Текст книги "Здоровье дано каждому… с искусственным клапаном сердца. Советы лечащего врача"

Глава 4. Каким образом выполнялась «замена клапана», то есть операция протезирования клапана сердца, и какие бывают типы искусственных клапанов?

Итак, мы подобрались к самому интересному моменту в этой книге. В этой главе содержится краткая информация о действиях, которые выполняет кардиохирургическая бригада для того, чтобы вернуть сердцу возможность прожить долгую и качественную жизнь уже без клапанного порока!

Операция – это, обычно, крайняя мера; это то, к чему пациент приходит, когда уже никакими другими способами ему нельзя помочь. Мы хотим, чтобы Вы больше не нуждались в той или иной операции; ведь ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ на сердце – это большой риск. И для того, чтобы Вы оградили себя от этого риска, будет полезно вкратце ознакомиться с основными этапами операции, ведь Вы – кардиохирургический пациент.

Итак, клапан можно протезировать двумя основными способами. Наиболее часто используемым на сегодняшний день способом является традиционный хирургический метод, то есть метод хирургической коррекции с так называемым большим хирургическим доступом к сердцу через грудину (кость на передней поверхности груди, к которой крепятся рёбра). Однако всё чаще в современных условиях стал применяться и альтернативный метод установки клапана сердца через небольшой прокол или разрез кожи, когда клапан «доставляется» в «свёрнутом виде» под рентгеновским контролем в необходимую позицию и имплантируется при его «раскрытии» внутри сердца. Не всегда этот метод возможен и не всегда он целесообразен. Каждому пациенту – свой метод! Так или иначе, наличие искусственного клапана сердца будет требовать наблюдения кардиолога, приёма медикаментов, вне зависимости от того, каким способом была выполнена операция. Но если в случае малотравматичной методики имплантации без большого хирургического доступа, всё относительно понятно, то в случае традиционной операции протезирования клапана сердца требуется не только хирургический доступ, но и искусственное кровообращение и даже временная остановка сердца. Также традиционная операция требует специального наркоза. Поэтому «выход из операции» требует наблюдения кардиореаниматологами в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, много работы хирургов, кардиологов, врачей лечебной физкультуры, остального медицинского персонала, а также много работы со стороны самого ПАЦИЕНТА. Помните, настрой пациента на выздоровление – это лучшая помощь лечащему врачу!

Итак, в случае традиционной хирургической операции протезирования клапана сердца всё происходит примерно так: пациент после специальной подготовки должен быть доставлен в операционную и «погружён» в наркоз, то есть сон с обезболиванием; операция начинается с хирургического доступа к сердцу с продольным распилом грудины (кость, к которой крепятся рёбра); совместно с перфузиологами (врачами, обеспечивающими искусственное кровообращение) подключается и начинается искусственное кровообращение; оно необходимо для того, чтобы на время остановки сердца для «замены» поражённого клапана на искусственный протез организм, в том числе мозг, почки и другие органы, получали кровь, и кровообращение продолжалось; после обеспечения адекватного искусственного кровообращения, сердце останавливается введением специального раствора; клапан «меняется» на искусственный, сердце вновь «заводится», по достижении оптимальных показателей его работы и восстановлении адекватного «естественного кровообращения», искусственное кровообращение останавливается, послеоперационная рана «укрывается». Пациент переводится в реанимацию, далее в палату интенсивной терапии, далее – в общую палату, через одну неделю пациент обычно оказывается в кардиологическом отделении и готовится к реабилитационному лечению в санатории кардиологического профиля или к выписке под наблюдение кардиолога. Так бывает чаще всего.

Ещё один важный аспект, который нам бы хотелось осветить в данной главе, касается типов искусственных протезов клапанов сердца. Пациенты перед операцией нас часто спрашивают о том, какой искусственный клапан сердца будет им установлен? Выбор искусственного клапана сердца – очень важный вопрос. В настоящее время есть два основных типа искусственных клапанов сердца: механические искусственные клапаны сердца и биологические искусственные клапаны сердца. Надо сказать, что и те и другие используются широко. Давайте немного расскажем Вам об искусственных клапанах сердца.

Не смотря на то, что Ваш кардиохирург, в беседе перед операцией, имел возможность Вам рассказать о Вашем искусственном клапане сердца, всё-таки мы посчитали необходимым представить кое-какие данные об основных типах искусственных клапанов сердца.

Итак, начнем наш рассказ с МЕХАНИЧЕСКИХ ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА. Одна из моделей механических клапанов сердца изображена на рисунке.

Современный механический клапан – это механизм, созданный из углеродного сплава. То есть механический клапан твёрдый, более того во время своей работы он может немного «тикать», напоминая звук механических часов. Есть много видов механических клапанов; то есть разные производители механических клапанов делают их как-то по-своему. Механические клапаны сердца производят в разных странах мира, например, в России, Соединённых Штатах Америки, странах Европы и так далее. Все механические клапаны сердца имеют круглую форму, приблизительный их диаметр от 2,0 до 3,5 см; состоит механический клапан из неподвижного жёсткого обруча («оплётки»), который и определяет диаметр механического клапана и рабочей части клапана, расположенной внутри этого обруча и представленной в виде, например, «монетки» или, чаще, двух «полу-монеток». Эти «полу-монетки», находящиеся внутри обруча («оплётки») клапана, определённым образом фиксированы к обручу («оплётке») клапана и открываются только в одну сторону. Итак, механический клапан – это круглые, чаще двустворчатые «двери», створки которых открываются только в одну сторону. Ещё одна важная деталь: механический клапан – устройство «пассивное», то есть для открытия створок (лепестков) клапана не нужно практически никаких усилий; ток крови будет спокойно открывать створки механического клапана; также ток крови будет спокойно закрывать клапан. Обруч механического клапана, так называемая «оплётка», то есть его неподвижная часть, покрыт «специальным трикотажем», за который хирурги и «пришивают» клапан с помощью шовного материала к тканям сердца во время операции.

Теперь расскажем про БИОЛОГИЧЕСКИЙ ИСКУССТВЕННЫЙ КЛАПАН СЕРДЦА. Одна из моделей искусственного биоклапана сердца представлена на рисунке.

Биологический клапан – это клапан из биологических материалов, например, взятых у животных. Интересным представляется факт, что клапан сердца, например, свиньи очень похож на клапан сердца человека, причём как по размеру, так и по своему строению. Надо сказать, что сердце человека и сердце свиньи по своей анатомии, то есть структуре, очень схожи. Так вот, для изготовления искусственного биологического клапана очень часто используют свиные клапаны или другие ткани животных. Эти ткани выкраивают по выкройкам человеческих клапанов, помещают и фиксируют их в тот самый обруч («оплётку»), и, таким образом, создаётся биологический искусственный клапан сердца. То есть, если механический клапан сердца – это твёрдый механизм, составные части которого созданы из сплава, то биологический клапан – это мягкие и эластичные створки, созданные из тканей животных и помещенные в жёсткую оплётку, то есть обруч. Есть много видов биологических клапанов сердца и разных производителей биоклапанов. Биологические клапаны сердца также производят в разных странах мира, в том числе, в России. Биологические клапаны, также как и механические, имеют круглую форму, приблизительный диаметр от 2,0 до 3,5 см. Биологический клапан сердца состоит из неподвижного жёсткого обруча («оплётки»), который и определяет диаметр биоклапана и рабочей части клапана, расположенной внутри этого обруча и представленной в виде, трёх эластичных створок, разделение между которыми напоминает эмблему автоконцерна «Мерседес». Эти створки из биоматериалов, находящиеся внутри обруча («оплётки») клапана, определённым образом фиксированы к обручу («оплётке») клапана и открываются только в одну сторону. Итак, биологический клапан – это круглый трехстворчатый клапан, створки которого открываются только в одну сторону. Для открытия створок биоклапана также не нужно практически никаких усилий; ток крови будет спокойно открывать и закрывать створки биологического клапана. Обруч биологического клапана, так называемая «оплётка», то есть его неподвижная часть, также покрыт «специальным трикотажем», за который хирурги «пришивают» клапан с помощью шовного материала к тканям сердца во время операции.

Вопрос о том, какой из этих двух типов искусственных клапанов лучше, несколько некорректный. Дело в том, что механический клапан создан служить долго, то есть он более долговечный, в сравнении с биологическим искусственным клапаном сердца. Срок службы биологического искусственного клапана ограничен и составляет 10–20 лет, иногда больше. После этого срока биологический искусственный клапан подвергается дегенеративным изменениям, перестаёт адекватно выполнять свою функцию и требует замены, то есть повторной операции. Механические же клапаны более долговечны и при соблюдении всех рекомендаций, их срок службы может быть неограничен. Однако имплантированный механический клапан сердца всегда, то есть пожизненно, будет требовать приёма АНТИКОАГУЛЯНТОВ (специальных таблеток, делающих кровь текучей); биологический же клапан требует от пациента приёма АНТИКОАГУЛЯНТОВ обычно в течение 3–6 месяцев, пока «оплётка» биологического клапана не обрастёт тканями пациента. По истечении этого срока, чаще всего АНТИКОАГУЛЯНТЫ отменяются, но строго по согласованию с КАРДИОЛОГОМ.

Таким образом, механические клапаны – это конструкция из специального инертного сплава, биологические клапаны – это клапаны, созданные из тканей животных. Биологические клапаны покрыты тонким инертным материалом, защищающим ткани искусственного биологического клапана от антигенной системы пациента. Биологические клапаны по своему строению очень приближены к «естественным клапанам» человека.

Итак, в настоящее время кардиологи и кардиохирурги считают, что каждому больному – свой клапан: кому-то биологический (чаще пациентам после 60–65 лет), кому-то механический – в основном молодым пациентам. Данные принципы основаны на том, что, как уже упоминалось, срок службы биологических протезов в настоящее время составляет до 10–20 лет, иногда более; в дальнейшем биологические клапаны могут подвергаться дегенерации и вновь «требовать замены», то есть повторной операции. В связи с этим молодым пациентам только в исключительных случаях выполняют установку биологического клапана сердца, ведь спустя 10–20 лет может появиться необходимость повторной операции на сердце, что всегда имеет дополнительные риски.

Самый главный аспект, который Вы, пациент с искусственным клапаном сердца, должны усвоить, состоит в том, что ИСКУССТВЕННЫЙ КЛАПАН СЕРДЦА имеет в своей структуре искусственные части, которые при контакте с кровью образуют тромбы. Эти тромбы, образующиеся при контакте элементов искусственного клапана с кровью, для пациента могут быть опасными с точки зрения эмболических осложнений. Эмболические осложнения – это «миграции» этих тромбов в артериальное сосудистое русло жизненно важных органов. Такие миграции, то есть эмболии тромботическими массами могут приводить к инсультам, инфарктам, тромбоэмболиям ветвей лёгочных артерий, артерий кишечника, других органов, артерий рук и артерий ног (что может приводить к нарушению кровоснабжения органов и конечностей). Эти осложнения, к сожалению, встречаются. И у этих пациентов практически всегда при сборе анамнеза можно узнать о нарушении режима приёма антикоагулянтов, то есть препаратов, делающих кровь «текучей».

Регламент приёма АНТИКОАГУЛЯНТОВ должен быть обсуждён с КАРДИОЛОГОМ! Регламент приёма АНТИКОАГУЛЯНТОВ должен быть Вам ПОЛНОСТЬЮ ПОНЯТЕН! Этот вопрос мы считаем САМЫМ ВАЖНЫМ для пациента с искусственным клапаном сердца! Этот регламент отличается в зависимости от типа искусственного клапана сердца. У пациентов с биологическим искусственным клапаном сердца необходимость приёма антикоагулянтов обычно временная: через 3 месяца «оплётка» ИСКУССТВЕННОГО БИОЛОГИЧЕСКОГО КЛАПАНА обрастает собственными тканями пациента, и риск тромбообразования на клапане значительно снижается. У пациентов с МЕХАНИЧЕСКИМИ ИСКУССТВЕННЫМИ КЛАПАНАМИ сердца ситуация обстоит следующим образом: «оплётка» искусственного клапана также обрастает собственными тканями пациента через 3–6 месяцев, а вот подвижные части (створки, то есть лепестки) представлены «механизмом», а не биологическими тканями. Контакт этого «механизма» с кровью будет осуществляться пожизненно и для предотвращения тромбообразования, приём АНТИКОАГУЛЯНТОВ показан ПОЖИЗНЕННО. Более подробно об АНТИКОАГУЛЯНТАХ, режиме их приёма и контроле показателей крови мы поговорим в отдельной главе, так как этот вопрос мы считаем САМЫМ ВАЖНЫМ для пациента с искусственным клапаном сердца! А следующую главу мы решили посвятить ГРУДИНЕ и послеоперационному рубцу, так как этот вопрос для пациентов после традиционной хирургической коррекции клапанного порока сердца тоже необходимо осветить подробно!

РЕЗЮМЕ

1. Операция протезирования клапана сердца может выполняться двумя основными способами: ТРАДИЦИОННО с большим хирургическим доступом к сердцу, искусственным кровообращением, временной остановкой сердца и ЭНДОВАСКУЛЯРНО, то есть через небольшой доступ, когда свёрнутый в виде СТЕНТА («раскрывающейся пружинки») клапан под контролем рентгена «доставляется» в нужную позицию и имплантируется в сердце.

2. Для протезирования клапанов сердца используют БИОЛОГИЧЕСКИЕ и МЕХАНИЧЕСКИЕ протезы клапанов сердца, выбор типа протеза зависит в основном от возраста пациента и «возможности» приёма АНТИКОАГУЛЯНТОВ.

3. Пациенты с искусственным клапаном сердца должны строго соблюдать РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИЁМУ АНТИКОАГУЛЯНТОВ, так как нарушение их приёма может привести к тромбообразованию, инсульту, инфаркту и другим фатальным или инвалидизирующим осложнениям!

4. НАРУШЕНИЕ ПРИЁМА АНТИКОАГУЛЯНТОВ также может привести к НЕОБХОДИМОСТИ ПОВТОРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНА СЕРДЦА из-за нарушения функции искусственного протеза клапана сердца!

Глава 5. Про послеоперационный рубец и грудину! Берегите себя!

Эта глава написана специально для пациентов, которым выполнялась операция протезирования клапана сердца традиционным хирургическим методом, то есть с хирургическим доступом к сердцу через ГРУДИНУ (кость, расположенную на передней поверхности груди, к которой крепятся рёбра). Поскольку такая методика операции подразумевает продольный распил грудины и дальнейшую её фиксацию в конце операции, например, металлическими проволками, то мы решили написать про стабильность грудины отдельную главу. С этой главой пациент, которому выполнялась малотравматичная имплантация КЛАПАНА СЕРДЦА под РЕНТГЕНОВСКИМ КОНТРОЛЕМ без больших разрезов на коже, может не знакомиться.

Итак, перейдём к делу! Ещё раз доступно, кратко и понятно о традиционной кардиохирургической операции протезирования клапана сердца с большим хирургическим доступом через ГРУДИНУ. Не пугайтесь, но Вам, дорогой пациент с искусственным клапаном сердца, «распилили» грудину, подключили искусственное кровообращение, остановили сердце, «заменили пораженный клапан» на искусственный, вновь «завели мотор» и наладили «естественное кровообращение», после чего отключили искусственное кровообращение, «зашили» грудину прочными стальными проволками, а далее, простите за «хирургический сленг», послойно укрыли послеоперационную рану.

После операции могут быть боли в области грудины и послеоперационной ране; пациенты боятся повернуться и покашлять, боль может усиливаться при движениях, дыхании, а лечащий врач ещё, улыбаясь, говорит, что спать необходимо только на спине. Так бывает, и, наверное, было у Вас первые дни после операции. Понимаем! В том числе, поэтому решили написать об этом.

В современном мире можно легко справиться с болью, поэтому как в госпитальном периоде, так и по возвращении домой боль в области грудины легко разрешима при помощи современных обезболивающих средств. Их использовать можно, но злоупотреблять не стоит, таблеток у Вас для приёма и без того достаточно. Первую и вторую неделю дома после выписки из кардиологического стационара один раз в день, или в некоторых случаях, два раза в сутки можно принимать болеутоляющие средства. Эти препараты не только хорошо снимают (уменьшают) болевой синдром в грудине, но и обладают выраженным противовоспалительным эффектом. Их использование вполне оправдано (конечно, по согласованию с Вашим лечащим врачом или кардиологом).

Итак, с болью в области грудины мы, надеемся, справились. А что с самой костью, как она срастётся и что для этого нужно делать? Ничего не нужно делать, Ваш хирург постарался и сопоставил отломки так, как надо. Грудина срастётся, вопрос времени.

Нас пациенты часто спрашивают: а когда она срастётся и станет прочной? Окончательно костная ткань срастается в течение около 6–12 месяцев, однако прочность костных отломков достигается уже через 2–3 месяца, в зависимости от возраста пациента и особенностей костной ткани.

Каждый пациент должен понимать, что есть то, что он не должен делать, чтоб грудина разошлась. Так называемая нестабильность костных отломков грудины иногда может встречаться в клинической практике, главное, помнить, что если она есть или случилась внезапно после чего-либо, то необходимо обязательно показаться врачу. Не всегда нестабильность грудины требует какой-либо хирургической коррекции, однако это серьёзно и не может быть оставлено Вами без внимания!

В нашей практике были пациенты с нестабильностью отломков грудины. Мы для примера хотим поведать Вам о двух случаях нестабильности грудины, возникших у пациентов после кардиохирургических операций в 2015 году. Это были 2 пациента, которые пришли на контрольный осмотр спустя 1 и 3 месяца после операций с жалобами на нестабильность костных отломков грудины и чувство «хождения и трения» костных отломков во время кашля и при дыхании. При осмотре мы выявили нестабильность отломков грудины у одного и второго пациентов, что подтвердилось и при рентгеновских исследованиях органов груди. Оба пациента отметили, что данный эпизод появился у них внезапно, на фоне уже полного благополучия. Один из пациентов, спустя 3 месяца после операции на сердце, пошёл на рыбалку в зимний период времени и во время бурения отверстия в толстом ледяном покрове озера с помощью ручного инструмента почувствовал, как он выразился: «… что-то лопнуло…». Второй отметил схожее ощущение при подъеме тяжёлых сумок спустя 1 месяц после операции.

Данные пациенты были осмотрены нами, им выполнялись рентгенологические исследования лёгких, эхокардиография, анализы крови и лабораторная оценка состояния воспаления в крови. При данном диагностическом комплексе мероприятий не было выявлено признаков воспаления и анемии, плевритов и проблем с лёгкими (например, пневмоний), перикардитов, то есть жидкости в околосердечной сумке. При осмотре послеоперационные раны полностью зажили, признаков местного воспаления также не было. Пациенты до сих пор наблюдаются ежегодно, в обоих случаях сформировались так называемые ложные суставы в месте подвижности отломков. Пациенты не предъявляют жалоб и продолжают жить активной жизнью, а один из них всё время приглашает нас на зимнюю рыбалку…

В общем, что нужно делать, чтоб не произошло такого эпизода с грудиной у Вас? Нужно понимать, что костная ткань крепнет до 2–3 месяцев, а в некоторых случаях до 6 месяцев, поэтому не надо в этот период себя эксплуатировать как грузчик, тяжелоатлет, и как человек, который сильно разводит руками и поднимает тяжести. Также не рекомендуется спать на боку. Необходимо спать на спине в течение 2–3 месяцев.

Есть ещё кое-что: бандаж (корсет) для грудной клетки. Бандаж в данном случае вещь хорошая, и даже не столько с точки зрения прочностных аспектов. Для наших пациентов бандаж – это совсем необязательный атрибут, и далеко не всем пациентам мы рекомендуем его использовать. Мы говорим пациентам примерно так: бандаж – это хорошая поддержка, это друг для Вас в тяжелую послеоперационную минуту. Он хорош тем, что находясь на Вашей груди, напоминает о том, что была операция и надо быть аккуратнее при расширении двигательного режима.

Таким образом, чтобы грудина заживала на пять с плюсом, и не произошло катастрофы, необходимо помнить о следующем. Во-первых, не следует поднимать тяжести и выполнять физические упражнения, связанные с усилениями при сведении и разведении рук, а также, эмоционально жестикулируя, не надо сильно разводить руками. Во-вторых, иметь бандаж на грудной клетке и носить его под одеждой поверх хлопчатобумажной майки полезно, главное не затягивать его очень сильно; однако, следует помнить, что бандаж не защищает Вашу грудину от «неприятностей», если Вы поднимаете тяжести и сильно разводите руками. В-третьих, в течение 2–3 месяцев целесообразно спать на спине, – это тяжело и не для всех удобно, но так надо, чтобы не было серьёзных проблем с грудиной.

Ну вот, в основном, и всё про грудину и послеоперационный рубец. Мы не обсудили с Вами важный момент, связанный с заживлением послеоперационного рубца. Пациенты нас часто спрашивают, когда можно принять душ? Полноценный душ в большинстве случаев возможен уже в условиях клиники на 5–7-е сутки послеоперационного периода. Однако это необходимо согласовать с лечащим врачом, так как в некоторых случаях есть нюансы, не позволяющие принимать полноценный душ. При выписке и возвращении домой, в душ необходимо пойти с близким Вам человеком, например, с супругой или супругом, чтобы Вы не упали, и Вам было спокойнее.

Принимая душ, необходимо помнить о следующем: первые 2–3 месяца лучше не использовать мочалку, и мыть область послеоперационных ран просто с помощью мыльной ладони. Для мытья мы рекомендуем своим пациентам детское мыло. Второе правило: не лежите в ванной, приблизительно 2–3 месяца. Вода должна быть ни холодной, ни горячей, должна быть приятно тёплой. Мылиться можно достаточно смело, но без сильного втирания мыльной воды в область послеоперационных ран, далее водой из душа аккуратно смыть слой мыла с тела.

Итак, с легким паром! Оденьтесь тепло после водных процедур, ведь главное, не простудиться, это Вам не нужно после операции. А вот бокал вина за полезным ужином после водных процедур лишним не будет. Идеально подойдет красное сухое вино, 150,0 мл – и не более того. Здесь тоже есть нюанс: Вы должны быть уверены в качестве употребляемых спиртных напитков. И конечно, следует получить отдельное разрешение на употребление вина у Вашего врача, так как есть пациенты, которым категорически нельзя употреблять алкоголь.

Кстати об ужине, мы не рассказали Вам о продуктах питания и рационе, позволяющем грудине быстрее набрать прочность. Здесь всё просто: белковые продукты. Во-первых, творог, не очень жирный, так как Вы сердечно-сосудистый пациент, и не очень «нежирный», так как это не совсем натурально. Во-вторых, рыба: любая и даже жирная, главное несолёная. В-третьих, белое мясо (филе индейки и курицы), мясо кролика, отварная говядина. Принципам оптимального рациона будет посвящена отдельная глава данной книги. Поэтому – вперёд к достижению цели!

РЕЗЮМЕ

1. ГРУДИНА (кость, к которой крепятся рёбра) после операции набирает прочность за 2–3 месяца, окончательно заживает через 6–12 месяцев! Имейте это в виду, когда расширяете режим!

2. НЕЛЬЗЯ в этот период сильно разводить руками, выполнять силовые упражнения для плечевого пояса, поднимать тяжёлые сумки!

3. Целесообразно обязательно спать на спине в течение 10 дней после операции и ещё 2–3 месяца стараться выполнять эту рекомендацию!

4. Принимать душ можно по согласованию с Вашим врачом!

5. В случаях появления у Вас ощущения нестабильности костных отломков или чувства «трения-хождения» в области грудины при дыхании или при кашле необходимо показаться Вашему врачу!

6. Для того чтобы грудина быстрее набрала прочность, необходимо употреблять в пищу творог, отварное мясо (предпочтительнее белое мясо птицы) и рыбу.

7. Мы приветствуем использование бандажа для грудной клетки в течение 2–3 месяцев после операции: он всё время «напоминает» Вам о выполненной операции и о том, что надо быть аккуратнее при расширении двигательного режима!