Текст книги "Практика телефонного консультирования"

Глава 12 Горячие линии и службы психического здоровья

Ключевым вопросом выявления отличий в работе специалистов сферы психического здоровья (психотерапевтов) и волонтеров служб телефонной помощи является признание специфичности Горячих Линий. В отсутствии лицензирования и общепринятых правил работы характер и методы оказания услуг, формы обучения и приема на работу консультантов отличаются и не согласуются между собой в различных службах, а иногда выглядят откровенно запутанными.

Важность принципа специфичности возрастает при выработке конкретной политики развития служб телефонной помощи. Например, один из вопросов, вызывающих недоумение, касается работы кризисных Горячих Линий: являются ли они настоящими Горячими Линиями, или же службами психического здоровья, занимающимися психотерапией по телефону? Существующая неопределенность отмечена современным американским исследователем в области суицидологии Дэвидом Лестером (Lester, 1995). Он ясно описал проблему и рассмотрел позицию, занимаемую в этом вопросе многими специалистами, а именно: кризисные Горячие Линии, используя труд обученных волонтеров, представляют собой парапрофессиональные службы, которым не следует заниматься диагностикой, регистрацией и лечением клиентов. С другой стороны, если на этой линии работают специалисты с дипломами и лицензиями на клиническую практику, то она является службой психического здоровья, занимающейся психотерапией по телефону. В этом он видит основное различие.

Вместе с тем, в этой работе («Телефонное консультирование: преимущества и проблемы») Д.Лестер не проводит четких различий между телефонной Горячей Линией и службой психического здоровья, осуществляющей психотерапию по телефону. В кратком реферате указывается: «В статье рассмотрены различные способы применения телефонного консультирования психиатрическими клиниками и психотерапевтами. Уникальные качества психотерапии по телефону являются полезными для некоторых категорий пациентов (например, не способных передвигаться или устойчивых к психофармакологическому лечению) и ряда клиентов в наиболее трудные периоды долговременной психотерапии (например, если перенос препятствует развитию терапевтического процесса). Обсуждается ряд вопросов, встающих перед телефонными Горячими Линиями, включая оценку качества услуг».

Д.Лестер начинает статью с обсуждения проблем, по поводу которых проводится телефонное консультирование, например превенция суицидов, сложные ситуации подросткового возраста, кризисное консультирование жертв сексуального насилия, а также служба под названием «Позвони о своей нужде» (Dial-f-Need hotlines). Он пишет, что телефонная помощь используется также для длительного поддерживающего консультирования пациентов, выписанных из психиатрических больниц, последующего наблюдения за ними (follow up) и оценки форм занятости и переживаний. Цитируя обзор В.Миллера (Miller, 1973), Д.Лестер сообщает, что психиатры используют 97 % телефонного времени для экстренного консультирования, при этом 45 % из них используют телефон как дополнение к очной психотерапии, а 19 % применяют его в качестве основного ее средства».

В исследовании, проведенном М.Розенбаумом, «установлено, что 87 % опрошенных психотерапевтов использовали телефон или переписку для поддержания контакта с клиентами. Большинство из них рассматривали это как оказание обычной поддержки, но некоторые психотерапевты считали общение по телефону отличной возможностью возникновения новых инсайтов у клиента. За краткое телефонное общение (в пределах 10 минут) плата не взималась, но более длительные телефонные беседы были платными» (Rosenbaum, 1977).

После этой цитаты Д.Лестер переходит к обсуждению различных форм использования телефона специалистами в области когнитивной психотерапии, гипноза, психоанализа, работающими с тревожными клиентами, семьями, инвалидами, резистентными пациентами и теми, очная встреча с которыми невозможна. Затем он касается таких уникальных особенностей телефонного контакта, как возможность продолжения наблюдения и контроля за клиентами, анонимность беседы, положительный перенос, снижение зависимости и доступность в любое время, а также отмечает его недостатки, например возможность искажения терапевтических сеансов из-за стереотипов, связанных с обыденным использованием телефона: «Миллер (Miller, 1973) отмечал, что психотерапевты меньше контролируют процесс терапии при использовании телефона. Они также чувствуют большую уязвимость в отношении неадекватных требований клиентов о временных рамках. Химер (Hymer, 1984) писал о проблемах контрпереноса, возникавших в ходе терапии по телефону, особенно если клиенты обращались к психотерапевту в неожиданное, не обозначенное графиком работы время» (Lester, 1995).

Специалистом, о котором повествуется в этих статьях и обзорах, всегда является психотерапевт, а обученные волонтеры в них вообще не упоминаются. Подобное сужение проблемы вносит определенную путаницу, ибо волонтеру тоже приходится сталкиваться с неадекватными требованиями абонентов, проблемами сохранения контроля, контрпереносом, неожиданными, не обусловленными каким-либо графиком звонками.

В одной из своих статей Д.Лестер пишет: «Службы, обеспечивающие кризисную интервенцию, правомерно задаются вопросом, способны ли парапрофессиональные консультанты обеспечить надежное, этически выверенное и эффективное консультирование?» (Lester, Brokopp, 1973). Однако он не приводит различий, характерных для клиент-центрированного телефонного консультирования и психотерапии, но завершает статью обсуждением таких проблем Горячих Линий, как отбор и обучение, текучесть и «сгорание» консультантов, работа с хроническими абонентами, и, наконец, оценка эффективности деятельности службы.

Дав неплохую картину состояния телефонного консультирования, Д.Лестер тем не менее не удержался и поддержал путаницу, касающуюся различий работы психотерапевтов в службах психического здоровья и парапрофессиональных волонтеров Горячих Линий. Кроме того, он совершенно не коснулся процесса направления абонентов в службы психического здоровья, в котором должны участвовать Горячие Линии, если им показана клиническая психотерапия.

Уже отмечалось, что как психотерапевты служб психического здоровья, так и Горячие Линии занимаются консультированием; на них распространяются соответствующие юридические ограничения; как одни, так и другие проводят специальное обучение сотрудников и соблюдают конфиденциальность. Но службы психического здоровья не придерживаются анонимности и не в такой степени зависят от телефонной связи, как Горячие Линии. Кроме того, обсуждались различия внутри системы Горячих Линий, в которой прикрепленные службы имеют больше сходств с учреждениями психического здоровья, чем их независимые собратья. Наконец, описаны десять несомненных отличий Горячих Линий от служб психического здоровья. Памятуя все это, стоит подойти к анализу специфичности Горячих Линий с другой стороны.

Горячие Линии принимают необходимость и поддерживают контроль за каждой беседой, исключая лишь особые, неотложные случаи обращения абонентов. Они предлагают собеседнику активное выслушивание, а не психотерапию. Возникающие позитивные изменения зависят скорее от абонента. Он остается основным агентом, осуществляющим перемены в своем состоянии. При психотерапии они достигаются в основном усилиями психотерапевта, а клиент, по сути, похож на пациента, подвергающегося лечению. Основным агентом перемен в этом случае является именно психотерапевт. Если абонент обращается с проблемами к парапрофессионалу, то в ответ получает эмпатию, искренность, теплоту и рефлексию. Волонтер оказывает лишь своего рода паллиативную помощь, в основном работая с проявлениями душевной боли, и ни с чем иным! Он не занимается классической психотерапией или анализом, не стремится реконструировать жизнь или коренным образом изменить переживания пациентов.

Он позволяет абоненту обсуждать проблемы, о которых тот предпочитает говорить. Будучи своего рода посредником, он уважает его желание воздерживаться от разрешения затруднений. Такая тактика вполне приемлема для волонтерской Горячей Линии, но не подходит для деятельности психотерапевта, который сосредоточивается на проблеме до тех пор, пока она не будет разрешена. Таким образом, любую попытку волонтеров парапрофессиональной Горячей Линии заняться большим, чем предоставление активного выслушивания или отсылок, следует расценивать как внедрение в сферу практической медицины, психологии или социальной работы, осуществляемое к тому же без надлежащей лицензии.

В своей недавней публикации в журнале «Кризис» (Crisis. 1997. № 18/3) Дэвид Кларк предложил использование «Диагностического и статистического руководства по психическим нарушениям» в его четвертом пересмотре (DSM-IV) или Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) волонтерами, работающими «…телефонными консультантами кризисных линий, сотрудниками кризисного центра или оказывающими помощь (gatekeeper) и дружескую поддержку». Он предлагает включить эти классификации в образовательные программы, чтобы волонтеры смогли «…приобрести базовые умения диагностики психопатологических состояний – в частности, клинической депрессии, алкоголизма, наркотической зависимости, шизофрении и нарушений поведения».

Хотя я обычно принимаю взгляды Д.Кларка, но здесь хотелось бы проявить осторожность. Недостаток общих правил, стандартизации и последовательности в работе Горячих Линий, испытываемый сегодня, спустя 30 лет с момента их основания, заставляет взглянуть на них еще раз и задаться вопросом, действительно ли волонтерам следует обладать этими знаниями, особенно если учесть отсутствие адекватной супервизии со стороны профессиональных работников сферы психического здоровья.

С 1960-х годов Горячие Линии являлись службами, предназначенными для людей, нуждающихся в том, чтобы их выслушали. Их основная работа заключалась в выслушивании, оказании помощи в идентификации и прояснении проблем абонента, а также в направлении при необходимости в соответствующие службы. Никогда Горячие Линии не занимались психиатрической диагностикой и не навешивали ярлыки на абонентов, более того – эти действия строго воспрещались.

Д.Кларк прав, замечая, что «…работники кризисных служб занимают стратегическую позицию, позволяющую проводить скрининг больших популяций людей в кризисных состояниях и выявлять тех, кто страдает клиническими формами депрессии, шизофренией, злоупотребляет алкоголем или наркотиками или выявляет нарушения поведения. Это особенно важно, когда человек, находящийся в кризисном состоянии, никогда ранее не обращался к психиатру и не подозревает у себя психического расстройства». По моему мнению, адекватный обучающий курс психологии и психопатологии достаточен для подготовки волонтеров Горячих Линий к осуществлению этих задач и без использования медицинских классификаций типа DSM-IV или МКБ-10.

Д.Кларк продолжает: «Эти усилия помогут выявить лиц в кризисном состоянии, у которых значительно повышен риск совершения самоубийства по сравнению с остальными». Абоненты Горячих Линий порой действительно проявляют формы поведения или обсуждают вопросы, которые кажутся странными. Их легко идентифицировать, особенно если упоминается проблема самоубийства. Однако у волонтеров нет достаточной квалификации, чтобы сопоставить их с диагностическими категориями психических заболеваний или аномалий. Это обстоятельство отличает Горячие Линии от других, профессиональных служб и часто делает их более привлекательными для абонентов, которые знают, что их не станут осуждать или навешивать ярлыки.

Но Горячие Линии, особенно в Соединенных Штатах, подстерегает одна из самых больших правовых трудностей: они не имеют привилегированного положения подобно лицензированному клиницисту. В сутяжнической атмосфере этой страны Горячая Линия остается открытой для судебного преследования за осуществление медицинской, психологической или социальной работы без соответствующего права. Не существует никаких правил или законов относительно того, какой деятельностью Горячие Линии имеют право заниматься, а какой – нет. До настоящего времени их деятельность никогда не подвергалась судебным разбирательствам. Некоторые Горячие Линии защищены Законом о Добрых Самаритянах, но он признан не во всех штатах. Я знаю, что существует много замечательных Горячих Линий, работающих под руководством специалистов в области превенции суицидов (Американской ассоциации суицидологии или Международной ассоциации превенции самоубийств), информационно-справочной (AIRS) и другой специальной помощи, например, службы предупреждения СПИДа, насилия над детьми, насилия в семье и т. п. Многие администраторы получили соответствующее специальное образование, и уровень их квалификации гарантирует хотя бы минимальную адекватность принимаемых решений. Однако не все из них имеют достаточный образовательный уровень. Некоторыми Горячими Линиями до сих пор руководят просто люди доброй воли, получившие некоторые знания и обучение в области консультирования, которые не обеспечивают адекватности принятия решений. В то время, когда европейские Горячие Линии объединены Международной Федерацией служб неотложной телефонной помощи (IFOTES), в Северной, Южной Америке и других частях света нет подобных объединений этих служб. В их отсутствии службам остается перенимать пример других аналогичных организаций при отсутствии обязательных правил, обеспечивающих этические нормы обучения консультантов и оказания услуг.

Стоит огласиться с Д.Кларком, когда он замечает: «Практически все программы кризисных служб для волонтеров требуют от участников прохождения курса базового обучения, необходимого для приобретения минимального стандартного уровня знаний и навыков». Но категорические возражения вызывают следующие утверждения: «Мы рекомендуем, чтобы по окончании базового курса обучения все волонтеры кризисных служб обладали основными знаниями в области психопатологии и основными навыками применения диагностических критериев для выявления клинической депрессии, алкоголизма, злоупотребления наркотиками, шизофрении и нарушений поведения. Адекватное учебное пособие для волонтеров обязательно должно содержать инструкции по применению DSM-IV или МКБ-10; материалы тренингов и тесты усвоения навыков по использованию их критериев в отношении лиц в кризисных состояниях; перечень навыков, необходимых для проведения опроса по телефону». Хорошо известно, что руководства, посвященные обеим классификациям, представляют собой толстые фолианты, содержащие огромное количество информации о множестве психических заболеваний. И даже профессионалам бывает трудно разумно применять их в процессе очного обследования клиентов. Работник же телефонной службы лишен возможности видеть абонента и наблюдать язык его тела и другие проявления, чтобы точнее разобраться в конкретной проблеме.

Д.Кларк утверждает: «Мы не предлагаем “профессионализировать” волонтерские кризисные службы». Но тогда возникает вопрос: в какой роли или по какому праву волонтер будет принимать диагностические решения? В ряде европейских стран Горячие Линии обслуживаются только профессиональными работниками, обладающими дипломами или лицензиями. Они – специалисты и, выступая в такой роли, могут использовать классификации DSM-IV или МКБ-10. В других случаях это действие представляет собой нарушение медицинского законодательства.

Д.Кларк признает, что «от волонтеров кризисных служб нельзя ожидать высокой степени точности и надежности в диагностике. Цель состоит в том, чтобы обучить их учитывать в процессе консультирования возможное значение серьезных психических нарушений в возникновении актуальной кризисной ситуации, на доступном уровне выявлять их симптомы, и при установлении точного или предположительного диагноза направлять клиентов для дальнейшего обследования к опытному психиатру». Волонтерам и в самом деле не достичь высокой степени точности в диагностике, ведь это не является их обязанностью. Если, выслушав собеседника, волонтер заподозрит, что тому необходима консультация психиатра, то направит его в соответствующую службу. Волонтера не следует обучать «выявлению симптомов серьезных психических нарушений», что является компетенцией лицензированного психиатра. Классификации DSM-IV и МКБ-10 предназначены для установления медицинского диагноза, а цель обученного волонтера Горячей Линии – беспристрастное выслушивание собеседника. Именно абонент направляет течение беседы, а волонтер играет пассивную роль до тех пор, пока беседа не становится малопродуктивной. Волонтер может так и не получить необходимых сведений, поскольку абонент контролирует общение в отношении типа и количества информации, которую желательно знать собеседнику. Даже когда волонтер задает вопрос, чтобы прояснить ситуацию, абонент остается для него недосягаемым, без какой-либо возможности проверить истинность сообщенных сведений. Единственный случай, когда волонтер уверен в необходимости безотлагательных действий, – при возникновении угрозы самоубийства.

По этой причине в 1996 году я представила на ежегодной конференции Американской ассоциации суицидологии сообщение на тему «Интеграция Горячих Линий в систему служб психического здоровья и социальной помощи». Будучи горячей сторонницей включения специалистов сферы психического здоровья в обучающие программы кризисных Горячих Линий, я предложила, чтобы они принимали непосредственное участие в тренингах, позволяли использовать их статистические данные в исследовательских проектах служб и помогали в качестве супервизоров и консультантов. С тех пор, к сожалению, не произошло никаких изменений в существующем положении дел. И до тех пор, пока они не наступят, и профессионалы сферы психического здоровья не займутся вплотную тренингами и супервизией волонтеров, администрация Горячих Линий будет подвергать опасности свой авторитет и не сможет защитить волонтеров от судебного преследования со стороны абонента, которому был поставлен неправильный диагноз. Горячие Линии неоценимы в любом обществе. Их работники находятся на передовой, они являются «часовыми» (gatekeepers) и, быть может, лучшими знатоками состояния психического здоровья в данной местности. Тем не менее, нет никакой необходимости расширять область их компетенции и услуг за счет медицинской диагностики, к чему они не подготовлены.

Лица, занимающиеся выработкой стратегии в тех или иных сферах и именуемые политиканами (policy wonks), обычно представляются «сухарями», лишенными чувства юмора, однако людьми весьма интеллектуальными, проводящими дни со «скелетом» тех вопросов, которых остальные стремятся или не касаться, или по крайней мере сделать более удобоваримыми. Известно, что такие люди обладают сомнительной репутацией, но не нужно становиться ими, чтобы рассмотреть важные вопросы политики Горячих Линий, касающиеся работы и обучения волонтеров.

В этих службах должны быть четко сформулированы на бумаге принципы политики, обозначающие цель обучающих программ и определяющие ограничения в работе, к которой готовятся волонтеры. Посовещавшись с работниками Горячих Линий по поводу приводившихся рекомендаций Д.Кларка, мы пришли к выводу о их неприемлемости для практической деятельности служб телефонной помощи из-за того, что они ставят волонтеров в позицию медицинских работников. Один из администраторов верно заметил, что некоторые дилетанты возомнят, что они в состоянии поставить диагноз в каждом случае, с которым обращаются абоненты. Диагноз, установленный согласно DSM-IV или МКБ-10, в корне отличается от выводов, делаемых после сбора информации о проблеме, и предложений активного выслушивания или справочной информации, что входит в компетенцию Горячей Линии.

Стоит согласиться с Д.Кларком, что «это обучение потребует дополнительной практики и тестирования». Однако я полагаю, что никакой объем практического опыта и его проверок не подготовит непрофессиональных волонтеров к правильному и умелому использованию DSM-IV или МКБ-10. Если даже дипломированному специалисту для этого необходима обширная практика и многократное тестирование, то как можно требовать или ожидать похожих результатов от обучающей программы длительностью от двух недель до двух месяцев?

Эта коллизия является хорошим примером, демонстрирующим неадекватное понимание содержания обращений в Горячую Линию и отношение к обязанностям и ограничениям в деятельности волонтеров. Она лишний раз подтверждает настоятельную необходимость признания специфичности Горячих Линий и в стандартизации их правил работы. Если эти требования будут выполнены, то сразу исчезнут все разногласия и будет проведена четкая линия, разграничивающая обязанности специалистов и непрофессионалов. Горячим Линиям не следует узурпировать работу клиницистов, в профессиональные обязанности которых входят установление диагноза заболевания или состояния и назначение лечения. Хотя волонтеры Горячих Линий находятся на передовой в идентификации актуального или потенциального кризиса, им следует помнить об ограниченности умений в сфере диагностики и о необходимости направлять абонентов за профессиональной помощью к специалисту. Волонтер не может и не должен использовать DSM-IV или МКБ-10 в целях установления или определения степени тяжести заболевания или проблемы, обнаруженной у абонента. В соответствующей главе настоящей книги я описала специфичность Горячих Линий, перечислив 10 особенностей, которыми они отличаются от профессиональных служб психического здоровья или социальной помощи, квалифицированно использующими в своей деятельности DSM-IV или МКБ-10. Некоторые из них прямо или косвенно свидетельствуют в пользу запрещения использования медицинских классификаций в работе Горячих Линий, например: 1) Горячие Линии не получают лицензий и не проходят аккредитации; 2) их сотрудники и администрация не обязаны иметь диплом или сертификат, подтверждающий квалификацию в деле руководства службой или волонтерами; 3) волонтеры не являются специалистами и не обладают профессиональным статусом; 4) над деятельностью Горячих Линий не существует государственного контроля; <…> 7) волонтеры различных служб не обязаны следовать одним и тем же правилам работы; 8) в Горячих Линиях запрещено навешивать ярлыки на абонентов (используя для этого МКБ-10 или какой-либо иной инструмент); и, наконец, 9) их сотрудники лично не встречаются с абонентами <…>. Кроме того, волонтеры обычно работают по 4 часа в неделю, нередко находясь на смене в одиночку, и супервизия опытного волонтера обычно осуществляется путем просмотра заполненных бланков или записей в журнале, сделанных после беседы с абонентом.

DSM-IV является диагностическим инструментом, загадочным даже для многих опытных врачей. Во введении к инструкции по этой классификации сказано: «Главной нашей задачей было обеспечение руководством, полезным для клинической практики <……>. Дополнительная цель состояла в стимулировании научных исследований, улучшении взаимопонимания клиницистов и ученых <……> обеспечении образовательным инструментом, применимым в преподавании психиатрии <……>. Классификация предназначена для использования психиатрами, врачами других специальностей, психологами, социальными работниками, медицинскими сестрами, специалистами в области трудотерапии и реабилитации, психологами-консультантами и другими профессиональными работниками в области медицины». В аннотации к статье «Как сделать диагноз более значимым», опубликованной в журнале «Кризис» (Lester, 1995), говорится: «Диагностическое и статистическое руководство» (DSM-IV) долгое время считалось Библией в области диагностики и лечения, а также при решениях относительно обоснованности лечения, принимаемых страховыми компаниями (managed care companies). Однако многие профессионалы сферы психического здоровья в последнее время все чаще выражают недовольство этой классификацией как диагностическим инструментом. К числу критических замечаний относятся высказывания о том, что она слишком полагается на медицинскую модель и уделяет чрезмерное значение надежности как производной валидности» (Crisis. 1998. № 19/3).

Волонтеры Горячих Линий не изучают медицинскую модель установления диагноза и не должны этим заниматься. Если даже специалистам бывает трудно с помощью этой классификации сформулировать диагноз и положиться на его точность, то что говорить о непрофессионалах? Не стоит надеяться, что волонтеров, не имеющих отношения к медицине, удастся адекватно обучить сколько-нибудь умелому пользованию этим инструментом.

Иногда Горячие Линии являются частью профессиональных служб, и в них работают дипломированные или лицензированные специалисты. Эти прикрепленные службы обычно относятся к центрам психического здоровья и вполне могут использовать DSM. Однако следует учитывать, что в процессе установления диагноза и принятия решений обязательными являются очные встречи с каждым пациентом. Волонтеры служб, относящихся к английским «Самаритянам» и «Международной Дружеской помощи», также проводят очные консультации клиентов, поэтому могут принять решение использовать DSM или МКБ при работе с абонентами или клиентами. Однако они не являются Горячими Линиями в нашем понимании. Общение по телефону отличается от очной встречи, при которой визуальные признаки нередко оказываются более значимыми, чем сказанное слово. Непрофессиональные волонтеры Горячей Линии не могут выступать в роли лицензированных служб, они не имеют права практиковать психотерапию без соответствующего разрешения.

Таким образом, сотрудникам Горячих Линий важно рассмотреть два основных вопроса, касающихся политики служб. Во-первых, это правовые и этические требования относительно стандартов помощи, предоставляемой службой. Должны ли сотрудники проводить психотерапию по телефону с абонентами, которых не видят? Обладают ли они лицензией на ее проведение? Каковы правовые требования к ограничениям предоставления помощи в силу административной принадлежности службы, то есть относится ли она к прикрепленным или независимым Горячим Линиям? Каковы этические требования к услугам службы в соответствии с существующими стандартами на этот вид помощи?

Второй вопрос касается политики в обучении и супервизии волонтеров Горячей Линии. Ее принципы различны в условиях различных моделей Горячих Линий, например, в специализированных и общих службах.

Таким образом, Горячим Линиям следует документировать цели и ограничения программ обучения для обеспечения правовой и этической ответственности. Если используется термин «терапия» или «терапия словом», то его следует ясно определить и дифференцировать услуги Линии и работу лицензированных профессионалов сферы психического здоровья. Горячие Линии должны также разработать политику относительно своей специфичности в сфере психического здоровья и социальной помощи. Диалог, подобный приведенному в этой главе, дает администраторам Горячих Линий и профессионалам сферы психического здоровья немалые возможности для выяснения дискуссионных вопросов относительно оказания терапевтической помощи и развития сотрудничества в разработке стратегии деятельности.

Горячие Линии оказывают неоценимые услуги каждому обществу. Они занимают передовые позиции в идентификации множества самых различных кризисных ситуаций. Но это не дает им права заниматься медицинской диагностикой проблем вместо того, чтобы направить абонента к специалисту. Использование DSM или МКБ ставит непрофессионала в юридически уязвимое положение и угрожает Горячей Линии обвинением в нарушении этических принципов медицинской деятельности.