Текст книги "Нейропсихологическое обследование: качественная и количественная оценка данных"

Таким образом, эта достаточно компактная батарея позволяет оценить тяжесть и динамику патологии мозга, функциональный статус больного, но не механизмы дефектов, их первичный или вторичный характер. Автор методики считает, что тесты первой группы могут определять локализацию поражения: например, низкий балл в тесте «конструктивный праксис» указывает на патологию нижней теменной области, а дефекты называния и понимания выявляют синдром афазии и локализацию поражения вокруг сильвиевой борозды левого полушария мозга (Тонконогий, Пуанте, 2007). Однако анализ тестов вызывает сомнения в указанной локализации. Например, неправильное выполнение инструкции «Дотроньтесь до моей левой руки своей правой рукой» может быть связано как с дефектами фонематического слуха при сенсорной афазии, так и с отчуждением смысла слов и сужением объема акустического восприятия при акустикомнестической афазии или с распадом грамматических значений местоимений при семантической афазии, с трудностями пространственной и соматотопической ориентации или с регуляторными дефектами при лобном синдроме и т. д. В каждом случае локализация поражения будет различной. Аналогично, копирование рисунков (тест 5) может быть затруднено как из-за пространственных (теменных), так и из-за гностических (затылочных) дефектов, или из-за персевераторных ошибок заднелобной локализации, или из-за нарушений избирательности (привнесение элементов), характерных для переднелобных поражений. Низкие баллы во второй группе тестов могут выявляться при различной локализации поражений, и только большой клинический опыт автора позволяет ему, по нашему мнению, считать, что эта батарея открывает дорогу для принятия диагностического решения, основанного на индивидуальном профиле больного. Другой посыл автора – то, что тесты, включенные в батарею, исключают влияние преморбидного опыта и образования, – также не подтверждается включением теста общих знаний. Остается не совсем понятной логика распределения тестов по группам: почему, например, конструктивный праксис относится к обработке конвенциональной и полной информации, а нахождение последовательности цифр от 1 до 12 – к обработке новой и неполной информации? Тем не менее батарея КНОКС является хорошим компактным методом предварительной экспресс-диагностики больного с психическими и неврологическими заболеваниями, чувствительным для выявления даже мягких когнитивных дефектов и позволяющим установить тяжесть когнитивной патологии, но требующим, как и при применении всех других психометрических батарей, дополнительного более детального нейропсихологического исследования природы дефектов.

Таким образом, достоинством всех психометрических методов являются стандартизованные процедуры обследования и обработки получаемых данных, воспроизводимость результатов, наличие возрастных и социально-культурных нормативов, позволяющих оценить степень совпадения/отклонения результатов тестирования каждого конкретного обследуемого от среднестатистической нормы для соответствующей выборки взрослых или детей, легкость овладения методами а также объективизации степени выраженности нарушений ВПФ и ее динамики в ходе лечения (коррекции) или спонтанного восстановления больного. Правда, далеко не все популярные психометрические методы, входящие в описанные выше батареи, полностью стандартизованы и снабжены возрастными нормативами. Так, V. Anderson (2001) указывает на отсутствие стандартизованной процедуры проведения и обработки таких тестов как «Ханойская башня» и «Лондонская башня», теста на формирование понятий (12 вопросов); на отсутствие возрастных нормативов для тестов «лабиринты Porteus», «Ханойская башня» и тест Струпа. Но самое основное – психометрические методы не позволяют выявить индивидуальные особенности психического функционирования обследуемого и механизмы выявляемых трудностей. Это связано, в частности, и с тем, что стандартизованность процедуры тестирования, при всех ее достоинствах, не дает пациенту возможности анализировать и выбирать альтернативные варианты, которые нередко могут свидетельствовать о его богатых потенциальных когнитивных возможностях. Кроме того, недопустимость повторения и разъяснения стандартизованных инструкций часто не позволяет дифференцировать истинные дефекты выполнения теста от трудностей, вызванных непониманием (непринятием, культурной неадекватностью) предъявленной инструкции.

Одним из существенных недостатков психометрических методов является то, что заключение о деятельности пациента делается только на основании конечного результата, т. е. суммы правильных и неправильных ответов. При этом общая сумма баллов в нейропсихологическом тестировании основывается на равной значимости баллов субтестов. В некоторых батареях есть элементы сравнительного анализа выполнения вербальных и невербальных тестов, переработки обычной и необычной информации. Тем не менее в диагностике известно, что правильная оценка часто достигается с помощью небольшого количества признаков и симптомов, имеющих наибольшую диагностическую ценность. «Иными словами, между процессом решения задач теста и оценкой результатов – дистанция, которую надо чувствовать, чтобы избежать печальных ошибок прошлого, когда по результатам тестирования давались незакономерные категорические заключения. Тестирование, как это признано большинством ученых, не следует считать чем-то самодовлеющим, только при этом условии оно может дать и дает полезные результаты» (Горбов, 1972, с. 11). Автор призывает сопоставлять данные тестирования с особенностями высшей нервной деятельности обследуемого.

Основными недостатками психометрических методов является, таким образом, то, что с их помощью трудно выявить структуру и механизмы нарушений, выработать адекватную индивидуализированную коррекционную стратегию и установить ее прогноз.

2.2. От измерения к анализу

Еще в 1960-е гг. А.Р. Лурия серьезно критиковал психометрические методы (Дулънев, Лурия, 1960; Лурия, 1960, 1969; Леонтьев, Лурия, Смирнов, 1968), считая, что «многие основные черты „психометрических тестов“ не только не отвечают тем требованиям, которые ставятся перед нейропсихологическим исследованием больных вообще и больных с очаговыми поражениями головного мозга в частности, но при ближайшем рассмотрении прямо противоположны им. <…> Такие тесты… не дают никаких оснований для качественного анализа тех психологических особенностей, которые лежат в основе дефектов испытуемого; поэтому даже в применении к таким задачам, как обнаружение детей с умственной отсталостью и дифференциации разных форм нарушения психического развития, они оказываются относительно малопригодными. <…> Включая в свой состав самые разнородные пробы (психофизиологическое значение некоторых из них остается неясным), эта „батарея тестов“ приводит в результате к тому, что исследователь выводит общий „индекс снижения биологического интеллекта“, который в лучшем случае дает лишь некоторые суммарные данные, составленные из результатов исследования самых разнородных процессов, – и расшифровать значение этих данных в конкретной картине поражений оказывается почти невозможным» (Лурия, 1969, с. 304–305). «Остается совершенно неизвестным, какие именно стороны психической деятельности исследуются и „измеряются“ этими тестами» (Леонтьев, Лурия, Смирнов, 1968, с. 69).

По мнению современных отечественных и зарубежных психологов, кризис психологической диагностики, связанный с неудовлетворенностью психометрическими методами, еще более возрос в последние годы, так как все более очевидным становится, что «за получаемыми психологом цифрами и уровнями развития исчезает целостность ребенка» (Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2010, с. 11). «Главная задача… – установить, что индивид умеет делать, а не его место в выборке» (Гуревич, Борисова, 1995, с. 261).

Психометрическим методам противопоставляются луриевские методы нейропсихологического исследования.

По данным ряда опросов, проведенных в США, «среди 10 ученых, создавших нейропсихологию, Александр Романович Лурия всегда был психологом № 1 в развитии этой науки… А. Р. Лурия занимает первое место среди психологов России по числу цитат, используемых в американских работах» (Пуанте, 1998, с. 73). Луриевская батарея нейропсихологических тестов признана сейчас психологами во всем мире как наиболее интегрированный и многосторонний набор методов синдромного анализа нарушений высших психических функций при поражениях мозга, непосредственно связанный с теорией их системной динамической мозговой организации.

Сам Александр Романович таким образом объяснял принципы своего подхода: «Простое наблюдение во многих случаях может лишь отметить известные нарушения общего поведения больного и его познавательной деятельности, но часто не может установить лежащие в их основе факторы, отличить и оценить симптомы, возникающие в силу различных причин и имеющие разное внутреннее строение. Известно, например, что подавляющее большинство больных с мозговыми поражениями (органическими и функциональными) предъявляют жалобы на "ухудшение памяти". Однако это "ухудшение памяти" может иметь в своей основе самые различные причины. Поэтому совершенно естественно, что задача уточнить структуру и значение симптома, квалифицировать дефект и выделить лежащие в его основе факторы требует особых методов исследования. Для этой цели больной должен быть поставлен в специально организованные условия, которые давали бы возможность с максимальной отчетливостью выявить соответствующий дефект и ближе проникнуть в его структурные особенности. Только при этих условиях можно получить данные, нужные для квалификации тех факторов, которые его вызвали. Таким требованиям отвечают нейропсихологические методы исследования больного» (Лурия, 1969, с. 303–304). И далее: «Нейропсихологическое исследование никогда не должно ограничиваться простым указанием на «снижение» той или другой формы психической деятельности. Оно всегда должно давать качественный (структурный) анализ наблюдаемого симптома, указывая (в той мере, в какой это возможно), какой характер носит наблюдаемый дефект и в силу каких причин (или факторов) этот дефект появляется. Поэтому нейропсихологическое исследование является существенным шагом к тому, что Л. С. Выготский называл квалификацией симптома и что составляет существенное звено на пути от его внешнего описания к его причинному объяснению» (Там же, с. 306; курсив автора цитаты). Л. С. Выготский назвал это «психологическим диагнозом». Только он обеспечивает, по мнению А. Р. Лурия, надежность и диагностическое значение тестирования. Теоретическую основу качественного анализа составляет представление о том, что все психические функции имеют многокомпонентное строение и опираются на работу многих мозговых структур, каждая из которых вносит свой специфический вклад в реализацию функции и в паттерн ее дефектов при патологии (несформированности) различных отделов мозга и их взаимосвязей.

Исходя из этих теоретических положений, луриевский подход предполагает диалоговое взаимодействие с больным, т. е. введение динамических изменений в ход обследования, создание и изучение возможностей организации деятельности больного, улучшающих выполнение предложенного задания и компенсирующих трудности больного. А.Р. Лурия называл это «экспериментальным обучением» больного. Близок к этому подход некоторых детских психологов, призывающих превратить ситуацию тестового обследования в ситуацию общения по поводу тестовых заданий (Венгер, Цукерман, 1993).

Необходимо также учитывать темп предъявления тестов, их объем и другие сенсибилизирующие условия проведения обследования, степень истощения и мотивации обследуемого, его преморбидный уровень, влияние побочных раздражителей. Это требует большого опыта от психолога, но обеспечивает эффективность диагностики, как топической, так и функциональной.

Здесь выявляется основное различие между луриевским и психометрическим подходами – различие в ориентации: луриевский подход ориентирован на процесс, психометрический – на продукт деятельности обследуемого. Ориентация на продукт означает измерение количества ошибок и времени выполнения теста и сопоставление этих данных с нормативными показателями с целью определить, какое место занимает данный обследуемый в референтной для него популяции и количественно выразить степень нарушений. При ориентации на процесс нейропсихолога прежде всего интересует, как обследуемый достигает (или почему не достигает) требуемого результата, какие трудности испытывает при этом и какие формы и степень помощи психолога необходимы для успешного выполнения задания. (Для наглядности мы представили основные различия двух направлений нейропсихологического исследования в схеме на рис. 1.) А. Р. Лурия выдвигал четкое требование: «Психологическое исследование должно интересоваться не столько результатом решения задач, сколько особенностями процесса их решения» (Лурия, 1969, с. 307). Это означает, что процесс выполнения теста анализируется как совокупность нейродинамических, регуляторных, мотивационных и операциональных составляющих. Это и есть структурный анализ по А. Р. Лурия.

Рис. 1. Основные различия двух направлений нейропсихологического исследования

«Диагностика обучаемости, проводимая на основе нейропсихологического анализа психической деятельности, строится таким образом, чтобы обеспечить регистрацию не только конечного результата, но и самого процесса решения, который, как известно, может иметь для диагностики большее значение, чем конечный результат» (Симерницкая, 1995, с. 154).

Отсюда вытекает другое различие между луриевским и психометрическим подходами – в центрированности: луриевский подход центрирован на больном (на особенностях его психических процессов и личности), а в центре психометрического подхода лежит болезнь (дефект).

Характерной особенностью луриевских тестов является их «синтетичность»: направленность этих тестов на изучение сложных форм деятельности (таких как речь, письмо или решение задач) сочетается с возможностью структурно-динамического анализа как самих тестов, так и вероятных трудностей при их выполнении, т. е. с возможностью «прослеживать сложные формы деятельности, выполнение которых может нарушаться при разных поражениях и по разным основаниям» (Лурия, 1969, с. 307).

Другой специфической чертой и преимуществом луриевской нейропсихологической батареи является возможность анализа с ее помощью разных уровней построения психических процессов: уровня непосредственных сенсомоторных реакций, уровня мнестической организации деятельности, уровня сложных опосредствованных речью операций и др. Это достигается благодаря теоретической обоснованности всех луриевских методов, опоре на концепцию системной динамической локализации ВПФ. «Специалисты начинают понимать, что без ориентированной на практику методологии и теоретической базы, опирающихся на современные теоретические представления и исследования, простое манипулирование диагностическими материалами (пусть даже и огромным их количеством) недостаточно эффективно. <…> Приоритетным становится именно качественный анализ результатов обследования, который (при правильно заложенном в используемую методику содержании понятийного аппарата, организации стимульного материала) позволяет выявлять трудности, особенности развития и его специфику, определенные качественные характеристики исследуемых психических процессов и состояний» (Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2010, с. 18, 34).

Еще одной важной (оцененной только в последние годы на Западе) особенностью луриевского подхода в диагностике является гибкий отбор методов тестирования или парадигма «гипотеза – тест». «Ученый обычно приступает к экспериментальной работе, выбрав определенную проблему. Затем он строит гипотезу и выбирает методы проверки этой гипотезы. <…> Он может игнорировать все данные, которые непригодны для анализа его проблемы и для подтверждения его гипотезы. В клинической работе мы видим совершенно обратное: отправным пунктом является не четко сформулированная проблема, а неведомый комплекс проблем – сам больной… <…> На каком-то этапе исследования начинают вырисовываться туманные контуры первой гипотезы решения этой проблемы. <…> Только после того, как он (исследователь. – Ж. Г.) собрал достаточное количество сходных симптомов, образующих вместе единый «синдром», он получает право считать, что его гипотеза относительно зоны поражения мозга доказана (или отвергнута). <…> Я чувствовал, что необходимо отказаться от использования тех психологических тестов, которые были созданы для оценки интеллектуального уровня индивидуума и которые применялись некоторыми исследователями в клинике» (Лурия, 1982, с. 122–123).

Луриевское обследование реализует особую квазиэкспериментальную схему – анализ единичного случая. «…Для того чтобы иметь возможность объяснить данный случай, исследователь рассматривает его как отдельное проявление типа процессов, закономерности организации функционирования и динамики которых известны. Как проявляется анализируемое свойство в конкретном случае, а именно, соответствует ли оно предполагаемой причинно-следственной или структурно-функциональной связи или нет, – ответ на этот вопрос и будет результатом рассуждений исследователя…» (Корнилова, 1998, с. 139).

Благодаря всем описанным преимуществам луриевские методы нейропсихологического исследования позволяют выявить базовые факторы, обуславливающие неуспех при выполнении данного теста (и других аналогичных ему), а не актуальный уровень знаний и умений пациента. Только на этой основе возможно построить методологически обоснованную, индивидуализированную и эффективную программу реабилитационного или коррекционного воздействия.

Луриевские методы стали известны за рубежом прежде всего благодаря датскому нейропсихологу Анне-Лизе Кристенсен, которая, пройдя под руководством А. Р. Лурия стажировку в Институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, опубликовала на английском языке книгу «Luria's neuropsychological investigation» («Луриевские методы нейропсихологического обследования»; Christensen, 1974/1975), содержащую описание 269 луриевских методов, иллюстративный материал и теоретическое введение с изложением целей исследования и основных нейропсихологических синдромов. Эта книга была издана сначала в Копенгагене, а на следующий год – в Нью-Йорке. Она является наиболее прямым переводом и адаптацией луриевских методов, хотя сам А. Р. Лурия считал ее несколько упрощенной. Благодаря этому изданию луриевская идея о «квалификации симптома» стала доступной для англоговорящих нейропсихологов и многие уникальные луриевские тесты начали применяться в зарубежных клиниках.

Тем не менее широкому их распространению препятствовало отсутствие нормативных данных и разработанных оценочных систем, что затрудняло использование луриевских методов в сравнительных и лонгитюдных исследованиях.

Нейропсиходогическая батарея Лурия-Небраска (Luria-Nebraska neuropsychological battery; LNNB), впервые опубликованная в 1978 г., является наиболее известной попыткой создать психометрическую версию луриевских методов (Наттеке, Golden, Purisch, 1978; Golden, 1987). Батарея включает 269 проб для обследования взрослых и 149 тестов для детей 8–12 лет. Тесты объединены в 11 шкал:

– Двигательные функции. Исследуется реципрокная координация, кинестетический праксис, оральный праксис, рисунок, сложные виды праксиса и условно-рефлекторные действия.

– Ритмы. Исследуется восприятие и воспроизведение вербальных и невербальных ритмичных стимулов.

– Тактильные функции. Исследуется идентификация локализации, силы и направления тактильных раздражителей, а также тактильное узнавание цифр, букв и предметов.

– Зрительные функции. Исследуется узнавание реальных, зашумленных и наложенных изображений и пространственно ориентированные задачи: часы, прогрессивные матрицы, определение количества кубиков в трехмерной фигуре. Шкала содержит пробы на узнавание реальных, зашумленных и наложенных изображений и пространственно ориентированные задачи: «часы», прогрессивные матрицы, определение количества кубиков в трехмерной фигуре.

– Импрессивная речь. Исследуется фонематическое звукоразличение, понимание слов, фраз, высказываний, сложных и инвертированных грамматических структур.

– Экспрессивная речь. Исследуются способность артикулировать звуки, слова и предложения при устном и письменном предъявлении, ассоциации, автоматизированная речь, способность к построению грамматически правильных высказываний.

– Письмо. Исследуются моторика, фонетический анализ, способность копировать и писать под диктовку буквы, слова и фразы, а также спонтанное письмо.

– Чтение. Исследуется способность к прочтению букв, слогов, простых и сложных слов и предложений и простых текстов; а также шкала содержит две пробы на звуко-буквенный анализ и синтез.

– Счет. В эту шкалу включены чтение и письмо одно– и многоразрядных чисел, римских чисел, выполнение простых и сложных счетных операций, серийный счет и пробы на понимание разрядного строения чисел.

– Память. Шкала содержит тесты на кратковременную вербальную и невербальную память в условиях интерференции и без нее. Кроме того, исследуется запоминание парных ассоциаций и способность передать основное содержание рассказа.

– Интеллектуальные процессы. Исследуются понимание сюжетных картинок и текстов, способность к образованию понятий (определения, аналогии, сходства и противоположности, установление различий и связей между предметами) и решению математических задач.

Хотя шкалы включают пробы, относящиеся к разнородным процессам, результаты по каждой шкале суммируются без какого-либо качественного анализа выполнения проб.

На основании всех тестов, входящих в перечисленные шкалы, в настоящее время выводятся 5 суммарных шкал: патогномическая, правополушарная, левополушарная, оценка профилей и шкала нарушений.

Кроме того, созданы сокращенный вариант батареи из 141 пробы для старческой возрастной группы (Tuokko, Hadjistavropoulos, 1998) и вариант для детей 8–12 лет, включающий 149 проб: Luria-Nebraska neuropsychological battery – Children's revision; LNNB-CR (Golden, 1986, 1997). Последний включает следующие шкалы:

– Шкала двигательных функций (Motor functions), оценивает конструктивные навыки, сформированность зрительно-пространственных представлений и зрительно-моторной координации.

– Шкала «Ритмы» (Rhytm) включает субтесты на восприятие и воспроизведение ритмических структур.

– Шкала тактильных функций (Tactile functions) оценивает правильность локализации прикосновений и определения интенсивности давления.

– Шкала зрительных функций (Visual functions) включает субтесты на распознавание и называние реальных зрительных объектов и наложенных изображений, а также на мысленное вращение объектов.

– Шкала импрессивной речи (Receptive speech) содержит пробы на фонематическое восприятие, понимание сложных инструкций, номинативную функцию, лексический запас. (Две последние пробы скорее стоило бы отнести к шкале экспрессивной речи, хотя, несомненно, они могут выявлять и импрессивные дефекты, но это требует специального качественного анализа.)

– Шкала экспрессивной речи (Expressive speech) включает субтесты на повторение, составление простых и сложных фонематических и лексико-грамматических структур.

Выполнение некоторых субтестов в двух речевых шкалах требует навыков письма и чтения, но батарея включает и две отдельные шкалы: «Письмо» и «Чтение» (Writing and Reading):

– Шкала счетных операций (Arithmetic).

– Шкала интеллектуальных функций (Intellectual processes) исследует способность к обобщению, понятийному мышлению, пониманию скрытого смысла, юмора и др.

Три дополнительные шкалы, патогномическая и левая и правая сенсомоторные, позволяют дифференцировать норму и патологию. Высокие, по сравнению со стандартизованными средними данными, показатели по двум из трех этих шкал считаются индикатором поражения мозга.

Была показана диагностическая валидность луриевских методов, их высокая дискриминативная способность (значительно выше результатов других нейропсихологических батарей, использующих количественные методы оценки) для идентификации различных неврологических заболеваний и определения локализации мозговых поражений. Однако в большинстве публикаций по поводу LNNB как в России, так и за рубежом отмечается, что авторам не удалось использовать луриевский клинико-теоретический подход и современные представления об онтогенезе ВПФ в интерпретации результатов батареи. Вместо качественного анализа происходит выведение баллов по принципу «pass – fall», т. е. учитывается только количество безошибочно выполненных и невыполненных тестов, а не типы и природа ошибок и не характер выполнения тестов, в то время как многие субтесты гетерогенны и причины невыполнения их детьми могут быть различными (Цветкова, Ахутина, 1981; Глозман, 1992, 1999; Вассерман, Шерешевский, 2007; Adams, 1980; Akhutina, Tsvetkova, 1983; Peña-Casanova, 1989; Sacks, 1991; Korkman, 1999). В батарее утрачено «качественное разнообразие тестов внутри одной группы» (Akhutina, Tsvetkova, 1983, p. 131), не учитывается многозначность большинства тестов и тот факт, что правильная интерпретация их выполнения возможна только с учетом синдрома в целом. Все это в результате привело к вульгаризации луриевских методов. «Luria sine Luria approach»[5]5
  «Лурия без луриевского подхода» (лат.).


[Закрыть] – называет тест Лурия-Небраска испанский нейропсихолог Ж. Пенья-Казанова (Peña-Casanova, 1989, р. 164). Учтя критические отзывы, авторы батареи дополнили ее списком из 66 качественных характеристик, предназначенных для установления природы дефектов (Tuokko, Hadjistavropoulos, 1998). Тем не менее этот список не решает указанные выше проблемы, и количественная оценка результатов тестов не опирается на эти качественные характеристики. К недостаткам батареи (особенно при обследовании детей) относится также ее времяемкость: ее применение занимает два-три часа. По мнению Л. И. Вассермана и Г. Шерешевского (2007), LNNB представляет скорее исторический, чем практический интерес.

Известный американский психолог, профессор Оливер Сакс писал: «Ирония судьбы такова, что Лурия, испытывавший крайнюю нелюбовь к формальным статистическим подходам и стандартизованным тестам, сейчас известен многим психологам (и, возможно, некоторым известен только этим) в связи с так называемым Тестом Лурия-Небраска – стандартизованной батареей нейропсихологических тестов. Она была разработана в 1978 г. (после смерти Лурия) и, как я полагаю, привела бы его в ужас, так как противоречит основным принципам, на которых основаны его концепции и клиническая практика. Хотя Лурия был бесконечно продуктивен в разработке разного рода когнитивных тестов, он позволял себе применять их только в контексте индивида, импровизируя и изменяя их в зависимости от индивида и истории его болезни» (Sacks, 1991, р. 184).

Несмотря на это, актуальной проблемой современной нейропсихологии является возможность связи количественных показателей с анализом синдрома нарушений ВПФ. На эту проблему еще в 1972 г. указывали Н. Goodglass и Е. Kaplan (1972). Особенно актуальной задача сочетания количественного и качественного подходов стала для детской нейропсихологии. «В соответствии с традициями взрослой нейропсихологии, данные обследования обычно получают в рамках формальной психометрической оценки (т. е. как совокупность количественной информации о способностях ребенка). Однако интегративная оценка состояния ребенка требует большого внимания к качественным аспектам его психического функционирования: наблюдения за ним, анализа истории его развития, интервью с отдельными людьми из его окружения. Другой первостепенной задачей клинического детского нейропсихолога является валидное для повседневной жизни понимание ребенка через анализ сильных и слабых сторон его поведения <…> с тем, чтобы предсказать реакции ребенка на различные ситуации реальной жизни и очертить возможности применения методов помощи ребенку в его оптимальной адаптации в школьной, семейной и другой окружающей среде» (Baron, 2000, р. 439–440). Поэтому автор призывает к объединению при обследовании ребенка нейропсихологических и педагогических, социальных и медицинских данных – для того, чтобы тестовые баллы могли бы объяснить поведение ребенка. В свою очередь, взаимодействие с родителями поможет сравнить поведение ребенка в процессе тестирования и в реальной жизни.

Необходимость интегративной оценки состояния ребенка подчеркивается и в работе Н. Я. и М. М. Семаго, которые вслед за Л. Ф. Бурлачуком предлагают заменить термин «тестирование» термином «психологическая оценка», определяемым как «изучение (оценивание) индивидуальности применительно к возникающим в ее жизнедеятельности проблемам» (Бурлачук, 2002, с. 107).

Многие авторы полагают, что критериям сочетания количественного и качественного анализа наиболее полно отвечает созданная в 1980 г. в Финляндии и стандартизованная на больших выборках детей разного возраста в США батарея NEPSY (Developmental neuropsychological assessment) (Korkman et al, 1998,2007). Стандартизация предусматривала в каждой нормативной возрастной группе равное количество детей (100 детей), обследованных симультанно, с учетом демографических особенностей; в число обследованных также были включены дети с трудностями обучения, с неврологическими и нейропсихиатрическими заболеваниями. Батарея постоянно развивалась как за счет увеличения числа тестов (от 5 в первой версии до 32 в NEPSY II), так и за счет расширения возрастных групп обследуемых: от 3–12-летних детей в первой версии и до 16-летних во второй.

Во вторую версию добавлена шкала социальной перцепции. Отдельный балл ставится за поведение ребенка в процессе обследования, а также дома и в школе. Батарея включает два набора: для детей 3–4 лет и для детей старше 5 лет. Проведение полного обследования занимает 90 минут для первого набора и два-три часа для второго. Но авторы батареи допускают проведение так называемого «общего» краткого обследования (45–60 минут соответственно) и «диагностического» избирательного тестирования, где исследователь произвольно отбирает методы в соответствии с поставленной задачей или выявленной проблемой. Последнее сближает NEPSY и NEPSY II с луриевским подходом. Сближает с ним также более дробная оценка результатов выполнения: 0, 1, 2 балла, причем 0, как и в луриевской батарее, означает лучшее выполнение.