Текст книги "Советы лор-врача. Заболевания уха, горла и носа"

Мне постоянно приходится говорить врачам, студентам и больным о необходимости и полной безопасности производства лечебно-диагностических пункций. Уже в самом названии отражена их важная цель. Посудите сами, как можно лечить больного, если мы не знаем, какой процесс происходит в пораженной пазухе? Ведь наличие затемнения на рентгенологических снимках может быть обусловлено самыми разнообразными процессами, и лечить их надо по-разному. Это может быть катаральный процесс, аллергический отек слизистой оболочки стенок пазухи, полипозное перерождение слизистой, образование кисты, новообразование, банальный острый гнойный процесс или хронический процесс с утолщением стенок и образованием гноеродной мембраны, специфический воспалительный процесс (клебсиеллез или грибковое поражение) и т. д.

Больные зачастую считают, что современные методы обследования (в частности, компьютерного) позволяют с большей долей вероятности говорить о сути патологического процесса и без пункции. Но это утверждение, к сожалению, не всегда верно. Кроме того, далеко не все пациенты могут пройти это дорогостоящее и не всегда доступное исследование. Обычные рентгенограммы придаточных пазух носа в прямой и боковой проекциях являются для врача более информативными, чем данные компьютерной томографии и ядерно-магниторезонанского исследования, которые указывают только на наличие патологического содержимого в просвете пазухи. Следует отметить, что подозрение на какой-то процесс и полная уверенность в полученном конкретном содержимом – совсем не одно и то же. И наконец, при проведении пункции мы удаляем из пазухи патологическое содержимое, можем его исследовать на предмет наличия определенной микрофлоры и ее чувствительности к лекарственным препаратам и ввести в пазуху необходимые лекарственные препараты.

Это тоже довольно распространенное заблуждение малосведущих людей не только в области медицины, но и философии. Имеется две философских категории: причина и следствие. Скажите, может ли пункция, являющаяся следствием патологического процесса, становиться его причиной. Конечно, нет. Пункция является практически безболезненной (так как производится под хорошей местной анестезией), необходимой и безопасной манипуляцией в умелых руках врача-специалиста. Она позволяет поставить правильный диагноз и за 2–3 раза полностью излечить больного с острым синуситом, даже если он гнойный. При хроническом процессе (а ведь хронизация наступает именно при несвоевременно произведенной первой диагностической пункции) возможно придется делать пункций несколько больше. Однако при целом ряде некоторых других процессов (например, при аллергическом рините) пункция производится всего один раз – для подтверждения диагноза. Бытующее же среди населения убеждение, что якобы после произведенной манипуляции остается дырка от прокола и что это вредно – совершенно необоснованно. Скажу даже больше: было бы хорошо, если бы образующееся при пункции отверстие в медиальной стенке пазухи сохранялось для последующего оттока патологического содержимого. Но, к сожалению, образующееся при пункции незначительное входное отверстие иглы закрывается уже через несколько минут. Кроме того, люди, вероятно, не знают о том, что природой в норме предусмотрено в боковой костной стенке естественное отверстие. Но в том и беда, что при воспалительных заболеваниях носовой полости это отверстие по различным причинам закрывается, что и приводит к развитию синусита.

Врачи иногда используют мягкие пластиковые или металлические проводники для дренирования содержимого пазух и введения туда лекарственных веществ. Но большинство специалистов, в том числе и я, убеждены, что негативных моментов в таком лечении больше, чем позитивных. Прежде всего в связи с тем, что катетер есть не что иное, как инородное тело. Он травмирует слизистую оболочку и продуцирует больше секрета, раздражает самого больного, особенно если это ребенок, мешает очищению пазухи и полости носа от патологического содержимого. Кроме того, просвет трубки достаточно узок и быстро забивается густым гнойным содержимым. При этом нарушается нормальное давление воздуха в пазухе и естественный отток из нее посредством движения микроскопических ресничек мерцательного эпителия (мукоцилиарный клиренс).

Чаще всего у больных возникают острые воспалительные процессы решетчатого лабиринта (этмоидиты). У больных появляются жалобы на тяжесть, «ватную заложенность» в области переносицы, гнусавость голоса, головную боль, общее недомогание, повышение температуры тела. К сожалению, врачи не всегда диагностируют этмоидиты, объясняя жалобы больного просто насморком, гриппом и т. д. При этом они зачастую просто не делают необходимого в этих случаях рентгенологического исследования придаточных пазух носа, без которого диагноз поставить не удается.

Вторыми по частоте, но имеющими более выраженную симптоматику, являются поражения верхнечелюстных пазух (гаймориты). Больные указывают на упорную головную боль и тяжесть в голове на стороне поражения. Боль часто иррадиирует в висок, лоб, зубы и нередко захватывает всю половину лица. Отмечается односторонняя заложенность носа, гнойные выделения с этой стороны, высокая температура тела. Может появляться припухлость щеки и нижнего века. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием.

Несколько реже поражаются лобная и основная (клиновидная) пазухи. Их вовлечение В патологический процесс говорит о плохой проходимости естественных выводных протоков и является серьезным предупреждением о необходимости срочной госпитализации и проведении необходимого дообследования и лечения, прежде всего хирургического. Под этим врачи понимают трепанопункцию пазухи, эндоскопическое исследование. При его несостоятельности показано проведение санирующих операций на соответствующей пазухе. Отказ от предлагаемого врачами лечения может привести к появлению внутриглазничных или внутричерепных осложнений.

Врач должен убедительно и доходчиво объяснить больному цель и необходимость такой хирургической манипуляции. Больной должен понять, что такой отказ чреват негативными последствиями. Во-первых, отказ от пункции не дает возможности врачу иметь точный и правильный диагноз заболевания и, следовательно, лечения. Во-вторых, при проколе мы удаляем из полости пазухи весь патологический продукт, который затем исследуем на наличие микробной флоры и ее чувствительности. В-третьих, исходя из полученного содержимого, в пазуху вводится нужный лекарственный препарат, а ведь в зависимости от результатов прокола это могут быть разные лекарственные средства – антибиотики, противогрибковые препараты, ферменты и др. В-четвертых, сохранение в полости патологического секрета не позволяет в полной мере применить возможности физиотерапевтического лечения, так как его назначение недопустимо при наличии гнойного процесса или при наличии новообразования (опухоли), когда нельзя применять даже обычные тепловые процедуры. И наконец, сохранение в пазухе гнойного процесса чревато появлением и развитием в окружающих околоносовые пазухи тканях внутриглазничных и внутричерепных осложнений. Кроме того, что нос и околоносовые пазухи вплотную контактируют с глазницами и средней черепной ямкой, они имеют и прекрасные сосудистые связи, когда возможен занос инфекции с током крови и лимфы. Таким образом, больной рискует не только своим зрением, здоровьем, но и жизнью.

При поздней диагностике и, главное, при отсутствии адекватного своевременного лечения ринитов и синуситов нарушается нормальное крово– и лимфообращение в тканях, прилегающих к носовой полости и околоносовым пазухам, закрываются существующие протоки и соустья из пазух и нарушается нормальный воздухообмен и отток секрета. Это приводит к инфильтрации и отеку тканей, развитию патогенной микрофлоры и повышению давления в закрытых полостях, что и является причиной возникновения и развития внутриглазничных и внутричерепных осложнений.

У детей они развиваются в основном при острых синуситах, а у взрослых – при хронических процессах. Глазничные осложнения чаще возникают при сочетанном поражении двух или более околоносовых пазух. У детей – при поражении клеток решетчатого лабиринта и верхнечелюстных синуситах. У взрослых пациентов причиной чаще являются обострения хронических фронтитов (воспалительных процессов лобных пазух), которые у детей еще не развиты в полной мере.

Прежде всего в качестве глазничных осложнений рассматривают вовлечение в воспалительный процесс окологлазничной клетчатки с развитием отека век и рыхлых тканей вокруг глазного яблока. В последующем развивается абсцесс век, вовлекаются также поверхностные слои костных стенок (периостит) и образуется субпериостальный абсцесс. При дальнейшем прогрессировании процесса может развиться флегмона глазницы и ретробульбарный неврит, что может привести к потере глаза и даже смерти.

Внутриглазничные осложнения проявляются в виде отечности век и тканей лица, покраснения тканей глаза (конъюктивит), сужению и закрытию глазной щели, выпячиванию глаза (экзофтальм), нарушению подвижности глазного яблока, резкому снижению зрения, слезотечению и др. Отмечается значительное ухудшение общего самочувствия, повышается температура тела, появляется головная боль с последующей утратой зрения.

Все эти признаки указывают на необходимость срочной госпитализации больного и проведения неотложного хирургического лечения в лор-отделении с обязательным участием врача-офтальмолога. В дальнейшем больного наблюдают оба специалиста с проведением активного антибактериального, дезинтоксикационного, дегидратирующего и гипосенсибилизирующего лечения.

Внутричерепные риногенные осложнения, к счастью, встречаются реже и составляют не более 10 % от всех подобных осложнений в оториноларингологии. Однако смертность при них достаточно высока и достигает 30 %. К внутричерепным осложнениям относят менингиты, арахноидиты, абсцессы мозга, тромбозы крупных сосудов мозговых оболочек и мозга и риногенный сепсис. Они могут возникнуть при заболеваниях решетчатых и лобных пазух, а также клиновидной (основной) пазухи. Особенно часто они наблюдаются при обострениях хронических процессов. Пути проникновения инфекции – контактные и гематогенные. Первыми признаками появления таких осложнений являются: резкое ухудшение общего самочувствия больного, появление ознобов, головной боли (не связаной с повышением артериального давления, не снимающейся применением анальгетиков, чаще по ночам), рвотой (не связанной с приемом пищи и не приносящей облегчения). Могут наблюдаться помутнения сознания и даже его потеря. У больного отмечаются перепады температуры тела, появление внезапной потливости, могут выявляться менингеальные симптомы. Все это является показанием для экстренной госпитализации больного, осмотра высококвалифицированными специалистами: неврологом, оториноларингологом, окулистом и последующим хирургическим и медикаментозным лечением.

Безусловно, медицина и фармакотерапия не стоят на месте. Постоянно разрабатываются новые лекарственные средства, в том числе и новые виды антибиотиков, противовоспалительных средств, капель в нос и т. д.

Разработка новых антибиотиков является чрезвычайно необходимым условием хорошего современного лечения. Мало того, число выявленных вероятных возбудителей заболевания постоянно растет и требует назначения специфического антибактериального препарата, обладающего наибольшей терапевтической активностью в отношении выявленного конкретного возбудителя. Имеет также значение индивидуальная переносимость данного препарата, отсутствие возможных побочных эффектов. В качестве препаратов из ряда антибиотиков для лечения синуситов лучше использовать синтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны. Появились антибиотики и в виде спреев для местного орошения носовой полости. А вот использование линкомицина, ко-тримаксозола, оксациллина, гентамицина является нежелательным, так как они не действуют на ряд микроорганизмов, которые достаточно часто вызывают развитие синуситов, таких как St. Pheumoniae, H. influenzae.

Тем не менее мы рекомендуем применять антибиотики далеко не всегда. В основном они показаны при хронических формах синуситов. В острой фазе заболевания чаще преобладает вирусная инфекция и применение антибиотиков в этом случае совершенно не эффективно. Поэтому, когда больной не обращается к врачу и сам себе назначает лечение, это почти всегда приводит к нежелательным результатам.

Прежде всего хочу подчеркнуть, что применение сосудосуживающих средств при ринитах, синуситах является обязательным. Дело в том, что больному просто необходимо обеспечить носовое дыхание, особенно маленькому ребенку, который при насморке не может сосать грудь матери. Применение капель снижает угрозу развития отитов, перехода воспалительного процесса в нижние дыхательные пути, на мозговые оболочки, область орбиты глаза (т. е. развития грозных внутричерепных и внутриглазничных осложнений) и позволяет обеспечить необходимый отток патологического содержимого из придаточных пазух носа. Это предотвращает развитие синуситов или при их наличии обеспечивает скорейшее их разрешение. Следует напомнить о том, что синусит развивается именно из-за того, что образующийся в пазухах секрет не имеет выхода из них, во-первых, из-за закрытия естественных выходных отверстий воспалительным процессом, а во-вторых, из-за блокирования работы микроскопических ресничек дыхательного эпителия, которые у здоровых людей обеспечивают необходимую эвакуацию содержимого.

Что же касается конкретного препарата и его лекарственной формы, то это право выбора врача и самого больного. Все эти препараты обладают одним и тем же фармакологическим действием и отличаются друг от друга лишь названием, что зависит от фирмы-изготовителя. Есть, правда, некоторые различия в концентрации препарата, сроке действия и форме применения. Следует сказать, что детям нежелательно применять пролонгированные средства и препараты в виде аэрозолей. Лучше использовать капли. Маленьким детям применять аэрозоли вообще категорически запрещается. Рекомендуется внимательно читать инструкцию к препарату.

Сейчас во всем мире идет бурное развитие эндоскопической техники, и ее применение становится все более распространенным. Наши оториноларингологи не стоят в стороне от этого процесса. Несомненно, эндоскопические методы позволяют врачам расширить возможности диагностики патологических процессов, позволяют производить забор кусочков ткани для гистологического исследования и секрета для бактериологического контроля. Они дают нам возможность заглянуть в укромные уголки придаточных пазух носа. Кроме того, современные методы такого щадящего хирургического лечения позволяют нам, не повреждая здоровые участки слизистой оболочки, удалять кисты небольших размеров, инородные тела, фрагменты пломбировочного материала при синуситах одонтогенного характера и т. д.

Таким образом, эндоскопические методы диагностики и лечения сегодня получили достаточное распространение во многих клиниках и медицинских центрах. Однако следует отметить, что при хронических патологических процессах не всегда удается ограничиться такими мало инвазивными методами лечения и приходится прибегать к более радикальным хирургическим методам. Поэтому очень важно своевременно и грамотно лечить острые синуситы, чтобы не допустить их перехода в хронические формы заболевания.

Действительно, в связи с появлением в аптечной сети специальных аэрозольных баллончиков, содержащих физиологический (солевой) раствор или очищенную морскую воду, в последнее время появился новый вид гигиенического ухода за носовой полостью – лаваж носа, или «носовой душ».

Пропаганда этого способа лечения и гигиенического ухода заслуживает внимания. Дело в том, что во вдыхаемом воздухе могут быть дым, пылевые загрязнения, содержащие возможные аллергены. Зачастую мы дышим сухим воздухом отапливаемых помещений, и, наконец, в полости носа могут находиться различные микроорганизмы (бактерии, вирусы). Кроме того, при воспалительных процессах носовой полости (ринитах, ринофарингитах) в ней образуются слизь, сухие корочки и т. д.

Применение орошений слизистой оболочки носовой полости осторожными 1–3-кратными впрыскиваниями таких препаратов позволяет осуществлять пред– и послеоперационный уход за полостью носа, увлажнять и очищать слизистую оболочку носа и способствует скорейшему выздоровлению при острых и хронических воспалительных процессах в носу и околоносовых пазухах. Однако лучше их применять при хронических заболеваниях.

У людей нередко имеются претензии к своей внешности, в частности к форме или виду своего носа, и желание внести определенные коррективы. Тем более что сейчас они часто слышат или читают об успешности подобных оперативных вмешательств у популярных актеров, спортсменов или политиков. Однако вопрос этот непрост.

Во-первых, форма носа человека во многом зависит от наследственности, и этим человек может походить на своих родственников, чем они нередко гордятся. Во-вторых, форма носа зависит от расы человека, его национальности и места жительства. Все прекрасно знают о существовании традиционных представлений и понятий: «греческий или римский нос», «армянский или азербайджанский нос». Поэтому вряд ли следует заниматься «исправлением» таких характерных расовых или национальных черт.

Совсем другое дело, когда речь идет о наличии посттравматических искривлений или деформаций наружного носа, «седловидных» носов или наличия патологических утолщений или бугров. Хочу только отметить, что все корректирующие операции, связанные с восстановлением нормальной функции носового дыхания, являются жизненно необходимыми и выполняются практически во всех государственных медицинских учреждениях на бесплатной основе. Однако имеется и большое число коммерческих лечебных учреждений, имеющих лицензию на проведение пластических хирургических вмешательств.

Необходимо отметить, что иногда встречаются пациенты с непреодолимым желанием бесконечного улучшения своей внешности, хотя объективной необходимости в этом нет. В таких случаях врачи (после неоднократных и безуспешных бесед с пациентом) могут потребовать от него предварительного заключения психиатра.

Не следует забывать о возможных осложнениях при проведении подобных хирургических вмешательств, особенно с применением наркоза. Врачи всегда предупреждают об этом и берут письменное согласие пациента на проведение операции.

Заболевания глотки

Анатомо-физиологические особенности строения глотки

Глотка является полым мышечным органом, расположенным между полостью носа и пищеводом в виде трубки. Спереди к ней примыкает полость рта. Мышцы глотки, расположенные в ее стенках, поочередно сокращаясь, проталкивают пищевой комок из полости рта в пищевод. Одновременно глотка является частью дыхательного пути, соединяющего полость носа и рта с гортанью (рис. 10). Таким образом, глотка – это входные ворота для внешних возбудителей различных инфекционно-воспалительных заболеваний, которые попадают в наш организм вместе с потоком воздуха (воздушно-капельным путем) либо с пищей и водой (алиментарный путь заражения).

Рис. 10. Сагиттальный разрез глотки (по Джексону): 1 — нижняя носовая раковина; 2 — средняя носовая раковина; А — носоглотка; 3 — устье слуховой трубы с трубным хрящевым валиком; 4 — глоточная миндалина; 5 — мягкое нёбо; 6 — 1-й и 2-й шейные позвонки; 7 — язычок; Б — ротоглотка: 8 — нёбные дужки; 9 — нёбная миндалина; В — гортаноглотка: 10 — язычная миндалина; 11 — надгортанник; 12 — вход в гортань; 13 — вход в пищевод; 14 — перстневидный хрящ; 15 — щитовидный хрящ; 16 — подъязычная кость

В глотке выделяют три отдела. Первый отдел – это носоглотка, соединяющая носовую полость с полостью рта и вторым ее отделом – ротоглоткой. Если носоглотка чисто дыхательный отдел и выстлана специфическим мерцательным дыхательным эпителием, то второй отдел служит для перекреста дыхательного и пищепроводного пути. Поэтому ротоглотка выстлана несколько другим эпителием, получившим название многослойного плоского. Этот эпителий не имеет ресничек и не может очищать вдыхаемый воздух, но зато более устойчив к повреждениям, легко переносит колебания температур (в разумных пределах), более эластичен. Ротоглотка открывается в полость рта большим отверстием, называемым зевом (рис. 11). Каждый человек может увидеть зев у себя, открыв рот и заглянув в зеркало. Зев ограничен: сверху – занавес кой мягкого нёба с язычком, по бокам – нёбными дужками (передней и задней) и расположенными в нише между ними нёбными миндалинами, снизу – корнем языка. Сразу за корнем языка располагается нижний, третий, отдел глотки – гортаноглотка. Назван этот отдел так потому, что в его центральной нижней части присутствует вход в гортань (см. рис. 10). Глотка достаточно богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами и протоками. Нервная система глотки представлена сплетением ветвей языко-глоточного, блуждающего, тройничного, лицевого и симпатических нервов, обеспечивающих двигательную и чувствительную иннервацию. Все это позволяет глотке выполнять свои жизненно важные функции: дыхания, приема и переноса пищи в пищевод и желудочно-кишечный тракт, голосо– и речеобразования, защитную.

Рис. 11. Строение ротоглотки (средней части глотки): 1 — задняя стенка; 2 — язычок; 3 – нёбные миндалины; 4 — передняя нёбная дужка; 5, 7 — задние нёбные дужки; 6 — мягкое нёбо