Текст книги "Записки анастезиолога"

– А в хер себе не пробовал? Говорят, интересно.

– Не, это потом, не все сразу.

Обидно, за пару месяцев разбежались почти все врачи. Осталось, почти как в песне, только трое из восемнадцати ребят, положенных по штату. Работать с мудаком, ежедневно объясняя ему, что он мудак? Бесполезно, как трахаться вприсядку. И нае…ся, и напляшешься.

Еще минус. Врачи категорически отказались расписываться за прием и сдачу наркотиков. Или заведующий не касается ключей от сейфов, или к сейфу не подходим мы. Но мудрость руководства и тут нашла выход. Приказ: ключи от сейфа у заведующего. Если что пропадет, ему и отвечать. Уходя с работы, после подсчета он передает их дежурному врачу. Подсчет ампул, проверка журналов обычно затягивались, особенно когда заведующий очень торопился домой. К вопросу подходили без спешки, основательно.

Слухи по городу расползаются быстро. Встречаю знакомого из областной больницы. Разговорились. Он:

– Ну как, вашего веселого заведующего уволили?

– Уволили одного, так теперь новый.

– Ну и правильно, нечего на работе ширяться.

– Так он не ширялся, он бухал.

– А говорили, что он наркот? У нас все начальство в курсе, нам на конференции сообщили.

– Да нет. Уволили того, который бухал. Который ширяется – еще работает.

– Да?

– Пока работает. Нашли замену. Через неделю приходит новый, нормальный мужик, ну ты его знаешь. Вся больница об этом знает, кроме нашего мудака. Мы ему не говорим, зачем? Знания умножают скорбь.

– А его как уволят? По статье?

– Не знаю. Посмотрим, по крайней мере он еще не в курсе. Успеют сообщить, целая неделя осталась.

Все затаились. Ждут, как же руководство предложит покинуть свой пост? Наверняка предложат так, что отказаться будет трудно. Но как – вопрос. Сам он по доброй воле увольняться не собирается. «Я пришел сюда работать, я обещал тут навести порядок! У меня тридцать кандидатов есть, ждут, когда я их приглашу. Так что я здесь надолго!» Посмотрим, способность нашего главврача убеждать упрямых известна.

Наконец мудель докладывает:

– Я выйду, мне надо в администрацию, вызывает главврач. Пойду получать пиздюлей. Два часа меня не будет.

Хорошо, иди. Только вся больница знает, что главврача нет, он в комитете, будет после пяти. Странно, не обманул, действительно два часа не было. Где получал пиздюлей – непонятно, но по виду получил крепко. Так, что после больше часа тупо просидел за столом с открытыми глазами. Когда очнулся, закричал:

– Ну, сука, блядь, убью, не было главврача на месте.

Было бы отлично, если бы напоследок произошла взаимная аннигиляция. За последнюю неделю чудила успел еще порадовать. Утро, обход начмеда:

– Начнем. Ваш заведующий предупредил, что задержится, сказал, что ему надо вечером по срочному делу в Москву съездить. Ночным поездом вернется. Часам к одиннадцати должен быть.

Хирург:

– А нам он сказал, что ему надо срочно слетать в Израиль, обещал за вечер успеть, туда и обратно.

Я:

– А мне он говорил, что поедет мотоцикл покупать, думал, что брать, «Ямаху» или «Хонду», интересовался ценами. Мы с ним вчера этот вопрос обсуждали, он, оказывается, в мотоциклах тоже разбирается. По мне, если бы средства позволяли, я бы, конечно, «Кавасаки» взял… Мы даже с ним на эту тему едва не подружились.

Начмед:

– Странно, и куда же он полетел?

– Куда-то наверняка полетел. Но думаю, что полет совершался исключительно в пределах черепной коробки.

Наконец наш начальник узнает, что через день приходит новый заведующий. Проникшись ко мне доверием, как же, нашли общую тему – мотоциклы, спрашивает:

– Слушай, а говорят, на мое место уже кого-то взяли? А почему я не знаю?

– Сегодня узнаешь или завтра. Вызовут, предложат по-хорошему. Отказаться не сможешь.

– Так я не собираюсь…

– Знаешь, со мной когда-то тоже такое было. Вызвали – предложили место освободить. Ясно дали понять, что работать не дадут, лучше слиться по-тихому. Ну может быть, предложат просто врачом остаться, но тут бы я не советовал. Новый, который придет, он даже намека на наркоту не потерпит.

И в это время звонок. Секретарь:

– Передайте заведующему, чтобы зашел к главврачу. Срочно.

– Ну вот, – говорю, – и все, прощай. Иди, желаю удачи.

И как-то даже жалко стало расставаться. Наши шутники хотели проводить под песню:

 
Ты пришел такой ненужный,
Ты пришел такой нежданный…
 

Отговорил. Объясняю:

– Об ушедших говорят либо хорошо, либо ничего. Поэтому скажем кратко: ушел – хорошо.

Куда он делся? По слухам, пару месяцев еще мелькал в разных лечебницах, не задерживаясь нигде надолго. А потом пропал, ходит слух, что умер. Жаль…

Лекция

Попросили прочитать лекцию для клинических ординаторов по травматологии, что-то на тему механизмов травмы. Поделиться, так сказать, опытом. Отказывался, предупреждал, я при изложении академизма лишен, не лекция получится, а вечер юмора. Ничего, говорят, оно и хорошо, без формализма, с примерами из практики. А рассказывать ты умеешь, все новые ординаторы к тебе просятся. И учти, тебе скоро категорию подтверждать, зачтется. А потом, если все нормально – на кафедре студентам прочтешь, сможешь смело отметить как публикацию. Иначе высшую категорию не получишь. Что ж, аргумент серьезный, придется. Только не обижайтесь, говорю, если что не так. Долго готовиться не стал, провел со своими докторами пару занятий. Короче, дал лишний повод руководству в очередной раз назвать себя раздолбаем. Предупреждал ведь, никакой из меня лектор, написать могу что угодно, а нудно повторять общеизвестное – язык не поворачивается. Зато занятия с группой прошли весело, интерес был, но на кафедре прочитать лекцию студентам не пригласили. Жаль, все-таки готовился, можно сказать, трудился, конспект написал. Выкидывать жалко, пусть останется на память.

Осень, по утрам темно, народ опаздывает на работу, спешит. И какой идиот придумал жить зимой по летнему времени? Едешь на работу в полной темноте. Дороги темные, грязь из-под колес, стеклоомыватели не справляются. Хорошо, что наша больница за городской чертой. Главное – пересечь МКАД, и ты в области. И тут уже можно смело топить педаль газа в пол. Тут ты дома, тут ты уверен, что бы с тобой ни случилось, на работу, в свою реанимацию, ты всегда попадешь. В любом состоянии. А в поселках еще какие-то тени мелькают перед капотом, люди – не люди, не поймешь. Редкое утро проходит без того, чтобы не привезли сбитого пешехода. Любой поступающий пациент, и без того никогда не желанный, в это время не радует вдвойне. Особенно шоковый, после ДТП. Дефицит времени. Врачу со «Скорой» задаются вопросы только самые необходимые: что за машина? ботинки слетели или нет? если да, то далеко отлетели?

Клинические ординаторы смотрят на меня с сочувствием, думают, да, устал. Оказалось, что для молодежи тема не знакомая, никто их этому никогда не учил. Вот мы и решили собрать материальчик по этому поводу, провести с вами некое подобие занятий. Мне поручена часть, касающаяся травматогенеза, механизмов травмы.

Никогда не задумывались над вопросом, почему при травме врачи «Скорой помощи» редко ошибаются в диагнозах? Почему там, где травматологу для диагностики нужен рентген, томограмма, им часто достаточно одного вида потерпевшего и знания обстоятельств травмы? Так вот, знание механизма травмы тут имеет решающее значение.

Любой, поработавший на «Скорой помощи», встречался с ситуацией: при ударе автомобилем с пешехода часто слетает обувь. Оставим сандалии, босоножки, которые могут слететь с ноги и без всякого удара. Возьмем обувь, на ноге сидящую прочно, такую как ботинки, кроссовки, сапоги. Если обувь остается стоять на переходе, например, как в этом случае, а тело отброшено неизвестно куда – из машины можно не выходить. Тело ты, конечно, найдешь, но признаков жизни в нем не обнаружишь.

Вот, например, картинка для иллюстрации. Думаю – реальная.

Если ботинки отлетают в сторону, есть вероятность застать пострадавшего живым, но в дальнейшем шансов у него не много. Причем, казалось бы, парадокс, чем дальше отлетает обувь, тем больше шансов выжить. Но самая главная загадка в том случае, если при ударе человек вылетает не только из своих ботинок, но и из штанов, а иногда даже теряя трусы. (Честно – такие случаи встречал.) И тут шансы у пострадавшего достаточно велики, причем иногда травмы бывают если и не пустяковыми, то вполне совместимыми с жизнью.

Все эти знания эмпирические, но достоверные, проверенные. На первый взгляд – загадка, как все это объяснить? Сакральный смысл понятен, в рай надо идти босиком. Но нам надо подойти с материалистической точки зрения. Вот на примере, как и почему слетает обувь с ноги пешехода, и попробуем разобраться в механизмах травмы пешеходов. Вопрос непростой, освещен в литературе слабо, про сброшенную обувь вообще не найдете ни слова. Многое остается на уровне гипотез.

Для начала разделим травмы пешехода на три типа. Это общепринятое разделение, по месту первичного удара.

1. Удар ниже центра тяжести тела.

2. Удар вблизи центра тяжести.

3. Удар выше центра тяжести. (Встречается на дороге крайне редко, чаще при железнодорожной травме.)

Где находится центр тяжести организма, думаю, объяснять не надо. Грубо говоря, в области крестца. Чуть выше, чуть ниже – зависит от размеров задницы. Не зря крестец – по-латыни «sacrum», священный, да и русское название «крестец» отдает каким-то религиозным смыслом. От этой точки и будем отталкиваться.

Удар ниже центра тяжести, в случае если высота бампера находится ниже колен, где-то на уровне голеней. Характерная травма от прямого удара по кости, так называемый бамперный перелом. При этом телу придается вращательное движение в сторону, противоположную движению автомобиля, человек чаще всего вначале отбрасывается на капот, а с него улетает в вечность. Обувь при этом слетает с ноги за счет центробежной силы. Так часто нервные дети, придя домой, скидывают свои ботиночки. Или все неоднократно видели, как после удара по мячу следом летит футбольная бутса. Возможно, отсюда и пошло выражение «отбросить копыта». Что будет с человеком дальше, зависит от многих причин: скорости авто, формы капота, массы тела самого пострадавшего. Падая, человек получает дополнительные травмы, практически гарантирована черепно-мозговая от удара об асфальт. Многое зависит от того, куда отбросило тело. Встречный автомобиль ухудшает прогноз. Но шанс застать его живым есть, особенно если пострадавший был на хорошей кочерге. Но это отдельная тема, пока ее касаться не будем.

Второй вариант. Первичный удар чуть ниже или вблизи центра тяжести, в районе бедер или чуть выше. Примеры: высоко расположенный бампер, кенгурятник, удар крылом автомобиля. При таком ударе телу передается прямолинейное движение, и оно отбрасывается вперед. Вращательного движения тело пострадавшего не совершает. Отчего же в таком случае слетают ботинки? Причем часто они остаются аккуратно стоять на проезжей части. Не нашел однозначного ответа на этот вопрос. Теорий много, проверить на опыте невозможно. Не те времена, добровольцев, понятное дело нет, а на манекене невозможно воспроизвести всю биомеханику. Мне наиболее правдоподобным кажется такое объяснение: при ударе по бедрам происходит резкое сокращение мышц по типу сухожильного рефлекса. Каждому в жизни стучали молоточком по коленке. А тут будет рефлекс посильнее, тем более что удар неожиданный, тормозное действие коры не срабатывает. Силы сокращения мышц достаточно, чтобы выдернуть ногу из обуви. И сам удар должен быть такой силы, что выжить после него невозможно.

Какие травмы получает человек в этом случае от прямого воздействия? Практически гарантирую, будут сломаны кости таза, возможно, ребра. Бамперный перелом бедра? Кажется штукой маловероятной, чтобы бедро ломалось непосредственно от удара. Все же чаще оно ломается от воздействия, направленного на его изгиб. Но еще раз повторяю, эти вопросы больше будут интересовать судмедэксперта. Если ботинки стоят на переходе, диагноз врача «Скорой помощи» обычно прост: «Политравма, не совместимая с жизнью». Кстати, у судмедэкспертов бывает свой взгляд на травматогенез, иногда отличный от нашего. В иных заключениях порой допускается сомнительный с нашей точки зрения механизм полученной травмы.

Теперь рассмотрим третий вариант, удар выше центра тяжести. Бывает редко, для этого надо попасть под автобус, высокий грузовик, да еще так, чтобы идти ему навстречу вперед рогами, по принципу кто кого. Ни разу не видел таких пострадавших в трезвом уме. Что происходит в таком случае? Телу также придается вращательное движение, но направленное в сторону движения. А поскольку поверхность соприкосновения тут обычно большая, крутящий момент слабее, и преобладает сила, отбрасывающая пьяный организм вперед по ходу движения. Обычно тело летит головой вперед, и тут, в полете, оно способно остаться не только без обуви, опять-таки за счет центробежной силы, но и без штанов. И если оно находит при падении мягкий субстрат, например – снежный сугроб, то шансы отделаться вполне совместимыми с жизнью травмами достаточно высоки. Если, конечно, человек не решил пободаться с автобусом, тут тяжелая черепно-мозговая травма от первичного удара обеспечена. Часто встречаются переломы лицевого черепа, вплоть до его полного отрыва. Почему-то запомнился один случай, когда парня отбросило грузовиком метров на 50, в сугроб. В полете с него слетели не только брюки, но и трусы. Особенно хорошо на снегу выделялась ярко-рыжая лобковая растительность, типичная ирландская мошонка. Притом сам парень отделался переломом бедра, приятного мало, но не смертельно.

И еще. Как всегда, к любому вопросу надо подходить творчески. Только на основании знаний механизма травмы диагноз ставить нельзя. Один раз сам ошибся очень жестоко, после чего имел неприятности. Вот пример.

На углу Гороховой и Мойки, где ныне, кажется, респектабельный паб, в прошлом была простая народная распивочная, безымянный пивной зал. Оттуда часто вываливались посетители на Гороховую, прямо под колеса. И вот один человечек, невысокого роста, набравшись, был сбит троллейбусом. В том месте через Мойку довольно крутой Красный мост, и часто лихие водители троллейбусов разгоняются перед ним, особенно в позднее время. Так что удар получился серьезным. Товарища подбросило в воздух, перевернуло, головой он разбивает лобовое стекло и, пролетев через весь салон мимо удивленных пассажиров, затихает на задней площадке. Дышать дышит, но ни на что не реагирует. Как потом оказалось – спит. Смотрю. Каких-то переломов костей не вижу. Но чтобы при таком ударе не пострадал череп? По меньшей мере ушиб головного мозга обеспечен. Интубирую, причем без всяких попыток сопротивления с его стороны, везу в больницу. А в тот день дежурила клиника ВПХ Военно-медицинской академии, и очень просила «Скорую» привезти им тяжелую изолированную черепно-мозговую травму. Учебный процесс. Привожу, рассказываю. Да, говорят, солидно его, спасибо. Мужичка тащат в оперблок, по пути снимая с него одежду. Я там лишний, остаюсь в коридоре, пишу. И вдруг вижу картинку: из оперблока выскакивает совершенно голым мой мужичок и, по пути пытаясь вытащить интубационную трубку (сам привязал, надежно), скачет к выходу. За ним бегут несколько докторов, какие-то курсанты. Присоединяюсь к погоне, интересно. Мужик выскакивает на Боткинскую улицу, на проезжую часть, машет руками. Тут же около него тормозит бомбила, мой пострадавший садится в его тачку и уезжает. Какая мотивация была у водилы, что заставило его взять ночью голого человека? Не знаю. Но доктора в белых халатах отчаянно машут руками, дорога оживленная, и ни одна тварь не останавливается. Кто-то из врачей заводит свой «жигуленок», но все, поздно. Тачка с мужичком давно скрылась из вида. Неблагодарные сотрудники ВПХ сообщили на «Скорую», так и так, ваш доктор, раздолбай, привез им просто пьяного, без каких-нибудь травм. Пришлось писать объяснительную. Ну а сами куда смотрели? Тоже чудотворцы, сразу на стол, хорошо, мужик вовремя проснулся.

Так что подходите к диагностике комплексно, в конце концов, точный диагноз – не наше дело. Это работа травматологов. Наша задача, задача реаниматологов, другая, обеспечить жизнедеятельность организма в целом и избавить от физических страданий. Но это другая тема.

День заповедников

Смотрю отрывной календарь, написано, что сегодня – день заповедников. Интересный праздник, по идее, страна должна отмечать ежедневно как национальный, сплошной заповедник.

Дежурный хирург в операционной рассказывает. Операция идет без отклонений от плана, можно поговорить.

– В начале девяностых служил я на Кольском, в Заполярье. Со жратвой плохо, и с министерства пришел приказ в каждой части организовать подсобное хозяйство, решать проблему снабжения продовольствием своими силами. И план спустили, столько-то мяса, яиц, овощей. Ну а какое у нас в тундре сельское хозяйство. Есть, правда, недалеко, под Мурманском, садоводство, и название у него такое подходящее, «Оптимист», но какой хер там выращивают – не знаю. Ну а чего, приказ надо выполнять. Завели поросят, курей. Куры сдохли сразу. Из всех поросят один выжил. Но от холода оброс такой длинной щетиной, как черт. Из-за этой щетины его даже зарезать не удалось, он вырвался и убежал в тундру. Но начмед наш, он же ИО начальника госпиталя, издает приказ: всем, приходя на работу, принести с собой одно яйцо. И сдать на КПП, как пропуск. Сдал яйцо – иди работай. И по яйцам мы так план перевыполнили. Начмеда потом в пример ставили, на какие-то совещания ездил, делился опытом. С мясом только было хуже. Пытались на оленей охотиться, отчитаться как за говядину, так нету оленей, всех в округе перебили. Но как-то раз лось пришел к аэродрому, запутался рогами в спиралях Бруно так, что не вытащить. Жалко, пытаемся проволоку разрезать, лось дергается, только мешает. Прибежал местный прапорщик, говорит, спокойно, я сейчас, ждите, ничего не делайте. Думаем, может, он умеет как-то колючку распутывать, способ знает, смотрим, бежит обратно с АКМом, херак, очередью лосю в голову. Пока мы стояли, рты раскрыв, он штыком рога отрубил, тушу на спину, и не поверишь, целиком лося уволок сука, домой. Вот это был настоящий прапорщик.

Продолжать мне.

– Военные на охоте – вообще отдельная тема. Я часто за грибами езжу на Ладогу. Симпатичный там лесок вдоль берега, дюны, сосны, грибы попадаются. И не заблудишься, с одной стороны озеро. А рядом военный охотничий заказник. В прошлые времена доступ туда был закрыт, вот тогда там грибов было немерено. Но лучше туда было не соваться. Охотилась там элита округа, охотилась по-взрослому, а пуля, как известно, – она дура, особенно из АКМ. Особенно если этот АКМ в нетрезвых руках. Смотрю, на берегу мужик надувает лодку. Явно охотник. Разговорились, спрашиваю, как охота?

– Да я тут пару дней, а еще не стрелял. Уток нет. Слушай, тут какая-то свинья бегает, вроде на домашнюю похожа, но какая-то шустрая, может, из заказника?

– Так убейте ее, один хрен, если она домашняя, погибнет в лесу.

– Да у меня и картечи-то нет, только дробь.

– Сейчас, – говорю, – попробую узнать.

Звоню приятелю, отставному полковнику, заядлому охотнику. Долго не берет телефон.

– Алё…

– Слушай, ты сейчас, часом, не на охоте?

– На охоте, бля…

– В заказнике?

– Ну да, бля, в заказнике……

– Ну а чего материшься?

– Дак, понимаешь, поехали с друзьями…… сезон, бля, закрыть. Кабана специально на ферме купили, полудикого, ну там их специально разводят. А вчера приехали, так нажрались, про кабана забыли, он, короче, от нас съебся. Где его теперь искать?

– Похоже, ваш кабанчик в районе Пятиречья, мужики говорят, бегает тут какая-то свинья.

– Черт, там не наша территория, хер с ним, скажи им, увидят – пусть валят.

Хирург:

– Так завалили?

– Не знаю, я обратно по другой дороге шел.

– Точно, там где военные охотятся, лучше не появляться. Помню, еще в конце восьмидесятых отрабатываю распределение на «Скорой». Молодой еще был, крови хочется. Попался один бывший офицер, охотничек. Вызывают нас на станцию метро «Технологический институт»: человек упал под поезд. Часто такие вызовы дублировались, кто быстрее доедет, и вот две бригады «Скорой» двигаются по платформе навстречу друг другу. И вот на платформе, той, что поменьше, которая выложенная белой плиткой, зрелище веселенькое. По всей кафельной стене – кровь, колонны залеплены какими-то ошметками мяса, обрывками окровавленных тряпок. Поезд остановился, не доехав до конца платформы. Короче, ужас. Платформа в час пик опустела. И мы, шесть мужиков со «Скорой», боимся заглянуть под состав. Страшно подумать, что там осталось от человека. Рельс обесточен, пожалуйста, спускайтесь, а никто не решается… И тут из-под вагона появляется голова мужичонки.

– Ты кто? Откуда? Вылезай-ка…

Мужичок ныряет под вагон:

– Я сейчас, только кепочку найду.

Ждем. Вылезает в кепочке. В руках ружье, как положено, разобранное, в чехле.

– Откуда ты, милый?

– С охоты мы.

– И кого ты там убил?

– Лося завалил!

– А где же твой лось?

– А вон, в рюкзаке мясо.

Смотрим, у мужичка на плечах лямки от рюкзака, а самого рюкзака нет. Оказалось все просто. Шел с охоты, полный рюкзак лосятины. Когда стоял на платформе, качался, с головы вниз слетела кепочка. А за ней полетел и сам хантер. И аккуратненько так устроился в желобе между рельсами. Рюкзак сверху. Рюкзак сорвало поездом, и мясо с кровью разбросало по всей станции. Осмотрели мужичка, кроме сломанной лодыжки – никаких царапин. В куртке три бутылки напитка под названием «Спирт питьевой». Был такой продукт, выпускался для тружеников Севера, где на морозе простая водка кристаллизуется. Продукт в наших широтах редкий. Все три бутылки, естественно, целы. Одна, к сожалению, ополовинена. Стоит ли говорить, что мужичку мы их не отдали, за перенесенный стресс ему надо было с нами расплатиться.