Текст книги "Возвращая к жизни. Истории реаниматолога из «петербургского Склифа»"

Глава 2
Пациенты как дети малые

Пациенты-бандиты

Я писал эту книгу во время пандемии коронавируса. Меня часто спрашивают, бывало ли в моей медицинской практике что-то более опасное. Бывало. Что-то опасное происходило в начале 1990-х годов. Когда мы из мирного советского времени вошли в период бандитизма и стрельбы. Вошли в войну – внутреннюю, гражданскую. Надо смотреть правде в глаза: 1990-е – это гражданская война. В 1970-х годах в Ленинграде огнестрельное ранение случалось от силы три раза в год. Выросло поколение врачей, редко видевших ножевые ранения и практически никогда – минно-взрывную травму. И вдруг все это обрушилось на страну. Тогда, в 1990-е, нас, конечно, очень выручали военные медики – те, что прошли Афганистан. Они знали, что такое огнестрельное ранение живота. Гражданские хирурги не были виноваты в том, что не знают – они просто такого не видели.

Типичный пациент 90-х: три промиле алкоголя в крови, доза наркотиков и пистолет за поясом. Нам часто привозили раненых, а их «братаны» приходили их охранять. Бывало, они так переживали за больного, что, приняв наркотики, засыпали где-нибудь в коридоре. Иногда забывали у нас свое оружие.

Порой не сразу удавалось понять, чего «братан» хочет. Приходит такой посетитель, называет фамилию больного и говорит: «Доктор, мы очень волнуемся». Ты рассказываешь ему: «Да, привезли такого, у него черепно-мозговая травма, есть угроза для жизни. Сейчас нейрохирурги будут удалять гематому. Мы делаем все, чтобы его спасти». А посетитель: «Нет, доктор, вы меня не поняли. На нем цепочка была золотая. Мы волнуемся, не пропала ли».

Однажды к нам в реанимацию попал крестный отец местной группировки. Его братва самые дефицитные лекарства доставала за считанные минуты. Как доставала – второй вопрос. Его спасли, хотя шансов на это было мало – нам, врачам, объясняли, что наши шансы на выживание такие же, как у него.

Нам повезло, что мы пережили смутное время молодыми, задорными, дерзкими. Нам было лет по 25–32. Если смутное время приходится на более раннюю пору – лет на 18–20, то оно будет способствовать деформации твоего характера и личности. Если на 25–32, то для мужчины это как в армию сходить – то же самое, что кочевать на тачанке с батькой Махно и одновременно его лечить, перевязывать. А вот после 45 лет мне бы уже не хотелось это все повторять.

В 90-е годы попадались не только интересные пациенты, но и интересные санитары. Раздевают привезенного коммерсанта, а у него из карманов «зелень» сыплется. А потом читаем в квитанции о принятых вещах: «Куртка кожаная грязная, брюки, запачканные кровью, один доллар США». Но это было чревато – могла приехать братва и потребовать финансового отчета. От таких санитаров мы, кончено, избавлялись. Набирали новых. Но там же, где и предыдущих, на улице. На Западе санитары – это так называемые «технишн» – специально подготовленные люди, прошедшие определенный отбор, сдавшие зачеты. Они зарабатывают небольшие деньги, но вполне приличные для людей без образования. А у нас еще лет 10 назад санитаром был человек с улицы. Зарплата маленькая, никто не хотел на такую идти. Выручали жители области, которые приезжали утром на электричке, и, отдежурив сутки, возвращались домой. Сейчас младший медпресонал все-таки проходит какие-то курсы. Пусть и формальные пока, но все равно дело сдвинулось с мертвой точки.

Пациенты-бизнесмены

Помимо бандитов в 90-е годы появилась еще одна категория пациентов и их друзей, которых раньше не было, – бизнесмены. По сегодняшним меркам, как правило, довольно мелкие. Бизнесмен 90-х – очень маленькое, но безумно амбициозное и смешное существо. Человеку, заработавшему первую тысячу долларов, кажется, что сейчас он купит весь этот мир (но пока не покупает, ждет, когда акции подрастут). Диалог с мелким смешным бизнесменом у меня был всегда примерно один и тот же – стандартный. Он приходил и говорил:

– Здесь лежит мой братан (друг, родственник – нужное подчеркнуть). Доктор, сделайте, чтобы все с ним было хорошо.

– Давайте уточним, что значит, все хорошо, чтобы я понимал. Вы хотите, чтобы было, как в Америке?

– Да, точно. Как в Америке.

– Нет проблем. Первые четыре недели лечения черепно-мозговых травм – 72 тысячи долларов (так тогда было в США).

После этого следовала немая сцена. Надо было выдержать драматическую паузу (все по Станиславскому), пока до бизнесмена доходил смысл сказанного и он произносил правильную фразу:

– Но доктор, мы же с вами не в Америке.

– Знаете, мне очень приятно общаться с умным человеком, – говорил я. – А то некоторые не понимают, что мы не в Америке, и ждут от нас американских результатов.

После этого надувшийся от собственной значимости бизнесмен тут же сдувался, как воздушный шарик, и уплывал по больничному коридору.

Если же мелкий бизнесмен сам выступал в роли пациента, как правило, подвыпившего, и давал понять, что может купить больницу, то у моих коллег – врачей скорой помощи – была традиция возить их в больницу имени Красина. Она находилась между Ириновским проспектом и шоссе Революции. Очень старая, развалившаяся. Было ощущение, что она понемногу уходит под землю. Бизнесменов возили туда исключительно из гуманных соображений – такую больницу, как больница Красина, было гораздо проще купить по остаточной стоимости, чем какой-нибудь современный оснащенный «тысячник», да и полуразрушенной больнице Красина было бы весьма полезно, чтобы ее купил новоявленный меценат. К сожалению, однако, больницу имени Красина никто так и не купил.

Пациенты-чиновники

С некоторых пор появилась еще одна интересная категория пациентов – чиновники. Если выбирать между ними и бизнесменами, я бы предпочел бизнесменов. Когда лечишь крупного чиновника, ты всегда ему должен за то, что он доставил тебе счастье его лечить. Бизнесмен иногда поблагодарит, чиновник, который скажет «спасибо» – исключение. Выздоравливая, он начинает капризничать. Чиновник может сказать: «Вот в прошлом году я ездил на спа-курорт. Там лечебные процедуры были не такие болезненные». Но у нас не спа-салон, а реанимация. У нас возникает много неприятных моментов. Даже укол – это больно. Чиновник может остаться недоволен. Я не говорю про всех – встречались и вполне адекватные люди. Я про некоего усредненного чиновничьего представителя. Бизнесмены тоже разные бывают, но в целом они как-то получше, особенно крупные.

Пациенты-силовики

Бывали среди наших пациентов и люди из правоохранительных органов, которых тоже удавалось спасти. Только без дорогих препаратов. В 90-е годы с ними тоже иногда случались инциденты. Одному нашему врачу, например, руку сломали. Но в то время сотрудники милиции могли не сильно отличаться от бандитов. А если говорить о нынешней ситуации, то пациенты в погонах на порядок отличаются в лучшую сторону от пациентов без погон. Полицейские, военные, прокуроры все-таки приучены к дисциплине, самоорганизации. Они люди системы, в которой просто так в любые руки оружие не дают. В этой системе человеку объясняют, что не может командовать тот, кто не умеет подчиняться. Общаться с людьми в погонах нам, врачам, намного проще. Они с порога угрожать не будут. Не начнут разговор со слов: «Я прокурор и всех вас посажу».

Консилиум призраков

Много хлопот доставляли и доставляют пациенты-алкоголики. Сегодня уровень алкоголизации в обществе снижается. Мы это видим. Количество алкоголиков среди пациентов нашего Токсикологического центра сокращается. А тогда, в начале 90-х годов, во времена «паленки» и спирта «Рояль», когда чуть ли не каждое второе предприятие разливало водку, реанимация была переполнена неадекватными людьми. Это рождало массу происшествий. В том числе и курьезных.

Отдельной психиатрической службы в нашей клинике тогда не существовало. Не было специального отделения, куда можно было укладывать таких больных. Поэтому неадекватного пациента могли отказаться забрать из реанимации в отделение. А еще были спорные случаи – то ли он адекватен, то ли нет. Если это пациент с черепно-мозговой травмой, таких мы у себя в реанимации однозначно оставляли, потому что с ними много чего могло случиться. Но поступали и люди с нарушением ориентации в пространстве и времени на почве употребления алкоголя. Вот с ними возникали проблемы. Описываю реальную ситуацию: у нас лежит стабильный мужчина лет 45, водитель грузовика, как сейчас помню, после операции язвы желудка (раньше таких пациентов было очень много). С ним все нормально, его нужно увозить из реанимации, чтобы освободить место для другого тяжелого больного. Ведь места в реанимации – на вес золота. Подхожу к нему: «Анализы у вас неплохие, можно переводить на отделение». Он радуется: «Да, доктор, конечно, хочу на отделение. Мне у вас здесь все понравилось. Особенно пингвин, который в углу сидит и глазами зыркает. Но я же понимаю, что это фотоэлементы!» Стоп! «Только этого не хватало!» – думаю я. А мы уже вызвали персонал из хирургического отделения, куда водителя грузовика должны были переводить. Я тут же прокручиваю у себя в голове дальнейшее развитие событий. За ним сейчас приедут, он заговорит о пингвине, и санитары из хирургического отделения откажутся его забирать. Меня это очень пугает, потому что уже заканчивается операция и на место шофера надо класть другого больного. Я спрашиваю тогда: «Вы сейчас пингвина видите?» – «Да». «Я тоже его вижу, – говорю я. – Но рассказывать о нем никому нельзя. Если скажете, вас объявят сумасшедшим, поставят на учет и лишат водительских прав». Для водителя грузовика лишение прав – катастрофа. Поэтому он прислушался к моим словам. За ним приехали санитары из хирургического отделения, стали перекладывать его на каталку. Он им улыбается. Он по-прежнему на позитиве. Но украдкой показывает мне глазами в угол, где сидит пингвин, и подносит палец ко рту. Показывает, что помнит наш уговор.

А осенью 1994 года я наблюдал самый уникальный случай уважительного отношения к врачам. У нас лежала женщина лет сорока. Она была в состоянии белой горячки. Общалась с галлюцинациями, которые ее окружали. Среди этих призраков были ее родные, знакомые. Кого-то она отправляла за пивом, кого-то, видимо, из тех, кто помладше, воспитывала, у кого-то спрашивала советов. И в этот момент начинается обход. В палату вместе со мной входят два профессора Военно-медицинской академии, заведующие отделениями – солидные уважаемые люди. Эта женщина увидела нас, обвела взглядом все свои галлюцинации и сказала: «У меня сейчас консилиум. Все вон отсюда». Она проводила их взглядом, потом повернулась к нам и сказала: «Видите, что творится. У меня только что закончился свой консилиум». Такого уважения к медикам я больше не встречал и вряд ли когда-либо встречу. Человек выгнал свои галлюцинации из-за прихода врачей!

Правильная стратегия выздоровления

В поведении больных есть две крайних противоположности – полный уход даже в пустяковую болезнь и полное отрицание болезни.

Первые, как правило, лежат с томным взглядом, говорят тихим голосом. Такое поведение в основном ориентировано на окружающих – чтобы пожалели. Этим людям, видимо, в обычной жизни до болезни не хватало тепла, ласки, внимания, и они ухватываются за болезнь, как за средство получить недополученное в обычной здоровой жизни. Следующая стадия в их поведении: если болезнь не приходит, я ее вызову и все равно получу то, чего мне недодали.

А есть те, кто вообще отрицает болезнь. Им вечно на работу надо. Реальная история: мой друг звонит мне с температурой 39 градусов, он задыхается, у него коронавирус. Звонит и просит меня: «Подскажи, как закрыть больничный, я на работе нужен». Я ему говорю: «Тебе не больничный надо закрывать, а вызывать скорую и ехать в больницу – ту, где могут дать кислород».

И тот, и другой тип поведения вредны. Но отрицание болезни опаснее. Самая эффективная психологическая стратегия выздоровления – это настрой на победу и сотрудничество с врачом.

Дружите с врачом, а не с болезнью

Еще Гиппократ говорил: есть трое – врач, пациент и болезнь. Если двое объединяются, они всегда побеждают третьего. Если пациент объединяется с врачом, то он борется. А если он теряет веру, то быстро угасает. Не всегда происходит именно так, но большая доля правды в этом есть. Были случаи, когда пациенты проявляли волю и мужество. От работы с ними получаешь большое удовлетворение.

У человека, который хочет выздороветь, должно быть понимание, что врач – его союзник и они воюют вместе. Должен быть оптимистичный настрой: мы победим, как бы ни было трудно. И должна быть воля. В каких-то случаях больному надо три дня полежать, а в каких-то, наоборот, сесть и посидеть, потому что хватит лежать (конечно, предварительно посоветовавшись с врачом). Это требует волевых усилий.

Синдром взрослого ребенка

Есть такой предмет «медицинская психология». На мой взгляд он не совсем правильно преподается в медицинских вузах. Нам рассказывали о психологии больных на 2-м или 3-м курсе, когда мы их еще в глаза не видели. Правильнее было бы читать этот предмет на 5-м курсе, когда студенты уже ходят из одной больницы в другую. Ну и еще гораздо серьезнее надо бы психологию преподавать. По крайней мере, серьезнее, чем было в наше время (не знаю, как это происходит сейчас).

Я нигде в учебниках по медицинской психологии не встречал того, о чем сейчас расскажу. Это мое собственное наблюдение, основанное на личном опыте и довольно большой практике. Я считаю, что, заболев, человек психологически переключается с программы «взрослый» на программу «ребенок».

Чем ребенок отличается от взрослого (если, конечно, его жизнь не протекает в экстремальных условиях – где-нибудь в Африке, где не хватает еды и воды)? Жизнь ребенка беззаботна. За него обо всем думают родители. Ребенок может принимать решения, но не отвечает за их последствия. Взросление – это, собственно, переход к самостоятельному управлению собой и принятию ответственности за последствия своих решений.

Так вот, когда наступает болезнь, особенно если это происходит внезапно, и человек не успевает адаптироваться от режима здоровья к режиму болезни, он пугается. И превращается в ребенка. Ему страшно принимать какие-то решения – например, ехать в больницу или нет. Его надо уговаривать. «Давай сделаем укол?» – «Нет». Ребенку в такой ситуации надо дать конфетку, игрушку. Если есть такая возможность, врач это и делает. Но бывают острые ситуации, когда уговаривать некогда.

Привезли человека с желудочным кровотечением. Мы это видим по характерным клиническим признакам – рвота кровью или содержимым цвета «кофейной гущи», черного цвета стул, бледная холодная кожа, снижение давления. Картина достаточно типичная. Но чтобы найти источник кровотечения, ему нужно сделать гастроскопию или, как говорят обыватели, проглотить кишку. И я вас уверяю, сегодня в 80–90 процентов ситуаций этой кишкой все и решается. Пациенту не нужно резать живот, отрезать желудок, как делали раньше при язвенных кровотечениях. Но гастроскопию надо провести вовремя. Потому что пациент теряет кровь, а это конечный ресурс (у мужчины 70 миллилитров на килограмм массы тела, у женщины – 65), который убывает. И без согласия больного мы не можем дать ему проглотить эту кишку. Он взрослый человек. Но говорит: «Нет, не буду глотать – мне страшно». Ему можно сказать, что мы сделаем обезболивающий укол, он будет в полудреме и ничего не почувствует. А если все-таки откажется? Что делать? Просто смотреть, как он умирает? Или совершать над ним насилие? Вызвать четырех санитаров, привязать его и что-то делать против его воли? Но насилие над человеком жестко регламентируется нашими законами. Теоретически можно было бы прибегнуть к психиатрическим препаратам. Психофармакология – великая дисциплина. Сегодня абсолютно не нужно работать в гестапо и кого-то пытать. Сломать сознание и волю человека можно в любую нужную сторону этими препаратами. Но мы не имеем права это делать без медицинских показаний. В данном случае их нет, и если человек отказывается глотать кишку, остается один выход: воздействовать на него чисто психологически – беседой.

Если пациент юридически взрослый, а психологически у него в голове что-то щелкнуло и он переключился в регистр «ребенок», доктор должен научиться без медикаментозных и физических воздействий переключать этот тумблер в обратную сторону. Вот это как раз серьезный пробел в обучении студентов-медиков.

Есть разные психологические приемы. Например, такой – очень хороший, хотя и жесткий. Врач возвращает пациента в реальность, предлагая ему подписать бумагу-согласие, в которой говорится, что если он не проглотит кишку, то через два часа может умереть. Пожалуйста, он – свободный человек свободной страны, который сам решает свою судьбу. Имеет право не лечиться и умереть. В этой ситуации человек уже не может оставаться ребенком. Он будет вынужден сам свой тумблер переключить. И я вас уверяю, в 99 случаях из 100 пациент, нахмурив брови, будет смотреть на врача секунд 30–40, а потом скажет: «Ну, хорошо, давайте сделаем вашу гастроскопию, раз так дело обернулось». Это простой пример. С такими случаями мы сталкиваемся едва ли не каждый день. Очень важно, чтобы об этой особенности человеческого поведения знали не только врачи, но и все остальные. Например, читатели этой книги. Моя книга для здоровых. Но все здоровые когда-нибудь заболевают, и они должны быть готовы к болезни психологически. Должны уметь свое поведение контролировать и понимать, что врач действует ему на благо. Сейчас, увы, наши люди часто этого не понимают. Русский человек мелочиться не любит. Если ему в какой-нибудь больнице вкололи в попу болезненный укол, он будет жаловаться. И жалобу напишет не главврачу больницы, а на имя президента.

Родственники пациентов

В 90-е годы, когда я пришел работать в НИИ скорой помощи, со страной происходили стремительные перемены. И сегодня я имею возможность сравнивать то, что было, с тем, что стало. Если эффективность лекарств и методов лечения, качество аппаратуры улучшились, то «качество» людей ухудшилось. Это очень хорошо заметно на родственниках пациентов.

Дарю социологам прекрасную модель. Стоит очередь куда-нибудь – поставьте там скрытую камеру и снимайте весь день. Вы увидите, что каждые восемь из десяти человек стоят спокойно, а двое хотят пролезть без очереди. Так же и с нашими пациентами, и их родственниками. Восемь нормальных, а двое нет. Но эти двое могут испортить врачу весь день.

Сегодня, если доктор выходит на беседу с родственниками больных в приемном покое, то двое из десяти обязательно будут ему откровенно хамить. Но самое прискорбное даже не в этом – хамы были и в советское время. Хуже всего то, что остальные восемь нормальных родственников ничего этим двоим не скажут. В СССР такого бы не было. Хамов обязательно бы остановили, одернули, поставили на место. Советское общество было с чувством локтя и коллективной ответственностью; это было здоровое общество. Мое убеждение: 90-е годы и были устроены для того, чтобы люди утратили чувство коллективной ответственности, чтобы сидели и молчали. Кто-то ворует, лезет без очереди – а все сидят и молчат. Если сунешься – можешь получить пулю. То же самое и в приемном покое. Большинство людей хорошие, но когда они видят подонка, молчат. Индивидуализм приводит именно к этому. В 90-е годы, когда общество перевели в режим потребления, коллективизм был утрачен, а самое главное, вместе с ним утрачен оказался и здравый смысл. В Великом Новгороде врачи скорой помощи устраивали пикеты. Одним из их требований было обеспечить дежурные бригады новыми машинами (старые выработали свой ресурс и вот-вот грозили развалиться). При этом население города никак не поддержало врачей. Но давайте зададим себе простой вопрос: кому больше нужны новые машины скорой – населению или докторам?

Был и другой скандал: под Екатеринбургом в Нижнем Тагиле вдруг решили уволиться все хирурги. У них была низкая зарплата, к ним предъявлялись какие-то претензии. У людей накипело. Они дошли до какой-то точки и решили уволиться. Это тоже очень интересный пример. Обыватели любят нам говорить: не нравится – увольняйтесь! И несколько нижнетагильских хирургов (всего трое, но это все, кто был в той больнице), услышав рекомендации обывателей, взяли и написали заявления об увольнении. Для справки читателям сообщаю, что для поддержания круглосуточного дежурства необходимо как минимум 4,75 ставки специалиста. Сразу скандал, сразу истерика! Почему? Вы же сами рекомендовали им уволиться. В чем проблема? Значит, когда вы советуете врачам увольняться, вы уверены, что они не последуют вашему совету? А представьте себе на мгновение, что такое иногда случается. До этого момента всем было наплевать, сколько получают хирурги. А сегодня у обывателей случилась истерика: они завтра уволятся, и мы останемся без хирургической помощи. Но что мешало просчитать на один ход вперед и поддержать этих людей, выйти на митинг? Обычно на это возражают: «Ну нельзя же чуть что – сразу на митинг». Почему нельзя? За Химкинский лес вон ведь как общественность бурлила! Почему бурлила? Деревца жалко! А врачей вам, господа из гражданского общества, когда-нибудь было жалко? Хирург лечит, он каждый день спасает чьи-то жизни. Нужно иметь совсем немного ума и воображения, чтобы понять, что «чьи-то» – это именно ваши!

Если речь заходит о тяжелом положении врачей, остальные граждане сегодня обычно рассуждают так: «Это не моя проблема, сами сделайте, чтобы у вас было нормальное оборудование, нормальная зарплата, а я уж приеду к вам и, так и быть, полечусь. Я ведь плачу налоги». Пока мы не изменим вот такую общественную позицию, ничего не только в медицине, но и в стране по-настоящему не наладится.