Текст книги "Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)"

При отрицательном результате ПЦР необходимо проводить исследование сыворотки крови на IgG и IgA к хламидиям из-за их высокой информативности при хронизации инфекции (Рищук С. В., Кубась В. Г. [и др.], 2002; Кубась В. Г. [и др.], 2003). При хронических формах инфекции ПЦР достаточно часто может не давать положительных результатов даже у женщин. При этом обязательно проведение обоих серологических тестов по причине достаточно низкой прогностической значимости положительного IgG. Определение положительного IgA является одним из подтверждающих тестов и с большой степенью вероятности может говорить об активном инфекционном процессе, вызванном C. trachomatis (Бойцов А. Г. [и др.], 2002; Nakatani K. [et al.], 1990). При получении диагностических титров IgG и IgA можно констатировать хламидиоз у женщины и с большой долей вероятности у пары с принятием решения по ее лечению.

При получении обоих отрицательных серологических тестов или отрицательного IgA (даже при положительном IgG) необходимо произвести взятие эндоцервикальной слизи с целью определения секреторного противохламидийного IgA. Согласно данным проведенных исследований, при получении положительного результата указанного теста можно с уверенностью констатировать хронический урогенитальный хламидиоз у половой пары (Рищук С. В. [и др.], 2004). При отрицательном результате эндоцервикального теста констатируется отсутствие хламидиоза. При невозможности обследования полового партнера подростка наличие хламидийной инфекции у него не констатируется и попытка лечения пары не предпринимается. В дальнейшем при возникновении клинических проявлений инфекции проводится повторное обследование. При отсутствии жалоб целесообразно проведение повторного обследования через4и8нед.

При появлении возможности обследования женщины тактика в дальнейшем будет зависеть от результатов данного диагностического поиска. При отсутствии подтверждения хламидиоза у полового партнера подростка инфекция у пары не констатируется. При подтверждении хламидийной инфекции у женщины устанавливается диагноз паре и определяется соответствующая лечебная тактика.

Лечение каждого конкретного представителя пары должно зависеть от характера воспалительного процесса в органах мочеполовой системы и выраженности клинической формы инфекции. Инфекция может быть выражена в манифестной, субклинической или латентной форме. Манифестная форма определяется наличием лабораторных признаков инфекции, а также клинических (объективных и субъективных) и лабораторных признаков воспалительного процесса в половых органах. Субклиническая (инаппарантная) форма – наличием лабораторного подтверждения инфекции, а также объективных клинических и лабораторных признаков (при отсутствии субъективных) воспалительного процесса. Латентная (скрытая) форма характеризуется наличием лабораторных данных об инфекции при отсутствии клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса в половых органах (Исаков В. А. [и др.], 1999; Рищук С. В., 2006).

Клиническая форма хламидиоза будет зависеть от той характерной органной патологии, которая представлена у половых партнеров. Характерной патологией при любой инфекции является комплекс воспалительных процессов, который потенциально может возникнуть при той или иной инфекции. Причем вероятность его возникновения должна быть доказана на клиническом материале и в эксперименте (Лобзин Ю. В. [и др.], 2003).

В случае хламидийной инфекции наиболее частыми проявлениями у подростков являются уретриты, циститы, везикулиты, простатиты, эпидидимиты, орхиты, проктиты (Мавров И. И., 1994; Тиктинский О. Л., 1999; Berger R. E. [et al.], 1978; Abdelatif O. M. A. [et al.], 1991; Koroku M. [et al.], 1995; Mazzoli S. [et al .], 1996; Delaverre D., 2003; Kilic D. [et al.], 2004; Европейские стандарты, 2004).

При обращении пар после непродолжительной (не более 3 мес. без применения барьерных методов контрацепции) регулярной половой жизни или после однократного полового контакта (без использования барьерных методов контрацепции) для исключения хламидийной инфекции, на наш взгляд, необходимо учитывать ряд принципиальных особенностей. Если один из партнеров находился в течение достаточно продолжительного времени в составе пары под врачебным наблюдением (при отсутствии клинико-лабораторных данных, подтверждающих хламидийную инфекцию), не составляет большой сложности исключить формирование свежего инфицирования от другого партнера, с которым появились половые контакты (без использования презерватива). Для этого достаточно обследовать только одного известного нам партнера, который до предполагаемого заражения хламидийной инфекцией был здоров.

Возможны определенные сроки обращения пациентов после начала половой жизни без применения барьерных методов контрацепции в пределах первых 12 нед.: от 2 до 4 нед., от 6 до 8 нед. и от 10 до 12 нед. При обращении на сроке от 2 до 4 нед., как и при других представленных сроках, могут иметь место несколько вариантов, при которых возможно свежее заражение. Во-первых, когда от единственного контакта без применения барьерных методов контрацепции прошло не более 4 нед., а остальные контакты были только с использованием барьерных методов контрацепции или отсутствовали вообще. Во-вторых, когда половая жизнь продолжалась без применения барьерых методов контрацепции до момента обращения в течение указанных 3 – 4 нед. В обоих случаях достаточно проведения исследования материала в ПЦР полового партнера: у женщины – соскоб из эндоцервикса, вагины (в один эппендорф) и уретры, у мужчины – соскоб из уретры и секрет предстательной железы. Подобные исследования необходимо проводить один раз в 4 нед. в течение 2 мес. В обязательном порядке следует проводить оценку первичных половых путей с целью определения острой органной патологии. После получения отрицательных ПЦР-тестов при трехкратном обследовании и при отсутствии формирования острой органной патологии можно с уверенностью говорить об отсутствии заражения в результате однократного незащищенного полового контакта или отсутствии инфекции у последнего не известного нам партнера.

В случае появления положительной ПЦР на любом сроке обследования, даже при отсутствии острой органной патологии, можно с уверенностью констатировать острую хламидийную инфекцию. У нового полового партнера возможна хроническая хламидийная инфекция (не исключается и острый инфекционный процесс в результате свежих половых контактов с другими партнерами при отсутствии обследования и лечения).

При более поздних обращениях и половой жизни ранее обследованного нами представителя пары с новым партнером (без применения барьерных методов контрацепции) достаточно проведения двухкратного ПЦР при обязательной оценке первичной органной патологии (с интервалом в 4 нед. и продолжительности половой жизни от 6 до 8 нед.). Возможно однократное исследование при половой жизни от 10 до 12 нед. Выводы можно делать в зависимости от результатов обследования.

Более сложная клиничекая ситуация с решением диагностической задачи возникает в том случае, когда ни один из представителей пары, ведущей половую жизнь в течение непродолжительного срока (менее 3 мес.), не обследовался ранее. В данной ситуации достаточно сложно трактовать появление любых положительных лабораторных тестов (в том числе и ПЦР), так как последние могут иметь место не только при свежем заражении, но и при хронической форме инфекции. Обнаруженные воспалительные очаги в первичных половых органах можно расценить как острые (результат свежего заражения) и как обострение хронического воспалительного процесса, не связанного со свежим инфицированием. Возможное в данной ситуации определение IgM в сыворотке крови (особенно нарастание титра) может быть достаточно информативным и свидетельствовать о формировании первичной хламидийной инфекции у партнера с наличием положительного лабораторного теста.

В этой ситуации целесообразно применить обследование согласно алгоритму, изложенному выше. При этом обязательно определение паралельно с IgG и IgA в сыворотке крови противохламидийного иммуноглобулина класса М. Лечебные мероприятия следует планировать по результатам этого обследования.

Принципиальные подходы к лечению хламидийной инфекции

Сложность лечения хламидийной инфекции связана с некоторыми особенностями возбудителя и самого инфекционного процесса:

1) уникальный цикл развития возбудителя с возможностью формирования персистентных форм, не чувствительных к антибактериальным препаратам;

2) пребывание и размножение патогена в фагосомах предполагает использование антибиотиков, проникающих внутрь клеток и воздействующих на делящиеся его формы;

3) частое сочетание хламидий с микоплазмами и особенно с трихомонадами, что, как правило, предполагает формирование при этом «феномена резервации», т. е. пребывания хламидий внутри трихомонад и их недоступность (или малодоступность) для многих антибиотиков. В данном случае для успешного лечения хламидиоза ему должно предшествовать лечение трихомониаза;

4) изменения клеточного и гуморального иммунитета, которые выражаются:

– в дисбалансе иммунорегуляторного индекса (как в сторону повышения количества Т-хелперов, так и Т-супрессоров);

– в нарушении В-клеточного звена (снижение как относительного, так и абсолютного числа В-лимфоцитов, снижение иммунорегуляторного индекса);

– в уменьшении количества естественных киллеров;

– в гиперпродукции IgA₂ (основного иммунологического маркера персистирующей хламидийной инфекции) (Mazzoli S. [et al.], 1995; Ward M. E., 1996);

– в гиперпродукции IgG (показатель менее специфический, но более доступный в наших лабораторных условиях) (Ghaem-Maghami S. [et al.], 1996);

– в незавершенности фагоцитоза и снижении активности фагоцитов;

– в повышении количества циркулирующих иммунных комплексов в крови.

Принципы лечения:

1) должно проводиться в специализированных медицинских учреждениях подготовленным врачебным персоналом;

2) обязательно лечение обоих половых партнеров при доказанной хламидийной инфекции у обоих или только у одного полового партнера при наличии хотя бы одного полового контакта пары (в анамнезе) без применения презерватива (Рищук С. В. [и др.], 2006);

3) лечение хламидийной инфекции проводится у обоих партнеров независимо от клинической формы инфекции;

4) соотношение удельного веса общего и местного лечения будет зависеть от выраженности клинических проявлений, которая, в свою очередь, зависит от наличия характерных для хламидиоза органных очагов (латентная, инаппарантная и манифестная формы инфекции). Особенно важными в этом отношении являются патологические процессы в органах репродуктивной системы, формирующие бесплодие (Рищук С. В., Костючек Д. Ф., 2005);

5) продолжительность антибактериальной терапии должна зависеть от давности заражения и соответственно от хронизации процесса (острая, т. е. свежая; подострая или хроническая инфекция). При свежем заражении возможно проведение 10-дневного непрерывного курса антибактериальной терапии; при подострой и хронической инфекции – не менее 20 дней непрерывного курса антибактериальной терапии, так как имеется сложность установления и разграничения подострой и хронической инфекции;

6) лечение должно быть комплексным, с применением антибиотиков непрерывным курсом в максимально допустимых дозах;

7) предшествующая антибиотикотерапии иммунотерапия обязательна при доказанной или предполагаемой персистентной инфекции.

Терапевтический комплекс должен включать:

1. Общее (системное) воздействие:

– антибактериальная терапия; энзимотерапия (потенцирование антибиотиков): Комплекс ферментов плюс (Арт-Лайф), вобэнзим;

дезинтоксикационная терапия;

– применение органопротекторов: Хепар формула (Арт-Лайф), Фиторен (Арт-Лайф), эссенциале форте, Кальцимакс (Арт-Лайф) и др.;

– иммуномодулирующая терапия: Авирол, Ункарин (Арт-Лайф), циклоферон и др.;

– симптоматическая терапия; психотерапия;

– применение эубиотиков (коррекция кишечной микрофлоры после окончания приема антибиотиков): Пробинорм (Арт-Лайф), энтерол и др.

2. Местное воздействие (на очаг инфекции):

– антибактериальная терапия; иммуномодулирующая терапия;

– противовоспалительная медикаментозная и физиотерапия;

– симптоматическая терапия; противоспаечная медикаментозная и физиотерапия.

Рекомендовано применение следующих антибактериальных препаратов:

– юнидокс (вибромицин);

– оксициклин;

– азитромицин (сумамед);

– метациклин (рондомицин);

– офлоксацин (таривид, заноцин);

– пефлоксацин (абактал);

– ломефлоксацин (максаквин); рифампицин;

– ровамицин (спирамицин);

– кларитромицин (клацид);

– рокситромицин (рулид);

– клиндамицин (далацин С);

– вильпрофен (джозамицин).

Клиндамицин следует с осторожностью применять у подростков, имеющих в анамнезе заболевания желудочно-кишечного тракта. Не следует одновременно назначать клиндамицин и эритромицин, являющиеся антагонистами.

Фторированные хинолоны – офлоксацин, абактал (пефлоксацин), ломефлоксацин – не назначаются лицам моложе 17 лет. В последнее время появилось много сообщений о нецелесообразности лечения хламидиоза хинолоновыми препаратами вследствие частых рецидивов после их применения. Особенно низкой эффективностью обладают ципрофлоксацин (ципробай) и норфлоксацин (нолицин). ВОЗ не рекомендует использовать рифампицин для лечения инфекций, передающихся половым путем (ИППП), так как препарат является единственным антибиотиком резерва, эффективным при лечении лепры и туберкулеза.

Рекомендуемыми препаратами для лечения детей до 8 лет, в том числе с врожденным хламидиозом, являются эритромицин и азитромицин. Для лечения детей 8 лет и старше используются схемы, разработанные для взрослых. Эффективность лечения эритромицином составляет около 80 %. Может потребоваться повторный курс лечения. Рекомендуется последующее наблюдение до окончательного излечения.

Персистенция хламидий требует особого подхода к больному. Применение одних антибиотиков при этой форме инфекции, как правило, недостаточно, поскольку все эффективные в отношении хламидий антибиотики обладают бактериостатическим действием и способны оказывать свое действие только на размножающиеся бактерии. Поскольку при персистенции жизненный цикл хламидий приостанавливается на неопределенное время, использование антибиотиков в этом периоде не способно привести к гибели микроорганизмов, остановившихся в своем развитии. Однако лечение инфекции крайне необходимо, так как сохранение персистирующего патогена предполагает его реверсию в РТ и ЭТ, что, в свою очередь, может сопровождаться различными патоиммунологическими реакциями, приводящими к формированию бесплодия.

При лечении таких состояний обычно рекомендуют сочетанную терапию антибиотиками и иммунокорректорами. Результаты исследования М. А. Гомберга с соавт. (2006), полученные при лечении более 1000 больных персистирующим хламидиозом, показали, что примерно у 75 % из них встречаются различные нарушения иммунного статуса. Они выражаются в первую очередь в изменении числа CD4+ и CD8+ Т-клеток и нарушении их соотношения примерно у 50 % больных. По сравнению с контрольной группой у больных наблюдается статистически достоверное снижение относительных и абсолютных показателей клеток CD16+, HLA DR+, CD72+ и CD21+. В связи с этим наиболее оптимальным в таких случаях является комбинированная терапия, основанная на сочетании антибиотиков и иммунных препаратов.

При антибиотикотерапии используют стандартные для осложненной инфекции курсы и дозировки перечисленных антибиотиков. Начинать лечение желательно с курса иммунотерапии после оценки иммунного статуса. Важное место в оценке системы иммунитета занимает исследование ее клеточного звена (Соловьев А. М., 1996) (табл. 4.6).

В табл. 4.7 представлен минимальный перечень показателей, необходимых для подбора индивидуально обоснованной иммунотерапии (Соловьев А. М., 1996; Глазкова Л. К., Акилов О. Е., 1999, 2003).

В зависимости от различных вариантов нарушения иммунного статуса предпочтение отдается препаратам, указанным в табл. 4.8.

Таблица 4.6

Классификация лимфоцитов по CD-рецепторам

Таблица 4.7

Минимальный перечень показателей, необходимых для подбора индивидуально обоснованной иммунотерапии

Таблица 4.8

Выбор иммуномодулятора в зависимости от депрессии конкретного пула иммунных клеток (по: Ремезов А. П. [и др.], 1996)

Примеры предшествующей назначению антибиотиков иммунотерапии (Гомберг М. А. [и др.], 2006):

1) полиоксидоний по 6 мг внутримышечно 1 раз в сутки; первые 2 инъекции ежедневно, затем 3 инъекции через день; остальные – 2 раза в неделю. Всего на курс 10 инъекций. После 4-й инъекции начинают курс антибактериальной терапии;

2) иммуномакс по 200 МЕ (1 флакон) внутримышечно 1 раз в сутки; 3 инъекции еж едневно, затем перерыв 4 дня и еще 3 ежедневные инъекции. Всего на курс 6 инъекций. После 3-й инъекции начинают курс антибактериальной терапии;

3) виферон (интерферон-α2b) в виде ректальных суппозиториев двумя 5-дневными циклами с интервалом в 2 нед. между ними в суммарной дозе 10 млн МЕ на курс;

4) циклоферон (низкомолекулярный индуктор интерферона) – аналог растительного алкалоида Citrus Grandis, обладающий пролонгированным иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием. Рекомендуется применение антибиотика, начиная со второй инъекции циклоферона.

Кроме вышеперечисленных препаратов, возможно применение уровакса. Уровакс – относительно новый иммуномодулирующий препарат, представляющий собой лиофилизированный экстракт определенных штаммов Escherichia coli. Стимулирует метаболическую и функциональную активность макрофагов, высвобождение различных лимфокинов (ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-α) и Т-лимфоцитов, индуцирует образование эндогенного интерферона и увеличивает уровень IgA в слизистой оболочке мочевыводящих путей, что приводит к нормализации защитных сил макроорганизма против инфекций, предотвращая образование колоний микроорганизмов на эпителии мочевых путей.

При свежей торпидной и хронической формах урогенитального хламидиоза целесообразно назначение препаратов, активизирующих репаративно-восстановительные процессы (метилурацил, экстракт алоэ, ФИБС, пеллоидодистиллат, стекловидное тело, рибонуклеаза, витамины группы В, фолиевая и аскорбиновая кислоты). Они же воздействуют на неспецифическую реактивность организма и повышают фагоцитарную реакцию. Препараты применяются в обычных терапевтических дозах.

Для потенцирования действия антибиотиков, повышения проницаемости мембран и скорости рассасывания рубцов и инфильтратов в очагах поражения рекомендуется применение протеолитических ферментов: лидазы, трипсина, лонгидазы, вобэнзима, комплекса ферментов (производства «Арт-Лайф»), оразы в свечах «Апилак», химотрипсина (внутримышечно или в виде обработки уретры, цервикального канала и влагалища раствором), химопсина (только для местного применения). При этом 25 мг химопсина растворить в 10 – 25 мл воды или изотонического раствора, который затем инстиллируется в уретру, обрабатывается цервикальный канал, вводится тампон во влагалище на 2 ч, который затем удаляется.

Указанные подходы позволяют поднять эффективность лечения персистирующей и рецидивирующей хламидийной инфекции до 90 %. Соблюдение определенных правил ведения больных с урогенитальным хламидиозом позволяет добиться эффективного избавления больных от этой инфекции даже в тех ситуациях, когда хламидии сохраняются у пациента в течение продолжительного времени, а сам инфекционный агент оказывается устойчивым к обычной антибактериальной терапии.

Показатели излеченности от урогенитального хламидиоза

Показатели излеченности половых пар от хронической хламидийной инфекции до настоящего времени окончательно не определены. Общепризнанной является ориентировка на исчезновение клинических симптомов заболевания, отсутствие морфологических изменений в наружных и внутренних половых органах, стойкая нормализация лейкоцитарной и цитологической реакций и элиминация возбудителя.

Излеченными можно считать больных, клиническое выздоровление которых сочетается с этиологическим (Мавров И. И., 1994). Вывод об элиминации возбудителя традиционно основывается на данных лабораторного контроля в течение 3 – 4 мес. после лечения. Первый контроль проводится через 2 нед., в последующем – один раз в месяц (Семавин И. Е. [и др.], 1991).

Большой фактический материал, полученный при обследовании половых пар, свидетельствует о том, что традиционные лабораторные тесты (в данном случае ПЦР, культуральный и серологический) далеко не всегда позволяют оценить излеченность пациентов от урогенитального хламидиоза. При подтверждении диагноза с помощью ПЦР (а это чаще всего бывает при остром процессе), его негативация через 4 – 8 нед. после окончания лечения не всегда свидетельствует об эрадикации возбудителя. Возможно превращение последнего в персистентную форму (Raum E., Zeidler H., 2000) или уменьшение его обсемененности в первичных половых путях и в связи с этим уменьшение вероятности попадания в исследуемый материал. Чаще всего при хронизации инфекции и взятии материала из первичных половых путей ПЦР отрицательная. Это подтверждено нашими исследованиями, а также данными других авторов. Это свидетельствует, вероятно, о частичной эрадикации возбудителя и ограничении его в очагах фиброза, формирование которых характерно для хламидийной инфекции (Lucisano A. [et al.], 1992; Arena B. [et al.], 1993; Dieterle S. [et al.], 1994; Meijer C. J ., 1995). Имеющиеся единичные наблюдения говорят о том, что возбудитель, даже без проведения лечения, может при хронизации инфекции периодами не идентифицироваться в половых путях с помощью ПЦР. Однако указанный феномен не является свидетельством самоэрадикации возбудителя из организма хозяина (Chemesky M. [et al .], 1997; Joyner J. L. [et al.], 1999).

При подтверждении диагноза серологическими тестами (IgG и IgA) их динамика после проведенного лечения остается неисследованной, а имеющиеся немногочисленные данные противоречивы (Maruta N., 1992; Piura B. [et al.], 1993; Workowski K. A. [et al.], 1993; Henry-Suchet J. [et al.], 1994).

Авторами руководства предложен новый подход к установлению излеченности половой пары от хламидийной инфекции. При разработке данного подхода мы исходили из тех же предпосылок, что и при создании диагностического алгоритма. Пара рассматривалась как единое целое, и мы исходили из того, что после начала половой жизни без применения барьерных методов контрацепции в случае отсутствия элиминации возбудителя клинико-лабораторные признаки заболевания могут появиться только у одного, наиболее восприимчивого к инфекции полового партнера. Поэтому мы считаем целесообразным проведение дополнительного комплекса исследований после окончания лечения и начала половой жизни без применения барьерных методов контрацепции.

При обследовании половой пары необходимо исходить из лабораторных тестов, подтверждающих хламидийную инфекцию, до лечения. Обычно диагноз устанавливается на основании серологических тестов (IgG и IgA). При таком варианте подтверждения заболевания и при отсутствии положительной ПЦР до лечения контрольное исследование сыворотки крови необходимо проводить через 3 мес. после окончания антибактериальной терапии (рис. 4.6). Учитывая данные о том, что динамика IgG не отражает истинную картину излеченности от инфекции, исследование крови целесообразно проводить только на IgA (Бойцов А. Г. [и др.], 2002; Есипов А. С. [и др.], 2004). Необходимо отметить, что на этапе проведения контрольных обследований половую жизнь следует вести исключительно с использованием презерватива.

Рис. 4.6. Алгоритм определения излеченности подростка от урогенитального хламидиоза

При установлении элиминации указанной разновидности антител у одного или обоих партнеров рекомендуется ведение половой жизни без презерватива. При сохраняющихся диагностических титрах IgA показано повторное обследование через 3 мес. (то есть через 6 мес. после окончания антибактериальной терапии) при продолжении половой жизни с использованием презерватива. При установлении элиминации IgA на указанном сроке (через 6 мес. после окончания лечения) можно предполагать излеченность от инфекции и рекомендовать ведение половой жизни без барьерных методов защиты. При сохранении диагностических титров проводится повторное лечение пары от урогенитального хламидиоза (Есипов А. С. [и др.], 2004).

При положительной по хламидиозу (наряду с серологией) ПЦР до лечения (у одного или обоих партнеров пары) параллельно с исследованием крови берется соскоб из уретры, осуществляется взятие секрета предстательной железы и эякулята (у подростка) на ПЦР, взятие соскобов из эндоцервикса, вагины и уретры у его партнера. Однако первый забор осуществляется не ранее чем через 3 – 4 нед. после окончания приема антибиотиков из-за возможности получения ложного положительного результата (Mardh P. A., Domeika M. A., 1996; Takahashi S. [et al.], 2000). Независимо от результата исследования на данном сроке может быть рекомендовано повторное исследование указанных биологических материалов в ПЦР на 7 – 8-й неделе (Семавин И. Е. [и др.], 1991; Адаскевич В. П., 1999). При отрицательной ПЦР на 7 – 8-й неделе в первую очередь необходимо учитывать динамику титров IgA и дальнейшую тактику планировать с учетом указанного серологического теста. При получении положительного результата рекомендуется проведение повторного лечения партнера с положительной ПЦР от хламидийной инфекции.

Достаточно редко бывают случаи хронической хламидийной инфекции с изолированным положительным ПЦР-тестом. Чаще данный вариант лабораторного подтверждения диагноза имеет место у партнера преимущественно с острой формой инфекции. В этом случае контрольное обследование проводится на 3 – 4-й неделе после окончания антибактериальной терапии и, независимо от результата исследования, на 7 – 8-й неделе. При обнаружении хламидий в ПЦР на последнем сроке показано повторное лечение представителя пары от хламидийной инфекции.

Однако даже при элиминации IgA на 3-м или 6-м месяцах после антибактериальной терапии (Storz J. [et al.], 1976; Piura B. [et al.], 1993; Workowski K. A. [et al.], 1993; Henry-Suchet J. [et al.], 1994), а также отрицательном результате ПЦР (Рищук С. В. [и др.], 2002; Morre S. A. [et al.], 2000; Raum E. [et al.], 2000) нет полной уверенности в излеченности партнера от хламидийной инфекции.

Поэтому на втором этапе, при ведении половой жизни без презерватива, необходимо продолжить обследование половых партнеров на наличие хламидийной инфекции. Необходимо взятие соскобов из цервикального канала, вагины и уретры у женщины и соскоба из уретры у мужчины на ПЦР. Исследование необходимо проводить ежемесячно на 3 – 4-й, 7 – 8-й и 11 – 12-й неделе после снятия презерватива.

При наступлении повторного инфицирования указанный лабораторный тест с высокой степенью вероятности будет иметь положительный результат, что подтверждается клинико-лабораторными исследованиями (Кубась В. Г. [и др.], 2002; Рищук С. В., Кубась В. Г. [и др.], 2002; Рищук С. В., Бойцов А. Г. [и др.], 2002). Получение положительного результата по хламидиозу в ПЦР у одного из партнеров на 3 – 4-й, 7 – 8-й или 11 – 12-й неделях после снятия презерватива позволяет с большой долей вероятности предполагать отсутствие излеченности другого представителя пары и назначить ему повторное лечение. Кроме того, терапию в этом случае необходимо проводить партнеру с реинфекцией. При отсутствии положительной ПЦР у обоих партнеров на протяжении указанного срока наблюдения можно считать, что излеченность пары от урогенитального хламидиоза наступила.

Таким образом, предложенный способ основывается на результатах собственных исследований и на некоторых данных литературных источников. Доказано, что при хронизации урогенитального хламидиоза методы, базирующиеся на обнаружении возбудителя, теряют свое первостепенное значение из-за локализации патогена в труднодоступных для взятия соскобного материала местах (Barnes R. C., 1989; Lucisano A. [et al.],1992; Arena B. [et al.], 1993; Chernesky M. [et al.], 1998; Land J. A. [et al.], 2002). Сделан вывод о высокой чувствительности ПЦР для подтверждения хламидийной природы острого очага воспаления и возможности его использования для доказательства реинфекции одного из половых партнеров после лечения. Кроме того, эффективность заявляемого способа основана на том, что после проведенной неадекватной терапии чаще всего формируется латентная форма хронического урогенитального хламидиоза. Для его подтверждения тестами, основанными на взятии соскобов из половых путей, недостаточно 3 – 4-кратного обследования этими методами. Половой акт позволяет хламидиям при попадании даже небольшого количества возбудителя в половые пути партнера размножиться (возможно, на фоне ослабления иммунитета от проведенной антибактериальной терапии) и сформировать острый очаг, при котором метод ПЦР приобретает свою значимость в установлении этиологии.