Текст книги "Чернила меланхолии"
Автор книги: Жан Старобинский
Жанр: Культурология, Наука и Образование
сообщить о неприемлемом содержимом
Текущая страница: 6 (всего у книги 42 страниц) [доступный отрывок для чтения: 14 страниц]
Сиденгам связывает истерию и ипохондрию с расстройством и порчей духов (имеются в виду животные духи), тем самым делая главный упор на слабость крови, которая становится неспособна сдерживать и регулировать эманации, исходящие от «выродившихся соков»[101]101
Sydenham Th. Dissertatio epistolaris… de affectione hysterica. London, 1682. Французский перевод см.: Jault A.-F. Médecine pratique de Sydenham. Paris, 1774.
[Закрыть]. Иными словами, терапевт уделяет основное внимание крови: важнее всего укрепить духи, укрепляя кровь, где они зарождаются. Опорожнению отводится в лечении ипохондрии второстепенная роль: если больной очень ослаблен, лучше вообще отказаться от кровопускания и очищения желудка. Главное – вернуть больному энергию, которой ему не хватает; поэтому Сиденгам, не слишком отклоняясь от традиции, придает наибольшее значение укрепляющему лечению, особенно железистым препаратам. Чем бороться только с черной желчью, лучше попытаться придать крепость антагонистам черного гумора, поспешить на помощь той части организма, что осталась здоровой. Если кровь при этом заболевании ослаблена и немощна, нужно ее обогатить и усилить; чудесную помощь в этом окажет железо, особенно если брать его таким, каким оно выходит из рук природы: например, пить воду из железосодержащих источников. К нему добавляется хина, замечательное лекарство, укрепляющее кровь и духи. Той же цели может служить молочная диета:
Молоко – идеальная субстанция; оно смягчит и омолодит меланхолика, что ему крайне необходимо. Молоко дарует детскую кровь: «Хотя молоко составляет сырую и легкую пищу, оно неустанно производит нежную и благоуханную кровь». И далее грезы комментатора текут по вполне естественному руслу (тем же фантазмом увлекался уже Константин Африканский):
Ну разумеется! Как получить столько женского молока, чтобы взрослый человек мог питаться исключительно им? Ибо подобная терапия может принести пользу, только если убрать любую другую пищу. Меланхолику прописана полная регрессия: чтобы полностью восстановиться, он должен вновь превратиться в младенца-грудничка. Еще одно средство «оживить кровь и духи», более подходящее для взрослого, – это почти ежедневно ездить верхом[104]104
Пинель описывает случай с Альфьери, которому удавалось побороть свою «меланхолию» только тем, что он целыми днями правил своей упряжкой лошадей: Pinel Ph. Article «Mélancolie» // Encyclopédie méthodique, série Médecine. T. IX. 2e partie. Paris, 1816.
[Закрыть]:
Упражнение сие, благодаря повторяющимся встряскам, какие производит оно в легких и особенно в сосудах низа живота, очищает кровь от пребывающих в них экскрементальных гуморов, дает толчок фибрам, восстанавливает функции органов, оживляет природный жар, выводит, через пот или иначе, выродившиеся соки либо восстанавливает их в первозданном виде, разгоняет засоры, открывает все проходы и, наконец, вызывая постоянное движение крови, так сказать, обновляет ее и придает ей невероятную силу[105]105
Ibid.
[Закрыть].
В качестве примера Сиденгам приводит случай с одним прелатом из Англии, который, «истощив свои силы чрезмерным усердием в ученых занятиях, впал в ипохондрическое расстройство, столь продолжительное, что оно испортило все его телесные дрожжи и полностью разрушило пищеварение». Все средства терапии оказались тщетными и опасными, но верховые прогулки оказали на близкого к смерти пациента поистине чудесное действие.
Фридрих ГофманНа первый взгляд в трудах Фридриха Гофмана – «систематического» врача, противника химиатрии, отнюдь не склонного принимать на веру положения старинной гуморальной теории, – идеи о черной желчи отсутствуют. Однако он лишь переносит те качества, какие древние приписывали черной желчи (замедленность, густоту, вялость), на кровь. Меланхолия для Гофмана – это локальное поражение мозга, обусловленное status strictus, спазмом твердой мозговой оболочки:
Когда мозговая оболочка сжимается так, что пазухи сужаются и крови труднее проходить через них, в душе рождаются разного рода ощущения печали или беспричинной боязни, доходящие иногда до отчаяния и сопровождающиеся расстройством умственных способностей[106]106
Hoffmann F. La Médecine raisonnée / Trad. française par J.-J. Bruhier. 9 vol. Paris, 1739–1743. Vol. VII. P. 116.
[Закрыть].
Ничего общего с черными парами, которые мы встречали в теории Галена: меланхолия объясняется простой и строгой механикой, а свойственная ей замедленность – затрудненной циркуляцией крови в сосудах черепа. Тем не менее причиной болезни вновь объявляются вязкость и густота органического «сока», который следует увлажнять или, при необходимости, удалять путем кровопускания. Тем самым терапия, пусть и направленная на кровь, а не на черную желчь, в основном не меняется. Новая теория Гофмана уже в силу того, что она опирается на соматическое толкование, на деле во многом повторяет древнюю: объяснением болезни по-прежнему служат воображаемые физические нарушения, в которых мы сегодня видим метафорический эквивалент меланхолического состояния души.
Анн-Шарль ЛорриВ XVIII веке возрастает интерес к феномену судорог и конвульсий. Но как их классифицировать? Вполне удобно, по примеру Сиденгама, считать женскую истерию и мужскую ипохондрию единой болезнью. Тем не менее нельзя ограничиваться лишь «животными духами» Декартовой физиологии. Теперь, когда анатомам лучше известна структура нервной системы, большую часть симптомов будут относить на счет нервов. Так, француз Анн-Шарль Лорри в своем труде, вышедшем в 1765 году, проводит принципиальное различие между гуморальной меланхолией, вызванной черной желчью и характеризующейся преобладанием пищеварительных расстройств, и нервной, «нематериальной» меланхолией, которая зависит не от гуморов, а от твердых тканей и отличается преобладанием конвульсивных явлений[107]107
Lorry A.-Ch. De melancholia et morbis melancholicis. 2 vol. Paris, 1765. Медицинская теория Лорри сложилась явно под влиянием идей Альбрехта фон Галлера о раздражительности. В 1758 году итальянец Фракассини в своем сочинении, опубликованном в Лейпциге (Fracassini A. Opuscula pathologica, alterum de febribus, alterum de malo hypochondriaco. Leipzig, 1758), утверждал, что ипохондрия есть нарушение, мешающее гармоническому колебанию нервов и мембран. Напомним, что Лорри стал одним из основателей французской дерматологии.
[Закрыть]. Как возникает нервная меланхолия? Механизм этой болезни лежит на уровне фибр, образующих наш организм; при излишне сильном спазме они сокращаются, но за спазмом непременно следует потеря тонуса, слабость, вялость, томление. Так объясняется чередование пароксизмов и упадка сил. Какая же из этого следует терапия? Во-первых, надо укрепить организм, придать фибрам хороший тонус, который не позволит им легко поддаваться спазмам и расслабляться до излишней вялости. При повышенной возбудимости нужно давать лекарства успокаивающие, снимающие напряжение, вроде летучего нашатырного спирта. Иногда, как ни парадоксально, расслабления можно добиться путем еще более сильного спазма: spasmus spasmo solvitur[108]108
Спазм излечивается спазмом (лат.). – Прим. ред.
[Закрыть]. Напротив, с вялостью следует бороться с помощью укрепляющих и аналептиков. Лорри с его безупречной классической образованностью подвергает пересмотру всю предшествующую традицию: прописывайте физические упражнения, игры, ванны; но главное, не прибегайте ни к кровопусканию, ни к очищению желудка, поскольку там нет ничего, что следует выводить из организма. Назначайте легкую и укрепляющую диету: молоко, фрукты и особенно виноград. (Как мы видим, Лорри предписывает для укрепления нервов те же средства, какие Сиденгам прописывал для укрепления крови!) В момент наивысшего напряжения нервных фибр не следует давать хину, хоть она и считается «тонизирующим антиспастическим» средством: напряжение только усилится. Но если преобладает атония, назначайте ее смело. Возбуждайте, оживляйте ум беседами, трудами, путешествиями. Почему нервная меланхолия редко поражает врачей? Потому, отвечает Лорри, что они заботятся о чужих несчастьях.
Идеалом обретенного здоровья предстает «гомотония»: гармонизация фибриллярного тонуса во всем организме; счастье, эйфория – это среднее напряжение, способное гибко приспосабливаться к требованиям жизни. Изгонять паразитарное вещество нет никакой необходимости. При нервной меланхолии лечение будет состоять в щадящей стимуляции, одновременном оживлении и сдерживании внутренних энергий, умелой настройке, которая придаст гармоничное звучание струнам тонкого и хрупкого инструмента, каким является наш организм.
Понятно, что Лорри остерегается опия: он считает это лекарство депрессантом, который своим действием рискует усилить замедленность и атонию, вызванные болезнью. Сон под действием опиума всегда приводит к атонии или к компенсаторному спазму. А давать больному еще опия для подавления этих явлений значит побеждать зло еще большим злом. Лорри всячески предостерегает даже от использования «антиспастических укрепляющих» средств, таких как корень лесной валерианы! (Сиденгам, восторженный поклонник достоинств «маковой слезы», приберегает свою опийную настойку для колик и истерической рвоты; он сильно сомневается, что ее можно использовать как седативное средство при тревожности: не рискуем ли мы чересчур сильно успокоить больного?)
Книга Лорри обозначает четкий водораздел между двумя этапами развития психиатрической мысли. Это момент какой-то неопределенности, когда наряду с прежней теорией возникает новое понимание болезни, стремящееся не заменить собой древнее знание, но дополнить его. На протяжении довольно краткого периода новое и устаревшее учение не кажутся несовместимыми: они вполне изящно согласуются. Каждому из них отведена своя область, отделенная нечеткой границей. Нервная меланхолия и меланхолия гуморальная образуют симметричную пару. Но их равновесие неустойчиво: гуморальная меланхолия уже уступила половину своей территории и вскоре утратит ее полностью.
Современная эпоха
Новые концептыСенсуалистская философия XVIII века, отводившая восприятию и ощущению решающую роль в развитии наших идей и страстей, одновременно придавала повышенное значение нервам и нервной системе. Основные функции мозга и нервов были известны с очень давних времен, однако только эпоха Просвещения безоговорочно поставила их во главу угла. Нервная система – это обширная чувствительная сеть, посредством которой человек воспринимает себя, познает мир и реагирует на внешние впечатления. Именно нервы и мозг управляют умственным и физическим поведением индивида. А душевная болезнь возникает именно из-за нарушения нервных процессов. Раздражительность (определяющую роль которой в большинстве физиологических явлений обстоятельно описал Альбрехт фон Галлер) служит объяснением душевных расстройств, не нуждающимся в опосредовании черной желчью или порчеными соками. Согласно старой теории, симптомы меланхолии вызваны атакой на мозг (или на «желудочки») со стороны гумора, зародившегося в другом месте: в болезни выражается конфликт между церебральным органом и чуждой ему субстанцией. Так, автор статьи «Меланхолия» в «Энциклопедии» пишет:
Все присущие ей симптомы возбуждаются чаще всего какими-либо пороками в нижней части живота, а еще более в эпигастральной области. Есть все основания полагать, что именно здесь кроется обычно непосредственная причина меланхолии, а мозг поражается лишь симпатическим образом.
Теперь же все происходит внутри самой нервной системы, расстройство поражает один-единственный орган в различных его частях. Меланхолия – болезнь чувствительного человека. Согласно авторам XVIII века, для нее часто характерно чередование гиперестезии и бесчувствия. Верх в конечном счете одержит определение меланхолии исключительно через интеллект: это непомерная власть, обретенная над умом одной навязчивой идеей. Обратимся к Пинелю[109]109
Pinel Ph. Article «Mélancolie» // Encyclopédie méthodique.
[Закрыть]: меланхолия «состоит в ложном суждении, какое выносит больной относительно состояния своего тела, которое, как он считает, подвергается опасности из-за маловажных причин, и он боится, что дела его будут плохи». Иногда теоретики навязчивой идеи находят предшественников среди древних и взывают к их авторитету: «Меланхолия, писал Аретей, есть расстройство без лихорадки, при котором печальный дух постоянно сосредоточен на одной и той же идее и упорно возвращается к ней»[110]110
Глава об Аретее Каппадокийском в кн.: Kühn C.G. Medicorum Graecorum opera quae existant. Op. cit. Vol. XXIV. Французский перевод см.: Renaud L. Traité des signes, des causes et de la cure des maladies aiguës et chroniques. Op. cit. P. 81.
[Закрыть]. Сверхценная идея, ложное суждение суть не побочные симптомы: в них состоит самая сущность болезни. Именно поэтому авторы начала XIX века, например Эскироль, стремятся избегать всякого упоминания о гуморах и советуют вычеркнуть из медицинского словаря термин «меланхолия», оставив его поэтам и простонародью. По их мнению, лучшим выходом будет ввести новые термины: «печальная мономания», или «липемания»[111]111
Esquirol J.-É.-D. Article «Mélancolie» // Dictionnaire des sciences médicales. Paris, 1819.
[Закрыть].
Но старинная гуморальная теория исчезает не сразу. Она еще вполне прочно удерживает запасную позицию: если отвергнут концепт патогенной черной желчи, то понятие меланхолического темперамента остается в силе. Речь идет попросту об одном из типов конституции, «в котором преобладает печеночная система». Одним из главных адептов старинной теории темпераментов (сангвинического, желчного, меланхолического, флегматического) выступает Кабанис[112]112
Cabanis P.-J.-G. Rapports du physique et du moral de l’homme. 2 vol. Paris, 1802.
[Закрыть]; что характерно, он дополняет ее нервным темпераментом и мышечным темпераментом. Сам по себе темперамент не вызывает душевной болезни: он задает предрасположенность, образует органическую, зачастую наследственную базу, на которой может развиться психологический процесс. Меланхолический темперамент – не меланхолия, он только предоставляет ей подходящую территорию. Он является физической основой, без которой не могли бы произойти моральные изменения.
Поэтому старинные способы лечения, направленные на борьбу с черной желчью как с основной причиной болезни, могут назначаться и поныне. Хотя их эффективность в каузальной терапии больше не признают, тем не менее допускается, что они воздействуют на предрасположенность, на «почву». Лекарство или процедура, которые прежде считались специфическими, тем самым остаются в силе, но уже как вспомогательные.
В другом вопросе, в связи с понятием ипохондрии, врачи также стараются сохранить некоторые аспекты древней доктрины. Если меланхолию (или липеманию) авторы начала XIX века рассматривают исключительно как бред, вызванный главным образом моральными причинами, то ипохондрию они от нее отделяют; ее считают расстройством пищеварения, сопровождающимся преувеличенными страхами пациента относительно своего физического состояния: это диспепсия с психологической реакцией. То есть с традицией не порывают окончательно; понятие душевного расстройства с висцеральной причиной сохраняется. Понадобится еще почти полстолетия, чтобы из описаний ипохондрии исчезло всякое упоминание о ее диспептической причине и это заболевание стало считаться чисто поведенческим, вне каузальной связи с анатомической областью подреберья. Характерно, однако, что авторы XIX века придают ипохондрической болезни значительно меньшее значение, чем липемании. Душевное расстройство абдоминального происхождения представляется им куда менее серьезным и заслуживающим внимания, нежели потрясение, обусловленное причинами, «которые более непосредственно влияют на мозг, чувства, умственные способности» (Эскироль).
Само собой разумеется, что меланхолия в понимании великих психиатров французской школы допускает все традиционные лечебные средства: слабительные, разжижающие, улучшающие пищеварение. Весь терапевтический арсенал, нацеленный в свое время на черную желчь, остается под рукой. Почему бы не прибегнуть к лекарствам, апробированным веками? Быть может, они действенны независимо от ошибочных теорий, которыми обосновывалось их применение и объяснялась их эффективность? Будем считать их эмпирическими рецептами. Или приноровим к ним наши новые теории. Будем очищать кишечник меланхоликам и ипохондрикам не затем, чтобы вывести черную желчь, но просто потому, что известно: такие больные сильно страдают от запоров и после слабительных чувствуют себя лучше. То есть лечение назначают прежнее, но по иным причинам. И назначали бы вообще без причины – просто потому, что так велит традиция и, за неимением лучшего, следует скорее прописать симптоматическое лечение – пусть и не возлагая на него особых надежд, – чем обходиться без лечения вообще.
Стоит ли удивляться, что на практике терапия остается в подчинении у уже мертвой теории, если даже взгляд наблюдателя оказывается предвзятым: в мозгу душевнобольных по-прежнему находят «выпоты коррозивных гуморов», видят, что сосуды там «забиты черноватыми, клейкими и ядовитыми веществами»[113]113
Cabanis P.-J.-G. Rapports du physique et du moral de l’homme.
[Закрыть]. Эскироль, отрицающий абдоминальное происхождение липемании, тем не менее на удивление часто упоминает опущения и «смещения» поперечной ободочной кишки[114]114
Esquirol J.-É.-D. Des maladies mentales. 2 vol. Paris, 1838. Vol. I. P. 445.
[Закрыть]. Правда, ученые, пусть и оставаясь до времени в плену старинных догм, одновременно ищут им ощутимых и зримых анатомических подтверждений, которые образовали бы конкретную основу нервной теории меланхолии. Какая удача для них – заручиться опорой на Морганьи, который отмечает, что головной и костный мозг безумцев неравномерен по плотности! Перед нами макроскопическая, упрощенная картина «нервного расстройства».
Кабанис довольствуется подобным объяснением и считает его достаточным: «Обыкновенно мягкость некоторых частей вступает в противоречие с крепостью других; по-видимому, недостаток гармонии в функциях прямо объясняется разладом тонических сил, присущих разным частям данного органа»[115]115
Cabanis P.-J.-G. Rapports du physique et du moral de l’homme.
[Закрыть]. Вряд ли нужно уточнять, что эта гипотеза не прижилась.
Читая сочинения Пинеля, нетрудно заметить, что он почти постоянно обращается к старинным методам терапии, при том что идеальное лечение болезни, обусловленной преимущественно моральными причинами, теоретически должно быть направлено прежде всего на впечатления, которые получает больной. Практика не может немедленно прийти в соответствие с постулатами новой теории, которая пока лишь прокладывает себе путь: ее правила еще не сложились и окончательный консенсус вокруг нее еще не достигнут.
Вот история одного больного; она дает довольно точное представление о том, как Пинель наблюдал пациентов и лечил их:
В конце октября 1783 года ко мне обратился за консультацией рабочий, занятый малоподвижным трудом; он жаловался на потерю аппетита, чрезмерную беспричинную печаль и, наконец, на неодолимую тягу утопиться в Сене. Недвусмысленные признаки желудочного расстройства требовали прописать некоторые послабляющие жидкости и употребление в течение нескольких дней молочной сыворотки. Живот значительно расслабился, и меланхолик, которого зимой не так сильно мучили мысли о самоубийстве, к лету совершенно от них избавился; можно было говорить о полном выздоровлении. Однако к концу осени приступы возобновились, темная и мрачная пелена покрыла природу, безудержный порыв к Сене, дабы окончить в ней свои дни… и вскоре получено было самое достоверное свидетельство того, что он осуществил роковой замысел и последовал за своим слепым отчаянием[116]116
Pinel Ph. Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale, ou la manie. 2e éd. Paris, 1809. Р. 550–551.
[Закрыть].
Но как поступил бы Пинель, не обнаружь он желудочных симптомов, на которых основано его лечение? Сформулированные им принципы терапии меланхолии требуют прежде всего морального лечения. Приведенный выше случай служит у Пинеля примером, демонстрирующим как значение, так и ограниченную действенность некоторых «простых лекарств»: врачевание подобного рода чаще всего оказывается недостаточным и сильно уступает средствам, вызывающим «живые и глубокие эмоции». Если мы хотим вызвать «прочную и стойкую перемену», следует воздействовать на страсти, привычки, чувства, искусно внушая чувства, привычки и страсти, отличные от тех, что привиты болезнью:
Невозможно полностью излечить меланхолию, не уничтожив причины, ее вызывающие. Следовательно, для начала необходимо предварительно установить эти причины. Перечисляя наиболее частые из них, мы поймем, что лишь производя энергические и продолжительные впечатления на все внешние органы чувств меланхоликов, лишь искусно сочетая все средства из области гигиены, можно добиться стойкой перемены, счастливо отвратить меланхоликов от печальных мыслей и вырвать их из порочного круга, а также укажем те немногие случаи, в каких требуется применение медикаментов[117]117
Pinel Ph. Аrticle «Mélancolie».
[Закрыть].
Однако моральное лечение имеет шансы на успех, лишь когда пациент в состоянии реагировать на него, то есть когда он сохранил чувствительность к впечатлениям, которые хотят на него произвести. Поэтому к корректирующей терапии нужно прибегать в самом начале болезни, когда ум больного еще поддается перевоспитанию:
Авторы всех времен отмечали, что меланхолию вообще излечить тем труднее, чем более она застарелая. Это наблюдение относится ко всем нервным болезням: сила привычки при них настолько изменяет общее устройство организма, что вызывает в нем тягу повторять поступки, которые более или менее часто совершались ранее. А потому именно в начальной стадии болезни существует наибольшая надежда повлиять на физические и моральные обыкновения меланхоликов, пробудить в них иные наклонности, выстроить новый порядок изменений, который вернет душе их умение свободно распоряжаться своими способностями и, наконец, возродить их здоровье[118]118
Ibid.
[Закрыть].
Для психического по преимуществу заболевания требуются средства психологического порядка. Как их выбрать? Существует бессчетное множество способов произвести впечатление. Какие из них окажутся действенными? Сложность заключается в том, чтобы найти средства, в точности отвечающие состоянию больного; есть ли надежные приемы, позволяющие обдуманно предпочесть одно средство другому? Пусть человек действительно реагирует на впечатления, оказываемые на него извне, но следует еще выяснить закон его реакции. Быть может, тем самым перед психотерапевтом ставится непосильная задача? От него ожидают всеобъемлющего знания. Он должен не только владеть всеми секретами психологии, но и досконально знать индивидуальную историю каждого своего больного. Эскироля это не пугает; он призывает нас бодро взяться за решение такой задачи:
Тот, кто желает глубже изучить мономанию, не может остаться в стороне от разысканий, касающихся становления и поступательного движения человеческого духа; ибо болезнь эта в большинстве случаев прямо связана с развитием умственных способностей; чем сильнее развита способность к пониманию, чем активнее работает мозг, тем более следует опасаться мономании. Нет такого прогресса в науках и открытия в искусствах, нет такого важного новшества, которое не послужило бы причиной мономании или не наделило ее своими чертами. То же относится к господствующим идеям, к общим заблуждениям и общим убеждениям, истинным или ложным, накладывающим свой отпечаток на каждый период общественной жизни… Мономания есть преимущественно болезнь чувствительности, она целиком основана на наших эмоциях; изучение ее неотделимо от познания страстей, она пребывает в человеческом сердце, и именно там следует вести раскопки, дабы выявить все ее оттенки[119]119
Esquirol J.-É.-D. Des maladies mentales. Vol. I. Р. 399–400.
[Закрыть].
Терапевтические выводы, которые делает из этих положений Эскироль, сегодня представляются нам несколько ограниченными. Моральная медицина в его понимании есть прежде всего свидетельство доброй воли и сострадания:
Правда, Эскироль не обещает легкого успеха: «Прежде любого медицинского вмешательства следует твердо усвоить, что болезнь эта упорна и с трудом поддается излечению»[121]121
Esquirol J.-É.-D. Des maladies mentales. Vol. I. P. 465.
[Закрыть]. Иначе говоря, мы не можем похвалиться ни совершенным знанием человеческого сердца, ни умением безошибочно влиять на него. Предшественники Эскироля, ставившие перед собой ту же задачу, также признали свое поражение. Руссо мечтал о сенситивной морали, когда наши поступки незримо направляются правильно подобранными внешними раздражителями: красками, звуками, пейзажами и т. д. Но он забросил свой замысел на середине пути. Стендаль, большой почитатель Кабаниса и «идеологов», грезит о верховной «логике», которой подчинялись бы его поступки и которая даровала бы ему власть над собственными чувствами, равно как и над чувствами других. Все это так и останется мечтаниями о могуществе, не имеющими ни малейшей возможности осуществиться.
Правообладателям!
Данное произведение размещено по согласованию с ООО "ЛитРес" (20% исходного текста). Если размещение книги нарушает чьи-либо права, то сообщите об этом.Читателям!
Оплатили, но не знаете что делать дальше?