Текст книги "Ликбез-диатез. Вся правда об атопическом дерматите у детей"

Бывает, дети реагируют на БКМ НЕ в грудном молоке, а на сами молочные продукты. Тогда маме не нужно держать диету. Стоит исключить белок коровьего молока только из прикорма.

Аллергия бывает и на термостабильные белки, которые практически не разрушаются при тепловой обработке (казеин). Тогда реакция появляется и на выпечку, и на другие продукты, содержащие обработанный белок молока.

Также реакция может быть только на термонестабильные белки (альбумины), тогда ответ будет не на выпечку, а на свежие молочные и кисломолочные продукты.

Такие же разные белки есть и в куриных яйцах.

Диету во всех этих случаях нужно обговаривать с врачом-аллергологом. И помнить, что аллергия на БКМ не означает, что ограничения нужны во всем остальном. Наоборот, при исключении важной группы продуктов, в остальном необходимо разнообразить рацион ребенка. Говядину исключать всем поголовно с аллергией на БКМ не обязательно! Можно сдавать IgE к бычьему сывороточному альбумину, который ответственен за перекрестную аллергию к говядине, чтобы узнать риск реакций на нее.

Итоги главы 1.2.:

1) Аллергия – это болезненная неадекватная иммунная реакция организма, который начинает чрезмерно реагировать на некоторые вещества-аллергены.

2) Аллергия – закономерно повторяющаяся реакция. Часто для развития реакции достаточно совсем маленькой дозы аллергена.

3) Аллергическая реакция не может быть скрытой или накопительной.

4) Аллергены – это чужеродные для человеческого организма вещества, обычно белки растительного или животного происхождения (например, белок березы при аллергии на пыльцу, белок арахиса при аллергии на арахис и так далее) или другие вещества (например, некоторые пищевые добавки, лекарства). Жиры и углеводы не аллергены. И даже если иное вещество вызывает реакцию, то только являясь гаптеном, то есть веществом, присоединяющимся к белку и образующим антиген. Вне белков они не вызывают реакции. Такими бывают некоторые лекарства и простые вещества (например, йод).

5) Если вещество называется аллергеном, не факт, что оно вызовет аллергию именно у вас. На самом деле у подавляющего количества людей они не вызывают реакцию, так как нет иммунологической чувствительности. Например, пищевая аллергия в общей популяции встречается примерно у 1–3 % (по данным EAACI). Причем чаще у детей. То есть большинство не будут иметь пищевой аллергии на самые распространенные аллергены.

6) Самые распространенные пищевые аллергены – 14 главных (белок коровьего молока, куриные яйца, пшеница, соя, рыба, морепродукты, моллюски, орехи и арахис, кунжут и горчица, люпин, сельдерей, сульфиты).

7) Аллергия на БКМ, яйцо, пшеницу у детей часто проходит с возрастом (уже к возрасту 3–7 лет). Тогда как реакция на арахис, рыбу и некоторые другие продукты может оставаться надолго.

8) Аллергия – не всегда будет причиной атопического дерматита, однако у людей с ним встречается чаще. АД, в том числе из-за повреждения кожных покровов и уязвимости к аллергенам через кожу, повышает риск развития пищевой аллергии.

9) Аллергия может быть IgE-обусловленной, то есть зависимой от иммуноглобулинов класса Е, немедленной и жизнеугрожающей (анафилаксия, крапивница, отек Квинке, реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, глаз) – в течение 2 часов после контакта.

Может быть не-IgE-обусловленной, то есть независимой от иммуноглобулинов класса Е. Развивается медленнее, в течение 48 часов после контакта, не угрожает жизни и может проявляться обострениями АД.

10) Аллергию нельзя поставить без анализа, анамнеза, подтверждения диагностикой.

11) Только лишь наличие антител IgE к какому-либо продукту в крови без реакции на него в жизни не является аллергией. Это латентная (скрытая) сенсибилизация.

12) В грудном молоке содержится мало аллергенов. Не стоит прекращать ГВ из-за наличия атопического дерматита у ребенка, это неоправданно.

13) Лечебные смеси на основе полного гидролиза белка коровьего молока и аминокислотные нужны лишь детям с подтвержденной аллергией на БКМ на искусственном и смешанном вскармливании или как диагностическая элиминационная диета в течение 2–4 недель.

14) Прикорм детям с АД не надо откладывать дольше 6 месяцев жизни. Ввод всех основных групп продуктов на первом году жизни может снизить риск развития пищевой аллергии на них.

1.3. АД и нарушение работы кишечника. Дисбактериоз: миф или быль?

В этой главе я попробую воспроизвести логику людей, которые утверждают (и часто безапелляционно), что атопический дерматит появляется из-за нарушения работы кишечника. К сожалению, этот миф до сих пор гуляет среди врачей и просто в обществе, иногда приводя к печальным последствиям.

Конечно, когда человек и тем более ребенок получает неприятное хроническое заболевание, непонятно откуда взявшееся, начинается поиск причин. Пытаясь обнаружить одну-единственную, родители натыкаются на самую разную информацию. Только не вся она научно обоснована, а некоторые факты могут быть и просто искажены.

К тому же, как я всегда говорю, единственной причины АД просто нет в природе. Это многофакторное заболевание, начинающееся из-за сочетания и сложного взаимодействия различных внешних (среда) и внутренних (организм) компонентов. Нет единой причины в кишечнике и вины мамы. Это бывает сложно понять и принять, но так действительно есть.

В поисках причины можно наткнуться на данные о том, что атопический дерматит – это пищевая аллергия из-за засорения или накопления аллергенов в организме. А так как аллергены из пищи напрямую попадают в кишечник, адепты данной теории говорят о «недостаточности ферментов», о плохой микрофлоре, которую нужно исправить, о дырах в кишечнике, о воспалении и утверждают, будто нужно всю сыпь лечить только через кишечник.

Однако подобные заявления совершенно не обоснованы с точки зрения современной медицины и медицинской науки. Эта логическая цепочка ошибочна. Атопический дерматит – это не только и не всегда аллергия. По анализу на дисбактериоз и по анализу кала или крови по Осипову мы никак не можем судить о микрофлоре кишечника и не можем изменить микробиом взрослого или ребенка с помощью фагов и пробиотиков.

Анализ на дисбактериоз представляет собой простой посев содержимого прямой кишки на питательные среды. Причем не учитывается очень важная, пристеночная флора кишечника. Она в анализ не попадает. Смотрят только ограниченный «набор» бактерий, которые являются условно-патогенными, то есть могут жить в кишечнике и в норме. Он совсем не отражает состояние микробиома кишечника в целом, анализ является устаревшим.

Анализ кала по Осипову можно считать расширенным анализом на дисбактериоз, тоже смотрится только ограниченное количество условно-патогенных бактерий из прямой кишки (или даже крови), но другим методом. Исследуют выделяемые бактериями жирные кислоты, которые якобы отражают состояние всего микробиома. Однако этот метод не имеет доказательной базы и применяется только в России и странах СНГ. Но самое главное – нормы, с которыми призывают сравнивать состояние бактерий в анализах по Осипову и на дисбактериоз, сейчас не определены в науке точно! Нет в медицине условной нормы микробиома и распределения условно-патогенных бактерий! Нормы индивидуальны.

Даже после однократного применения антибиотиков все быстро восстанавливается. И это хорошо. Фекальная трансплантация (пересадка кала, чтобы изменить микробиом) также не дала результатов дольше нескольких дней.

Микробиом человека действительно важен в развитии аллергии, но воздействовать на него можно лишь образом жизни, кормлением (ГВ предпочтительно), поддержкой материнства (естественные роды и/или совместное пребывание), снижением частоты использования антибиотиков, бытовой химии и антисептиков. Не последнее влияние оказывает разнообразие в питании беременных и кормящих, в прикорме у детей (овощи, фрукты, орехи, ягоды, зелень, рыба, зерновые, бобовые, которых родители часто «боятся»). Контакт с природой и с животными тоже может сыграть определенную роль для созревания микробиома ребенка, особенно на первом и втором годах жизни.

Никакие бактериофаги и пробиотики для всех и с целью лечения АД не помогут. При этом заболевании нужно вычислить триггеры, которыми иногда являются и пищевые аллергены, обеспечив в остальном разнообразное питание. Необходимо заботиться о коже, ухаживать за ней ежедневно, потому что при АД нарушается ее микробный баланс, не кишечника.

Из всего вышеперечисленного можно сделать вывод, что искать одну причину развития атопического дерматита в анализе на дисбактериоз или в ложном недостатке ферментов абсолютно бессмысленно. Если хотите сдать анализ на дисбактериоз, лучше потратьте эти деньги на вкусную еду или что-то приятное. Если УЖЕ сдали его, не открывайте файл с электронной почты или выбросьте бланк. Удалите его, выбросьте его, сожгите на костре. И я не шучу!

Посмотреть анализ можно, только если вы человек не мнительный, не тревожный, не склонный к ипохондрии. Потому что ТАМ куча бактерий, странных, неизвестных, а еще чувствительность к антибиотикам, фагам. Ужас, кошмар, лечить! Да еще и ребенок плачет ночами, стул жидкий и с комочками. Ребенок тужится и кряхтит, в 3 недели покрылся прыщами. Врач сказал: СТАФИЛОКОКК. На самом деле этот зверь может жить в нас, и это норма. Он любит питательную среду, где высеивают микробы с какашек, там и растет. А другие бактерии не растут. И таким образом мы получаем совершенно неверный результат.

Ребенок растет, меняется, адаптируется, учится. Да, он плачет, тужится, его стул меняется, но НЕ из-за дисбактериоза! Ребенок пугается, он пока живет в другом мире. Ему нужна тихая гавань – грудь мамы 24/7; твердая опора – руки папы; тепло, много еды и много любви. А не анализы кала!

Я еще 13 лет назад удивлялась, почему не устранили из лабораторий эту бесполезную процедуру. Сейчас у нас еще больше информации, но на территории СНГ все равно его любят назначать врачи, предпочитающие верить на слово «авторитетам» – некоторым недобросовестным учителям, а не науке, или просто не умеющие строить в уме логические цепочки. У большинства в голове каша, куда сваливается все: стафилококк, аллергия, дерматит, ферменты. А нужно вычленять, обобщать, систематизировать и анализировать тонны информации. Это работа врача в том числе.

По этой причине ВСЕ знающие доктора понимают: узнать состояние микрофлоры внутри кишечника по посеву кала невозможно, как и поменять состояние микробиома. Даже не все пробиотики приживаются у нас внутри, не все бактерии. Наш микробиом – слишком сложно настроенный орган.

Лучше кормите грудью, давайте разнообразный прикорм, знакомьте ребенка с природой – вот что заменит анализы. У малыша другое пищеварение. Грудное молоко очень быстро проходит по кишечнику, дополнительно сглатываются слюни или сопли, в стуле появляется слизь. Из-за незрелого обмена метаболитов в том числе стул может быть зеленым, жидким и разделяться на две фракции: та, что впитывается в памперс и та, что остается комочками. В первые 3–4 месяца жизни в животе много газов, из-за чего вы слышите урчание. Стул может быть очень частым или, наоборот, на ГВ с 1,5 месяцев и до прикорма раз в 7 дней, потому что грудное молоко хорошо усваивается. Все это нормально, если нет признаков инфекции или других симптомов (длительные: задержка роста и развития; острые: повышенная температура, вялость, рвота).

Итак, что может быть со стулом:

• Комочки.

• Пена.

• Слизь.

• Зеленый цвет.

• Иногда прожилки крови можно условно определить временным проходящим нарушением (при условии хорошего роста, развития и самочувствия).

• Непереваренные кусочки или цвет пюре, когда ребенок уже получает прикорм.

• Разжижение стула при ОРВИ и при переходе обратно на ГВ, когда по какой-либо причине ребенок временно не хочет есть твердую пищу.

Какой НЕ ДОЛЖЕН быть стул младенца:

• Кровавый – алая кровь означает кровотечение в нижних отделах ЖКТ. Прожилки крови – это «кровь в слизи», ее мало, и они не являются кровотечением.

• Твердый, «овечий кал».

• Очень мало стула, «голодный стул» – когда ребенок не получает достаточно питания и не растет.

• Обесцвеченный стул – белый, сероватый (при застое желчи).

• Черный стул (кровотечение в верхних отделах ЖКТ), иногда и добавки железа делают стул черным.

Если ребенок набирает вес, здоров, развивается, нет смысла сдавать анализы и лечить, казалось бы, «не такой» стул. Он станет таким, как надо, когда ребенок подрастет. В ранних периодах надо просто дать кишечнику и его микрофлоре сформироваться. Однако в любом случае, когда вас что-то беспокоит, обратитесь к врачу.

Как часто лечат совершенно здорового ребенка?

Вы можете сказать: «Да никогда!» А я, к сожалению, отвечу: «У половины, а то и больше, маленьких детей «находят» какие-либо заболевания». Я поняла этот «прокол» медицины еще в институте. Врачей зачастую учат находить не здоровье, а болезнь. А здоровье и норму надо знать, особенно с плачущими и пукающими маленькими комочками счастья.

Оказавшись в педиатрии, я начала видеть такие истории: молодые родители тревожатся за малыша, приходят на прием с месячным ребенком и говорят, что у того жидкий стул, газы, прыщики на лице, он беспокойно спит (то есть днем на ручках и в коляске по 20–40 мин., ночью просыпается поесть), кряхтит, иногда выгибается и поджимает ножки к животу, бывает, вообще не лежит в кроватке. Только возьмешь на ручки – успокаивается. Иногда тревожный у груди вечером, пососет-отпустит, потом плачет, будто голодный. Родители носят его и носят, все ждут наступления того прекрасного времени, когда малыш будет лежать в кроватке с идеально чистой и нежной кожей и благостно смотреть на мобиль. Но этого не происходит. Знакомая картина?

Так вот, уверяю вас, немногие педиатры на эти жалобы скажут, что у ребенка все нормально, он привыкает к жизни. Просто любите, кормите, и все будет хорошо. Нет! Они назначат:

• Анализ кала на углеводы, дисбактериоз, копрограмму.

• Посев молока.

• Смесь, а иногда еще и дорогую лечебную, для детей с тяжелой аллергией на белок коровьего молока взамен грудного молока! Такое кормление может обойтись тысяч в 30 только за месяц – хороший вклад в топ-менеджеров корпораций, производящих детское питание.

• Сорбенты. Только зачем? Это не умные порошки, «выводящие» аллерген, а «всасыватели» витаминов и минеральных веществ.

• Бактериофаги, а то и антибиотики, чтобы убить бедный несчастный стафилококк, который невиновен.

• Потом еще три вида пробиотиков.

• Ферменты, хорошо, если только лактазу…

• Ну и, конечно, диету: гречка, индейка, вода…

1.4. АД в голове у мамы?

Мама снова виновата? Нет. Она не виновата в наличии депрессии или тревожного расстройства. Но хочу обратить внимание на то, что нарушения в нашей психике – это не просто «плохое настроение», «мерзкий характер», лень или «просто попить валерьянки». Когда у мамы не получается быть надежным коконом для малыша по причине послеродовой депрессии или других неприятных явлений в психике и эмоциях, она не виновата. Вообще не стоит искать виновного. Лучше делать то, что нужно здесь и сейчас, чтобы помочь маме и ребенку. Психолог, психотерапевт, психиатр, поддержка друзей или семьи, группы поддержки и онлайн-курсы, просто поплакать над грустным фильмом или музыкой – все это может помочь в каждом индивидуальном случае.

Психическая «гигиена», о которой хорошо знают психотерапевты, едва ли не важнее гигиены тела! Сейчас западная медицина постепенно отходит от понимания человека как машины из скелета и органов и приходит к «открытию», что тело и психика – это единое целое, соединенные множеством взаимовлияний и взаимосвязей. Они реализуются через:

• Нервную систему, вегетативную, непроизвольную, которую мы не контролируем, – это симпатическая и парасимпатическая нервные системы. Ключевая роль в запуске хронического зуда и боли принадлежит чувствительным нервным окончаниям в тканях.

• Гормоны: в основном гипоталамус-гипофиз-надпочечники – ось выработки кортизола, а также щитовидная железа и гормоны тканей и органов (действуют местно, например, серотонин).

• Иммунная система, активируемая путем цитокинов (биологически активных веществ, некоторые из которых запускают воспаление), а также смещение иммунного ответа в другую сторону. Например, сдвиг соотношения Т-хелперов 1-го и 2-го типов при АД. Все это вместе называют нейро-эндокринно-иммунным механизмом, который в частных случаях приводит к нейрогенному воспалению. Оно проявляется при хроническом атопическом дерматите в том числе.

• Дистресс во время беременности и в раннем возрасте малыша может менять эпигенетику: то, какие гены спят, а какие работают.

«Муж запретил мне есть…», «Свекровь ругает…», «Все родственники думают, что я виновата…». Я слышу это постоянно, иногда даже становлюсь контейнером для эмоций женщины, как помогающий специалист. Безопасным человеком, которому она может все рассказать. Просто рассказать, не обязательно ожидая решений. Из общения со многими молодыми мамами я вынесла простую истину: хорошо, когда есть группа ПОДДЕРЖКИ, а не группа обвинения и муж-прокурор. Я представляю, что такое обвиняющие отношения и как они могут быть тяжелы. Мне нравится слово «злоупотребление», ведь женщины бывают мягкими и уступчивыми, а партнер может этим именно злоупотреблять. И нет, это не вина женщины. Это целиком и полностью вина «абьюзера». Конечно, люди часто вступают в брак незрелыми, возникают созависимые отношения, в которых все происходит как в стихотворении: «У попа была собака, он ее любил. Она съела кусок мяса, он ее убил…»

Что делать? Это сложный вопрос, на который каждый может ответить только сам. Иногда бежать, и внутри себя вы уже давно решили, что убежите, поджидая удобного случая и последней капли. От кого-то сбежать легче. Например, от родственников-насильников, которые злоупотребляют вами и вашими личными границами. От супруга сложнее, но тоже возможно. А иногда есть шанс все наладить, но только если ОБА человека захотят. Нужно жестко дать понять другому, что так с вами неприемлемо. НЕТ. Строгое НЕТ.

«Это ты виновата, что ешь запрещенные продукты, и у ребенка аллергия!» – говорит обвинитель. «НЕТ». И больше эту тему он не должен поднимать никогда. В первый раз нужно четко и, возможно, слегка агрессивно дать понять, что ТАК разговаривать и вести себя нельзя.

⠀

Неужели у детей есть психические триггеры этой болезни?

Чтобы понять механизмы психических провокаций рецидивов АД, нужно понять патофизиологию процесса. Иногда наши эмоции и ощущения невозможно облечь в слова, и они выражаются на телесном уровне. Это называется соматизацией (от греч. «сома» – «тело»). Такое чаще происходит у людей определенного склада, с алексетимией – затруднения в словесном описании собственного состояния. Но на самом деле соматизируют все, в большей или меньшей степени. Когда начинается мигрень перед неприятной встречей – соматизация, когда у ребенка болит живот, потому что он не хочет в школу, – соматизация.

Облекая ощущения и эмоции в слова, мы символизируем. Это очень важно для человека как для разумного существа. Начинается она с рождения с помощью родителей и других близких. «Ай-ай-ай, пальчику больно!» Или: «Ты моя радость, ты мой веселый карапуз!» Это постоянная и ежеминутная символизация и речевое развитие ребенка.

В отношении атопического дерматита случаются удивительные примеры – находятся интерпретации (чувства облекаются в слова и осознаются), и симптомы исчезают. Или человек выходит из негативного сценария (например, отделяется наконец от матери). Работа психолога здесь заключается в выявлении травматических сценариев детско-материнских отношений, которые обычно передаются через поколения и не осознаются. Именно поэтому нужно полностью исключить чувство вины: «Я плохая мать и плохо влияю на своего ребенка». Речь идет о подсознании.

Обычно, когда я советую родителям больного ребенка или взрослому пациенту с дерматитом посетить психолога, возникают две противоположные реакции:

• Да! Я сам/сама давно чувствую, что надо. Просто нужно было, чтобы кто-то это озвучил. Пожалуйста, дайте контакты проверенных!

• Да что вы говорите?! Не может психика влиять на кожу, я точно знаю, связи нет.

И тем, и другим бывает полезно поработать со специалистом.

Мне странно, когда слышу в свой адрес: «А вы верите в психосоматику?» Это все равно что спрашивать: «А вы верите в то, что у человека есть чувства?» Тело и сознание – это единое целое. Невозможно отделить их друг от друга, и поэтому споры об их взаимовлиянии, на мой взгляд, бесполезны. Важны только вопросы: «КАК при том или ином заболевании сознание влияет на тело, и наоборот, и какие инструменты для работы с сознанием в каждом случае эффективны?»

Доказано, что при атопическом дерматите психический стресс может быть триггером обострений. О стрессе нужно подумать, и когда АД никак не уходит в ремиссию, особенно у детей старше трех лет, подростков и взрослых. А вот узнать, КАКОЙ именно стресс, уже работа психолога или психотерапевта. Может быть:

• Явный в виде рождения младшего ребенка, или начала посещения детского сада, или перегрузки в школе и в кружках у детей.

• Очевидный в виде смерти близкого, развода или рождения ребенка (у взрослых).

• Скрытый хронический дистресс в виде нерешенных психологических проблем, который может тянуться очень давно и быть совершенно неосознаваемым. Осознание в данном случае – это начало пути и важная ступень в жизни.

Психолог служит своеобразным контейнером для чувств и мыслей пациента, озвучивает их, помогает осознать, принять, разорвать негативные паттерны поведения и адаптации. Главное, чтобы специалист имел опыт и образование в сфере психосоматики.