травмы приложить холодные примочки или завернутый в марлю кусочек льда. Это позволит уменьшить отечность мягких тканей лица и нарастание гематомы. Однако если после травмы прошло много времени и появились в области переносицы припухлость и отечность, то визуально трудно судить о наличии или отсутствии перелома. Часто бывает, что отечность мягких тканей лица проходит через несколько дней, и выявляется, что форма носа заметно изменилась. Чтобы этого избежать, рекомендуется во всех случаях видимых повреждений носа обращаться к врачу, который сможет сделать правильное заключение с помощью пальцевого и рентгенологического исследования носа в двух проекциях.

При закрытых переломах костей носа следует оценить состояние костных отломков и необходимость их вправления (устранения деформации). При наличии только трещины в костях носа последующего исправления формы носа не требуется. Достаточно остановить возможное носовое кровотечение, обеспечить носу покой и фиксировать положение костей с помощью передней тампонады носа на 2–3 дня. В случаях видимой деформации носа необходимо производить репозицию (восстановление костного скелета) костей носа. Чаще всего в первые часы или сутки после травмы производят так называемое пальцевое вправление.

В случаях необходимости более сложного инструментального вмешательства (например, при вдавленных переломах) или при застарелых травмах (более 5 суток) больного госпитализируют для последующего хирургического лечения под наркозом.

Если у больного имеется старая деформация наружного носа и есть желание исправить форму носа, производится редрессация костей носа. В этих случаях осуществляется инструментальный перелом неправильно сросшихся костей с целью последующего восстановления правильной формы носа и носового дыхания. В дальнейшем больной в течение недели должен носить фиксирующую гипсовую повязку и тампоны в носу.

Повреждения кожи и тканей носа, в том числе и в случаях открытых переломов костей носа, требуют срочной госпитализации больного с первичной хирургической обработкой и ревизией раны, ушиванием тканей. В последующем решается вопрос о необходимости репозиции отломков. Не следует забывать о возможности занесения в рану инфекции, что может явиться источником серьезных заболеваний, таких как столбняк, сепсис и др. Поэтому необходимо обратиться в свою районную поликлинику или амбулаторию для своевременного введения противостолбнячной сыворотки или анатоксина.

Кожа лица в целом и в области носогубного треугольника в частности достаточно нежна, богато снабжена кровеносными сосудами и нервными окончаниями и содержит потовые и сальные железы. В качестве профилактики возникновения гнойничковых заболеваний кожи, к которым относятся фурункулы, следует соблюдать рациональный режим питания с достаточным количеством витаминов, правильно ухаживать за кожей лица (умываться с мылом, обрабатывать кожу лица лосьонами и т. д.). При этом необходимо руководствоваться правилами: сухую кожу лица смазывать питательными эмульсиями, гигиеническим молочком, жирную кожу – протирать лосьонами на спиртовой основе. Это позволит устранить основную причину возникновения фурункулов – микробную флору на коже лица.

Предрасполагают к заболеванию микротравмы кожи, ее загрязнение, сахарный диабет и другие обменные нарушения в организме, ослабление иммунитета. В таких случаях фурункулы могут носить рецидивирующий характер.

Фурункул в зоне носогубного треугольника требует пристального внимания врача и больного. Эта зона имеет своеобразную систему кровоснабжения и кровооттока, которая напрямую связана с мозгом, что чревато серьезными осложнениями в виде тромбоза, сепсиса и внутричерепных гнойных процессов. Поэтому отношение к таким фурункулам должно быть более серьезным, чем к фурункулам кожи других частей тела. Прежде всего рекомендуется госпитализация больного. Назначается комплексное антибактериальное и противовоспалительное лечение, прием антигистаминных препаратов, антикоагулянтов, витаминов и в случаях рецидивирующих процессов – биостимуляторов. Местно применяют сухое тепло, мазевые повязки, ультрафиолетовое облучение (УФО). Ни в коем случае нельзя выдавливать гнойное содержимое из области фурункула. Врач применяет хирургическое вмешательство только в случаях абсцедирования или для снятия капюшона кожи с поверхности созревшего гнойного стержня фурункула для его скорейшего разрешения.

Больным с рецидивирующими фурункулами требуется обязательное исследование крови на содержание глюкозы (для исключения сахарного диабета). В лечении таких больных важным является применение витаминных и иммунных препаратов, биостимуляторов, пивных дрожжей, аутогемотерапии, УФО крови.

Заболевания носовой полости

Прежде всего хочу сказать, что носовое кровотечение – это не болезнь, а симптом, часто сопровождающий заболевания различных органов и систем. При выяснении причин носового кровотечения следует иметь в виду, что они могут носить местный или общий характер.

К местным причинам относятся внешние травмы и повреждения носа, а также повреждения слизистой оболочки полости носа при проведении операций, опухолях и новообразованиях носа, инородных телах, атрофических корочных процессах в носу, чистке носа и чрезмерно сильном высмаркивании.

К общим причинам относятся различные заболевания сердечно-сосудистой системы (например, гипертоническая болезнь), заболевания печени и почек, заболевания системы крови, авитаминозы, ряд инфекционных заболеваний с повышенной температурой тела и др.

Самым частым местом незначительных носовых кровотечений является сосудистая зона в передней части носовой перегородки. Этому способствуют искривление носовой перегородки, привычка чистить нос пальцем, анатомическое поверхностное расположение зоны сосудистого капиллярного сплетения. В данной зоне нет крупных сосудов и кровотечение из этого места незначительное, продолжающееся в течение нескольких минут. Больному достаточно спокойно посидеть со слегка запрокинутой головой и глубоко подышать. К переносице можно приложить смоченный холодной водой платок, пузырь со льдом. В нос рекомендуется закапать сосудосуживающие капли, вложить комочек ваты, смоченный раствором водорода пероксида, прижать крыло носа пальцем на несколько минут.

В случаях рецидивирующих кровотечений сосудистой зоны носа следует обратиться к врачу, который должен произвести термическое или химическое прижигание кровоточащего участка.

Обильные носовые кровотечения чаще всего возникают из глубинно-верхних отделов носа из-за разрыва или эрозии достаточно крупного сосуда. При этом массивность кровотечения не позволяет врачу в деталях рассмотреть место повреждения. Задача врача в такой ситуации заключается в скорейшей остановке кровотечения с помощью передней тампонады носа. Начинают тампонаду носа узким марлевым тампоном со стороны поражения. Если односторонняя тампонада носа не приводит к желаемому результату, следует затампонировать и вторую половину носа. После произведенной тампонады носа на него накладывается специальная пращевидная повязка (рис. 9). Она необходима для фиксации переднего тампона и предотвращения его выпадения; сбора сукровицы из носа и возможных выделений серозного секрета; оценки и контроля качества тампонады.

Рис. 9. Этапы изготовления пращевидной повязки

По завершении тампонады и прекращении кровотечения необходимо провести ряд диагностических мероприятий для установления его причин (собрать анамнез, измерить артериальное давление, произвести исследование общего анализа крови и общий осмотр больного). Исходя из установленного диагноза, следует начать адекватное лечение (ввести средства, снижающие артериальное давление, препараты, улучшающие систему свертывания крови, и т. д.).

Больного госпитализируют в случае неэффективности произведенной передней тампонады, о чем свидетельствует продолжающееся стекание крови по задней стенке глотки, а также при неустановленном диагнозе или необходимости продолжения лечения выявленного заболевания.

Очень важно успокоить больного. Он должен знать, что любое носовое кровотечение обязательно будет остановлено. Вопрос только в способе остановки и времени лечения. Во многом это определяет основной диагноз. Поэтому чем раньше врач сможет выявить заболевание и начать лечение, тем лучше будет дальнейший прогноз. Следует отметить, что появление носовых кровотечений может быть связано с определенными изменениями в организме женщин (менструальным циклом), а также явиться предвестником очень серьезных заболеваний системы крови, например таких, как лейкоз. Кроме того, рецидивирующие носовые кровотечения могут приводить к развитию вторичной анемии. Основная проблема, на которую следует обратить внимание, заключается в том, что многие заболевания носят хронический характер и требуют постоянного, а не единичного контроля за артериальным давлением крови с длительным, а иногда и постоянным приемом медикаментозных препаратов, назначенных врачом. Проще предупредить носовое кровотечение, чем его лечить.

Острый ринит (насморк) представляет собой острое воспаление слизистой оболочки полости носа. По частоте он является самым распространенным заболеванием верхних дыхательных путей. Он может быть как самостоятельным заболеванием, так и сопутствующим процессом при других инфекционно-воспалительных заболеваниях. Есть два пути развития насморка. Первый, наиболее частый, – это активизация в полости носа своих микроорганизмов, постоянно живущих на слизистой оболочке носа, так называемых сапрофитов. Пусковым моментом их активизации является общее или местное переохлаждение, ослабление защитных сил организма. Второй, более редкий, путь – это внедрение в носовую полость чужеродных патогенных микроорганизмов или вирусов.

В процессе развития заболевания (патогенезе) различают несколько стадий. Насморк начинается со стадии сухого раздражения. Больной ощущает в носу сухость, щекотание. Появляется чихание. При вирусном заболевании сразу может отмечаться значительное повышение температуры тела. При осмотре в этой стадии врач отмечает сухость слизистых оболочек носа и их покраснение (гиперемию).

В этой стадии больные обычно не обращаются к врачу, так как носовое дыхание еще не нарушено и выделений из носа нет. А между тем, именно в катаральной стадии начального воспалительного процесса его можно остановить. Чаще всего врачи рекомендуют соблюдать щадящий охранительный режим, пить горячий чай с медом, малиной. Очень хорошо попариться в бане, сделать на ночь горячую ножную ванну. Для закапывания в нос рекомендуются растительные бактерицидные средства, называемые фитонцидами. Они содержатся в луке, чесноке. Для приготовления таких масляных капель необходимо натертую на терке массу лука или чеснока забросить на несколько часов в небольшое количество растительного масла. Подобные капли действуют положительно на причину заболевания – микроорганизмы, вирусы и на развивающуюся сухость слизистых оболочек. Эта стадия длится от нескольких часов до одних суток. Если не принимать никаких мер, то она, безусловно, перейдет в следующую – стадию серозных выделений.

Каждый, переболевший ринитом, помнит эту стадию, когда из носа начинает бежать «водичка» и носового платка не хватает. Продолжительность ее обычно также не превышает суток, после чего отделяемое из носа приобретает характер слизистого, затем слизисто-гнойного и, наконец, гнойного (стадия разрешения). Больные обычно прибегают к помощи врача лишь в стадии слизистых выделений, потому что нос практически не дышит из-за значительной инфильтрации (увеличения в объеме) носовых раковин, сужения носовых ходов, в которых к тому же имеется густая слизь. Больной испытывает общее недомогание, появляется головная боль, может повышаться температура тела. Особенно это проявляется при вирусных поражениях.

В народе, к сожалению, бытует мнение: «Если насморк не лечить, он длится неделю, а если лечить – семь дней». Из этого многие делают вывод: «Зачем его лечить? Пройдет сам». У кого-то, возможно, пройдет, как правило, у физически крепких, достаточно закаленных людей, не имеющих других предпосылок для развития осложнений. Но относитесь ли вы к ним? Врачи прекрасно знают, что насморк опасен своими возможными осложнениями. К ним относятся: отиты, синуситы, трахеобронхиты, пневмонии и т. д. Поэтому, несмотря на то что лечение ринита действительно не сокращает временные границы всех стадий развития заболевания, оно поможет вам сохранить здоровье, избежать развития серьезных осложнений, перехода острого процесса в хронический и, наконец, просто чувствовать себя в процессе заболевания более комфортно. Не знаю, как другие люди, но я, если у меня не дышит нос ночью, не засну. Думаю, что многие люди тоже.

Поэтому, безусловно, лечить ринит необходимо. В зависимости от стадии развития заболевания врач применяет специфическое лечение. В стадии серозных выделений может назначить прием антигистаминных препаратов, которые уменьшают секрецию, инфильтрацию и снимают аллергический фон у больных-аллергиков. Эти же препараты усиливают действие обезболивающих средств и способствуют сну.

Витаминные комплексы укрепляют стенки сосудов и тканевые мембраны и также уменьшают секрецию. Сосудосуживающие капли в нос уменьшают инфильтрацию, сужают набухшие сосуды и тем самым улучшают носовое дыхание и способствуют высмаркиванию. Применение антибактериальных или противовирусных препаратов помогает справиться с бактериальной флорой. Применение физиотерапии (ультрафиолетового облучения слизистых оболочек полости носа (УФО), УВЧ, фонофореза и электрофореза) помогает уменьшить выделение слизи, подавить бактериальную флору, скорее справиться с воспалительным процессом.

Безусловно, лечение ринита у детей, особенно в раннем возрасте, требует индивидуального подхода. К примеру, у грудных детей из-за анатомической узости носовых ходов нос бывает заложен настолько, что они не могут сосать грудь. У них нарушается нормальный сон, крайне необходимый им для развития. Ребенок быстро утомляется, раздражен, беспокоен, недоедает, теряет массу тела. В связи с определенным возрастным недоразвитием слуховой трубы у детей рано и значительно чаще развиваются осложнения в виде отитов, а также трахеобронхита, ларингита, пневмонии. Важным моментом является отсутствие у ребенка возможности выразить свои жалобы и ощущения матери. Поэтому требуется систематическое и внимательное отношение к ребенку. Необходимо заботиться о постоянной проходимости носовых ходов. Перед кормлением следует тщательно прочистить носик от корочек, слизи ватным жгутиком или ватничком, смоченным вазелиновым маслом. Ватник вводится в каждую ноздрю поочередно вращательными движениями по нижнему носовому ходу под визуальным контролем. Если корочки сухие, можно их предварительно размягчить, закапывая в нос 2–3 капли 2 % раствора питьевой соды или физиологический (солевой) раствор. При отсутствии носового дыхания перед кормлением (после туалета носовой полости) следует закапать в обе половины носа специальные детские носовые капли, такие как 0,025–0,05 % растворы називина, нафазолина, галазолина, по 1–2 капли 2–3 раза в день. Обратите внимание на возрастные ограничения медицинских препаратов и кратность их введения. Передозировка недопустима!

Ослабленным детям в 1-й стадии ринита рекомендуется закапывать в нос лейкоцитарный интерферон, вазелиновое масло; во 2-й стадии – 20 % раствор альбуцида (сульфацила натрия); 0,02 % раствор фурацилина, 2 % раствор борной кислоты; в 3-й стадии разрешения, когда могут образовываться гнойные корочки, – сосудосуживающие капли на масляной основе – пиносол. Хочу предупредить, что детям до трех лет нельзя закапывать в нос препараты ментола (ментолового масла), так как они могут вызвать у детей ларингоспазм и даже судороги.

Помещение, где находится больной ребенок, следует предварительно хорошо проветрить. В теплую сухую погоду ребенка можно выносить на прогулку. В холодную погоду таких детей выносить на улицу нельзя, так как при затруднении носового дыхания холодный воздух, попадая непосредственно в нижние дыхательные пути, может вызвать трахеобронхит или даже пневмонию.

Для того чтобы капли, затекая в глотку, не вызывали у ребенка неприятных ощущений, можно использовать на 20–30 с марлевые или ватные жгутики, ватку на кончике спички, смоченные в лекарственном средстве. При этом необходимо помнить, что одновременно закладывать жгутики с обеих сторон носа нельзя. Вытекающие из носа выделения осторожно осушают комочком ваты или марли, которые после употребления выбрасывают. При частом вытирании носа нередко происходит покраснение и раздражение нежной кожи ребенка. Поэтому места раздражения смазывают детским кремом или вазелином. Нельзя допускать, чтобы ребенок вытирал себе нос руками или наносил себе ссадины или царапины. Ребенка необходимо пеленать с руками либо надевать ему специальные защитные варежки.