Текст книги "Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)"

Безусловным достоинством культурального метода диагностики хронического трихомониаза у подростков и мужчин является его более высокая эффективность при выявлении T. vaginalis не столько в уретре, сколько в эякуляте, что важно для определения вовлечения простато-везикулярного комплекса в патологический процесс. Однако необходимо помнить о том, что эффективность данного метода существенно зависит от качества используемых питательных сред для выращивания трихомонад, наличия в исследуемом материале достаточного количества патогенов, которое, в свою очередь, зависит от соблюдения правил забора, хранения и посева материала, от особенности течения (остроты) инфекционного процесса, иммунологической реактивности макроорганизма, проводимой терапии, а также от использования культурального исследования эякулята.

При обнаружении в посевах возбудителя показано лечение подростка и его партнера в случае их регулярных половых контактов без применения мужских барьерных методов контрацепции. При отсутствии роста трихомонад целесообразно провести исследование эякулята в культуральном тесте, так как возможно изолированное их пребывание в семенных пузырьках, в яичках и придатках яичек при отсутствии их обнаружения в секрете предстательной железы и парауретральных железах (одна из причин – наличие осумкованного процесса в указанных железах).

При наличии роста патогена показано лечение пары при указанных выше условиях. При отсутствии обнаружения роста трихомонад в культуральном тесте при посеве эякулята также нет полной уверенности в их отсутствии в половых путях у подростка, так как имеются в настоящее время неопубликованные данные о заражении женщин трихомонадами от половых партнеров со всеми отрицательными по данной инфекции тестами. Эту клиническую ситуацию можно рассматривать как носительство инфекции у мужчин и подростков, когда обсемененность половых путей настолько минимальна, что не позволяет получить достаточное количество трихомонад для подтверждения их наличия в лабораторных тестах (даже в культуральном).

В случае отсутствия лабораторного диагноза трихомониаза или носительства трихомонад у подростка для окончательного исключения инфекции необходимо (при возможности) провести исследование соскоба из цервикального канала и вагины у полового партнера с помощью нативного мазка. При наличии трихомонад в нативном мазке у женщины диагноз трихомонадной инфекции констатируется у обоих половых партнеров и назначается комплексная терапия. Кроме того, имеются данные о том, что T. vaginalis чаще выявляется в эндоцервикальном и вагинальном отделяемом женщин, чем в соскобе, взятом из уретры, и секрете предстательной железы у мужчин – их половых партнеров (Рищук С. В., Костючек Д. Ф., 2005).

Необходимо также отметить, что у женщин чаще, чем у мужчин, трихомониаз протекает в виде манифестной формы. У мужчин чаще наблюдаются субклиническая форма заболевания и носительство (Овчинников Н. М. [и др.], 1987; Мавров И. И., 1994).

При отсутствии трихомонад в нативном мазке производится посев отделяемого из эндоцервикса и вагины на питательную среду. В случае обнаружения T. vaginalis у женщины показано ее лечение от трихомонадной инфекции совместно с половым партнером. При отсутствии роста патогена на жидкой питательной среде с большой долей вероятности можно предполагать отсутствие трихомонадной инфекции у половых партнеров.

Как при установлении диагноза (формы заболевания), так и при формировании лечебного комплекса необходимо учитывать особенности характерной для трихомониаза органной патологии в мочеполовой системе. Данные о характерной органной патологии в виде воспалительных очагов представлены в табл. 4.11.

Таблица 4.11

Характерная органная патология при урогенитальном трихомониазе

При установлении излеченности подростка (рис. 4.14) клинико-лабораторный контроль можно проводить через 3 – 4 нед. после окончания антибактериальной терапии. Причем методом выбора на этом этапе должен быть культуральный тест (в связи с тем, что в результате применения антибиотиков может не наступить полная элиминация трихомонад). При этом трихомонадная инфекция будет протекать в виде субклинической (инаппарантной) формы заболевания или носительства.

Рис. 4.14. Алгоритм определения излеченности подростка и его партнера от урогенитального трихомониаза

Trichomonas vaginalis после применения антибиотиков (особенно группы метронидазола) может приобретать нетипичные (малоподвижные или неподвижные) формы. Это будет снижать информативность нативного мазка после смыва. Кроме того, количество патогена может резко уменьшаться, создавая видимость элиминации возбудителя в применяемых мазковых тестах. В данном случае целесообразно применение метода посевов эякулята, включающего экскреты практически со всех желез мочеполовой системы, на жидкие питательные среды. Отсутствие роста на культуральных средах еще не доказывает отсутствие возбудителя. Поэтому целесообразно проводить повторный посев эякулята через 7 – 8 нед. после окончания антибактериальной терапии. Это оправдано из-за возможности реверсии Trichomonas vaginalis из нетипичных форм в типичные, а также вероятности ее накопления в половых путях в течение 7 – 8 нед. из-за выраженного иммуносупрессивного воздействия антибиотиков. При отсутствии роста трихомонад на жидкой среде в течение 7 – 10 сут наблюдения можно предполагать излеченность подростка от трихомониаза.

Однако мы допускаем некоторый процент случаев отсутствия элиминации трихомонад из-за возможности их наличия до лечения в замкнутых полостях (предстательной железе, железах Литтре и т. д.) с уменьшением вероятности попадания в них адекватной дозы антибиотиков и соответственно трихомонадоцидного воздействия. Следовательно, оправдано дальнейшее (еще в течение 2 мес.) наблюдение за партнерами при продолжении их половых контактов без применения барьерных методов контрацепции. При наличии отрицательных результатов посевов у обоих партнеров с большой степенью вероятности можно констатитровать излеченность подростка (а также его партнера) от трихомонадной инфекции.

При появлении положительного результата посевов у женщины можно констатировать залеченную трихомонадную инфекцию у мужчины и реинфекцию у женщины. В этом случае показано повторное лечение обоих партнеров с учетом характерной органной патологии и формы заболевания.

Принципы лечения урогенитального трихомониаза

Сложность лечения урогенитального трихомониаза обусловлена его частым сочетанием с другими бактериальными сексуально-трансмиссивными инфекциями. Способность трихомонад к незавершенному фагоцитозу инфекционных агентов приводит к тому, что они становятся резервуаром для многих патогенных микроорганизмов. Именно с этим может быть связана многоочаговость поражения при данном заболевании и проблемы в его лечении (Щербакова Н. И., Брагина Е. Е., 1982; Овчинников Н. М., Делекторский В. В., 1986; Копылов В. М. [и др.], 2001). С другой стороны, в последние десятилетия прошлого века отмечается снижение чувствительности трихомонад к протистоцидным препаратам, в частности к метронидазолу (Прилепская В. Н., 2000; Кисина В. И., 2002; Самохин В. Л., 2004). Демонстрацией вышесказанного является исследование Молчанова О. А. [и др.] (2009) по определению устойчивости Trichomonas vaginalis к современным антипротозойным препаратам и их сочетаниям (табл. 4.12).

Принципы лечения урогенитального трихомониаза ничем не отличаются от лечения представленных ранее инфекций:

1) лечение должно проводиться в специализированных медицинских учреждениях подготовленным врачебным персоналом;

2) обязательное лечение обоих половых партнеров при доказанной трихомонадной инфекции у обоих или только у одного полового партнера при наличии хотя бы одного полового контакта пары (в анамнезе) без применения презерватива;

3) лечение инфекции проводится у обоих партнеров независимо от клинической формы инфекции (носительство трихомонад или заболевание);

Таблица 4.12

Устойчивость к современным антипротозойным препаратам (клинико-лабораторный анализ) (Молчанов О. А. [и др.], 2009)

4) соотношение удельного веса общего и местного лечения будет зависеть от выраженности клинических проявлений, которая, в свою очередь, зависит от наличия характерных для трихомониаза органных очагов;

5) лечение должно быть комплексным, с применением одного или одновременно двух противотрихомонадных препаратов непрерывным курсом в максимально допустимых дозах продолжительностью до 15 дней. В данном случае для повышения эффективности лечения целесообразно сочетание препарата перорального или парентерального введения с препаратом местного применения;

6) нельзя забывать о частом сочетании трихомониаза с патогенными бактериями, что предполагает продолжение терапии после лечения трихомонад антибактериальными препаратами (см. Лечение хламидийной и микоплазменной инфекции).

В целом терапевтический комплекс при трихомониазе должен включать те же лекарственные средства, что и при других инфекциях:

1. Общее (системное) воздействие:

– антипротозойная терапия; энзимотерапия (потенцирование антибиотиков): Комплекс ферментов плюс (Арт-Лайф), вобензим;

– дезинтоксикационная терапия; применение органопротекторовХепар формула (Арт-Лайф), Фиторен (Арт-Лайф), эссенциале форте, Кальцимакс (Арт-Лайф) и др.; иммуномодулирующая терапия: Авирол, Ункарин (Арт-Лайф), циклоферон и др.; симптоматическая терапия;

– психотерапия;

– применение эубиотиков (коррекция кишечной микрофлоры после окончания приема антибиотиков): пробинорм (Арт-Лайф), энтерол и др.

2. Местное воздействие на очаг инфекции:

– антипротозойная терапия;

– иммуномодулирующая терапия;

– противовоспалительная медикаментозная и физиотерапия;

– симптоматическая терапия;

– противоспаечная медикаментозная и физиотерапия.

Рекомендовано применение следующих противотрихомонадных препаратов (с учетом данных, представленных в табл. 4.12):

Метронидазол (Metronidazolum). Синонимы: Гинальгин, Клион, Орвагил, Трихопол, Флагил, Дефламон, Нидазол, Медазол, Эфлоран, Atrivyl, Clont, Efloran, Entizol, Flagyl, Flegyl, Filmet, Gineflavir, Gynalgin, Klion, Metronidazole, Metronil, Orvagil, Trichazol, Trichex, Trichopol, Tricocet, Tricom, Trivasol, Vagimid, Zoacid.

Тинидазол (Tinidazole). Синонимы: Тиниб, Тридазол, Фасижин, Ametin, Fasigyn, Glongyn, Pletil, Tiniba, Tinidex, Tinogin, Tores, Tricanix, Tricolam, Triconidazol, Tridazol, Trinigyn.

Нитазол (Nitazolum). Синонимы: Acinitrazole, Aminitrazole, Aminitrazolum, Trichocid, Tricholaval, Trichoral, Trinex.

Нифурател (Nifuratel). Синоним: Макмирор (действующее начало – нифурател).

Орнидазол (Ornidazole). Синонимы: Авразор, Тиберал, Avrazor, Tiberal – антимикробное средство для лечения инфекций, вызванных трихомонадами, амебами, лямблиями, анаэробными бактериями. Препарат содержит действующее вещество орнидазол.

Ниморазол (Nimorazole). Синоним: Наксоджин, Naxogin.

Секнидазол (Secnidazole).

Тенонитрозол (Tenonitrozole). Синоним: Атрикан-250 (активное начало – тенонитрозол).

Для лечения детей от 1 года до 5 лет применяют метронидазол и его аналоги.

Иммунокорригирующая терапия включает специфическую (солкотриховак R) и неспецифическую терапию.

Солкотриховак R – вакцина из специальных штаммов лактобацилл. Основным показанием к применению является рецидивирующий трихомониаз. Вакцину применяют одновременно с химиотерапией, так как развитие антител длится 2 – 3 нед. Вакцину можно также применять как монотерапию при торпидном течении трихомониаза и в случаях резистентности к химиотерапии. Основная вакцинация – 3 инъекции по 0,5 мл с интервалом в 2 нед. – обеспечивает годичную защиту. Через 1 год проводится повторная вакцинация – однократно 0,5 мл.

Неспецифическая иммунотерапия проводится по обычным методикам использования пирогенала, аутогемотерапии, лактотерапии; также применяется пчелиный мед и калия оротат.

Биостимуляторы:

– экстракт алоэ (подкожно);

– ФИБС (подкожно);

– стекловидное тело (подкожно);

– пелоидодистиллат (подкожно).

Глава 5
ГИПОГОНАДИЗМ И ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

5.1. Гипогонадизм

Гипогонадизм (тестикулярная недостаточность) – патологическое состояние, клиническая картина которого обусловлена стойким, часто необратимым снижением в организме уровня андрогенов (гипоандрогения) или ослаблением их действия (Козлов Г. И., 2000). Гипогонадизм характеризуется недоразвитием половых органов, вторичных половых признаков и, как правило, бесплодием (Дедов И. И. [и др.], 2000).

По характеру развития гипогонадизм (тестикулярная недостаточность) подразделяют на первичный и вторичный. Первичный гипогонадизм развивается как результат врожденных или приобретенных нарушений функции яичек. Его отличительным признаком является снижение циркуляции продуцируемых яичками гормонов (тестостерона и ингибина) при значительном возрастании уровня гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) как результат реализации механизма отрицательной обратной связи. Поэтому первичный гипогонадизм называется гипергонадотропным. Нередко первичный врожденный гипогонадизм сочетается с крипторхизмом и генетическими аномалиями, приводящими к нарушению развития и функции яичек. Первичные приобретенные нарушения тестикулярной функции могут быть индуцированы травмой яичек, действием на них неблагоприятных факторов среды (медикаментозных, химических, лучевых, температурных и др.), опухолью яичек и их поражением при инфекционных процессах.

Изолированное снижение секреции гонадотропинов или снижение продукции ФСГ и ЛГ в сочетании с выпадением других тропных функций гипофиза рассматривается как результат врожденного или приобретенного поражения гипофиза (вторичный гипогонадизм) или гипоталамуса (третичный гипогонадизм). Две последние формы характеризуются снижением секреции гонадотропинов, и их иногда объединяют под названием гипогонадотропный гипогонадизм.

При изолированной гонадотропной недостаточности основные клинические симптомы, как и при первичном гипогонадизме, обусловлены низким уровнем андрогенов (Козлов Г. И., 2000). Вторичный гипогонадизм, как и первичный, подразделяется на врожденный и приобретенный. Наиболее частыми причинами вторичного врожденного гипогонадизма являются наследственные синдромы – опухоли, нарушения эмбрионального развития гипоталамуса и гипофиза. Вторичный приобретенный гипогонадизм развивается как проявление гипо– или пангипопитуитаризма после инфекционно-воспалительных заболеваний, травм, опухолей гипоталамо-гипофизарной области.

При скрытой недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы может иметь место нормогонадотропный гипогонадизм, который характеризуется низкой продукцией андрогенов при нормальном уровне гонадотропных гормонов (Потемкин В. В., 1999). Нормогонадотропный гипогонадизм, возможно, связан с нарушением синтеза á– и â-цепей гонадотропинов или с нарушением цирхорального ритма секреции ГнРГ.

Гипогонадизм может быть самостоятельным заболеванием (изолированный гипогонадизм) или одним из симптомов в структуре врожденных или приобретенных, в том числе эндокринных заболеваний (симптоматический гипогонадизм). Иногда у детей и подростков выявляют гиперпролактинемический гипогонадизм (Шабалов Н. П., 2003; Фролов Б. А., 2006).

При всех этих ситуациях пролактин, который в физиологических условиях стимулирует синтез тестостерона, секретируется в избытке и по короткой петле отрицательной обратной связи подавляет продукцию ЛГ и ФСГ, что и обусловливает развитие гипогонадизма. Кроме того, в генезе гиперпролактинемического гипогонадизма важная роль принадлежит нарушению конверсии тестостерона в периферических тканях, в его активный метаболит 5á-дигидротестостерон, чем объясняется выраженность нарушений на фоне сравнительно небольшого снижения уровня тестостерона в крови.

Предполагается также, что гипогонадизм обусловлен центральным влиянием ПРЛ (возможно, через гипоталамус) на ГнРГ-секретирующие нейроны. Очевидно, что подобный сдвиг уровней ГнРГ приводит к ингибированию уровня аденогипофизарной секреции гонадотропинов, формируя их дефицит и, следовательно, ограничивая регуляторное влияние на яички. Вместе с тем предполагается, что нарушение аденогипофизарной секреции ЛГ и ФСГ может быть связано со стимуляцией ПРЛ секреции кортикотропина и надпочечниковых андрогенов, обусловливающих в отношении гонадотропинов включение «петли» отрицательной обратной связи. При этом действие такой «петли» в значительной степени затрагивает секрецию ЛГ. Кроме того, допускается прямое ингибирующее воздействие высоких концентраций ПРЛ на рецепцию ГнРГ в аденогипофизе и гонадотропных гормонов в яичках.

Рис. 5.1. Участие пролактина в формировании различных вариантов гипогонадизма у мальчиков и подростков

Таким образом, можно сделать вывод, что гиперпролактинемический гипогонадизм как отдельно взятую форму выделять не совсем правомочно (рис. 5.1).

Повышение пролактина по одним механизмам приводит к снижению гонадотропинов, ГнРГ и формированию гипогонадотропного гипогонадизма (вторичного или третичного), а по другим – уровни указанных гормонов находятся в пределах нормы, но формируется нормогонадотропный гипогонадизм. Эта разновидность гипогонадизма прежде всего связана с воздействием высоких уровней ПРЛ на цирхоральный ритм секреции ГнРГ и его нарушение, и, как следствие, происходит снижение выработки гонадотропинов. Кроме того, ПРЛ может взаимодействовать непосредственно с рецепторами гонадотропинов на яичках и подавлять стероидогенез (снижать выработку тестостерона).

Гиперпролактинемия может проявляться как самостоятельное заболевание (микро– и макропролактинома, идиопатическая гиперпролактинемия) в сочетании с другой гипоталамо-гипофизарной патологией (соматопролактиномы, кортикотропиномы, синдром «пустого» турецкого седла, внутричерепная гипертензия, лимфоцитарный гипофизит и др.), как вторичный патологический процесс при первичном гипотиреозе, печеночной и почечной недостаточности, нейрогенных нарушениях, а также при применении наркотиков и медикаментов, обладающих антидофаминергической активностью (Дедов И. И. [и др.], 2000).

Клиника разных форм гипогонадизма достаточно однообразна и зависит от возраста пациента и времени начала заболевания. Объем яичек у мальчиков уменьшен, они могут быть расположены в мошонке, но чаще первым симптомом врожденного гипогонадизма является внемошоночное их расположение (одно– или двусторонний крипторхизм). Иногда яички аплазированы, часто имеют плотную или дряблую консистенцию, в пубертатном возрасте их увеличения не наблюдается. Половой член уменьшен в размерах, мошонка без складок, подтянута, вторичные половые признаки в пубертатном возрасте отсутствуют или выражены слабо.

Недостаточность андрогенов приводит к постепенному формированию экстрагенитальных симптомов гипогонадизма: евнухоидизма, ожирения, уменьшения костной и мышечной массы, нередко высокорослости. Евнухоидные пропорции тела характеризуются удлинением конечностей при относительно коротком туловище и преобладании ширины таза над шириной плеч. Ожирение может возникнуть еще в допубертатном возрасте, чаще в легкой степени, поскольку увеличение жировой ткани сочетается со слабым развитием мышц и уменьшением костной массы. Типично перераспределение жировой ткани по женскому типу с преимущественным отложением ее в область бедер, живота, груди (ложная гинекомастия), иногда встречается истинная гинекомастия. Как правило, у мальчиков, в связи с задержкой формирования костной ткани и отставания дифференцировки скелета, рост продолжается дольше обычного, но окончательный рост может быть выраженный. Мышцы слабые, дряблые. Экстрагенитальные признаки гипогонадизма обычно начинают формироваться в 9 – 12 лет и становятся очевидными у подростков старше 13 – 14 лет, редко в более раннем возрасте.

Симптоматический гипогонадизм чаще диагностируется в раннем возрасте. Основанием для диагностики заболевания обычно является сочетание ряда фенотипических признаков, пороков развития и симптомов, не обусловленных гипогонадизмом.

Наиболее частые симптомы гипогонадизма у мальчиков представлены в табл. 5.1.

Классификация основных форм гипогонадизма, предложенная профессором Н. П. Шабаловым, представлена в табл. 5.2.

Таблица 5.1

Наиболее частые симптомы гипогонадизма у мальчиков

Таблица 5.2

Классификация основных форм гипогонадизма у мальчиков (Шабалов Н. П., 2003)

Наиболее полно, на наш взгляд, классификацию гипогонадизма можно представить следующим образом.

Классификация гипогонадизма у мальчиков

1. Гипергонадотропный (первичный) гипогонадизм врожденный.

1.1. Нарушение развития гонад:

а) дисгенез семенных канальцев – синдром Клайнфельтера и его варианты;

б) аплазия герминальных клеток (Сертоли-клеточный синдром I и II Дель Кастильо, синдром клеток Сертоли I и II) – микроделеции AZF-локусов Y-хромосомы;

в) синдром тестикулярной регрессии (анорхизм, синдром рудиментарных яичек, истинный агонадизм);

г) первичная гипоплазия клеток Лейдига;

д) крипторхизм;

ж) синдром Ульриха-Нунан;

з) синдром дисгенезии гонад (в т. ч. смешанной формы);

и) синдром 46ХХ у мужчин и подростков или синдром де ля Шапеля;

к) синдром двух или трех Y (47XYY, 48XYYY);

л) синдром неподвижности ресничек (синдром Картагенера).

1.2. Нарушение развития протоков:

а) аплазия вольфовых протоков (муковисцидоз);

б) синдром персистенции мюллеровых протоков (hernia uteri inguinale).

1.3. Нарушение развития половых протоков из-за недостаточности биосинтеза андрогенов:

– недостаточность 20,22-десмолазы;

– недостаточность 3â-гидроксистероидной дегидрогеназы;

– недостаточность 17á-гидроксилазы;

– недостаточность 17,20-десмолазы;

– недостаточность 17â-гидроксистероидной дегидрогеназы.

2. Гипергонадотропный (первичный) гипогонадизм приобретенный.

2.1. Инфекционные агенты: орхит после паротита, лепра и др.

2.2. Травма яичек.

2.3. Радиоактивное облучение яичек.

2.4. Аутоиммунная недостаточность яичек.

2.5. Идиопатическая олигозооспермия и азооспермия.

3. Гипогонадотропный гипогонадизм (вторичный и третичный) врожденный.

3.1. Идиопатический гипогонадизм, сформированный в результате вредных воздействий в антенатальном, интранатальном и постнатальном периоде.

3.2. Ольфактогенитальный синдром (синдром Кальмана I, II, III).

3.3. Изолированная недостаточность ЛГ (синдром Маккола или синдром «фертильного евнуха», синдром Паскулиани).

3.4. Преимущественный или иногда изолированный дефицит ФСГ.

3.5. Адипозогенитальная дистрофия (синдром Бабинского-Фрелиха).

3.6. Гипогонадизм со сниженной секрецией ЛГ, ФСГ и кортикотропина (синдром Меддока).

3.7. Синдром неполной маскулинизации со снижением ЛГ, ФСГ и Т.

3.8. Врожденная гипоплазия надпочечников.

3.9. Гипогонадотропная недостаточность при генетических синдромах – Прадера-Вилли, Лоренса-Муна-Барде-Бидля, Руда.

3.10. Гемохроматоз.

3.11. Изолированное повышение ФСГ в крови.

3.12. Гипогонадизм, связанный с тотальной недостаточностью гипофиза при гипофизарном нанизме.

3.13. Гипопитуитаризм.

3.14. Другие формы гипогонадизма (гипогонадизм при гермафродитизме и др.).

4. Гипогонадотропный гипогонадизм (вторичный и третичный) приобретенный.

4.1. Приобретенная недостаточность гонадотропинов – гипопитуитаризм (воспалительные процессы, травмы с переломом основания черепа, сосудистые аневризмы).

4.2. Патологические состояния, связанные с повышением секреции ПРЛ.

4.2.1. Заболевания, приводящие к нарушению функции гипоталамуса:

– инфекции (менингит, энцефалит и др.);

– гранулематозные и инфильтративные процессы (саркоидоз, гистиоцитоз, туберкулез и др.);

– опухоли (глиома, менингиома, краниофарингиома, герминома и др.);

– травмы (разрыв ножки мозга, кровоизлияние в гипоталамус, блокада портальных сосудов);

– метаболические нарушения (цирроз печени, хроническая почечная недостаточность).

4.2.2. Поражение гипофиза:

– пролактинома (микро– или макроаденома);

– идиопатическая форма гиперпролактинемии;

– смешанная соматотропно-пролактиновая аденома;

– другие опухоли (соматотропинома, кортикотропинома, тиротропинома, гонадотропинома);

– синдром пустого турецкого седла;

– краниофарингиома;

– гормонально-неактивная, или «немая», аденома;

– аденомы гипофиза, сочетающиеся с гипопитуитаризмом;

– интраселлярная герминома, менингиома, киста или киста кармана Ратке.

4.2.3. Другие заболевания:

– первичный гипотиреоз;

– эктопированная секреция гормонов;

– врожденная гиперплазия коры надпочечников;

– хроническая почечная недостаточность;

– цирроз печени;

– повреждения грудной клетки: herpes zoster, перелом ребер и другие травмы.

4.2.4. Лекарственные препараты:

– блокаторы дофамина: сульпирид, метоклопрамид, домперидон, нейролептики, фенотиазиды;

– антидепрессанты: имипрамин, амитриптиллин, галоперидол;

– блокаторы кальциевых каналов: верапамил;

– адренергические ингибиторы: резерпин, альфа-метилдофа, альдомет, карбидофа, бензеразид;

– эстрогены;

– блокаторы Н₂-рецепторов: циметидин;

– опиаты и кокаин;

– тиролиберин, ВИП.

4.3. Гипогонадизм, связанный с тотальной недостаточностью гипофиза при гипофизэктомии.

4.4. Ятрогенный и лекарственный гипогонадизм.

5. Гипогонадизм, обусловленный резистентностью органов-мишеней:

– недостаточность рецепторов к андрогенам;

– синдром полной резистентности к андрогенам – синдром тестикулярной феминизации или синдром Морриса;

– синдром неполной резистентности к андрогенам и синдром Рейфенштейна;

– микропенис (синдром микрогенитализма);

– недостаточность 5á-редуктазы типа 2.

6. Симптоматический гипогонадизм, формирующийся на фоне системных заболеваний:

– декомпенсированный сахарный диабет;

– цирроз печени;

– заболевания коры надпочечников;

– заболевания щитовидной железы с тиреотоксикозом и гипотиреозом;

– микроэлементозы;

– неврологические заболевания;

– состояния хронического стресса;

– нарко– и токсикомания (в т.ч. алкоголизм);

– почечная недостаточность;

– серповидноклеточная анемия; саркоидоз и др.

Краткая характеристика основных форм гипогонадизма у мальчиков и подростков

Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм

Синдром Клайнфельтера (дисгенезия семенных канальцев).

Заболевание, обусловленное аномалией половых хромосом, характерным симптомом которого является нарушение сперматогенеза. Частота у лиц с мужским фенотипом 1: 500 – 1: 700, среди пациентов с бесплодием – 1:9.Надолю синдрома приходится более половины всех хромосомных аномалий половой системы.

Этиология: кариотип 47XXY, 48XXXY, 49XXXXY (синдром Жозефа) или мозаицизм.

Патогенез связан с хромосомными нарушениями: присутствие в клетках (чаще из-за нерасхождения в мейозе) дополнительной Х-хромосомы. Кариотип 47XXY. Возможны кариотипы: 48XXXY, 48XXYY. Мозаичный кариотип наиболее часто представлен 46XY/47XXY:

– в эмбриональном периоде – нормальное формирование яичек и мужских половых органов (обусловлено присутствием в кариотипе Y– хромосомы);

– в пубертатном периоде – дегенеративные изменения яичек (гиперплазия клеток Лейдига и фиброз, гиалиноз семенных канальцев) с нарушением их нормального развития и функции;

– недостаточная секреция яичками Т, приводящая к значительному повышению уровня ЛГ и ФСГ и формированию патологических проявлений.

Клинические проявления:

– клинические признаки появляются в постпубертатном, реже – в пубертатном периоде, вторичные половые признаки могут быть нормальными, слаборазвитыми или отсутствовать;

– в допубертатном возрасте обращает внимание ускоренный рост и нарушение поведения; иногда при рождении имеется крипторхизм;

– в пубертатном возрасте наиболее типичный признак – уменьшенные и уплотненные яички, типичны высокорослость, ожирение, гинекомастия и евнухоидизм, слабое развитие мускулатуры, психическая вялость, эмоциональная неустойчивость;

– в большинстве случаев развитие полового члена и мошонки нормальное с пубертатными изменениями, однако возможен микрогенитализм;

– встречается правильное телосложение с хорошо развитыми вторичными половыми признаками, нормальными размерами полового члена при сохранности копулятивной функции. В таких случаях единственный симптом – бесплодие из-за азооспермии (преимущественно у взрослых), падение либидо и потенции – после 30 – 35 лет;

– тельца Бара (включения в ядерной мембране, характерные только для ХХ-клеток) в букальном мазке. Линия 47XXY-клеток или множественные линии клеток с мозаичными вариантами в культуре лейкоцитов.

Анорхизм

Эмбриональная аномалия, характеризующаяся отсутствием яичек у гено– и фенотипических мальчиков.

Этиология: внутриутробное, возможно генетически детерминированное, поражение яичек.

Патогенез: гибель яичек происходит на 20-й неделе эмбрионального развития, что исключает их дальнейшее влияние на морфогенез полового тракта. В пубертатном периоде не происходит развития вторичных половых признаков в связи с дефицитом Т. Яички в мошонке, паховых каналах и брюшной полости отсутствуют; иногда отсутствует и сама мошонка.

Клинические проявления:

– яички в мошонке и паховых каналах отсутствуют с рождения;

– при рождении наружные половые органы сформированы правильно, обычных размеров, но иногда их размеры уменьшены;

– признаки полового созревания в пубертатном возрасте отсутствуют, но иногда появляется скудное оволосение в андрогензависимых зонах;

– в допубертатном возрасте рост средний, телосложение маскулинное. В допубертатном и пубертатном возрасте появляется ожирение, ускорение роста, формируется евнухоидный тип телосложения. Интеллект сохранен;

– значительное ослабление либидо, отсутствие, как правило, эрекции и поллюций;

– половая ориентация чаще по мужскому типу, но крайне неустойчива;

– отсутствие (в отличие от крипторхизма) реакции Т плазмы на ХГЧ (1500 ЕД/сут на протяжении 5 дней).

Крипторхизм

Задержка яичка в процессе его опускания во внутриутробном периоде (на 7-м месяце) из брюшной полости в мошонку. Чаще (50,8 %) правосторонний, двусторонний – в 13,9 % случаев.

Этиология:

– механические (анатомические) препятствия в паховых каналах, укорочение и недоразвитие семенного канатика и его сосудов, отсутствие направляющей связки и ее внутрибрюшинные сращения;

– гормональная (дефицит ЛГ и ФСГ);

– снижение чувствительности яичек и других тканей к гормонам.

Патогенез:

– дегенеративные изменения в неопустившихся в мошонку яичках: более высокая температура в паховом канале и брюшной полости (на 2…6 °C), чем в мошонке, что активирует аутокаталитические процессы в тестикулярной ткани (при участии расщепляющей лейцинамид пептидазы), травматизация яичка окружающими тканями, аутоиммунные механизмы в связи с нарушением гематотестикулярного барьера;