Текст книги "Загадка смерти. Очерки психологической танатологии"

Затем наступает стадия возмущения. Она уже своим существованием доказывает, что психическая самозащита предыдущей стадии не увенчалась полным успехом. Больной не смог дискредитировать врача. поставившего трагический диагноз о летальном исходе. Он пришел к пониманию той страшной истины, что конец действительно близок.

Находясь в данной стадии психологического умирания, больные очень часто проявляют агрессивность к молодым и здоровым людям, чувствуя себя глубоко оскорбленными. «Почему я должен умереть, тогда как другие продолжают жить?» – вот основной смысл их ропота и претензий. Кстати, эта тема хорошо отражена в произведениях Л. Н. Толстого, Ремарка, Э. Хемингуэя и других писателей. Больные переживают чувства зависти, горечи и сожаления. Один из умирающих признался, что увидев бодро шагающего по улице 80-летнего старика, подумал: зачем жить такому, почему не он умирает, а умираю я, еще молодой человек.

В этой стадии медицинскому персоналу и родственникам больного очень трудно с ним общаться. Причина этой трудности в том, что возмущение и агрессивность умирающего иррадиируют во все стороны, т. е. проецируются на окружающую среду. Больной обвиняет врачей в том, что они будто бы плохо разбираются в своей специальности, производят не те проверки, которые необходимы, назначают не ту диету, чрезмерно долго держат больных в госпитале и т. п. Медсестры чаще других становятся объектами агрессии терминально больных: все, что они делают, неправильно. Больные изводят их разными необоснованными претензиями. Когда сестра сидит рядом, дежуря у больного, у него появляется желание остаться один, а когда она уходит – жалуется, что она часто покидает его, и т. п. Больной в этой стадии без особой радости встречает членов своей семьи, которые его посещают, их встречи обычно становятся очень тяжелыми. Поэтому они избегают частых встреч с больным, что еще больше усугубляет его положение.

Причиной такой агрессивности являются те многочисленные фрустрации (в виде приваций и деприваций), которые переживаются больным человеком: лишение обычной работы, ритмов труда и отдыха, повседневных приятных занятий, иногда – неподвижность, чувство потери всяких перспектив в жизни и т. п… Как не стать злым и не перенести эту агрессивность на тех, кто наслаждается жизнью. И он видит, что жизнь людей продолжается без него, что почти никто о нем не помнит, и он покинут людьми. И чтобы его не забыли окончательно, он поднимает свой голос протеста, предъявляет людям разные требования, всем своим поведением давая понять, что еще жив. И когда получает то внимание и заботу, в которых так нуждается, немного успокаивается и общение с ним становится более приятным. Понимание причин агрессивности больного и правильное общение с ним заметно облегчает его положение.

Когда больной до конца своей жизни остается таким гневливым, отталкивая от себя людей, его одиночество усугубляется. Более спокойно и с достоинством умирают те, кто смиряется с трагической реальностью, принимает советы и помощь людей. По-видимому, психологически труднее всего умереть людям с крайними авторитарными чертами характера, у которых в ходе жизни выработаны высокий уровень автономности и склонности к самостоятельным решениям. Их основная реакция на свою последнюю экзистенциальную фрустрацию – это агрессия и враждебность к людям.

Таково представление Э. Кюблер-Росс о психических переживаниях и защитных процессах больных в этой стадии умирания. Однако я считаю, что реальные психические процессы данной стадии психологического умирания значительно сложнее, чем выражена в схеме этой исследовательницы. Да и любая другая схема не может исчерпывающе отразить подлинные переживания терминально больных. Анализ материалов, представленных в книге Э. Кюблер-Росс «О смерти и умирании» позволяет выяснить. что уже на стадии возмущения наблюдаются «элементы» примирения если не со смертью, то хотя бы с болезнью. Более того, больные пытаются найти кое-что положительное в том, что заболели именно данной болезнью. Здесь действует следующая психо-логика: «Нет худа без добра».

Вот пример. Одна больная, 40 – летняя женщина, мать троих детей и по профессии медсестра, имеет длительную беседу с психологом. Она приводится в упомянутой книге Э. Кюблер-Росс. В ней содержится такой отрывок: пациентка заявляет, что своя болезнь (рак!) в определенном отношении является «доброй болезнью» («it has been a kind disease»). Благодаря этой болезни она приобрела много новых друзей, узнала много новых людей. Но это же чистой воды рационализация! Но именно такие рационализации означают начало процесса примирения с болезнью и ее неизбежным следствием – смертью.

Третью стадию психологического умирания Э. Кюблер-Росс назвала стадией «ведения переговоров и заключения соглашений». В какой-то мере принимая неизбежность смерти, ее идею, умирающий проявляет заботу о завершении своих земных дел. Его больше всего заботит исполнение своих обязанностей перед близкими людьми. Создается впечатление, что он верит в то, что если удастся как следует хорошо решить эти проблемы, тогда и смерть наступит позже, или его страдания не будут такими страшными. А если умирающий верующий человек, то он может, кроме того, дать обещания Богу и просить его продлить свое земное существование. Основную часть своих «торгов» такие больные ведут с Богом.

Эта стадия сравнительно коротка, но также психологически полезна больным. Они, по-видимому, полагают, что если прямые требования и враждебность не помогают, то, может быть, мирные переговоры приведут к продлению жизни. Э. Кюблер-Росс видит сходство в поведении терминально больных в стадии переговоров, с поведением детей. Дети сначала что-то требуют от родителей громким голосом и категорично, топают ногами при получении отказа и т. п. Но когда подобная тактика не приводит к желательным результатам, они ее меняют: они начинают давать обещания, что будут хорошо вести себя, хорошо учиться, быть послушным и т. п., лишь бы родители уступили. Таким путем они нередко добиваются своего.

Вот интересный пример использования тактики переговоров в поведении терминально больной женщины. Тяжело больная и еще сравнительно молодая женщина все время ощущала сильные боли, плохо себя чувствовала. Она не могла жить дома, так как часто нуждалась в болеутоляющих инъекциях. У нее был старший сын, который собирался жениться, и мать одобряла его планы. Она очень тяжело переносила мысль о том, что этот большой день – день венчания – она может пропускать. Ценой больших усилий ее обучают методам самогипноза. С их помощью она стала способна в течение нескольких часов чувствовать себя сносно. Она давала целый ряд обещаний на тот случай, если ей удастся присутствовать на свадьбе своего сына. За день до свадьбы она покинула больницу с видом элегантной и счастливо улыбающейся женщины. Никто не мог бы подумать, что дни ее сочтены. Она имела вид самого счастливого человека в мире.

«Я никогда не забуду момент ее возвращения в больницу, – рассказывает доктор Э. Кюлер-Росс, – Она имела утомленный вид… и еще не успела я поздороваться с ней, как она сказала: «Теперь не забудьте, что у меня есть еще один сын! – Она требовала нового срока, начала новый цикл переговоров с целью еще большего продления своей жизни. Переговоры – способ откладывания смерти. Больной обещает делать что-то еще, ставит перед собой новую цель и т. д., но, достигая этой цели, не сдерживает свое обещание и вступает в новые переговоры. Только углубление болезни, потеря способности к активности, усиление страданий переводят больных в следующую стадию процесса психологического умирания.

Здесь уместно сделать ряд дополнительных замечаний. Э. Кюблер-Росс по существу выделяет два вида переговоров умирающего: а) с медперсоналом, родственниками и с другими людьми; б) «торги» с Богом. В первом случае обращается к людям с просьбами о каких-то послаблениях в режиме, о помощи, о разрешении еще раз побывать дома, еще раз выполнять любимую работу и т. п. Что же касается переговоров с Богом, то они большей частью держатся в тайне или высказываются «между строк» во время интервью. Более откровенно они выражаются в беседах с представителем церкви, например в американских больницах – с капелланом. Эти «переговоры» сводятся к тому, что пациенты просят Бога продлить их жизнь, обещая в таком случая посвятить себя служению Богу и церкви и т. п. Причем в ходе таких торгов выясняется, что у больных имеются какие-то грехи, которые их беспокоят. Исследователи советуют помочь умирающим признаваться в этих грехах и получить отпущение, тем самым лучше готовиться к уходу из этого мира, без переживаний угрызений совести. Правда, сожаление за те дела, которые были намечены, но не были завершены, остается до конца жизни.

После наступления четвертой стадии психологической смерти умирающий оказывается в состоянии глубокой депрессии. Он теряет надежду на выздоровление, отказывается от встреч с людьми, просит, чтобы его оставили наедине со своим горем и страданиями. Он уже не в состоянии отрицать свою болезнь и неизбежность близкого конца, свою осужденность. Возникает чувство огромной потери – потери здоровья, внешнего вида, способностей, социального положения и т. п. Поскольку больной не работает и лечится, он начинает переживать большие финансовые трудности. Для того, чтобы оплачивать расходы, больные нередко вынуждены продать свой дом и многое из того, что приобрели в течение жизни с помощью огромных усилий. Дети таких больных нередко остаются без средств существования, возникает угроза того, что они не смогут получить полноценное образование. Многие мечты умирающего остаются нереализованными.

Э. Кюблер-Росс выделяет две разновидности депрессии больных людей: а) реактивную и б) подготовительную депрессию. Она считает, что их природа различна. Реактивная депрессия, являясь ответом на потерю ценностей, обычных занятий, привлекательности и т. п., при правильном подходе медиков и членов семьи довольно успешно устраняется.

Что касается второй разновидности депрессии, то она связана с ожидаемыми, предстоящими потерями. Если мы имеем дело с первой разновидностью депрессии, то можем отвлечь внимание больного на более приятные стороны жизни, веселить его. Например, если больная мать оказалась в депрессивном состоянии по той причине, что ее дети остались без ухода и защиты, то достаточно обеспечить детей всем необходимым и сообщить матери об этом, и ее депрессия смягчится или даже исчезнет, настроение улучшится.

Но предвосхищающая, подготовительная депрессия терминального больного есть подготовка к будущим еще большим потерям, к потере всего, что он любил и ценил. В этом случае отвлечение внимания, внушение оптимизма и другие обычные методы не помогают. Умирающему в стадии депрессии приятнее те люди, которые сидят рядом, но не говорят обычных слов утешения. Умирающий больше нуждается не в словах, а в подлинных чувствах, которые лучше передаются взглядом, всем видом сопереживающего человека, прикосновением к руке больного, поглаживанием волос или просто сидением рядом. Больного в этой стадии больше занимает будущее, и ему тягостно посещение большого числа людей, пусть даже искренне сочувствующих его горю.

А ведь нередко окружающие, даже члены семьи, не понимают подлинных нужд умирающего, не подозревают, что он уже готовится к смерти и все действия, предназначенные для внушения ему бодрости духа и оптимизма, ему уже неприятны. И медики, и родственники, согласно Э. Кюблер-Росс, должны понимать. что этот вид депрессии необходим и полезен больному, что без этого он не сможет умереть на стадии смирения, со спокойной душой. Без прохождения через предыдущие стадии невозможно оказаться в стадии смирения и принятия смерти. На примере одного больного она показала, что депрессия является не только следствием ожидания смерти и потери надежд: одной из ее причин является то, что человек понимает: его не оценили и не поняли, его по-настоящему не понимают даже близкие люди.

Данное обсуждение вызывает вопросы, которые имеют более общее значение. Один из них следующий: чем отличается депрессия терминально больных и умирающих людей от депрессии тех, которым смерть в близком будущем не грозит? Эта специфика, по моему мнению, все еще не исследована.

Отметим некоторые из специфических черт депрессии людей, которая наступает в процессе психологического умирания: 1) потери личности – реальные и ожидаемые – в этом случае особые, специфические. Это реальная потеря здоровья, работы, социального статуса и других ценностей, а также ожидаемая (предвидимая) потеря жизни, без которой всякая иная ценность теряет свое значение. Таким образом, речь идет о такой депрессии, которая наступает из-за экзистенциальной фрустрации хронического типа. 2) Представляет интерес точка зрения Э. Кюблер-Росс о существовании двух типов депрессии таких пациентов – реактивной и подготовительной. Существование второго вида депрессии означает, что иногда предвидимые фрустрации переживаются даже тяжелее, чем уже наступившие и реально переживаемые. Я думаю, что продолжение исследований в этом направлении приведут к некоторому расширению теории депрессии.

Если больной достаточно долго остается в предсмертном состоянии, тогда он может оказаться и в специфической пятой фазе психологической смерти. Э. Кюблер-Росс называет ее стадией или фазой принятия смерти, смирения с неизбежным концом, стадией внутреннего мира. Нахождение в этой стадии желательно, поскольку позволяет человеку умереть достойно. Предполагается, что умирающему необходимо дать возможность страдать, поскольку только через страдания он сможет подойти к стадии примирения с неизбежностью, смирения и принятия смерти без злобы и агрессии. Отсюда делается вывод о том, что если смерть близка и неминуема, то продление жизни человека нецелесообразно: такая жизнь полна страданий и уже не нужна человеку. Таким образом, Э. Кюблер-Росс выступает сторонником эвтаназии, по крайней мере ее пассивного варианта. Но об этом – в следующей главе.

В этой стадии человек часто засыпает, обычно – короткими промежутками, но это не обычный сон, целью которого является снятие напряжения и отдых, а также уход от дневных неприятностей, а скорее нечто сходное со сном новорожденного. Конечно, в этой стадии еще встречаются и жалобы на бессмысленность дальнейшей борьбы и всего остального, но такие протесты не являются признаком смирения с судьбой.

Принятие смерти и смирение налицо тогда, когда человек, как ребенок после рождения и в первые месяцы жизни, долго спит – как бы «отдыхая перед дальним путешествием». Смирение, успокоение и принятие судьбы сочетаются с сужением интересов умирающего. Он желает остаться один и не хочет, чтобы его беспокоили новостями и проблемами внешнего мира. Он не желает, чтобы его часто посещали и долго с ним разговаривали. Он предпочитает, чтобы посетители сидели молча и не задерживались долго – бессловесное общение в этой стадии считается более уместным.

Самое главное то, чтобы члены семьи и медперсонал не путали стадию смирения с наступающим иногда задолго до смерти периодом потерь надежд, в то время как человек, получая необходимую медицинскую помощь, еще может жить достаточно долго. Но если уже наступила стадия смирения с неизбежностью смерти, следует дать возможность больному постепенно разрывать свои связи с людьми и вещами, чтобы спокойно умереть.

К этому состоянию спокойствия, отсутствия страха и безнадежности некоторые умирающие приходят самостоятельно, проходя через предыдущие стадии. Это обычно старые люди, которые уже вырастили своих детей и решили остальные задачи своей жизни. Но есть и вторая группа людей, которые, для того, чтобы смириться со смертью и умереть без страха, нуждаются в большей помощь других людей. Они нередко впадают в состояние реактивного психоза, всячески защищаются от вмешательства людей в свои дела, боятся смерти. Опыт Э. Кюблер-Росс показал, что терпеливая и тактичная работа с такими пациентами, понимание их проблем и сопереживание с ними также может обеспечить наступление у них стадии мудрого и бесстрашного отношения к смерти. Этому способствует также вера в Бога и в существование жизни после смерти.

Обычно медперсонал и родственники больного не понимают суть этой последней стадии психологического умирания и поэтому совершают неправильные поступки. Описывая состояние и поступки больной 50-летней замужней женщины У., у которой был рак кишечника, Э. Кюблер-Росс рассказывает, что ее муж никак не мог понять и примириться с тем, что его жена находится в предсмертном состоянии. Он настойчиво просил медиков «повернуть ее часы назад» любой ценой. Для него была неприемлема даже мысль о том, что может потерять жену. Он не был способен понимать, что она уже не нуждается в нем. Ее желание разрывать связи с людьми, в том числе с близкими, чтобы спокойно умереть, он истолковал как отвержение. как выражение отрицательного отношение к нему лично. Иначе говоря, особенности последней стадии психологического умирания жены были непонятны ему, и никто из находящихся рядом людей, в том числе из медиков, не мог объяснить ему естественность такого поведения умирающей женщины. Между тем, считают танатологи, именно этим путем умирающий человек умиротворяется и готовится к встрече со смертью в одиночестве[29]29
  См.: Kubler-Ross E, On Death and Dying, p. 116).


[Закрыть].

Это хорошее доказательство того, как необходима научно обоснованная концепция психологического умирания.

Представляет интерес дальнейший ход умирания этой женщины. Я сказал, что по настоянию ее мужа врачи решили через неделю делать ей операцию. Как только она узнала о предстоящей операции, рассказывает Э. Кюблер-Росс, у нее быстро наступила общая слабость. Усилились боли и она просила дать ей двойную дозу болеутоляющих средств. У нее появилась тревога и общее беспокойство, и она часто призывала медперсонал на помощь. Она стала неузнаваемой, у нее ничего не осталось от прежней гордой женщины. Она не могла открыто отвергать идею новой операции, поскольку это выглядело было бы так, как будто она не желает возвращения в свою семью. Возможно также, что у нее самой появилась надежда на некоторое удлинение жизни.

У автора этих строк имеется другое предположение: я считаю, что у этой женщины имело место временное возвращение на одну из предыдущих фаз психологического умирания, т. е. психическая регрессия. Это явление вполне возможно и требует исследования.

Вместе с приближением дня операции тревога у женщины все более и более усиливалась. А прямо перед операцией она впала в психопатологическое состояние: она высказывала подозрение, что ее преследуют; она громко кричала до тех пор, пока ее не вернули в свою палату. Это была защитная психопатологическая реакция. У нее появились также зрительные галлюцинации. Операцию пришлось отменить, с мужем проводил беседы психолог, и в конце концов позволили страдающей женщине умереть, как того она сама желала.

В связи с особенностями этой пятой и последней стадии психологической смерти человека уместно вспомнить следующую мысль видного психолога и психотерапевта Эрика Эриксона, который сказал: идеальным является тот человек, который обладает настолько гармоничным, совершенным устройством «Я», что всю свою жизнь сохраняет в себе «базальное чувство доверия» к миру, а когда подходит время, безропотно примыкает к «каравану» тех миллионов людей, которые умерли до него. Человек должен уйти из жизни безропотно, с чувством собственного достоинства и с пониманием того, что в истории человечества период его жизни безвозвратно завершился.

Это требование, безусловно, касается также родных и близких умирающего, особенно в связи с таким давно известным, но все еще загадочным явлением, каким представляется «возвращение души». Известно, что когда родные умирающего, находясь рядом с ним, воспринимают начало клинической фазы умирания как окончательную смерть, начинают громко плакать и горевать, то нередко сознание умирающего возвращается, процесс умирания останавливается, окончательная смерть человека откладывается. Это явление чаще всего наблюдается у тех, кто умирает «естественной смертью». а не внезапно и не вследствие несчастных случаев.

Позволительно ли препятствовать наступлению смерти и «вернуть душу», сознание больного человека? Приятно ли возвращение души самому умирающему? Каковы переживания человека в процессе возвращения его души и в минуты наступления клинической фазы смерти? Все эти вопросы требуют исчерпывающих и обоснованных ответов, и мы еще займемся ими в настоящей книге. Необходимо знать, что многие после возвращения сознания вновь умирают, и на этот раз окончательно, хотя встречаются и другие случаи. Я знал человека, который родился и до глубокой старости жил в город Г., который несколько раз переживал возвращение души, сознательного «Я»: его родители несколько раз не давали человеку спокойно умереть.