Текст книги "Нейропсихологическое обследование: качественная и количественная оценка данных"

Специально для детей от 6 до 12 лет была предложена батарея Комплексного нейропсихологического обследования детей (Comprehensive neuropsychological screening instrument for children; CNSIC; Baron, 2000, 2004). Автор поставила задачу исследования структуры и выраженности последствий поражения головного мозга у детей, выявления общемозговых и локальных компонентов с помощью компактной (требующей от 20 до 60 минут) батареи из 20 субтестов, оценивающих: ориентацию в месте и времени, ориентацию относительно себя и других; цветовое восприятие; слухоречевую и моторную интеграцию; импрессивную и экспрессивную речь; конструктивный праксис; скорость кинетического праксиса; преимущественную мануальную латерализацию; концентрацию и распределение внимания в слухоречевой и зрительной модальностях; кратковременную и долговременную память в акустической и зрительной модальностях; некоторые аспекты функций программирования и контроля.

Многие современные батареи объединяют субтесты из других наиболее известных шкал. Некоторые авторы критикуют такие «эклектические» батареи за трудности интерпретации результатов тестов, стандартизованных на разных выборках (Palmer et al., 2004). Вместе с тем «использование эклектических батарей позволяет подстраиваться под цель определенного исследования, исходя из задач обследования определенного пациента и проверки экспериментально определенных диагностических гипотез. Такой подход также позволяет осуществлять наиболее многомерную, комплексную оценку познавательных способностей и способствует дальнейшему развитию теории и методологии нейропсихологической диагностики в целом, так как отучает специалиста от рутинного использования одной и той же батареи при каждом нейропсихологическом обследовании» (Вассерман, Шерешевский, 2007, с. 12).

Примером могут являться батарея В.P. Rourke, J.L. Fisk, J.D. Strang (1986) и батарея, разработанная в нейропсихологической лаборатории штата Виктория, – Victoria test battery (Gaddes, Edgell, 1994), объединяющие субтесты из теста Векслера, батарей Рейтана-Индиана и Халстеда-Рейтана, бентоновского афазиологического теста и ряд других проб, описанных разными авторами для оценки моторных, перцептивных и интеллектуальных функций.

Особо следует отметить Остинскую комплексную нейропсихологическую батарею для детей (The Comprehensive Austin neuropsychological assessment battery for children; CAM-ABC; Reynolds, Bigler, 1997), так как в ней реализован принцип многомерного обследования с учетом различных потенциально значимых факторов в развитии и в дефектах развития познавательных способностей ребенка. САМ-АВС включает оценку некоторых показателей физического состояния ребенка, исследование истории его развития, данные о поведении ребенка, в том числе и во время обследования, а также ряд методик для оценки познавательных способностей, эмоционального состояния и личности. Среди методик имеются субтесты из батарей Рейтана-Индиана и Халстеда-Рейтана, ряд других нейропсихологических методик, тесты интеллекта, исследование школьных способностей, ряд проективных методик. Результаты обследования группируются по следующим факторам: крупная и мелкая моторика; зрительно-пространственные процессы; тактильные функции и схема тела; слухоречевые процессы; сукцессивные процессы; память; когнитивное развитие (мышление, формирование понятий); внимание; речь; школьные способности; личность/поведение; психосоциальные факторы (Reynolds, Bigler, 1997).

Среди батарей для нейропсихологического обследования детей выделяются скрининговые батареи, описанные I. Baron (2004), так как они дифференцированы для обследования детей дошкольного, младшего школьного и старшего школьного возраста. Батарея для дошкольного возраста оценивает импрессивную речь, внимание, научение и память, моторику, невербальное мышление, зрительно-графомоторные и зрительно-конструктивные навыки, знание алфавита и цифр, эмоциональное состояние (с помощью проективных методик). Батареи для младшего и старшего школьного возрастов направлены на оценку в целом тех же процессов и навыков с включением большего количества методик на оценку функций программирования и контроля. Батареи для различных возрастов отличаются по выбору тестов с учетом имеющихся возрастных нормативов и данных о гетерохронии развития различных ВПФ.

В последние годы появился ряд специальных батарей для исследования отдельных психических функций, в первую очередь функций программирования и контроля (executive functions в западной терминологии), таких, например, как батарея D-KEFS (Delis-Kaplan executive function system), предназначенная для детей от 8 лет, подростков и взрослых до 89 лет (Delis et al, 2001; В oilier, Grafman, 2002). Батарея направлена на оценку способности формирования понятий, планирования действий, понимания юмора и переносного смысла высказываний, способности к торможению действий и переключению внимания, а также общей продуктивности деятельности.

Девять субтестов батареи включают:

1). разные варианты классификации по заданному признаку (California sorting test);

2). пробу на вербальные ассоциации (Verbal fluency test);

3). пробу на невербальные ассоциации (Design fluency test, также его называют Non verbal fluency test), в которой от ребенка требуется создать за минуту как можно больше неповторяющихся рисунков, соединяя 5 точек;

4). тест дорожек Партингтона (Trial making test; Partington, Letter, 1949), являющийся аналогом теста Шульте из луриевской батареи;

5). описанный выше тест Струпа (Colour-word interference test – чтение названий цветов, напечатанных другим цветом) на когнитивную гибкость и способность к торможению. Интересную разновидность теста Струпа предложили итальянские нейропсихологи (Marzocchi, Re, Cornoldi, 2010). В ней ребенок должен переключаться от подсчитывания количества звездочек в клеточках к подсчитыванию количества цифр в таких же клеточках (две семерки, восемь двоек и т. д.), не обращая внимания на значения цифр;

6). тест «Ханойская башня» (Tower test – построение нарисованной на картинке конструкции за заданное количество ходов, для чего необходимо заранее составить программу действий), направленный на исследование принятия решения;

7). тест на понимание пословиц (Proverbs) – исследование метафорического мышления;

8). тест «20 вопросов» (20 questions), направленный на исследование абстрактного мышления и способности к торможению импульсивной гипотезы;

9). тест «Контекст» (Word context test) для оценки способности формирования понятий.

Аналогичная батарея для оценки функций программирования и контроля в дошкольном возрасте (Espy et al, 2001), кроме нескольких вариантов дорожек Партингтона, направленных на оценку переключаемости внимания, тестов на формирование понятий и рабочую память, включает также пробы Пиаже.

В тот же период была создана батарея поведенческих показателей функций программирования и контроля (Behavior rating inventory of executive function; BRIEF; Gioia et al., 2002), в которой учитываются поведенческие проявления функций программирования и контроля в реальной жизнедеятельности ребенка в возрасте от 5 до 18 лет на основании данных двух опросников для родителей и для учителей. Сейчас также появились формы опросника для дошкольников 2–5 лет, взрослых 18–90 лет, а также форма BRIEF для самоотчета. При этом анализируются следующие 8 функций: общий контроль, способность к торможению непосредственных реакций, способность к переключению, контроль эмоций, инициатива, рабочая память, планирование и организация деятельности, порядок в своих вещах (по 6–10 вопросов на каждую функцию). Отдельные вопросы опросника были разработаны в процессе множества клинических интервью с родителями и учителями здоровых и «трудных» детей. Так, при составлении родительской формы были опрошены 208 родителей нормально развивающихся детей и 184 ребенка с различными врожденными и приобретенными дефектами развития. Решение об отнесенности отдельных пунктов опросника к той или иной анализируемой категории принималось на основе мнений 12 независимых экспертов – клинических нейропсихологов, а также статистического анализа. По этим категориям составлено 8 основных шкал. В процессе обработки результатов подсчитываются два индекса: индекс регуляции поведения (включающий способность к торможению, способность к переключению и контроль эмоций) и метакогнитивный индекс (объединяющий все остальные функции), а также вычисляется суммарный индекс. Чем выше индекс, тем хуже проявляет себя ребенок. Первый индекс чувствителен к симптомам гиперактивности (Sullivan, Riccio, 2007), второй отражает способность проявлять инициативу, планировать, организовывать и поддерживать ориентированную на результат активность по решению проблем, а также удерживать эти процессы в рабочей памяти, что коррелирует с адаптивным поведением (Gilotty et al., 2002). Проверка BRIEF методом «тест-ретест» показала его высокую надежность как для родительской, так и для учительской формы, но среднюю степень согласованности учительских и родительских оценок (она выше для детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности; Sullivan, Riccio, 2007). Кроме того, тест оказывается недостаточно чувствительным для выявления аномалий и патологий развития, так как недостаточно большой процент детей клинических групп показал значимо более высокие результаты по некоторым шкалам по сравнению с нормой. Выявлены значимые различия между двумя группами обследуемых в зависимости от наличия или отсутствия выраженных поражений лобных долей на КТ или МРТ после черепно-мозговой травмы. Степень корреляции выше, чем при применении когнитивных тестов, выполнение которых требует целого ряда других когнитивных способностей – языковых, зрительно-пространственных, навыков моторной координации и др. Нет высокой корреляции с другими тестами, исследующими регуляторные функции, такими как «Лондонская башня» (Tower of London; TOL) или копирование фигуры Рея (Rey figure; Anderson et al., 2002). Расхождения в результатах можно объяснить внутренней неоднородностью теста BRIEF, а также тем, что в детском возрасте черепно-мозговая травма вызывает диффузные поражение мозга, быстро регрессирующие благодаря высокой пластичности и адаптационному потенциалу детского мозга.

Специально для детей разработана также батарея Тест на повседневное внимание для детей (Test of everyday attention for children; TEA-Ch), все 9 субтестов которой исследуют в игровой форме объем, устойчивость, направленность, избирательность, переключаемость и распределение акустического и зрительного внимания, а также динамику развития внимания у детей 6–15 лет. Для оценки двух последних компонентов внимания ребенку предлагалось выполнять кросс-модальное задание (корректурную пробу по вычеркиванию определенных зрительных стимулов) и одновременно считать количество предъявляемых акустических сигналов. Авторы стремились сделать батарею экологически валидной[4]4
  Более подробно о понятии «экологическая валидность» см. в разделе 2.4 наст. изд.


[Закрыть], т. е. представить тесты в игровой форме, максимально интересной и отражающей реальные для детского возраста задачи, а также исключить влияние других психических функций: речи и памяти, что делает исследование функций внимания более достоверным, чем в других психометрических батареях (Manly et al., 1999).

Примером специализированной батареи для нейропсихологического обследования памяти является Калифорнийский тест вербальной памяти (California verbal learning test; CVLT) и его детская версия CVLT-C для детей от 5 до 16 лет, исследующий различные ситуации вербального запоминания: непосредственное и отсроченное воспроизведение, узнавание, использование подсказок при воспроизведении и т. д. (California verbal learning test, 1994).

Специально для детей создана интегративная батарея развернутого исследования памяти и обучаемости (Wide range assessment of memory and learning; WRAML), исследующая у детей 5–17 лет кратковременную и долговременную слухоречевую и зрительно-пространственную память в пробах на воспроизведение и узнавание стимулов (Sheslow, Adams, 1990). В 2003 г. был создан аналогичный тест для взрослых до 90 лет (Wide range…, 2003).

В 1990-е гг. для исследования памяти у детей от 5 до 19 лет была разработана батарея TOMAL (Тест памяти и обучаемости – Test of memory and learning) (Reynolds, Bigler, 1994, 1997). Батарея включает основную часть из 10 субтестов и дополнительную часть из четырех субтестов для уточнения диагноза. Обе части имеют вербальную и невербальную составляющие. Последняя включает пробы на память на лица, на запоминание вербализуемых и невербализуемых стимулов, сукцессивно и симультанно организованных стимулов. Исследуются все виды памяти: кратковременная, долговременная, ассоциативная (запоминание пар стимулов, в том числе вербально-невербальных). Результаты тестирования оформляются в виде четырех основных индексов: суммарный, вербальной, невербальной памяти и отсроченного воспроизведения, а также ряда дополнительных индексов: сукцессивного/симультанного воспроизведения, ассоциативного воспроизведения, внимания и его концентрации, индекса пространственной памяти и специального индекса за воспроизведение стимулов в обратном порядке. Эта процедура анализа позволяет выявить более сформированные виды памяти и условия, способствующие запоминанию.

По процедуре обработки к описанной батарее близка шкала памяти для детей (Children memory scale; CMS) для детей от 5 до 16 лет, являющаяся модификацией шкалы памяти Векслера (Cohen, 1997). В ней с помощью 9 тестов также оцениваются слухоречевая и зрительно-пространственная кратковременная и долговременная память, воспроизведение и узнавание стимулов, научение и концентрация внимания. Применение шкалы занимает всего 30 минут.

Среди специализированных батарей для исследования памяти у детей необходимо также упомянуть Ривермедскую поведенческую шкалу памяти для детей (Rivermead behavioral memory test for children; RBMTC), в которой используются экологически валидные тесты, т. е. задачи, близкие к тем, которые встречаются в реальной жизни детей 5–10 лет, например запоминание последовательности действий (Wilson et al., 1991).

Рассмотрим теперь некоторые специализированные батареи для исследования речевых функций. Наиболее популярной является Клиническая шкала оценки основных речевых функций (Clinical evaluation of language fundamentals; CELF; Semel et al, 2003), которая претерпела уже четыре модификации, и сейчас применяется вариант CELF-4. Батарея делится на две части: для детей от 5 до 8 лет, и для детей и молодежи от 9 лет до 21 года, с учетом возрастных особенностей речевого развития. Субтесты CELF включают оценку:

– фонематического анализа и синтеза;

– кратковременной слухоречевой памяти;

– импрессивной речи;

– экспрессивной речи (ее лексической и грамматической структуры).

Кроме тестовых задач батарея включает анкеты для исследования повседневного использования речи для оценки прагматико-контекстуальных и социальных задач.

В результате применения CELF вычисляются индексы: базовый (по результатам субтестов, наиболее чувствительных к речевым нарушениям), импрессивной речи, экспрессивной речи, содержания речи, структуры речи, рабочей памяти.

Еще более специализированной является батарея комплексного исследования фонологических процессов (Comprehensive test of phonological processing; СТОРР), углубленно исследующая с помощью 13 субтестов фонематический анализ и синтез, номинативную функцию речи и кратковременную память у детей и молодежи от 5 до 24 лет (Wagner et al, 1999).

Картиночный словарный тест (Peabody picture vocabulary test; 1997) выдержал уже три переиздания, несмотря на узкую специализацию измерения импрессивного словаря стандартного американского английского языка. В тесте обследуемому предлагается выбрать из нескольких вариантов картинку, которая соответствует названному слову. В результате тестирования определяется индекс «речевого возраста» обследуемого. Картинки для показа подбираются с учетом пола и возраста обследуемого. Однако отметим, что один лишь анализ импрессивной речи не может дать полного впечатления о речевом развитии человека.

Современные психометрические тесты, как правило, разрабатываются в компьютеризованной, а не в альбомной форме, что позволяет быстро обрабатывать и наглядно представлять результаты. Компьютерная презентация привычнее для большинства современных детей и делает тесты интереснее.

Примером может служить Кембриджская автоматизированная батарея нейропсихологических тестов (Cambridge automated neuropsychological test battery; CANTAB), предназначенная для исследования различных психических функций взрослых и детей с учетом соответствующих возрастных нормативов (Hughes, Graham, 2002). Есть исследования, которые показывают, что эта батарея тестов чувствительна к дефектам регуляторных функций при аутизме у детей школьного возраста, а также к возрастным изменениям уровня регуляторных способностей. Выявлен высокий уровень надежности, измеренный по методу «тест-ретест», по таким параметрам как «переключение», «планирование», «рабочая память» (Ibid.).

Специализированной (исследующей только функции внимания и контроля) батареей компьютеризированных тестов является батарея по исследованию внимания и торможения реакций (Maudsley attention and response suppression; MARS), измеряющая оттормаживание нерелевантного импульсивного ответа в пробах на сенсомоторную координацию и оценку временных отрезков. Было показано, что результаты, полученные с помощью этой методики, имеют высокую степень корреляции с данными нейровизуализационных исследований о патологии лобных структур (Ibid.).

В России психометрический подход получил наибольшую разработку в Петербургской школе нейропсихологов, где была проведена большая работа как по апробации и модификациям большого числа зарубежных методик, так и по созданию ряда оригинальных количественных методов на основе теории информации, таких, например, как тахистоскопическое узнавание изображений в условиях неполного набора признаков разной степени информативности (хобот или ноги слона), разобщенных или пространственно искаженных деталей (окно дома на крыше) и др. (Вассерман, Дорофеева, Меерсон, 1997). Для многих проб собраны нормативные данные по трем возрастным группам: 14–30, 31–50 и 51–69 лет, в частности, для таких проб, как:

– повторение серий слогов-триграмм;

– тесты на слухоречевую память: повторение серий слов и слогов в условиях интерференции;

– узнавание зашумленных букв (с разным уровнем шума. Уровень шума определяется соотношением черных и белых элементов, синтезированных на ЭВМ);

– узнавание зашумленных рисунков (с разным уровнем шума);

– рисование геометрических фигур (с переворачиванием их на 180° в горизонтальной и вертикальной плоскости);

– проба на лицевой гнозис: идентификация трех фотографий незнакомых лиц в наборе из 20 фотографий при наличии эталона и без него после кратковременного предъявления этих трех фотографий на 10 секунд;

– тесты на зрительную память: узнавание 9 предметных изображений (выбор из 20) при кратковременном предъявлении на 10 секунд и узнавание двух серий из четырех предметных изображений каждая, их выбор из 20 и повторный выбор каждой серии через 5 секунд, а также аналогичная процедура узнавания 9 вербализуемых и трех невербализуемых геометрических фигур при кратковременном предъявлении до и после интерференции.

В последние годы во всех странах стали популярными короткие батареи тестов для экспресс-диагностики когнитивных возможностей обследуемых и объективации когнитивных расстройств. Они позволяют оценить состояние познавательных функций за одно обследование, в отличие от описанных выше «больших батарей», применение которых требует 4–8 часов тестирования, что затруднительно для амбулаторного пациента и требует больших временных затрат от специалиста. Наиболее известными короткими психометрическими батареями являются: шкала измерения деменции (Demencia rating scale; Mattis, 1988); мини-исследование состояния психических функций (Mini-mental state examination, MMSE; Folstein et al., 1975) и краткое нейропсихологическое обследование когнитивной сферы (КНОКС; в англоязычном варианте – Brief neuropsychological cognitive examination, BNCE; Tonkonogy, 1997).

Шкала измерения деменции включает 5 простых проб: на объем и устойчивость внимания, на трудности инициации и персеверации в альтернативных движениях, на конструктивные способности (в тесте на копирование простых рисунков), на возможности концептуализации и на кратковременную память. Эта шкала чувствительна только для выявления тяжелой деменции.

Мини-исследование состояния психических функций (MMSE) оценивает по 30-балльной шкале ориентацию в месте нахождения, называние двух предметов, повторение трех слов и фразы, понимание со слуха и написанных инструкций, написание фраз (для выявления афазии); рисование двух пересекающихся пятиугольников (для выявления конструктивной апраксии), удержание трех слов после гетерогенной интерференции, серийное вычитание из 100 по 7 и произнесение в обратном порядке букв, составляющих слово «шторм». Будучи заявленной как инструмент для общей оценки психического статуса, фактически шкала MMSE адресована только к некоторым аспектам ряда когнитивных функций, причем с выраженным акцентом на вербальную сферу. Шкала позволяет выявлять следующие нарушения: ориентировки в месте и времени, повторения, называния, понимания письменной и устной речи, произвольного создания простого речевого высказывания, удержания следов в слухоречевой памяти, концентрации внимания, выполнения серийных счетных операций, воспроизведения неавтоматизированных буквенных рядов (побуквенного воспроизведения слова в обратном порядке) и зрительно-пространственных ориентации. За каждый правильный ответ в шкале ставится 1 балл, а за неправильный – 0, без учета возможностей коррекции.

Вне фокуса исследования оказываются многие важные для постановки диагноза характеристики пациентов (такие как особенности поведения, адекватность, критичность и т. д.), а также целый ряд функций, в частности, динамический и кинестетический праксис, акустический и предметный гнозис, зрительная память, речевая активность и устойчивость внимания, мышление (понимание контекста и смысла ситуации, логические умозаключения, обобщение, абстрагирование, выделение главного и др.). Компактность MMSE имеет и другие минусы: ограничение выполнения разнонаправленных задач одной пробой дает вероятность случайных ошибок, а ограниченность материала в ряде субтестов шкалы (например, только два часто встречающихся предмета для называния – ручка и часы, или только три слова для запоминания) делает методику MMSE недостаточно чувствительной. Эта шкала, как и предыдущая, выявляет (но не квалифицирует) грубые снижения когнитивной деятельности, но не чувствительна к легким снижениям познавательных способностей (Aggarwal, Kean, 2010). MMSE не позволяет оценить состояние отдельных психических функций, что следует из структуры шкалы и доказывается слабой корреляцией баллов MMSE с данными комплексного нейропсихологического обследования, адресованного ко всем основным когнитивным сферам (Созинова, Глозман, 2009; Benedict, Brandt, 1992; Giordani et al, 1990; Mitrushina, Satz, 1994). MMSE наиболее чувствительна в случае преимущественного вовлечения в патологический процесс вербальных и мнестических функций (но не к некоторым амнестическим синдромам) и наименее чувствительна в случае вовлечения регуляторных и нейродинамических функций и присутствия сопутствующих психиатрических заболеваний (Anthony et al, 1982; Benedict, Brandt, 1992; Feher et al, 1992; Tombaugh et al, 1996). MMSE не показана для исследования когнитивных функций у больных с афазией. Значительный акцент шкалы на вербальных функциях может привести к оценке этих больных как цементных. Также рискуют ошибочно попасть в эту категорию больные с амнестическими синдромами и регуляторными нарушениями. Кроме того, применение MMSE приводит к гипердиагностике деменции в старшей возрастной группе с низким уровнем образования (Anthony et al., 1982).

Тем не менее MMSE широко используется во всем мире как скрининговая шкала в исследованиях когнитивных нарушений (в том числе для сравнения эффекта различных средств воздействия), а также в клинической практике. Указывается на корреляцию данных MMSE со степенью владения социально-бытовыми навыками (возможностями приготовления пищи, планирования бюджета и др.) (Burns et al, 1991; Lemsky et al, 1996; Marcopulos et al, 1997; Taussing et al, 1996). Преимущества MMSE – быстрота (обычно не более 15 минут) и легкость (следование заданному алгоритму) проведения, отсутствие необходимости специального образования исследователя в области когнитивных наук и простота обработки результатов.

Немного более длительной в применении, но зато более чувствительной к легким когнитивным нарушениям является Монреальская шкала когнитивного исследования – Montreal cognitive assessment (MoCA) (Aggarwal, Kean, 2010).

Краткое нейропсихологическое обследование когнитивной сферы (КНОКС; в англоязычном варианте The Brief neuropsychological cognitive examination; BNCE) – батарея, разработанная в начале XXI в. ленинградским нейропсихологом Иосифом Моисеевичем Тонконогим, ныне работающим в США, делает попытку использовать клинический синдромологический подход в кратком (в пределах 30 минут) психометрическом нейропсихологическом тестировании больных старше 18 лет (Тонконогий, Пуанте, 2007; Тонконогий, 2010). Методика оценивает различные когнитивные функции: память, гнозис, праксис, речь, ориентировку в месте и времени, внимание и регуляцию деятельности и использует модификации многих тестов из луриевской батареи. В основу КНОКС лег принцип разделения переработки обычной (привычной, высокочастотной, автоматизированной) и необычной (неполной, низкочастотной, неавтоматизированной) информации (по 5 тестов на каждую группу). К первой группе – более легких тестов на переработку обычной информации – относятся:

1) тест, содержащий вопросы на ориентацию в текущем времени (год, месяц, число, день недели), окружающем пространстве (город и место нахождения, точное название больницы), возрасте и дате рождения;

2) тест, исследующий общую память: от обследуемого требуется назвать действующего и предыдущего президента РФ, главу государства во время последней мировой войны и последнего русского царя (для русскоязычного варианта) или перечислить в обратном порядке 5 последних президентов США (для англоязычного варианта). При этом балл 0 ставится даже в тех случаях, когда обследуемый знает правильное имя, но не может воспроизвести его;

3) и 4) два теста для выявления афазии — на понимание слов, обозначающих части тела (выполнение коротких и длинных инструкций типа: «поднимите правую руку» или «дотроньтесь до моей левой руки своей правой рукой») и называние низкочастотных обозначений частей тела (мочка уха, ресницы, ноготь, бровь);

5) тест на конструктивный праксис — срисовывание трех геометрических фигур разной сложности. В этом тесте, в отличие от предыдущих, имеются не две (правильно – 1 балл, неправильно – 0), а три оценки, в зависимости от количества ошибок: 0 баллов выставляется за три и более ошибок, 1 – за одну-две ошибки, и 2 – при отсутствии ошибок. При этом в методике перечислены три возможных типа ошибок: пропуск, привнесение элементов и неправильное расположение элементов; однако их анализ при обработке и оценке результатов не предусмотрен. Непонятно кроме того, почему срисовывание геометрических фигур относится к «привычной, высокочастотной, автоматизированной» деятельности.

Ко второй группе более трудных тестов на переработку необычной информации, требующих сохранности регуляторных функций, относятся:

6) тест «набор последовательностей» — копирование (непосредственно и по памяти) простых повторяющихся последовательностей (от набора только треугольников к последовательности из треугольника и квадрата и затем к набору из двух треугольников и квадрата). Тест анализирует восприятие, оперативную память и возможности переключения на новую программу. Учитываются ошибки тех же трех типов (пропуск, привнесение и неправильное расположение элементов); за любую ошибку выставляется балл 0. В бланке проведения тестирования отмечена также возможность ошибки по типу персеверации предыдущей последовательности, однако эти данные не используются при дальнейшем анализе. В этот же тест включены задание на называние месяцев в обратном порядке и субтест на избирательность поведения (на один палец показать два, на два – один), аналогичный луриевскому тесту на реакцию выбора;

7) тест для выявления зрительной агнозии – узнавание четырех незавершенных изображений. Тест выполняется два раза, между которыми предъявляются (без оценивания) в другой последовательности те же изображения в полном виде. Балловая оценка является суммой двух выполнений;

8) тест «нахождение сходства»: обследуемый должен определить, что общего между сливой и вишней, молотком и отверткой, судьей и полицейским. Правильным (оцениваемым баллом 1) считается только ответ, актуализирующий категорию: фрукты, инструменты, исполнители закона. Любой другой ответ оценивается баллом 0;

9) тесты на внимание – нахождение (соединение линией) цифр от 1 до 12 в возрастающем порядке, затем чередование двух рядов цифр в разном порядке: 1,12,2,11, 3,10 и т. д. (аналог таблиц Шульте). Для каждого субтеста есть тренировочная таблица от 1 до 6. Балловая оценка (0, 1, 2) определяется, как и в указанном выше тесте на конструктивный праксис, количеством ошибок;

10) тест на рабочую память – запоминание и удержание в памяти после интерференции счетом (два примера на вычитание и серийный счет: 40 – 3) трех слов: стол, кот, окно. Балл соответствует количеству воспроизведенных слов. Балл за счетные операции суммируется с баллами теста на внимание.

В зависимости от количества набранных баллов за каждый тест определяется по таблице тяжесть нарушений для каждой части батареи и общий балл: 0 – выраженные нарушения, 1 – средние, 2 – легкие нарушения, 3 – нормальное выполнение. Линии, соединяющие эти баллы, образуют профили (паттерны) когнитивных нарушений, которые сопоставляются со справочником паттернов для различных неврологических и психиатрических расстройств. Максимальный общий балл составляет 30. В норме обследуемые набирают 28–30 баллов; при легких нарушениях (когда больной способен себя самостоятельно обслужить) – 22–27 баллов; при умеренных – от 10 до 21; суммарный балл ниже 10 характеризует тяжелые нарушения познавательной деятельности, которые соответствуют неспособности к самообслуживанию. Определяется также индекс достоверности, вычисляемый как отношение суммарного балла по тестам первой группы к суммарному баллу по тестам второй группы. Если это отношение ниже 0,8, валидность полученных результатов ставится под сомнение.