Текст книги "Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)"

В связи с данными теоретическими предпосылками клиническое течение урогенитального трихомониаза у различных пациентов протекает от бессимптомного носительства до ярко выраженных симптомов воспаления.

Рассмотрим некоторые особенности клинического течения урогенитального трихомониаза. При некоторых условиях возможно формирование транзиторного и бессимптомного трихомонадоносительства, которое наблюдается у 10 – 36 % зараженных. При этом у подростков (мужчин) носительство встречается чаще, чем у девушек (женщин).

При трихомонадоносительстве клиническая (субъективная и объективная) симптоматика отсутствует, однако результаты лабораторных исследований позволяют обнаружить влагалищные трихомонады в мочеполовых органах пациентов. Данное состояние может рассматриваться как временное носительство возбудителя с последующим самоизлечением (хотя последнее сомнительно). Либо в дальнейшем наблюдается клиническая картина воспалительного процесса различной степени выраженности. Длительность и исход периода бессимптомного носительства невозможно прогнозировать, его временные параметры целиком и полностью определяются состоянием равновесия между макроорганизмом и простейшим. При среде рН 4 происходит массовое разрушение трихомонад, потеря факторов патогенности, снижение способности разлагать сахара и образовывать кислоту и газ. Следовательно, раздражение слизистых оболочек продуктами метаболизма трихомонад происходить не будет. В таких случаях пациенты не предъявляют жалобы на чувство жжения и зуда в области гениталий, появление выделений из половых путей, а данные объективного осмотра констатируют отсутствие воспаления. Учитывая, что влагалищная трихомонада преимущественно паразитирует на поверхностных слоях эпителия и редко проникает в подлежащие слои эпителиального покрова, становится понятным отсутствие воспалительной реакции со стороны слизистых оболочек. Диагностика трихомонадоносительства представляет сложную задачу. С одной стороны, отсутствует клиника воспаления, с другой – традиционные методы лабораторной диагностики (нативный препарат, мазки, окрашенные метиленовым синим или по Граму) малоэффективны в силу незначительного количества влагалищных трихомонад, присутствующих на слизистых и доступных для исследования.

Изучать патогенез трихомониаза достаточно сложно (Petrin D. [et al.], 1998). Многие животные апробировались в качестве моделей инфекции T. vaginalis (мартышки, хомяки, морские свиньи, крысы, мыши, кошки и собаки). Однако, большинство из них не являются оптимальной моделью из-за неспособности поддерживать инфекцию гениталий, бессимптомности заболевания, слабого иммунного ответа, наличия своих собственных трихомонад из кишечника, ограничений при содержании и лечении отдельных видов. Отсутствие адекватной модели сильно ограничивает возможности проведения стандартизованных контролируемых исследований по изучению иммунноого ответа, лечению и созданию вакцины при трихомониазе.

Мышь стала наиболее популярным животным, используемым в экспериментальных моделях инфекции T. vaginalis. Недавно зарубежные исследователи получили вагинальную инфекцию у белочной мартышки с симптомами заболевания в течение трех месяцев и с горизонтальным путем передачи инфекции. Однако эта информация предоставлена только одной лабораторией.

В настоящее время полагают, что все клинические изоляты T. vaginalis способны инфицировать человека и вызывать заболевание. T. vaginalis in vitro более склонна к паразитированию на клеточных линиях влагалищного и уретрального эпителия, чем на других типах клеток. Это не является неожиданностью, поскольку паразит in vivo взаимодействует с ними. Поверхность трихомонадной клетки – это мозаичные адгезины, рецепторы к хозяйским внеклеточным матриксным белкам и углеводородам, которые создают основу для лиганд-рецепторного взаимодействия. Амебовидная трансформация T. vaginalis после контакта с эпителиальной клеткой, вызывающая образование псевдоподий, в дальнейшем приводит к синтезу адгезинов.

T. vaginalis имеет от 11 до 23 различных активных протеиназ, большинство из которых являются лизосомальными. Среди паразитирующих простейших клеточные протеиназы T. vaginalis являются наиболее многочисленными.

Клеточные протеиназы вовлечены в качестве вероятных литических факторов в гемолиз эритроцитов. Активность клеточных протеаз дополнительно требуется для присоединения T. vaginalis к эпителиальным клеткам. Предварительное лечение трихомониаза с помощью Na-тозил-L-лизина хлорометил кетона HCl (TLCK) – ингибитора клеточных протеаз – вызывает заметное снижение их способности присоединяться к эпителиальным клеткам. Клеточные протеазы T. vaginalis также способны разрушать иммуноглобулины G и А, присутствующие в половых путях.

Ранее было доказано, что уровень лейкоцитарного ингибитора протеаз у женщин, инфицированных трихомонадами, составляет 26 % от нормы. В 1998 г. обнаружен возможный механизм проникновения вируса иммунодефицита человека в клетки при трихомониазе. Было установлено, что трихомонадная цистеиновая протеиназа разрушает лейкоцитарный ингибитор протеаз и тем самым способствует инфицированию моноцитов вирусом in vitro.

Хотя контактзависимые механизмы играют значительную роль в патогенезе трихомониаза, контактнезависимые механизмы также включены в его патогенез. Известно, что T. vaginalis вызывает цитопатическое действие в клеточной культуре. Сравнительно недавно определили большой гликопротеид (200 кДа), вызывающий отсоединение монослоя клеток в культуре. Этот гликопротеид получил название клеточный разъединяющий фактор (КРФ). Он рассматривается в качестве фактора, с помощью которого паразит проникает в межклеточное пространство и, разрыхляя ткань, способствует проникновению туда бактерий и формированию очага воспаления. Было показано, что уровни КРФ коррелируют с выраженностью симптомов уретрита у мужчин и подростков.

Трихомонадная инфекция не приводит к развитию выраженного иммунитета. Выявленные у переболевших трихомониазом лиц сывороточные и секреторные антитела являются лишь свидетелями существующей или перенесенной инфекции, однако они не способны обеспечить стойкий иммунитет. Реинфекция T. vaginalis у человека не вызывает иммунной защиты.

Необходимо отметить, что патогенез и клинические проявления трихомониаза у мужчин и подростков изучены хуже, чем у женщин. Современные оценки распространенности бессимптомной инфекции разнообразны. По данным одного американского исследования, у 23 из 50 пациентов с трихомониазом заболевание протекало бессимптомно (Krieger J. N. [et al.], 1993). Симптомы трихомониаза отсутствовали у 19 из 23 инфицированных жителей Восточной Африки (Jackson D. J. [et al.], 1997). В Центрально-Африканской Республике трихомониаз был обнаружену7из100мужчин, не имевших симптомов заболевания урогенитального тракта (Morency P. [et al.], 2001). При наличии симптомов чаще всего обнаруживаются выделения из уретры. При трихомониазе они могут быть необильными и содержать меньше гноя, чем при гонококковой инфекции (Krieger J. N. [et al.], 1993). Пациенты могут предъявлять дизурические жалобы. Например, дизурия была выявлена у 42 % из 103 жителей Танзании, страдающих трихомониазом. Причем только 5 мужчин жаловались на выделения из уретры (Watson-Jones D. [et al.], 2000). В другом исследовании, проведенном в Центрально-Африканской Республике, диагноз трихомониаза был установлен только у 66 из 410 мужчин, жаловавшихся на выделения из уретры (Morency P. [et al.], 2001). Выделения из уретры и дизурия относятся к наиболее распространенным симптомам трихомониаза у мужчин, однако в ряде случаев заболевание может быть бессимптомным (Hobbs M. M. [et al.], 1999). Урогенитальный тракт многих мужчин очищается от T. vaginalis в течение двух недель (Krieger J. N. [et al.], 1993). Описаны случаи поражения не только уретры, но и других мочеполовых органов у мужчин.

Клиническая симптоматика во многом зависит от сочетания трихомонад с другими возбудителями сексуально-трансмиссивных заболеваний. При моноинфекции трихомониаза отсутствуют другие классические заболевания, передаваемые половым путем (гонорея, хламидиоз и др.). Моноинфекция трихомониаза, как правило, протекает без субъективных ощущений или с минимальными признаками воспаления. Инфицирование слизистых оболочек мочеполового тракта влагалищной трихомонадой в силу ее морфофункциональных особенностей не сопровождается развитием выраженной воспалительной реакции в очагах поражения. В редких случаях, по-видимому, в результате дисбаланса в микробиоценозе того или иного эпитопа мочеполовой системы, возникающего в ответ на внедрение влагалищной трихомонады, наблюдаются незначительные воспалительные явления, нередко описываемые многими исследователями. Однако степень выраженности их настолько слаба, что провести дифференциацию между вариантом нормы и патологией довольно сложно. Клиническое течение моноинфекции трихомониаза (особенно у подростков) отличается отсутствием клинических признаков воспаления. Обнаружение влагалищной трихомонады с помощью лабораторных методов исследования является своего рода находкой исследователя, поскольку в большинстве случаев такие пациенты считают себя абсолютно здоровыми. Они обращаются к дерматовенерологу или урологу с профилактической целью. Соответственно момент инфицирования определить достаточно сложно.

Диагностика трихомониаза

Диагностика урогенитального трихомониаза основывается на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении в исследуемом материале T. vaginalis.

Другие человеческие трихомонады, наблюдаемые при лабораторной диагностике, в основном следует рассматривать как контаминацию во время забора материала. Такие ошибки в диагностике трихомониаза чаще случаются при обследовании детей. Однако в связи с изменением стереотипов сексуального поведения в последнее время (промискуитет, увеличение частоты орально-генитальных и анально-генитальных контактов) необходимо учитывать возможность определения в урогенитальном тракте пациентов с трихомониазом других видов трихомонад — Trichomonas tenax (elongata), Trichomonas hominis (abdominalis). Например, отечественными авторами при электронно-микроскопическом исследовании материала прямой кишки были обнаружены T. vaginalis, что подтверждает возможность смены простейшими привычной среды обитания и колонизации новой экологической ниши (Беднова В. Н. [и др.], 1990).

Диагностика трихомониаза у мужчин и подростков основывается на классических симптомах: выделения из уретры желтого или белого цвета, резь при мочеиспускании, чувство дискомфорта в мочеиспускательном канале. Тем не менее диагноз не может быть поставлен исключительно на основании клинической картины, так как указанные клинические симптомы могут быть проявлениями других инфекций урогенитального тракта.

В связи с тем что клинические симптомы довольно часто не отражают реальной картины заболевания, в обязательном порядке необходимо применение лабораторных методов диагностики.

В настоящее время в России и за рубежом применяют четыре лабораторных метода определения Trichomonas vaginalis: микроскопический, культуральный, иммунологический и генодиагностический.

Для лабораторной диагностики трихомониаза используют такие клинические образцы, как моча и сперма. Поскольку у мужчин содержание T. vaginalis в различных анатомических участках может быть разным, рекомендуется анализировать несколько образцов (Kaydos S. C. [et al.], 2001). При определении T. vaginalis методом культурального исследования необходимо использовать несколько образцов.

Микроскопический метод включает две методики.

Первая методика – это определение трихомонад в нативном препарате при фазовом контрастировании. Необходимо найти овальное или грушевидное тело чуть больше лейкоцита, имеющее жгутики и совершающее характерные толчкообразные поступательные движения. Такое исследование следует делать практически «не отходя от пациента», иначе в течение нескольких минут влагалищная трихомонада может прекратить свои движения.

Методы визуализации основаны на идентификации организма при микроскопическом исследовании клинических образцов. Результаты микроскопии нативного препарата и культуральных исследований зависят от визуального выявления достаточных количеств живых микроорганизмов с характерной подвижностью. Микроскопия нативного препарата – это метод, который чаще других используется для диагностики трихомониаза. У мужчин в качестве образцов можно использовать выделения или соскобы из уретры, а также секрет предстательной железы. Образцы суспендируют в 0,85 % растворе хлорида натрия и микроскопируют. Поскольку T. vaginalis быстро теряет свою характерную толчкообразную подвижность, образец нужно исследовать сразу же после забора (Kingston M. A. [et al.], 2003). Недостатком этого метода можно считать его невысокую чувствительность (около 40 – 50 %). Вторая методика – это окрашивание препарата метиленовым синим (как вариант – раствором бриллиантовой зелени) или по Граму. В зарубежных странах применяется окраска по Папаниколау. Ведется поиск известной формы трихомонады с правильно очерченным асимметричным ядром на фоне ячеистой структуры цитоплазмы. Для выявления жгутиков и ундулирующей мембраны препарат следует окрашивать по Романовскому – Гимзе.

Анализ мазков по Папаниколау (Пап-мазков) характеризуется низкой чувствительностью (61 %) в скрининговых исследованиях на трихомониаз (Lara-Torre E., Pinkerton J. S., 2003). В популяциях с высокой распространенностью трихомониаза (20 %) положительная прогностическая ценность определения T. vaginalis в Пап-мазках составляет 83 %. В популяциях с низким уровнем распространенности трихомонадной инфекции этот показатель ниже. В таких популяциях при получении сомнительных результатов анализа Пап-мазков рекомендовано проводить подтверждающие культуральные исследования (Wiese W. [et al.], 2000).

Таким образом, чувствительность методов микроскопии, по данным литературы, варьирует от 38 до 82 %. Несмотря на то что данный метод среди диагностических тестов является определенно экономически наиболее целесообразным и простым, он имеет низкую чувствительность и специфичность. Это может быть обусловлено, в первую очередь, потерей трихомонадами характерной подвижности после того, как простейшее уже извлечено из среды человеческого организма. Особенно большая доля субъективизма проявляется при использовании препаратов с низким титром или препаратов, содержащих огромное количество клеток эпителия, лейкоцитов и различного деструктивного материала из очага поражения. В очаге поражения влагалищная трихомонада часто представлена округлыми формами, напоминающими полиморфоядерные лейкоциты, и, естественно, типичные морфологические признаки теряются во время фиксации и окрашивания, создавая трудность для этиологической идентификации.

Описаны также другие методы исследования клинических образцов, в частности микроскопия окрашенного препарата или молекулярная гибридизация (Patel S. R. [et al.], 2000; DeMeo L. R. [et al.], 1996). Эти быстрые методы, сходные по чувствительности с микроскопией нативного препарата, требуют наличия специального оборудования, квалифицированного лабораторного персонала и достаточных материальных ресурсов.

Культуральный метод – метод выращивания трихомонад в бульонной культуре «золотой стандарт» для диагностики. Данный метод является простым в интерпретации и требует менее чем 300 – 500 трихомонад/мл инокулюма для начала роста в культуре. Тем не менее для него существуют ограничения, присущие культуральным методам. Для диагностики необходим инкубационный период от 5 до 7 дней, являющийся слишком длительным из-за возможности распространения инфекции инфицированным пациентом. В связи с этим рассматриваемый метод не получил широкого применения в клинической практике в качестве прямого диагностического исследования.

Для улучшения восприятия культурального метода за рубежом был разработан метод пластикового конверта, с помощью которого можно выполнить как немедленную проверку присутствия трихомонады, так и сохранить дальнейший их рост в одной самоподдерживающейся системе. Полученные результаты сравнимы с данными, полученными при исследовании мазка и культур. Также используется система InPouch, имеющая вид двухкамерного мешка и позволяющая выполнить быструю проверку культуры путем микроскопии через стенку мешка.

Технология роста патогена на клеточной культуре использует свойства клеточных линий восстанавливать рост T. vaginalis из клинических образцов. Было продемонстрировано, что этот метод дает лучшие результаты относительно культивирования в бульоне и приготовления влажной камеры, поскольку способен определять T. vaginalis в концентрациях менее трех организмов в 1 мл. Однако культивирование – не простой рутинный метод; исследование является дорогостоящим и неудобным для повседневной диагностики.

В России культуральный метод широко используется в лабораторной диагностике трихомониаза. Проведенный в 1990 г. анализ качества диагностики трихомониаза в ЦНИКВИ МЗ РФ показал, что подавляющее число страдающих трихомониазом (72,8 %) как среди женщин, так и среди мужчин было выявлено при использовании именно культурального метода (Васильев М. М., 1990). Из отечественных стандартных сред, не уступающих по качеству зарубежной среде Джонсона – Трасселя, можно рекомендовать в практическое здравоохранение среду, изготавливаемую по инструкции ЦНИКВИ МЗ РФ.В1лдистиллированной воды вносится белковый порошок 12,5 г (ТУ 64-3-204-84, получаемый из отхода при производстве лизоцима), хлорид калия 0,1 г, хлорид кальция 0,1 г, двууглекислый натрий 0,1 г, аскорбиновая кислота 0,6 г, лимонная кислота 0,12 г, оротоновая кислота 0,075 г, лактат кальция 1,0 г, мальтоза 10,0 г. Смесь стерилизуется при 0,5 атм в течение 30 мин в атмосфере текучего пара. После охлаждения стерильно вносятся 220 мл лошадиной сыворотки и антибиотики (из расчета 1000 ЕД/мл пенициллина, 1000 мкг/мл стрептомицина и 40 ЕД/мл амфоглюкамина или 4000 ЕД/мл линкомицина).

За рубежом для культивирования применяют несколько питательных сред, причем оптимальные результаты были получены при использовании модифицированной среды Даймонда (Ohlemeyer C. L. [et al.], 1998).

Использование культивирования для скрининговых исследований вряд ли осуществимо, хотя и могло бы значительно повысить чувствительность определения T. vaginalis. В то же время в популяциях с высокой распространенностью трихомониаза культуральное исследование после получения отрицательного результата микроскопии нативного препарата может повысить эффективность скрининга без значительного изменения его стоимости (Schwebke J. R.

[et al.], 1999).

Иммунологический метод. Ограничения культуральных и микроскопических методов для выявления T. vaginalis заставили ученых развивать альтернативные методы, которые могут определять антиген, антитело или нуклеиновые кислоты в уретральном или вагинальном экссудате. В России иммунологические методы не получили широкого распространения из-за отсутствия качественных отечественных наборов реагентов. Вследствие этого мы можем ссылаться на опыт зарубежных авторов (Petrin D. [et al.], 1998).

Существует восемь известных серотипов T. vaginalis. Однако иммуноблот показывает широкое варьирование антигенных маркеров. Используются различные методы определения антитрихомонадных антител: агглютинация, фиксация комплемента, непрямая гемагглютинация, диффузия в геле, флюоресценция антител и иммуноферментный анализ. При этом определение специфических антител в сыворотке или местного иммунного ответа на патоген зависят от ряда факторов. Имеет значение особенность структуры антигена неживого или живого патогена, наличие его живой или убитой формы, концентрации, частоты и длительности стимуляции иммунной системы. В некоторых случаях иммунный ответ может не определяться из-за использования в работе тест-систем, слишком малочувствительных для выявления низкого уровня специфических антител, либо гуморальный ответ может отсутствовать совсем из-за слабой иммуногенности трихомонад. Поскольку антитрихомонадные антитела могут циркулировать в сыворотке крови в течение длительного времени после лечения, то практически невозможно дифференцировать текущую и пролеченную формы.

Определенное клиническое значение имеет прямое определение специфических белков T. vaginalis в биопробах с использованием МКАТ в качестве быстрого метода диагностики трихомониаза. Моноклональные антитела для выявления T. vaginalis из клинических образцов давали аналогичные результаты с влажными препаратами для микроскопии. Более того, использование МКАТ к таким белкам, как КРФ и цистеиновая протеаза, являющихся иммуногенами всех наблюдавшихся изолятов T. vaginalis, могло бы обеспечить альтернативный метод определения влагалищной трихомонады.

Прямой иммуноферментный и иммунофлюоресцентный анализ мазков соскобов из половых путей (например, с использованием коммерческого набора фирмы California Integrated Diagnostics, Benicia, Calif., использующего пероксидазо– и флюорохроммеченные смеси МКАТ к различным структурам T. vaginalis) был таким же чувствительным и специфическим, как и используемый культуральный метод. К тому же результаты определения возбудителя трихомониаза данным методом достигаются в течение одного часа.

Генодиагностический метод. С начала 90-х гг. XX в. в лабораторную клиническую практику стали внедрятся технологии определения видоспецифических нуклеотидных последовательностей областей ДНК (мишеней) геномов вирусов, бактерий и клеток высших организмов. Сначала это была ДНК-гибридизационная технология. Например, в коммерческой тест-системе Affirm VP (Micro Prob Corp, Bothwell, Wash.) используются синтетические зонды для выявления как Gardnerella vaginalis, так и T. vaginalis из одного соскоба. Данная методика лучше, чем метод влажной камеры. Тем не менее встречались ложноотрицательные результаты при ее сравнении с культуральным методом (80 % чувствительности относительно положительных образцов в культуре).

Одна из гибридизационных методик – дот-блот-гибридизация, в которой использовался фрагмент 2,3 тыс. п. о. ДНК T. vaginalis в качестве зонда, могла определить ДНК T. vaginalis в отделяемом из половых путей. Однако нестабильность зонда, выполнение специфических технических приемов, особенно использование радиоактивной метки, являлись большими недостатками этой методики. После того как радиоактивномеченный зонд заменили на флюоресцентно-меченный ДНК-зонд, эта методика сразу нашла свое применение при выявлении бессимптомного носительства T. vaginalis.

Новая генодиагностическая технология – ПЦР-технология – в последнее время опережает остальные методы генодиагностики трихомониаза и наравне с культуральным методом широко используется в клинической практике. Ниже приводится более подробный материал исследований зарубежных авторов. П. Р. Лин [и др.] в 1997 г. предложили одностадийную нестед-ПЦР-методику определения ДНК T. vaginalis в отделяемом из половых путей. Они определяли последовательность мишени в семействе повторов длиной 650 пар оснований (Lin P. R. [et al.], 1997).

Не отмечалось перекрестной реакции с ДНК таких патогенов, как Pentatrichomonas hominis и Giargia lamblia. Диагностический процесс занимал 6 ч. Из 165 клинических образцов, исследованных с помощью ПЦР, культуральным методом и микроскопией влажного препарата, 16 оказались положительными на наличие T. vaginalis по данным ПЦР и росту в культуре. Микроскопия выявила только 9 положительных образцов из 16. Ни один из ПЦР-отрицательных образцов не был положительным в других методиках. Интересно, что впоследствии указанные авторы дополнили свою методику калориметрической детекцией специфических ампликонов вместо электрофореза, что помогло при исследовании образцов от 113 пациентов с отсутствием клинических симптомов выявить 9 случаев инфицирования T. vaginalis, не выявлявшихся другими мeтодиками.

G. Madico [et al.] в 1998 г. разработали ПЦР-тест, определяющий консервативную часть гена β-тубулина влагалищной трихомонады (Madico G. [et al.], 1998). Эта последовательность амплифицировалась у всех 15 лабораторных штаммов T. vaginalis и не амплифицировалась у Trichomonas tenax, Trichomonas gallinea, Chlamуdia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Giargia lamblia, Chilomastix sulcatus, Dientamoeba fragilitis, Entamoeba histolytica. Из 350 мазков, взятых из половых путей, с помощью культурального метода (среда Inpouch TV) определили 23 случая трихомониаза. Из них 22 были подтверждены методом ПЦР и только 12 случаев подтвердились при микроскопии влажного препарата. 17 случаев были ПЦР-положительными и культурально-отрицательными, среди них в дальнейшем 10 случаев подтвердились при обследовании других областей ДНК T. vaginalis методом ПЦР. Таким образом, было признано, что данный ПЦР-тест имеет чувствительность 97 % и специфичность 98 % в сравнении с 70 % чувствительности культурального метода и 36 % метода микроскопии.

В 1999 г. J. S. Ryu [et al.] предложили ПЦР-методику идентификации ДНК влагалищной трихомонады с праймерами для амплификации повторяющегося фрагмента TV-E650 (Ryu J. S. [et al.], 1999). Исследователи сравнили свой метод с другими наиболее часто используемыми методиками диагностики трихомониаза: микроскопей влажного препарата, микроскопей Пап-приготовленного мазка (метод Папаниколау), культуральным методом, а также с клиническими данными. В результате было установлено, что предложенный метод на 100 % чувствителен и специфичен, так как не давал перекрестной реакции с другими простейшими и Candida albicans. Использованная методика ПЦР в два раза чаще выявляла трихомонаду, чем другие сравниваемые лабораторные методики.

Проводились и другие интересные исследования по определению T. vaginalis, связанные с использованием ПЦР-технологии. Так, например, японский исследователь T. Okayama сумел подтвердить правомерность постановки диагноза «трихомониаз» в 19 случаях у женщин и в 1 случае у мужчины методом ПЦР (Okayama T. [et al.], 1998). Эти случаи были архивированы в мазках по методу Папаниколау. В 1998 г. австралийский исследователь S. N. Tabrezi проанализировал сравнительную выявляемость Neisseria gonorrhoeae, Chlamуdia trachomatis и T. vaginalis при взятии образца мочи и с тампона методом ПЦР. Он обнаружил, что ПЦР в случае исследования тампона одинаково часто выявляет хламидии, но в два раза чаще гонококки и трихомонады (Tabrezi S. N. [et al.], 1998). Причем в дальнейшем исследователи подтвердили эти данные и показали, что наиболее распространенная клиническая методика выявления трихомонад – микроскопия Пап-приготовленного мазка, принятая у них в клинической лаборатории, давала 59 % положительных ответов относительно ПЦР при взятии образца тампоном.

Таким образом, на фоне невысокой чувствительности микроскопии нативного препарата и сложности проведения культурального исследования не удивляет усиление интереса к ПЦР. Преимущество ПЦР заключается в том, что для анализа необходима только ДНК, а жизнеспособность организма значения не имеет. Кроме того, ПЦР-технология способна улавливать очень низкие концентрации искомого агента, вплоть до одного микроорганизма в образце (Kengne P. [et al.], 1994). Так, чувствительность и специфичность ПЦР при определении T. vaginalis в моче у мужчин в Африке равнялись соответственно 92,7 и 88,6 % (Kaydos S. C. [et al.], 2002; Kaydos-Daniels S. C. [et al.], 2003).

В настоящее время в России многие медицинские учреждения начали широко применять для диагностики трихомониаза ПЦР-технологию. Однако, по нашим данным, использование праймеров отечественного производства из-за их несовершенства нередко приводит к ложноотрицательным результатам при подтверждении инфекции культуральным методом.

Постановка диагноза и установление излеченности у подростков с учетом инфицирования половых партнеров

Диагноз урогенитального трихомониаза у подростка подтверждается с помощью лабораторных тестов (рис. 4.13). С учетом низкой информативности микроскопии окрашенных мазков (Lara-Torre E., Pinkerton J. S., 2003; Kaydos S. C. [et al.], 2002), и несовершенства отечественных систем для проведения ПЦР на наш взгляд, лабораторную диагностику инфекции у подростка предпочтительно начинать с исследования мочевых уретральных смывов. Хотя чувствительность данного метода варьирует от 38 до 82 %, он прост в исполнении и доступен любой лаборатории. Его информативность можно повысить, проведя предварительно (перед взятием смыва) массаж предстательной железы.

Рис. 4.13. Алгоритм установления трихомонадной инфекции у подростка и его полового партнера

Необходимо найти овальное или грушевидное тело, имеющее жгутики и совершающее характерные толчкообразные поступательные движения. Исследование следует делать сразу после забора материала, иначе в течение нескольких минут влагалищная трихомонада может прекратить свои движения. При обнаружении трихомонад показано лечение подростка и его партнера в случае их половых контактов без мужского презерватива. При отсутствии T. vaginalis в нативном мазке показано взятие соскоба из уретры и секрета предстательной железы у подростка для проведения посева на жидкую питательную среду с целью культивирования трихомонад. Доказана намного большая эффективность посева по сравнению с нативной микроскопией и, особенно, с другими методами в установлении диагноза трихомониаза (Ohlemeyer C. L. [et al.], 1998). По нашим данным и по данным ученых Института клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН (г. Оренбург), эффективность посевов намного выше при добавлении в питательную среду эякулята (Мирский В. Е., Рищук С. В., 2008; Гриценко В. А. [и др.], 2009). При этом для культивирования трихомонад использовались жидкие питательные среды производства HiMedia Laboratories Pvt.Ltd (Индия) и НПО «Питательные среды» (Россия). В табл. 4.10 представлена сравнительная характеристика эффективности микроскопии и культурального метода при хроническом урогенитальном трихомониазе у 50 мужчин репродуктивного возраста.

Таблица 4.10

Эффективность микроскопического и культурального методов при диагностике хронического урогенитального трихомониаза у мужчин (Гриценко В. А. [и др.], 2009)

При этом авторы обращают внимание на следующие моменты. Посев материала в питательную среду позволяет определить трихомонады в отделяемом уретры в 1,9 раза, а в эякуляте – в 6,2 раза чаще, чем при использовании световой микроскопии окрашенных мазков. Причем во всех случаях, когда в мазках при микроскопии обнаруживались трихомонады, культуральный метод также давал положительные результаты. С другой стороны, при отсутствии трихомонад в посевах отделяемого из уретры или эякулята результаты микроскопии мазков также были отрицательными.