Текст книги "Советы лор-врача. Заболевания уха, горла и носа"

Защитная функция является одной из важнейших, данных глотке природой. Ее призвана выполнять лимфоидная (лимфаденоидная) ткань, предназначенная для защиты нашего организма. Она обладает уникальным механизмом защиты от бактерий и вирусов, проникающих в организм дыхательным и пищепроводным путями. Лимфоидные фолликулы, составляющие лимфоидную ткань, обеспечивают иммунную защиту, вырабатывая различные популяции лимфоцитов, повышая защитный ответ организма на воздействие патогенных агентов, включая фагоцитоз (способность «пожирать» микроорганизмы). Они вырабатывают иммуноглобулины, включая интерферон, позволяющие нам успешно противостоять воздействию вирусной инфекции.

Вся совокупность лимфаденоидных элементов, расположенных во всех трех отделах глотки, называется лимфоидным глоточным кольцом, состоящим из ряда крупных и более мелких лимфоидных образований, называемых миндалинами.

К крупным миндалинам лимфоидного глоточного кольца относятся I и II нёбные миндалины (рис. 11, 12), III – глоточная (рис. 13) и IV – язычная (см. рис. 10), расположенная у корня языка. Нёбные миндалины (тонзиллы) располагаются по бокам ротоглотки (в нише между передними и задними нёбными дужками). На их свободной (рабочей) поверхности имеется до 16–18 углублений, называемых лакунами или криптами (рис. 12). Они позволяют увеличить рабочую поверхность миндалины (ее функциональную слизистую оболочку) без увеличения ее размеров. Эта слизистая оболочка создает первый барьер на пути инфекции. При несостоятельности или повреждении этого барьера возникает острый тонзиллит (ангина). Второй барьер – это стенки кровеносных сосудов, которыми миндалины достаточно хорошо снабжены. При их повреждении микробы или их токсины могут попадать в кровь, вызывая развитие различных осложнений, вплоть до сепсиса. Третьим барьером является наружная фиброзная (соединительнотканная) капсула миндалин, которой она соединяется с клетчаткой междужкового пространства. При повреждениях этого барьера инфекция вызывает гнойно-воспалительные осложнения мягких клеточных пространств шеи в виде паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов или даже флегмон шеи.

Рис. 12. Схематичное строение нёбной миндалины в разрезе

Рис. 13. Аденоидные разрастания в носоглотке

Следующий барьер – это региональные шейные и подчелюстные лимфатические узлы, которые призваны не допустить дальнейшего проникновения инфекции в глубь организма, когда могут поражаться другие органы и системы организма (суставы, сердце, почки и др.). При попадании инфекции в лимфоузлы последние увеличиваются в размерах, становятся болезненными и достаточно легко прощупываются при пальпации (лимфаденит). Точно такую роль же роль играют глоточная и язычная миндалины. Глоточную миндалину иногда называют носоглоточной из-за ее расположения на своде носоглотки. Она выполняет существенную функцию бактерицидного фильтра вдыхаемого воздуха. Если I–III миндалины значительно больше выражены в детском возрасте, когда имеется повышенная потребность в выработке иммунитета для растущего, развивающегося организма, то язычная миндалина более развита в зрелом и даже пожилом возрасте. Это объясняется постепенной атрофией (обратным развитием) I–III миндалин в зрелом возрасте. В этом случае язычная миндалина и расположенные при входе в гортань лимфоидные элементы VIII гортанной миндалины должны принимать удар инфекции на себя. Поэтому воспалительные процессы в виде язычной и гортанных ангин чаще бывают у взрослых.

Кроме крупных миндалин у нас еще имеются отдельные скопления достаточно мелких лимфоидных элементов в носоглотке в области устьев слуховых (евстахиевых) труб – V–VI трубные миндалины. Их роль заключается в защите от инфекции полости среднего уха. При необходимости (в случаях воспалительного процесса в носу и носоглотке) лимфоидные элементы трубных миндалин, увеличиваясь в размерах (инфильтрируясь), закрывают вход в слуховые трубы. В ротоглотке лимфоидное глоточное кольцо дополняется наличием в толще слизистой оболочки задней стенки ротоглотки рассеянных элементов лимфаденоидной ткани. Они больше выражены в боковых валиках задней стенки глотки, расположенных непосредственно за задними нёбными дужками. Но имеется и россыпь лимфоидных фолликулов по всей задней стенке (VII миндалина). В спокойном здоровом состоянии они визуально могут не определяться. При воспалительном процессе они становятся ярко-красными и выступают на задней стенке в виде отдельных гранулезных образований (гранулезный фарингит). Если они больше выражены в области боковых валиков, то это боковоглоточный фарингит. Задняя стенка глотки при этом становится неровной, бугристо-шероховатой, гранулезноизмененной и гиперемированной по сравнению с гладкой и белесоватой в норме.

Острые заболевания глотки

Размеры миндалин действительно бывают разные. Зависит это от нескольких факторов, и прежде всего от наследственного фактора, т. е. от величины миндалин родителей. Следующий фактор – возрастной. Миндалины особенно развиты в детском возрасте, так как именно в этот период организм наиболее интенсивно развивает свой иммунитет. С возрастом после достижения полового созревания лимфоидная ткань несколько утрачивает свою значимость в формировании иммунитета. И наконец, имеется компенсаторная гипертрофия. Она развивается в случаях, когда ребенку в силу различных причин недостает собственного имеющегося иммунитета, и тогда природа старается компенсировать этот недостаток не качеством имеющейся лимфоидной ткани, а ее количеством.

Казалось бы, увеличение миндалин в размерах должно только радовать родителей, ребенка и врачей. Но это не так. Прежде всего надо различать два варианта увеличения миндалин в размерах. Первый вариант – это воспалительное увеличение размеров лимфаденоидной ткани, связанное с заболеванием ребенка и сопровождающее любой воспалительный процесс, как острый, так и хронический. Называется это инфильтрацией и свидетельствует об остром или хроническом тонзиллите. В этой ситуации требуется назначение и проведение соответствующей консервативной терапии.

Второй вариант – это гипертрофия, которая описана ранее. Нередко, приходя с ребенком к врачу на прием, родители слышат: «Какие большие у вашего ребенка миндалины!» или «У вашего ребенка аденоиды».

И затем следует рекомендация врача сделать операцию. Почему врачи настаивают на необходимости оперативного лечения? Ведь это компенсация недостающего иммунитета.

Рассмотрим конкретные ситуации. Прежде всего следует отметить, что операция предлагается далеко не всегда. Так, при гипертрофии нёбных миндалин I степени (рис. 14), когда миндалина выступает за пределы нёбных дужек на 1/3 расстояния от края дужек до середины нёбного язычка, операция не предлагается. Это считается нормальным процессом, характерным для растущего организма. При гипертрофии II степени врачи предлагают прибегнуть к хирургическому лечению обычно в случаях, когда миндалины «нафаршированы» пробками и ребенок склонен к ангинам. Дело в том, что при гипертрофиях II–III степени в глубоких лакунах, которые к тому же бывают достаточно извилистыми, фрагменты пищи, слущенные чешуйки эпителия, микроорганизмы и лимфоциты могут образовывать миндаликовые пробки. Последние создают условия для последующего возникновения в нёбных миндалинах гнойных пробок и воспалительного процесса (тонзиллита) и вторичной реакции в виде регионального лимфаденита. Ребенок в такой ситуации уже не может считаться здоровым и балансирует на грани острого тонзиллита (ангина) или развития хронического воспалительного процесса (хронического тонзиллита). Кроме того, большие миндалины могут легко травмироваться твердыми фрагментами пищи, появляются дополнительные входные ворота для вторичной инфекции. При этом из-за гипертрофии и нарушений соотношений в полости рта и носоглотки у ребенка могут возникнуть проблемы с голосом (появляется невнятная речь, гнусавость).

Рис. 14. Степени гипертрофии (увеличения) нёбных миндалин

Рис. 15. Схема тонзиллотомии при гипертрофии нёбных миндалин

Операция «тонзиллотомия» (частичное удаление гипертрофированного участка нёбной миндалины) производится специальным инструментом – тонзиллотомом при его однократном и быстром наложении на гипертрофированную миндалину (рис. 15). Происходит это в течение 1–2 мин. Не следует данную операцию путать с тонзиллэктомией (полным удалением нёбной миндалины), которую производят при декомпенсированном хроническом тонзиллите, о чем речь пойдет ниже.

Обычно тонзиллотомию производят одновременно с аденотомией при ее необходимости. Вопросы анестизиологического пособия решаются лечащим врачом и анестезиологом по согласованию с родителями ребенка.

Хочу обратить внимание на то, что зачастую миндалины у детей бывают разной величины и гипертрофия фиксируется врачами только с одной стороны. В этих случаях предлагается произвести ребенку операцию – тонзиллотомию (частичное удаление гипертрофированной части нёбной миндалины) только с этой стороны. Обычно такая операция выполняется одновременно с операцией по удалению гипертрофированной глоточной миндалины (аденоидов). Располагаясь на своде носоглотки, она в норме не должна своими размерами препятствовать нормальному носовому дыханию. При гипертрофиях II–III степени, что, собственно, и называется аденоидами, глоточная миндалина, увеличиваясь, перекрывает отверстие носоглотки между хоанами носовой полости и ротоглоткой, что значительно ухудшает носовое дыхание и может вызвать серьезные нарушения и изменения в растущем детском организме. Это обусловливает внешний вид больного: появляется удлиненное лицо «аденоидного» типа (рис. 16), нарушается развитие зубочелюстной системы, нормальный прикус зубов. При этом нарушается резонаторная функция носа и околоносовых пазух, необходимая для формирования чистого красивого голоса, т. е. появляется закрытая гнусавость голоса. Отсутствие нормального газообмена у основания черепа при аденоидах уменьшает поступление кислорода к мозгу. Ребенок при этом плохо усваивает школьный материал, у него снижаются работоспособность, память, нарушается сон. Задерживается нормальное развитие важнейших внутренних органов – сердца, легких, печени. Кроме того, лимфоидная ткань гипертрофированной глоточной миндалины может перекрывать в носоглотке устье слуховых труб и приводить к нарушению их воздухопроводной функции, что способствует развитию средних отитов и, в конечном счете, снижению слуха.

Отсюда понятна позиция врача в отношении гипертрофированных миндалин и необходимость планового хирургического лечения.

Рис. 16. Типичное выражение лица больного (с открытым ртом) при аденоидах

В последнее время родители маленьких пациентов нередко задают вопрос о целесообразности и необходимости оперативного лечения при аденоидах и возможности замены аденотомии консервативным лечением. При этом они обычно ссылаются на рекламные объявления в средствах массовой информации о возможном лечении аденоидов гомеопатическими медикаментозными средствами. Хочу сразу сказать, что консервативного (медикаментозного) лечения аденоидов в природе не существует. Никакими лекарствами, включая гомеопатические средства, устранить механические препятствия для дыхания в носоглотке невозможно. Это можно сделать только хирургически. Что же касается рекламных объявлений, то следует пояснить, что врачи гомеопаты умело манипулируют двумя разными диагнозами: аденоиды и аденоидиты. Все дело в том, что аденоидиты – это проявления воспалительного процесса на аденоидных вегетациях в носоглотке, что проявляется характерными симптомами – слизисто-гнойными выделениями из носа, повышенной температурой тела у ребенка (чаще по вечерам), воспалительными проявлениями в анализах крови (повышенный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ и др.). К сожалению, иногда врачи поликлиник этим симптомам внимания не уделяют, советуя лишь оперативное вмешательство. Но ведь на операцию в плановом порядке ребенка могут госпитализировать только с хорошими анализами крови и нормальной температурой тела. А поскольку диагноза «аденоидит» никто не ставил, то и соответствующего лечения не проводилось. Именно на эту деталь и обратили внимание специалисты частных гомеопатических врачебных центров. Назначая детям гомеопатическое лечение, они добиваются уменьшения воспалительного процесса в носоглотке, что приводит к снижению инфильтрации (воспалительного увеличения тканей), прекращению выделений из носа и нормализации температуры тела и анализов крови. Но аденоиды у ребенка как были, так и остались. А ведь проявления аденоидита можно и нужно успешно лечить на бесплатной основе в обычных поликлиниках, назначая традиционные средства: антигистаминные, противовоспалительные и при необходимости антибактериальные средства, вяжущие капли в нос, УФО в нос и др.

Если после такого консервативного лечения аденоиды уменьшаются до I степени, то операцию делать не нужно. Но при аденоидах II–III степени без нее все равно не обойтись.

Аденотомия – это удаление аденоидных вегетаций из носоглотки специальным инструментом аденотомом (рис. 17). В зависимости от возраста и габаритов пациента размер инструмента подбирается индивидуально. Операцию лучше всего производить детям в возрасте 4–6 лет. В этом возрасте дети прекрасно переносят операцию и она не оставляет у них никаких негативных последствий даже в виде стресса. Обычно маленьким детям это оперативное вмешательство выполняется без анестезии (так как оно практически безболезненно в виду отсутствия в лимфоидной ткани чувствительных болевых нервных окончаний) достаточно быстро; ребенок даже психологически не осознает, что он перенес операцию. Применять в этом случае местную анестезию нецелесообразно в связи: 1) с необходимостью дважды открывать рот ребенку, что проблематично после орошения полости рта неприятным и невкусным анестетиком; 2) возможностью аллергических реакций на препарат; 3) продлением времени хирургического вмешательства.

Рис. 17. Аденотом и его размеры (зависят от возраста ребенка)

Маленьких детей во время операции медицинский персонал фиксирует в своих руках и помогает ребенку вовремя наклонить голову, сплюнуть и т. д. Детей более старшего возраста (6–18 лет) усаживают в специальное кресло самостоятельно и фиксируют тело и руки специальными ремнями. В этом возрасте местная анестезия является совершенно необходимой. Во-первых, чисто психологически и, во-вторых, потому что в более старшем возрасте аденоидная ткань уже содержит фиброзные волокна, в которых находятся болевые нервные окончания.

В последнее время в связи с более широким внедрением в хирургию общей анестезии и повсеместным появлением многочисленных частных медицинских центров аденотомия, а тем более тонзиллотомия и тонзиллэктомия чаще выполняются под общим обезболиванием (наркозом). Я советую вопросы, связанные с выбором метода и способа анестезии, всегда решать с лечащим врачом. При этом следует учитывать возраст пациента, состояние его здоровья, характер и объем оперативного вмешательства, а также все существующие противопоказания и возможные осложнения. Хочу подчеркнуть, что наркоз не всегда так безобиден, как это кажется. Имеются случаи различных осложнений. Поэтому следует подумать и прислушаться к рекомендациям опытного врача. Во всех случаях проведения операции под наркозом врачи обязаны брать у пациентов письменное согласие.

Обычно эта операция выполняется один раз в жизни. В редких случаях у больных-аллергиков или при недостаточно удаленных аденоидных вегетациях они могут рецидивировать.

Сроки пребывания больного в стационаре в среднем составляют при аденотомиии одни сутки, при тонзиллотомии – до трех суток. В послеоперационном периоде ребенку следует соблюдать щадящий режим поведения и питания. Подробнее об этом родителей всегда информируют при госпитализации.

Хочу подчеркнуть, что тонзиллотомия сохраняет нёбную миндалину как лимфоидную ткань. Ее раневая поверхность через несколько дней полностью эпителизируется и в необходимом объеме выполняет все предназначенные природой функции.

Некоторые врачи рекомендуют непосредственно после операции аденотомии давать ребенку мороженое, кусочки льда, холодную пищу. Делается это с целью скорейшего сужения капилляров и прекращения кровоточивости. Необходимости в этом нет. Это скорее некоторое поощрение ребенку за мужество. Особенно не следует этим злоупотреблять в случаях одновременного производства аденотомии и тонзиллотомии.

Фарингит – это воспалительный процесс слизистой оболочки задней стенки ротоглотки. Представляет собой достаточно распространенное заболевание и возникает обычно в результате местного переохлаждения слизистых оболочек глотки холодными напитками или холодным воздухом. Фарингит имеет острую или хроническую форму. Он может быть самостоятельным заболеванием или фрагментарным поражением общего вирусного или бактериального поражения верхних дыхательных путей.

Больные жалуются на болезненность (без нарушения глотательной функции), сухость и саднение в горле, ощущение инородного тела (комка в горле), першение и сухое покашливание. Общее состояние (если это не вирусное поражение) страдает незначительно, температура тела чаще нормальная. Некоторые мнительные больные, чаще женщины, переносят фарингит достаточно тяжело. Им кажется, что они задыхаются. Пожилые пациенты часто испытывают страх возможного онкологического заболевания. Иногда врачу приходится приложить большие усилия, чтобы убедить больного в отсутствии опасных для жизни осложнений. Однако следует заметить, что врач должен быть уверен в отсутствии у больного более серьезного заболевания. Поэтому при фарингеальных жалобах больной должен быть осмотрен не терапевтом, а врачом оториноларингологом, который может произвести не только осмотр полости рта и ротоглотки с помощью шпателя, но и осмотр носоглотки, гортаноглотки и гортани с помощью специальных зеркал. И это является обязательным. В случаях острого фарингита при объективном исследовании ротоглотки на ее задней стенке отмечается покраснение слизистой оболочки и некоторая инфильтрация (за счет воспалительного увеличения отдельных лимфоидных фолликулов или боковых валиков глотки). На поверхности обычно отмечается избыточное количество слизи.

В случаях обострений хронического фарингита, что чаще бывает у людей, чья профессия связана с голосовой нагрузкой, рабочих вредных производств (у горячих печей, на пыльном производстве, при работе с химическими веществами), курильщиков, водителей транспорта, клиническая картина разнообразнее. У более молодых пациентов, лиц с аллергическими проявлениями чаще наблюдаются гранулезные инфильтративные проявления на задней стенке. У более пожилых больных чаще развиваются субатрофические или даже атрофические формы заболевания. Задняя стенка у них становится сухой, блестящей, с сосудистым рисунком (инъецированной).

Заболевание, в принципе, не опасно и не приводит к особым нарушениям и осложнениям. При выполнении рекомендаций врача, исключении или уменьшении воздействия вредных факторов, курения, снижении голосовой нагрузки, отказе от холодной, острой и горячей пищи явления острого или обострения хронического фарингита достаточно быстро проходят.

В качестве лечения рекомендуются полоскания горла теплыми дезинфицирующими растворами. Следует только учесть, что при острых и гранулезных хронических формах можно применять различные средства для полоскания, а при атрофических формах хронического фарингита нельзя использовать средства, обладающие вяжущими и дубящими свойствами (ромашка, шалфей, кора дуба, спиртовые настойки эвкалипта и календулы). В этих случаях лучше применять фурацилин, легкие растворы питьевой соды и калия перманганата.

В качестве эффективного препарата при лечении фарингитов инфекционной (бактериальной) природы хорошо зарекомендовал себя препарат «Биопарокс» в виде аэрозоля. Он обладает антибактериальным и противовоспалительным действием.

Для устранения ощущения сухости и инородного тела применяется орошение задней стенки глотки аэрозольными масляными баллончиками типа «Каметон», «Ингалипт», «Камфомен». Для снятия болезненности, саднения и першения следует рассасывать в полости рта таблетки «Септефрил», «Фарингосепт», «Септолете», «Фалиминт» и др. Они обладают и легкими бактерицидными свойствами для предотвращения развития бактериальной флоры.

Хочу предупредить о возможности развития у некоторых больных вредной привычки постоянного откашливания несуществующей мокроты или придуманного инородного тела. Это не приносит существенной пользы и постоянно травмирует слизистую оболочку глотки. При ощущениях в потребности такого откашливания или отхаркивания следует либо проглотить несколько глотков теплого негазированного напитка, либо взять под язык мятную таблетку-карамельку типа «Холлс», «Рондо», «Мин тон», «Ментос» и др.